Презентация на тему Диагностика и лечение больных с ОКС

ST на ЭКГ

Инфаркт миокарда без подъёма сегмента ST на

ЭКГ

зубцом Q
ИМ без зубца Q

в левую руку, в шею, в нижнюю челюсть, в

спину, в эпигастрий, в обе руки.
Боль может охватывать одновременно спину, эпигастрий, шею и нижнюю челюсть.

Не купируется нитроглицерином.
Безболевой ИМ - 10 - 25 % больных

снижение АД,
внезапно возникшая аритмия,
слабость или синкоп без боли (пожилые,

при СД).

клетке
Инфаркт миокарда
Расслаивающая аневризма аорты*
Перикардит
Пневмоторакс
Плеврит
Тромбоэмболия легочной артерии*
Медиастинит
Болезни пищевода
Язвенная болезнь желудка

с осложнениями
Опоясывающий лишай

≥ 0,5 мм в двух соседних отведениях; и/или инверсия

зубца Т ≥ 1 мм в двух соседних отведениях с соотношением R/S >1.

«лицом» к ИМ

8.15

ST
Новая элевация в точке J в двух соседних отведениях

≥ 2,5 мм у мужчин до 40 лет, >2 мм у мужчин старше 40 лет и ≥ 1,5 мм у женщин в отведениях V2-V3 и/или ≥ 1 мм в других отведениях.

часов сильный приступ боли):
Запись ЭКГ.
Вызов бригады «скорой помощи».

АСК 100- 250 мг разжевать.
Клопидогрель 300 мг (лицам старше 75 лет – 75 мг)
При продолжающейся боли дать нитроглицерин под язык или спрей 3 –х кратно (контроль АД и пульса).
Покой.
Оценить выраженность факторов, способствующих усугублению ишемии – повышение АД, сердечная недостаточность, аритмии. Принять меры к их устранению или уменьшению.

минут). Контроль АД и пульса!

Антитромбоцитарные (ацетилсалициловая кислота)

быстрая госпитализация!
АСК 100-250 мг разжевать (таблетка не покрытая оболочкой).
Нитраты

под язык или спрей 3 кратно (контроль АД и пульса).
При сильной боли, сохраняющейся после применения нитроглицерина, морфин в/в (или любой анальгетик).
Запись ЭКГ.
Эноксапарин 1 мг/кг подкожно или гепарин НФГ в вену струйно в дозе 70 ЕД/кг (примерно 5000 ЕД).
Оценить выраженность факторов, способствующих усугублению ишемии – повышение АД, сердечная недостаточность, аритмии. Принять меры к их устранению или уменьшению.

или палату интенсивной терапии (палату интенсивного наблюдения) на 12-24

часа.

Продолжительность дальнейшего пребывания в отделении реанимации (палате интенсивного наблюдения) определяется тяжестью состояния больного, динамикой ЭКГ, анализов крови и биохимических параметров.

тропонина (или МБ-КФК, или миоглобина). Наличие элевации сегмента ST

на ЭКГ требует проведения реперфузии, не дожидаясь результатов лабораторных анализов.
2. Общий анализ крови с определением количества тромбоцитов.
3. МНО (при применении варфарина).
4. АЧТВ (при применении гепарина).
5. Электролиты (калий, натрий, магний).
6. Глюкоза.
7. Общий холестерин.
8. Креатинин.
9. Определить клиренс креатинина по формуле Кокрофта-Гаулта:
ККр = 88 х (140 – Возраст в годах) х Масса тела в кг/72 х Креатинин сыворотки крови в мкмоль/л (для женщин умножить на 0,85).
10. АсТ, АлТ.
11. Общий анализ мочи.

всех возможных методов
Оценка риска осложнений
Безопасность
Оценка риска кровотечений
Национальные

рекомендации по лечению ОКС без стойкого подъема ST на ЭКГ. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2006; (5), Приложение 1.
ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation Eur Heart J. doi:10.1093/eurheartj/ehr236

S

кардиологического общества (2011)
 
Первичные:
Значимый подъем или снижение сердечного тропонина.
Динамические

смещения сегмента ST или зубца Т (с симптомами или без).

Вторичные:
Сахарный диабет
Почечная недостаточность (СКФ <60)
Нарушенная сократимость ЛЖ (ФВ <40%)
Ранняя постинфарктная стенокардия
Недавнее ЧКВ
Операция коронарного шунтирования в анамнезе
Промежуточный и высокий риск по шкале GRACE

ИМбпST.

Низкий риск - < 108 баллов.

Средний риск – 109-140

баллов.

Высокий риск > 140 баллов.

кровотечения во время госпитализации:
Очень низкий (< 20)
Низкий риск (21-30)
Умеренный

риск (31-40)
Высокий риск (41-50)
Очень высокий риск (> 50).

Обезболивание.
Кислород.
АСК.
Клопидогрел.
Гепарин или эноксапарин или фондапаринукс.
Консервативное ведение
(ЧКВ не проведено).
Обезболивание.
Кислород.
Лекарственные

средства**.

ЧКВ
АСК
Клопидогрел или
Тикагрелор.

Обезболивание.
Кислород.
АСК.
Клопидогрел.
Гепарин или эноксапарин или фондапаринукс.

Перевод по показаниям*

АСК – ацетилсалициловая кислота.
КАГ – коронарная ангиография.
ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство.
* Перевод по показаниям в стационар с наличием коронароангиографии:
пациенты с сохраняющейся гемодинамической и/или электрической нестабильностью;
пациенты с рецидивирующим болевым синдромом;
пациенты с показаниями для хирургического вмешательства.
**Лекарственные средства: АСК; клопидогрел или тикагрелор; фондапаринукс или эноксапарин или гепарин; ингибиторы АПФ; бета-адреноблокаторы.

Алгоритм оказания медицинской помощи при
инфаркте миокарда без подъёма сегмента ST на ЭКГ.

рецепторов P2Y12 тромбоцитов (клопидогрел или тикагрелор);
один из антикоагулянтов: фондапаринукс

или эноксапарин или гепарин;
один из бета-адреноблокаторов (метопролол или атенолол или бисопролол).

КАГ (в течение 2 часов) показана пациентам очень высокого

риска: рефрактерная стенокардия с сердечной недостаточностью, желудочковыми нарушениями ритма сердца – желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков или нестабильной гемодинамикой.

При оценке по шкале GRACE более 140 баллов или наличии одного первичного критерия высокого риска (значимый подъем или снижение сердечного тропонина или динамические смещения сегмента ST или зубца Т с симптомами или без них) рекомендуется проведение инвазивной тактики в течение 24 часов.

Инвазивные диагностика и лечение в течение 72 часов от начала появления симптомов показаны пациентам с одним критерием высокого риска (таблица 1) или рецидивирующими симптомами.

в отделение реанимации или палату интенсивной терапии (палату интенсивного

наблюдения) на 24 часа.

Продолжительность дальнейшего пребывания в отделении реанимации (палате интенсивного наблюдения) определяется тяжестью состояния больного, динамикой ЭКГ, анализов крови и биохимических параметров.

терапии (отделения кардиореанимации) продолжить приём лекарственных средств:
АСК в

дозе 100 мг,
бета-адреноблокаторов,
клопидогрела 75 мг 1 раз в сутки или тикагрелора 90 мг 2 раза в сутки.
Начать приём статинов (аторвастатин 20-40 мг или розувастатин 10 мг или симвастатин 20 мг в сутки).
Необходимо контролировать АД и другие факторы риска ИБС.
При возникновении болевого синдрома, нарушений ритма сердца, динамики ЭКГ срочное направление на КАГ.

Обследовать.
3. Записать ЭКГ.
ЭКГ должна быть записана в 12-ти

отведениях в течение 10 минут с момента первого медицинского контакта с пациентом
4. Дифференцировать с заболеваниями, сопровождающимися схожими клиническими признаками:
5. Дифференцировать с изменениями ЭКГ, сходными с инфарктными
6. Провести адекватную аналгезию
7. Дать разжевать ацетилсалициловую кислоту 150-300 мг.
8. Дать внутрь (при наличии) 300 мг клопидогрела (>75 лет – 75 мг).
9. Дать кислород через маску.
10. Принять решение о проведении догоспитального фибринолизиса.

момента возникновения симптомов инфаркта миокарда прошло не более 12

часов):

1. Загрудинная боль в сочетании с подъёмом сегмента ST более 1 мм в двух и более смежных отведениях от конечностей.

2. Загрудинная боль в сочетании с подъёмом сегмента ST в отведениях V2-V3 более 2,5 мм у мужчин до 40 лет, более 2 мм у мужчин старше 40 лет и более 1,5 мм у женщин.

3. Загрудинная боль с появлением новой блокады левой ножки пучка Гиса.

от момента постановки диагноза ИМ с подъёмом сегмента ST

на ЭКГ до раздувания баллона в коронарной артерии в стационаре предположительно составит менее 90 минут, то фибринолизис не проводится.


Если время от момента постановки диагноза ИМ с подъёмом сегмента ST на ЭКГ до раздувания баллона в коронарной артерии в стационаре предположительно составит более 90 минут, то необходимо ввести фибринолитик на догоспитальном этапе.

доставляется в стационар без возможности проведения КАГ, то время

для проведения фибринолизиса от начала ИМ может составлять до 12 часов.

(или НФГ)**,
если не проведен догоспитально.
Обезболивание.
Кислород.
Лекарственные средства****.
Консервативное ведение

(фибринолизис противопоказан).
Обезболивание.
Кислород.
Лекарственные средства****.

Обезболивание.
Кислород.
АСК.
Фибринолизис*
+ эноксапарин (или НФГ)**

Консервативное ведение
(ЧКВ не проведено).
Обезболивание.
Кислород.
Лекарственные средства****.

ЧКВ
АСК
Клопидогрел или
Тикагрелор.

Обезболивание. Кислород. АСК.
Фибринолизис* + эноксапарин (или НФГ)**: категории пациентов -
возраст < 65 лет,
передний инфаркт миокарда,
время от начала инфаркта < 3 часов,
ожидаемое время между началом фибринолизиса и раздуванием баллона более 1 часа.

Перевод по показаниям***

*Фибринолизис проводится при отсутствии противопоказаний.
**Дозировки:
Эноксапарин 1 мг/кг подкожно (старше 75 лет - 0,75 мг/кг подкожно)
НФГ (нефракционированный гепарин) - болюс в вену 60 МЕ/кг, далее инфузия 12 МЕ/кг/ч (не более 1000 МЕ/ч).
АСК – ацетилсалициловая кислота.
КАГ – коронарная ангиография.
ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство (стентирование).
***Показания к переводу в стационар с КАГ:
пациенты с сохраняющейся гемодинамической и/или электрической нестабильностью;
пациенты с рецидивирующим болевым синдромом;
пациенты с противопоказаниями для фибринолизиса;
неэффективный фибринолизис;
пациенты с показаниями для хирургического вмешательства.
****Лекарственные средства: АСК; клопидогрел или тикагрелор; эноксапарин или гепарин или фондапаринукс; ингибиторы АПФ; бета-адреноблокаторы; антагонисты альдостерона.

Алгоритм оказания медицинской помощи при
инфаркте миокарда с подъёмом сегмента ST на ЭКГ.

контролировать дыхание, пульс, АД, ЧСС. При возникновении осложнений –

принять меры к их устранению. При доставке больного в стационар необходимо иметь ранее записанные ЭКГ (по возможности).


В сопроводительном листе необходимо указать точное время (часы, минуты) оказания помощи, какие мероприятия были проведены (названия лекарств и дозы), время их введения.

Показания:
признаки левожелудочковой недостаточности;
появление нового шума в сердце или усиление

имеющегося;
блокада левой ножки пучка Гиса;
ритм ЭКС;
подозрение на инфаркт миокарда правого желудочка;
предполагаемый задний ИМ при наличии депрессии сегмента ST в передних отведениях;
дифференциальная диагностика с расслаивающей аневризмой аорты;
нарушения ритма сердца и проводимости.

не должно задерживать начало реперфузии.

болевого синдрома
2. Ингаляция кислорода.
3. Антиагрегация.
4. Фибринолитическая терапия.
Неинвазивные признаки успешной

реперфузии: сохранение или восстановление гемодинамической и электрической стабильности; уменьшение элевации сегмента ST не менее чем на 50% за период от 60 до 90 минут от начала введения тромболитика.
Риск осложнения фибринолитической терапии в виде внутричерепного кровотечения повышен у лиц пожилого возраста, у женщин, при мозговом инсульте в анамнезе, систолическом АД более 160 мм рт.ст., низком весе (менее 60 кг у женщин и менее 70 кг у мужчин), МНО более 4, протромбиновом времени более 24 сек.
Решение о применении фибринолитической терапии позднее 12 часов (до 24 часов) от начала развития инфаркта миокарда решается в каждом случае индивидуально (только тем пациентам, у которых сохраняются ишемические симптомы).
В последующем необходимо решить вопрос о переводе пациента в стационар с наличием коронароангиографической лаборатории.

пациента, наличие противопоказаний к фибринолизису, отсутствие фибринолитика).
Контроль состояния больного

(АД, пульс, число дыхательных движений, оксигемометрия).
Назначение анальгетиков, АСК 150 мг, клопидогрела 75 мг в сутки, нитратов (при сохранении боли и отсутствии противопоказаний), бета-блокаторов, ингибиторов АПФ (все препараты применяются при отсутствии противопоказаний).
Фондапаринукс в дозе 2,5 мг в сутки подкожно или один из видов гепарина (гепарин, эноксапарин) с целью профилактики внутрисердечного тромбообразования и профилактики ТЭЛА.

6. Контроль гликемии. При впервые выявленной гипергликемии или наличии у пациента сахарного диабета уровень глюкозы плазмы должен быть не выше 11 ммоль/л и не ниже 5 мммоль/л. Этого следует достигать с помощью внутривенно вводимого инсулина.

признаками острой сердечной недостаточности 3-4 класса по Киллипу (хрипы

в легких более 50% площади, отёк лёгких);
пациенты с показаниями для хирургического вмешательства (разрыв миокарда, митральная недостаточность);
пациенты с сохраняющейся гемодинамической и/или электрической нестабильностью;
пациенты с рецидивирующим болевым синдромом;
наличие противопоказаний для фибринолизиса;
неэффективность фибринолизиса.