Слайд 2
ПЛАН:
Законодательная база, регулирующая обязательное и добровольное медицинское
страхование
Основные понятия и термины социального медицинского страхования
Характеристика основных
типов моделей медицинского страхования
Особенности фармацевтического обеспечения и реимбурсации стоимости лекарственных средств в системе обязательного мед.страхования
Анализ рынка добровольного медицинского страхования в РК (на самостоятельное изучение)
Слайд 3
Законодательная база, регулирующая медицинское страхование в РК:
Постановление Правительства
РК от 29 сентября 1995 г. N 1295. Утратило
силу - постановлением Правительства РК от 29 января 1999 г. N 70 ~P990070.
целях реализации Указа Президента Республики Казахстан, имеющего силу Закона, от 15 июня 1995 г. N 2329 U952329_ "О медицинском страховании граждан", Правительство Республики Казахстан постановляет:
1. Создать Фонд обязательного медицинского страхования Министерства образования, культуры и здравоохранения Республики Казахстан.
2. Установить, что полномочия по координации деятельности фонда обязательного медицинского страхования с местными исполнительными органами, медицинскими организациями и лицами, занимающимися деятельностью по оказанию медицинских услуг застрахованным гражданам, осуществляет Министр образования, культуры и здравоохранения Республики Казахстан.
Слайд 4
Принципы обязательного медицинского страхования
законность;
обязательность;
социальная солидарность;
равность;
территориальность
Слайд 5
Основные принципы добровольного медицинского страхования:
страховой интерес;
максимальное доверие между
субъектами страховой деятельности;
компенсация застрахованному лицу в рамках реально принесенных
убытков;
свободный выбор страховщика и вида страхования;
страховой риск
Слайд 6
Cубъектами обязательного и добровольного медицинского страхования являются страхователи,
страховщики, застрахованные граждане и юридические лица, предоставляющие медицинскую и
фармацевтическую помощь (услугу)
Страхователи – это юридические и физические лица, которые в соответствии с действующим законодательством выплачивают страховые взносы в пользу застрахованных лиц
Страховщики – это юридические лица, которые действуют в соответствии с действующим законодательством РК и имеют лицензию на осуществление обязательного и добровольного медицинского страхования
ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ И ТЕРМИНЫ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ:
Слайд 7
Страховой
фонд
Гос. субсидии
Взносы работников
Целевые взносы пред-принимателей
Л П У
Пациент
Полис
Пакет
услуг
Счета
Аптека
Слайд 8
ОСНОВНЫЕ ТИПЫ МОДЕЛЕЙ СИСТЕМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ:
бюджетно-страховая (модель Бисмарка) –
характерна для Германии, Австрии, Бельгии, Франции, Люксембурга
государственно-бюджетная (модель Бевериджа)
- Великобритания, Дания, Испания, Швеция, Финляндия, Греция, Италия, Португалия,
частная (рыночная) модель (США)
бюджетно-административная
(модель Семашко) (СССР)
Слайд 9
ОСНОВНЫЕ ПРЕИМУЩЕСТВА МОДЕЛЕЙ:
Частная (рыночная) модель
высокое качество медицинских и
фарма-цевтических услуг, представляющихся населению в системе частного мед. страхования;
финансовая
и юридическая самостоятельность субъектов страховых отношений;
возможность свободного развития рынка медицинских и фармацевтических услуг;
финансовая открытость и „мобильность” модели медицинского страхования;
Слайд 10
Модель Бисмарка
высокая степень защиты населения независимо от материального
и социального статуса граждан и членов их семей в
обществе;
обеспечение социальной стабильности в обществе за счет стопроцентного обеспечения населения страховой защитой на случай болезни или потери работоспособности;
поддержка государством частного сектора медицинских и фармацевтических услуг с целью формирования здоровой конкурентоспособной среды на рынке медицинского страхования;
финансовая открытость модели, возможность привлечения дополнительных источников финансирования;
Слайд 11
МОДЕЛЬ БЕВЕРИДЖА
стопроцентная защита населения на случай болезни или
потери работоспособности;
обеспечение социальной стабильности в обществе за счет полной
компенсации стоимости лечения из государственного бюджета
Слайд 12
Страхователи в системе ОГСМС
(плательщики страховых взносов):
Работодатели –
за работающих граждан, а также за их детей -
50% от установленного размера страховых платежей;
Органы местного самоуправления:
за работников, а также их детей – 50% от установленного размера страховых платежей (за счет налога с доходов физических лиц);
за работников, обеспечивающих себя работой самостоятельно, а также их детей – 100% страховых платежей;
Государственные фонды страхования – 100% страховых взносов:
Пенсионный фонд РК – за неработающих пенсионеров;
Фонд общеобязательного гос. социального страхования Украины на случай безработицы – за безработных;
Фонд общеобязательного гос. социального страхования от несчастного случая на производстве – за инвалидов, членов семей умерших вследствие несчастного случая на производстве
Слайд 13
Работники, получающие доходы в виде оплаты труда (заработной
платы)
Работники, самостоятельно обеспечивающие себя работой (оплачивающие единый налог, сельскохозяйственный
налог, специальный торговый патент и т.д.)
Не работающие пенсионеры
Не работающие инвалиды и прочие граждане, получающие помощь за счет фонда обязательного социального страхования
Дети до 16 лет
Студенты и учащиеся
Иждивенцы, находящиеся на содержании работающих (кормильцев)
Застрахованными лицами
в системе обязательного медицинского страхования являются:
Слайд 14
БАЗОВАЯ ПРОГРАММА ВКЛЮЧАЕТ:
Медицинскую помощь в случае болезни:
первичная медико-санитарная
помощь;
специализированная медицинская помощь;
выдача необходимых для амбулаторного лечения основных (жизненно
необходимых) лекарственных средств (по перечню КМУ);
стационарное лечение по медицинским показаниям в учреждениях здравоохранения;
неотложная и плановая лечебная стоматологическая помощь;
медицинская реабилитация.
Медицинскую помощь на случай беременности и родов;
Услуги, связанные с выдачей медицинских документов.
Слайд 15
ПРОГРАММЫ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
(стандартный пакет)
стационарное лечение;
амбулаторно-поликлиническое лечение;
стоматологическая помощь;
скорая медицинская помощь;
оплата лекарственных средств.
Слайд 16
ПРОГРАММЫ ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
«Сервис» - предоставление дополнительных сервисных
услуг во время пребывания в стационаре;
«Реабилитация» - медицинская помощь,
предоставляемая в период реабилитации;
«Внимание, грипп!» - вакцинация работников застрахованного юридического лица от ожидаемого вируса гриппа;
«Офисный врач» - диагностическая и консультативная медицинская помощь работникам застрахованного юридического лица;
«Роды» - комплексная медицинская помощь во время родов и послеродового периода.
Слайд 17
ПОД СТРАХОВАНИЕ, КАК ПРАВИЛО, НЕ ПОДПАДАЕТ
косметическая хирургия,
нетрадиционная
медицина,
лечение СПИДа,
онкологические заболевания.
Слайд 18
СРЕДНЯЯ СТОИМОСТЬ МЕДИЦИНСКОЙ СТРАХОВКИ
Для юр. лиц, страхующих своих
работников – 300-400$, эконом-класс - 100-150$ (расходы на страхование
включаются в валовые расходы предприятия).
Для физ. лиц - 80-800$
Слайд 19
ПРИМЕР, Украина:
Что позволяет страховой платеж в размере 650
грн. в год по программе медицинского страхования в СК
«ТАС»
госпитализацию из расчета 100грн. в день,
страховую защиту по хирургическим операциям в размере 12,5 тыс. грн.,
покрыть инвалидность до 25 тыс. грн.,
скорую помощь на 200 грн. и др.
Слайд 20
РЕИМБУРСАЦИЯ (англ. reimbursement – выплата компенсаций)
общепринятый термин в международной практике здравоохранения, обозначающий процесс, посредством
которого система здравоохранения влияет на доступность ЛП и предоставленной населению медицинской и фармацевтической помощи.
Основным принципом организации фармацевтической помощи является обеспечение экономической и физической доступности ЛП для всех слоев населения, что обеспечивается функционированием механизма государственного регулирования ценообразования.
Слайд 21
Потребление лекарственных средств на душу населения
($ США)
Слайд 22
ПРИЧИНЫ НИЗКОГО УРОВНЯ ПОТРЕБЛЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
недостаточное финансирование;
Отсутствие
системы обязательного медицинского страхования;
несовершенство системы компенсации стоимости и
механизмов регулирования цен на лекарственные средства.
Слайд 23
ОСНОВНЫЕ СОСТАВЛЯЮЩИЕ В СИСТЕМЕ КОМПЕНСАЦИИ
категория потребителя (социально-незащищенные слои
населения, люди, которые страдают хроническими или с тяжелым течением
заболеваниями и др.);
вид фармацевтической помощи (стационарная, амбулаторная), стоимость приобретенных препаратов за определенный период;
свойства препарата (включение в «позитивный перечень», цена).
Слайд 24
Социально-экономические стратегии функционирования системы реимбурсации
Государственная система медицинской и
фармацевтической помощи (имеет социальный характер);
Негосударственная система (превалирует частный характер
фармацевтической помощи).
Слайд 25
Механизмы компенсации средств
за амбулаторное лечение
Механизм реимбурсации для застрахованных
лиц – пациент оплачивает данные ЛС, счет на потраченную
сумму дается страховой компании (нет непосредственной связи между страховым фондом и медицинскими и аптечными учреждениями);
Механизм реимбурсации для аптек и медицинских учреждений – компенсационные средства поступают непосредственно от страховой компании на основании договоренности между страховым фондом, медицинским и аптечным учреждением.
Слайд 26
Методологические принципы и составные организации систем реимбурсации в
рамках социального медицинского страхования
Субъекты управления
высшие органы законодательной власти (РК);
органы исполнительной власти (РК);
уполномоченный орган (Центр медицинского страхования);
страховой фонд и страховые организации (Государственная страховая медицинская организация);
лечебно-профилактичес-кие организации
аптеки
Объекты управления
группы населения (І, ІІ, ІІІ группы);
категории больных (А, В, С, D)
Механизмы компенсации
основные источники финансирования(основ-ной страховой фонд);
дополнительные источ-ники финансирования (гуманитарные програ-ммы, благотворительные фонды, фонды ДМС);
специальные источники финансирования (государ-ственные и региональные программы)
Слайд 27
Объекты управления в системе реимбурсации
Группы населения
Категории больных
Группа І
Льготный контингент,
Инвалиды І и
ІІ гр пенсио-
неры
безработные
бездомные дети
без родителей
Группа ІІ
Граждане и безработные из числа их семей с суммой дохода на одного члена семьи ниже прожиточного минимума установлен-ного КМ Украины
Группа ІІІ
Граждане и безработные из числа их семей с суммой дохода на одного члена семьи выше прожиточного минимума установлен-ного КМ Украины
А – детский контин-
гент больных
B – больные общетерапевти-
ческого профиля
C – хронические больные (онкология, сахарный диабет и др.)
D – больные социальноопас-
ными заболевани-
ями (ВИЧ, туберку-лез и др.)
Слайд 28
ЛИТЕРАТУРА
Основная:
Багирова В.Л. Управление и экономика фармации. – Москва:
Медицина, 2004. – 716 с.
Основы экономики и системы учета
в фармации. Под ред Немченко А.С.-Винница: НОВА КНИГА, 2008.-480 с.
Абдуллин К.А. Экономика фармации. Учебное пособие. – Алматы, 2006. – 195 с.
Пелих А.С. Бизнес-план, или как организовать собственный бизнес. – Москва: ОСЬ-89, 1997. – 96 с.
Дополнительная:
1. Криков В.П., Прокопишин В.И. Организация и экономика фармации. – Москва: Медицина, 1999. – 624 с.
Слайд 29
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
Законодательная база, регулирующая обязательное и добровольное
медицинское страхование
Основные понятия и термины социального медицинского страхования
Характеристика
основных типов моделей медицинского страхования
Особенности фармацевтического обеспечения и реимбурсации стоимости лекарственных средств в системе обязательного мед.страхования
Анализ рынка добровольного медицинского страхования в РК (на самостоятельное изучение)
5. Теория мотивации Маслоу.
