Слайд 2
Любой пациент, перенесший хирургическое вмешательство на органах брюшной
полости, нуждается в активной врачебной помощи. Независимо от объема
и продолжительности вмешательства, какое-то время у больного нарушены защитные рефлексы, гомеостаз, возможность принимать пищу. Состояние организма в этот период нередко называют «после-операционной болезнью», «хирургической стресс-реакцией», эндотоксикозом послеоперационного периода. На пути к выздоровлению после таких вмешательств организм проходит несколько фаз с характерными изменениями гомеостаза.
Слайд 3
Боль – это всегда эмоционально окрашенное чувство. Она
ускоряет восстановление сознания, сигнализирует о процессах заживления. Но заметно
беспокоит и мешает активизации больного первые 2 суток после операции. Согласно некоторым опросам пациенты отмечают недостаточное их обезболивание
после операции. Идеального препарата, обеспечивающего седацию и купирование боли нет. Наркотические аналгетики заметно угнетают дыхание, моторику кишечника, физическую активность пациента. Выбор врачом метода обезболивания решается индивидуально, т.е. с учетом влияния на дыхание, моторику кишечника, порога болевой чувствительности, психо-эмоционального состояния, необходимостью ранней
активизации пациента.
Алгоритм интенсивной терапии
Слайд 4
Контроль за дыханием, поддержание адекватного газообмена – главная
задача врача по ведению
пациента в непосредственном послеоперационном
периоде.
При малейшем подозрении на наличие ги-поксии необходимо продолжить механическую вентиляцию легких. Показаниями для ее проведения могут быть: гипо- и гипервентиляция, нарушения сознания, КОС, гиповолемия, электролитные нарушения, анемия, гипо- или гипертензия, нарушения ритма сердца, гипо- или гипертемия и др
Слайд 5
• расчет суточного объема инфузий, их коллоидно-осмотического состава;
•
стабилизация гемодинамики, кислотно-основного состояния, метаболизма;
• коррекция электролитного, белкового состава
плазмы, гемоглобина;
• дезинтоксикация;
• парентеральное питание;
• восстановление, поддержание или замещение функции органов ЖКТ, почек;
• профилактика язвообразования в ЖКТ;
• поддержание диуреза не менее 0,5 мл/кг/
час.
Основными задачами инфузионной терапии яв-ляются:
Слайд 6
Во время проведения плановых операций восполнение жидкости производится
обычно из расчета 1 л/час. В течение суток взрослому
человеку необходимо принять 2500–3500 мл жидкости (1,5–2 мл/кг/ч). В первые сутки после операции, в фазе катаболизма вода активно покидает сосудистое русло и накапливается в зоне хирургического вмешательства и межклеточном пространстве.
Слайд 7
Рекомендуемый стартовый объем инфузий составляет 25–30 мл/кг/сут. (обычно
на время от окончания операции до начала следующего рабочего
дня). Со 2-х суток объем инфузионной терапии увеличивается
до 30–35 мл/кг/сут. К этому объему добавляют потери из дренажей, зонда; при повышении температу-ры более 37
°С на 1°С – 250 мл, одышка более 20 в 1 мин. – до 500 мл/сут. Строгий учет диуреза, который должен быть не менее 30–50 мл/час. Стимуляция диуреза не рекомендуется. Каждые 12 часов необходимо контролировать гидробаланс, электролиты, КОС, гемоглобин и др. и, при необходимости, корректировать объем и состав инфузионных сред.
Слайд 8
Очень важна роль электролита калия– главного катиона клетки:
участвует в
обменах, передаче нервного импульса, особенно в
сердце,
кишечнике. Магнийявляется катализатором
многих ферментов, участвует в утилизации энергии,
передаче нервного импульса, оказывает седативное,
спазмолитическое действие, улучшает микроциркуляцию. Не следует увлекаться введением больших количеств натрия и хлора, которые способствуют задержке воды в тканях, формированию отеков.
Слайд 9
Итак, соотношение коллоиды/кристаллоиды в
суточном рационе рекомендуют в
1 сутки – 1:1, 1:2;
вторые сутки после операции
– 1:2–3. При неосложненном течении послеоперационного периода с 3-х суток от коллоидов можно отказаться. Содержание
калия в плазме крови желательно поддерживать близким к верхней границе нормы. Суточная потребность его – 1,5–2 ммоль/кг. (7,5% раствор KCL = 1
ммоль = 1 мл). Желаемое количество калия (ммоль)
можно рассчитать по формуле: (К желаемый – К
больного) ×0,4Массы Тела. Добавляют калий в концентрированный раствор глюкозы, которая способствует поступлению его в клетку.
Слайд 10
Магний – второй по содержанию после калия
катион
клетки (вне клетки – 1–2% от всего). Суточная потребность
у взрослых – 0,1 ммоль/кг. Дефицит
магния наблюдается редко. Добавляется в виде раствора MgSO4 25% – 10,0 (20,8 ммоль Mg) в 500 мл
вводимых растворов, чаще глюкозы.
С целью парентерального питания в фазу катаболизма используется глюкоза, реже фруктоза.
Целесообразность ее применения в 1-е неполные
сутки после операции оспаривается.
Слайд 11
Считается оправданным начинать парентеральное питание со 2-х
суток (по стабилизации гемодинамики и газо-обмена – можно раньше).
Минимально удовлетворяющей потребность в энергии величиной глюкозы, является доза в 2 г/кг/сут. Вводят глюкозу в виде 20–10% растворов со стартовой скоростью 0,05–0,2
г/кг/час. Контроль: в крови гликемия менее 6,1–6,5
ммоль/л и отсутствие сахара в моче. Количество вводимой глюкозы постепенно увеличивают, но не более
5–6 г/кг/сут. Инсулин добавляется из расчета 4–6
ЕД на 1 гр. глюкозы или 0,05–0,25 ЕД/кг/час.
Слайд 12
Для уменьшения катаболических процессов, гипоксии, улучшения микроциркуляции, реологических
свойств крови показано парентеральное введение пентоксифиллина (до 7 мг/кг/сут),
витаминов Е, С и группы В, цитофлавина, цитомак и др. Профилактика язвообразования в ЖКТ осуществляется назначением ингибиторов протонной помпы (контролок, омепрозол) – 40–80 мг/сутки, устранением ишемии стенки кишки, ранним приемом воды, пищи.
Слайд 13
Для предупреждения развития после операции
пареза кишечника, рвоты,
прежде всего, необходимо
не допускать гипоксии, гиповолемии, гипокалиемии,
а
также прервать или уменьшить тормозящий энтеральный рефлекс, снять/уменьшить высокий тонус
желудка и кишок, возникающий после операции.
Эффективным средством профилактики и терапии этих нарушений МЭФК является продленная эпидуральная блокада, которая эффективно прерывает импульсацию из рефлексогенной зоны и тем самым устраняет тормозящий энтеро-энтеральный рефлекс, подавляет патологическое влияние симпатической
иннервации. Достойны внимания блокады местными анестетиками корня брыжеек кишок, паравертебральная, паранефральная, футлярная блокада
боковых мышц передней брюшной стенки
Слайд 14
Парентеральное введение миолитика НО-ШПА (папаверина гидрохлорид) – 2%
раствора по 2
мл каждые 6 часов в течение
первых 2 суток снимает
высокий тонус/спазм желудка, кишечника и способ-ствует восстановлению эвакуации. Менее эффективен метоклопромид (церукал, реглан), который снимает спазм только привратника и является противорвотным средством центрального действия.
Слайд 15
После плановых, неосложненных операций
начинать стимуляцию МЭФК можно
с конца 2-х, начала 3-х суток. Назначают: антихолинэстеразные средства
- неостигмин (прозерин); либо холиномиметики, которые вызывают более сильный эффект – ацеклидин (убретид, калимин). Препараты вводить лучше внутримышечно. Внутривенное введение может
вызвать брадиаритмии. При развившемся парезе
кишечника может быть использована комплексная
стимуляция: в/м вводят холиномиметик/антихолинэ-стеразное средство; через 30 мин – в/в в течение
10–15 мин 40–70 мл 10% раствора NaCl и после
этого сразу же выполняется клизма (очистительная,
гипертоническая или по Огневу)
Слайд 16
Кормление можно начинать через 6–12 часов после неосложненной
операции. К этому времени восстанавливается всасывающая и моторная функции
тонкой кишки, которые, обычно, совпадают по времени с появлением выслушиваемых перистальтических шумов. Начина-ют кормление с введения 500 мл раствора Рингера, физиологического или др. солевого раствора, мине-ральной воды без газа. Стартовая скорость – от 10 до 50 мл/ч. Через 1 час делают перерыв на КОНТРОЛЬ
в 1час, который повторяют каждые 4–6 ч: отсутствие
метеоризма, боли, поноса и обратного выделения
50% и более от введенного говорит о нормальном
всасывании.
