Слайд 2
План лекции:
1. Актуальность проблемы.
2. Патологоанатомические
изменения в органах при АГ и её осложнениях.
3. Классификация
уровней АД.
4. Оценка общего сердечно-сосудистого риска( критерии).
5. Тактика и принципы лечения АГ.
6. Дифференциально-диагностические критерии гипертониеской болезни и симптоматических АГ.
Слайд 4
Актуальность проблемы артериальной гипертонии
(гипертензии) – (АГ)
1. Высокий риск
осложнений.
2. Широкая распространённость.
3. Недостаточный контроль в масштабе
популяции.
В странах Запада АД должным образом
контролируется менее чем у 30% населения,
а в России у 17,5% женщин и 5,7% мужчин
больных АГ.
Слайд 5
Global Programme on Evidence for Health Policy; WHO,World
health Report, 2002.
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Весь мир
США
Европа
Россия
ДВ
НС
АГ
К
К
К
К
АГ
АГ
АГ
А
А
А
ИВ
ИВ
ИВ
ДВ
– дефицит веса
НС – небезопасный секс
АГ –артериальная гипертония
К - курение
А - алкоголь
ИВ – избыточный вес
%
Ведущие причины
потерь здоровых лет жизни населения мира
Слайд 6
Гипертрофия левого желудочка (2,1см)
Слайд 7
Гематома лобно-височно-теменной области справа (12*6*5см)
Слайд 8
Запомните!
Польза от снижения АД доказана не только
в целом ряде крупных, многоцентровых исследований, но и реальным
увеличением продолжительности жизни в Западной Европе и США.
Слайд 9
Артериальная гипертензия (АГ)
– это
повышение артериального давления более
140/90 мм рт. ст. При
этом данное повышение
должно выявляться не менее чем в двух
измерениях в ходе одного визита и не реже
трёх раз в течение месяца после
первичного выявления.
Определение
Слайд 10
Классификация уровней АД (мм рт. ст)
Слайд 11
Повторные измерения АД;
Сбор анамнеза;
Физикальное обследование;
Лабораторно-инструментальные
методы
исследования: более простые на первом этапе и сложные –
на втором этапе обследования.
Диагностика АГ и методы обследования:
Слайд 12
1. Уровень АД – является важнейшим, но
далеко не единственным фактором,
определяющим тяжесть АГ,
её прогноз
и тактику лечения;
2. Значение имеет
оценка общего
сердечно-
сосудистого риска;
Факторы, влияющие на прогноз:
Слайд 13
Оценка общего сердечно-
сосудистого риска
1. Уровень АД.
2. Наличие факторов
риска (ФР).
3. Поражение органов мишеней (ПОМ).
4. Наличие ассоциированных
клинических состояний (АКС).
Слайд 14
В отдельную категорию факторов, влияющих
на прогноз, выделен сахарный диабет (СД).
В настоящее время он по степени риска
развития сердечно - сосудистых осложнений
(ССО) приравнивается к ИБС и поэтому по
значимости занимает место наряду с
ассоциированными клиническими
состояниями (АКС).
Запомните!
Слайд 16
Уровень риска оценивается по новой европейской модели –
SCORE.
Знайте!
По системе SCORE оценивается риск
смерти от заболеваний, связанных с атеросклерозом, в течение 10 лет. По системе SCORE низкому риску соответствует величина <4%, умеренному риску – 4-5%, высокому – 5-8% и очень высокому риску - >8%.
Слайд 18
Оценка риска производится с учётом пола,
возраста, статуса курения, систолического
артериального давления (САД)
и общего
холестерина (ОХС).
Знайте!
Слайд 19
Стратификация риска у больных с АГ
Слайд 20
ГБ II стадии. Степень 3. Дислипидемия (ДЛП). Гипертрофия
левого желудочка (ГЛЖ). Риск 4 (очень высокий).
ГБ III стадии.
Степень АГ 2. ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Риск 4 (очень высокий).
ГБ II стадии. Степень АГ 2. Атеросклероз аорты, сонных артерий. Риск 3 (высокий).
Примеры диагностических заключений:
Слайд 21
ГБ III стадии. Степень АГ 1. Облитерирующий атеросклероз
сосудов нижних конечностей. Перемежающаяся хромота. Риск 4 (очень высокий).
ГБ
I стадии. Степень АГ 1. СД тип 2. Риск 4 (очень высокий).
ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Постинфарктный (крупноочаговый) и атеросклеротический кардиосклероз. ГБ III стадии. Степень АГ 2. Риск (очень высокий).
Примеры диагностических заключений:
Слайд 22
Тактика ведения лиц с высоким нормальным АД
130-139/85-89
мм рт. ст. при повторных измерениях
Слайд 23
Тактика ведения больных АГ 1 и 2 степени
при повторных измерениях АД
Слайд 25
Global Programme on Evidence for Health Policy; WHO,World
health Report, 2002.
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Весь мир
США
Европа
Россия
ДВ
НС
АГ
К
К
К
К
АГ
АГ
АГ
А
А
А
ИВ
ИВ
ИВ
ДВ
– дефицит веса
НС – небезопасный секс
АГ –артериальная гипертония
К - курение
А - алкоголь
ИВ – избыточный вес
%
Ведущие причины
потерь здоровых лет жизни населения мира
Слайд 29
Тактика ведения больных АГ 3 степени – АД
>180 или ДАД >110 мм рт. ст. при повторных
измерениях в течение нескольких дней
Слайд 30
Выбор стартовой терапии для достижения
целевого уровня АД
Слайд 31
Основные заболевания и
патологические
состояния, проявляющиеся
синдромом
артериальной
гипертензии
Слайд 32
Гипертоническая болезнь (первичная, эссенциальная артериальная гипертензия).
Слайд 33
Гипертоническая болезнь
Основные диагностические критерии
1. В большинстве случаев медленно
прогрессирующее течение.
2. Преимущественное повышение систолического давления.
3.
Наличие гипертонических кризов уже на ранних стадиях.
4. Нормальные показатели анализа мочи.
5. Хороший эффект от гипотензивной терапии.
6. Раннее развитие атеросклероза.
Слайд 35
Гломерулонефрит
Основные диагностические критерии
1. Протеинурия различной степени
тяжести.
2. Гематурия преобладает над
лейкоцитурией.
3. Цилиндрурия.
4. Часто
отёчный синдром.
5. Двустороннее поражение.
Слайд 36
Хронический пиелонефрит
Основные диагностические критерии
1.
Невысокая протеинурия.
2. Лейкоцитурия преобладает над гематурией.
3. Снижение удельного веса.
4.
Наличие «активных» лейкоцитов.
5. Истинная бактериурия (>50 000 микробных тел
в 1 мл мочи).
6. Дизурические расстройства в сочетании с
болями в пояснице и повышением температуры.
7. Указание в анамнезе на перенесённый цистит,
приступы почечной колики.
Слайд 37
Диабетический гломерулосклероз
Основные диагностические критерии
1.
Наличие сахарного диабета в течение
нескольких
лет.
2. Отёки.
3. Протеинурия.
4. Артериальная гипертония.
5. Изменение сосудов глазного дна (как проявление системной диабетической микроангиопатии).
Слайд 38
Нефропатия беременных
Основные диагностические критерии
Наличие у женщин
во
второй
половине беременности:
1. Отёков.
1.
Протеинурии.
1. Артериальной гипертонии.
Слайд 39
Амилоидоз почек.
1. Нарастающая протеинурия.
2. Наличие таких заболеваний, как
туберкулёз, остеомиелит, ревматоидный артрит.
3. Нахождение амилоида в биопсийном материале
слизистой прямой кишки или десны.
Слайд 40
1. Высокое диастолическое давление.
2. Систолический шум в околопупочной
зоне.
3. Высокое содержание ренина в крови.
4. Наличие стеноза почечной
артерии по данным
ангиографии.
Реноваскулярная гипертония
Основные диагностические критерии
Слайд 41
Эндокринные артериальные
гипертонии:
Синдром Кона.
Феохромоцитома.
Тиреотоксический зоб.
Болезнь Иценко-Кушинга.
Слайд 42
1. Синдром мышечной слабости.
2. Полиурия, никтурия, щелочная
реакция мочи,
низкий удельный вес мочи.
3. Снижение
уровня калия и натрия в крови.
Синдром Кона
Основные диагностические критерии
Слайд 43
4. Повышение уровня альдостерона в сыворотке крови.
5. Топическая
диагностика: нахождение опухоли с помощью ультразвука, компьютерной томографии, сцинтиграфии.
Синдром
Кона
Основные диагностические критерии
Слайд 44
1. Наличие пароксизмальных кризов,
сопровождающихся сердцебиением,
потливостью, нервным возбуждением, гипергликемией.
2. Инструментальное подтверждение
заболевания
(урография, пневморентгенография, томография).
Феохромоцитома
Основные диагностические критерии
Слайд 45
3. Увеличение адреналина в крови до 2-4 мг/л
(норма
0,06-0,05 мг/л), увеличение норадреналина до 1-1,5
мг/л (норма
0,1-0,15 мг/л).
4. Увеличение экскреции катехоламинов с мочой.
Феохромоцитома
Основные диагностические критерии
Слайд 46
Диффузно-токсический зоб
Основные диагностические критерии
1. Диффузное увеличение щитовидной железы.
2.
Тахикардия.
3. Похудание.
4. Тремор пальцев рук.
Слайд 47
5. Повышенная возбудимость, плаксивость.
6. Экзофтальм.
7. Повышение в крови
уровня тиреоидных
гормонов.
Диффузно-токсический зоб
Основные диагностические критерии
Слайд 48
1. Ожирение «бычьего» типа.
2. Наличие стрий.
3. Стероидный диабет.
4.
Повышение экскреции
17-оксикортикостероидов.
5. Наличие аденомы гипофиза
или надпочечников.
Болезнь Иценко-Кушинга
Основные диагностические критерии
Слайд 49
Гемодинамические гипертензии
1. Коарктация аорты.
2. Атеросклероз аорты.
3. Недостаточность аортального
клапана.
Слайд 50
1. Значительное повышение АД на руках по
сравнению с АД на нижних конечностях.
2. Ослабление
пульсации артерий ног.
3. Систолический шум во 2-3-м межреберье слева
у грудины и в межлопаточном пространстве.
4. Узурация рёбер.
5. Сужение аорты по данным аортографии.
Коарктация аорты
Основные диагностические критерии
Слайд 51
1. Пожилой возраст.
Атеросклероз аорты
Основные диагностические критерии
Слайд 52
2. Повышение систолического давления
при нормальном
диасталическом.
3. Высокое пульсовое давление.
4. Признаки системного атеросклероза.
Атеросклероз аорты
Основные
диагностические критерии
Слайд 53
Без холестерина нет атеросклероза. А.Л.Мясников.
Слайд 54
Атеросклеротическое поражение аорты
Слайд 56
1. Диастолический шум во II межреберье справа
вдоль левого края грудины.
2. Низкое диастолическое давление.
3.
Пульсация артерий.
4. Аортальная регургитация по данным
эхокардиографии.
Недостаточность аортального клапана
Основные диагностические критерии
Слайд 57
1. Хронологическая связь возникновения
гипертонии и черепно-мозговых травм или
заболеваний
головного мозга.
2. Наличие очаговой симптоматики со
стороны ЦНС.
Церебральные гипертонии
Основные диагностические критерии
Слайд 58
3. Признаки внутричерепной гипертензии
(сильные головные боли, застойные соски
зрительных
нервов при исследовании
глазного дна).
4. Эпилептиформные припадки.
Церебральные гипертонии
Основные диагностические критерии
Слайд 59
Немедикаментозные методы лечения включают в себя:
отказ от курения;
нормализацию
массы тела (МТ) (Индекс массы тела (ИМТ) < 25
кг/м2);
снижение потребления спиртных напитков <30 г алкоголя в сутки у мужчин и 20 г в сутки у женщин;
Слайд 60
Принципы лечения артериальной гипертонии
.
Слайд 62
увеличение ФН – регулярные аэробные (динамические) ФН по
30-40 мин. не менее 4 раз в неделю;
снижение потребления
поваренной соли до 5г/сут.;
увеличение потребления растительной пищи, уменьшением потребления растительных жиров, добавить в рацион калий, кальций, содержащиеся в овощах, фруктах, зерновых и молочных продуктах.
Слайд 64
Медикаментозное лечение
У всех больных АГ необходимо
добиваться
постепенного снижения АД до целевых уровней.
Количество назначаемых
препаратов зависит от
исходного АД и сопутствующих заболеваний.
Слайд 65
Факторы, оказывающие влияние на выбор препарата:
наличие ФР у
больного;
ПОМ;
АКС, поражение почек, СД;
сопутствующие заболевания, при которых необходимы назначения
или ограничения применения антигипертензивных препаратов различных классов;
Слайд 66
индивидуальные реакции больного на препараты различных классов;
вероятность взаимодействия
с лекарствами, которые пациенту назначены по другим поводам;
социально-экономические
факторы, включая стоимость лечения.
Факторы, оказывающие влияние на выбор
препарата:
Слайд 67
Выбор антигипертензивного препарата
В
настоящее время для терапии АГ
рекомендованы семь классов антигипертензивных
препаратов: диуретики, бета-адреноблокаторы (БАБ), антагонисты кальция (АК), ингибиторы ангиотензин - превращающего фермента (иАПФ), блокатор рецепторов АТ (БРА), агонисты 1 – имидазолиновых рецепторов (АИР), ά - адреноблокаторы.
Слайд 68
Эффективные комбинации препаратов
Помимо монотерапии используют
комбинации из двух или трёх антигипертензивных препаратов. Среди комбинаций
двух антигипертензивных препаратов эффективными и безопасными считаются: диуретики + БАБ; диуретики + БРА; АК дигидропиридинового ряда + БАБ; АК + иАПФ; АК + диуретики; α – адреноблокатор + БАБ; препарат центрального действия + диуретики.
Слайд 69
Эналаприлат
в/в струйно (в течение 5 мин) 0,625-1,25 мг
или 5-10 мл (1,25 мг в 1 мл), терапевтический
эффект развивается через 15 мин, продолжительность 6 часов.
При необходимости повторная доза через 60 мин. Побочные эффекты: гипотония (редко). Минимальное влияние на мозговой кровоток.
Противопоказания: гиперчувствительность к ингибиторам АПФ, беременность, порфирия, детский возраст.
С осторожностью при аортальном и митральном стенозах, двустороннем стенозе почечных артерий, стенозе артерии единственной почки, системных заболеваниях соединительной ткани, почечной недостаточности
(протеинурия более 1 г/сут),
пожилом возрасте (0,65 мг).
Слайд 70
Основные результаты рандомизированных исследований эффективности гипотензивных препаратов
-50
-40
-30
-20
-10
0
Сердечная недостаточность
Фатальный
и не фатальный инсульт
Фатальная и не фатальная ИБС
Риск возникновения
(%)
Сосудистая смерть
-52%
-38%
-16%
-21%
