Слайд 2
ПАРАМЕТРЫ НОРМАЛЬНОГО МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА
Продолжительность менструального цикла составляет 28
дней с колебаниями от 21 до 35 дней.
Величина кровопотери
в менструальные дни 40-60 мл, в среднем 50 мл
Продолжительность нормальной менструации от 2 до 7 дней
Первая менструация (menarhe) наблюдается в возрасте 10-13 лет
Слайд 3
Терминология, используемая при нарушениях цикла
Олигоменорея – интервал более
35 дней;
Пройоменорея – частые менструации, интервал между которыми менее
21 дня;
Полименорея –затяжные менструации более 7 суток;
Гипоменорея – скудные менструации;
Гиперменорея – обильные менструации;
Меноррагия – циклические кровотечения длительностью более 7 дней;
Метроррагия – ациклические кровотечения длительностью более 7 дней;
Слайд 4
Структура и функции эндометрия
Функциональный слой
Базальный слой.
Фаза пролиферации
Имплантационное окно
Фаза
секреции
Слайд 5
Структура и функции эндометрия
Триггеры – эстрогены и прогестерон
Биологическое
действие –
факторы роста (ЭФР, СЭФР);
цитокины;
энзимы;
простагландины;
тромбоксан;
Т-лимфоциты.
Слайд 6
АКТУАЛЬНОСТЬ
Частота маточных кровотечений (МК) в
15 -19
лет составляет 8%;
в 40-49 лет частота МК возрастает до
50%;
ДМК среди МК составляют до 50% и встречаются во все периоды жизни женщины: пубертатном, репродуктивном, перименопаузальным.
Слайд 7
ЭТИОЛОГИЯ МК
Органические – обусловленные патологией внутренних половых органов
(миомы матки, аденомиоз, полипы, аденокарцинома, гормонально-активные опухоли яичников).
Дисфункциональные –
следствие нарушения гормональной функции яичников, кровотечения, как правило, ановуляторные.
Экстрагенитальные заболевания – нарушение гемокоагуляции, заболевания печени (цирроз), щитовидной железы, метаболический синдром
Ятрогенные – вызванные приемом (часто неправильном) гормональных препаратов
Слайд 8
ЭТИОЛОГИЯ ДМК
Острые и хронические инфекции;
интоксикации, профессиональные вредности;
авитаминозы;
стрессовые ситуации;
физические
и умственные переутомления;
тяжелые соматические заболевания;
расстройства функции периферических эндокринных желез
(щитовидной, надпочечников).
Слайд 9
ФОРМЫ ДМК
ДМК периода полового созревания (ювенильные кровотечения) –
с 8 до 17 лет;
ДМК репродуктивного периода – с
17 до 45 лет;
ДМК пременопаузального периода (климактерические кровотечения).
Слайд 10
ЮВЕНИЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
ФОРМЫ(МКБ-10):
Обильные кровотечения в начале менструального периода;
Пубертатные
меноррагии;
Пубертатные кровотечения.
В зависимости от уровня эстрогенов ЮМК делятся на
гипо- и гиперэстрогенные.
Слайд 12
Патогенез МК
В механизме МК играют роль местные эндометриальные
факторы:
экспрессия СЭФР, ФРФ;
нарушение соотношений
простагландинов
и тромбоксанов;
усилением фибринолиза
Слайд 13
Ановуляторный характер кровотечений
I тип – персистенция фолликула (доминантный
фолликул достигает достаточной степени зрелости, но, не овулируя, продолжает
существовать →гиперэстрогения →гиперплазия эндометрия →кровотечение)
Слайд 14
Ановуляторный характер кровотечений
I I тип – атрезия фолликула
(пул антральных фолликулов развивается, но, не выделяя доминантного фолликула,
подвергается атрезии→новые фолликулы→атрезия→гиперэстрогения →гиперплазия эндометрия)
Слайд 15
Ювенильные ДМК
Частота ювенильных кровотечений (ЮК) среди гинекологических заболеваний
в подростковом возрасте достигает 30%;
частота ЮК в структуре ДМК
– 10%;
В пубертатном периоде гонадотропная функция еще не сформировалась, выбросы ФСГ и ЛГ носят хаотический характер.
Слайд 16
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Ациклические кровотечения в первые несколько лет после
менархе на фоне неустановившегося цикла;
постгеморрагическая анемия (бледность кожи, тахикардия,
слабость, головокружение, сонливость).
Слайд 17
ДИАГНОСТИКА
Клинические данные (анамнез, осмотр);
ОАК;
коагулограмма;
УЗИ органов малого таза;
гормональное исследование
(определение содержания в сыворотке крови ЛГ, ФСГ, эстрадиола, пролактина,
кортизола, свободного Т3, свободного Т4, ТТГ);
микробиологическое содержание влагалищного содержимого;
ПЦР-диагностика ЗППП;
вагиноскопия, кольпоскопия;
гистероскопия.
Слайд 18
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
беременность;
системные заболевания;
наследственные нарушения коагуляционного гемостаза;
воспалительные заболевания;
злокачественные заболевания;
органическая
патология половой сферы
(миома, аденомиоз, полипоз, эстрогенпродуци-
рующие опухоли яичника).
Слайд 19
ЗАДАЧИ ЛЕЧЕНИЯ
гемостаз;
регуляция менструального цикла;
профилактика рецидива.
Слайд 20
ГЕМОСТАЗ
При обильном длительном кровотечении, выраженной анемии
(Hb ниже 75 г/л, гематокрит менее 20%)для быстрой остановки
кровотечения целесообразен хирургический гемостаз – выскабливание эндометрия под контролем гистероскопа
Слайд 21
ГЕМОСТАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
Транексамовая кислота 5мл 2-4 раза/сутки в/в ;
Этамзилат
2мл 2-3 раза /сутки ;
Окситоцин 5 МЕ 2раза/сутки
Физиотерапевтические методики:
-эндоназальная
гальванизация
-эндоназальный электрофорез ионов кальция.
Слайд 22
ГОРМОНАЛЬНЫЙ ГЕМОСТАЗ
Показания:
Отсутствие эффекта от симптоматической терапии;
Тяжелая анемия на
фоне длительного кровотечения;
Рецидивирующие кровотечения в отсутствии органических заболеваний матки.
Слайд 23
ГОРМОНАЛЬНЫЙ ГЕМОСТАЗ
Используют комбинированные гормональные контрацептивы, эстрогенный компонент которых
составляет 0,03 мг
Препараты назначают от 4 до 6 таблеток
во время кровотечений в первый день, снижая дозу на 1-2 таблетки в день в течение 2-3 недель.
Слайд 24
Противомикробная терапия
Показания:
-рецидивирующие или длительные (более 2 месяцев) анемизирующие
кровотечения;
-выявление патогенной микрофлоры
Джозамицин 500 мг 2 раза/сутки N7;
Цефтриаксон 1,0
г, 2 раза/сутки N7;
Метронидазол 500 мг, 1 раз/сутки N3.
Слайд 25
РЕГУЛЯЦИЯ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА
рациональное питание;
соблюдение режима труда и отдыха,
закаливание;
витаминотерапия;
антианемическая терапия;
гормональная терапия;
улучшение функции ЦНС.
Слайд 26
Профилактика рецидива ДМК
у женщин до 35 лет
кломифен
50мг с 3 – 7-го или на 5 –
9-й день МЦ или выскабливания под контролем УЗИ;
КОК с содержанием ЭЭ 0,003мг 3-6 мес.
с ребаунд-эффектом;
ВМК « Мирена»
Слайд 27
Профилактика рецидива ДМК у женщин после 35 лет
антигонадотропные
препараты:
гестринон 2,5мг 2 раза в нед. 6
мес.
даназол 400мг/сут;
агонисты ГнРГ:
золадекс, бусерелин,трипторелин
раз в 28 дней 4 – 6 инъекций;
«Мирена»;
аблация эндометрия.
Слайд 28
Показания для аблации эндометрия
рецидивы гиперплазии эндометрия;
возраст старше 35
лет;
противопоказания для операции;
противопоказания для гормональной
терапии;
полость матки не
более 10 см;
незаинтересованность в беременности
Слайд 29
ДМК репродуктивного периода
Варианты ДМК:
I тип – персистенция фолликула;
II
тип – атрезия фолликула;
III тип – персистенция желтого тела;
IV
тип – недостаточность лютеиновой фазы;
V тип – межменструальные кровотечения.
Слайд 30
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Задержка менструации от нескольких дней до нескольких
недель;
Обильное и длительное кровотечение при отсутствии болевого синдрома;
Последствия кровопотери:
слабость, головокружение, быстрая утомляемость, тахикардия, гипотония.
Слайд 31
ДИАГНОСТИКА
ОАК, ОАМ, коагулограмма;
УЗИ;
гистероскопия;
гистеросальпингография;
кольпоскопия;
гистологическое исследование удаленного при выскабливании эндометрия.
Слайд 32
ЭТАПЫ ЛЕЧЕНИЯ
Остановка кровотечения:
Хирургический гемостаз;
Гормональный гемостаз ( препараты КОК
с содержанием эстрадиола 0,03 мг или чистые эстрогены –
прогинова, эстрофем в дозе 2мг (4-6 таблеток) до прекращения кровотечения, после чего дозу препарата снижают на 2 мг/сут в течение 14 дней, после прекращения приема Э – гестагены (дюфастон) по 10 мг/ сутки в течение 10 дней);
Симптоматическая гемостатическая терапия (аминокапроновая кислота, транексамовая кислота, дицинон)
Слайд 33
ЭТАПЫ ЛЕЧЕНИЯ
2. Профилактика рецидива кровотечения
Ановуляторные кровотечения →восстановление овуляторного
цикла:
Кломифен 50 мг с 4 по 9 день
цикла
Прогестины (Дюфастон 10 мг ) с 16 по 25 день цикла
Курс лечения -3 месяца →КОК или ВМС Мирена
Слайд 34
ДМК В ПЕРИМЕНОПАУЗАЛЬНОМ ВОЗРАСТЕ
Патогенез:
Слайд 35
ДМК В ПЕРИМЕНОПАУЗАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ
Патогенез:
Усугубление процесса за счет повышения
продукции эстрона в жировой ткани, ибо женщины пременопаузального возраста
страдают ожирением;
концентрация эстрогенов в крови повышается в связи со снижением уровня гормонсвязывающего глобулина.
Слайд 36
ДМК В ПЕРИМЕНОПАУЗАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ
Клиническая картина:
Обильные кровотечения со сгустками,
наступающими после задержки месячных на 2-6 месяцев
Диагностика:
УЗИ
Гистероскопия
Кольпоскопия
Исследование мазка
с шейки матки на онкоцитологию
Слайд 37
ЛЕЧЕНИЕ
I этап- лечебно-диагностическое выскабливание матки
Если в других возрастных группах можно в качестве первого
этапа назначать гормональный гемостаз, то в возрасте 45-55 лет гормональный гемостаз является врачебной ошибкой!!!
Слайд 38
ЛЕЧЕНИЕ
II этап – профилактика рецидивов кровотечения
Женщинам в возрасте
до 48 лет – КОК с минимальным содержанием эстрогенов
(линдинет-20, логест, клайра.)
Женщинам, не нуждающимся в контрацепции – ЗГТ (дивина, климонорм, циклопрогинова)
При гиперэстрогении, применяют чистые гестагены с 16 по 25 день цикла (дюфастон 20 мг, утрожестан 200 мг)
«Мирена»
Слайд 39
ЛЕЧЕНИЕ
II этап – профилактика рецидивов кровотечения
Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона:
-бусерелин 3,75
мг в/м 1 раз/месяц, курс лечения 6 месяцев
-гозорелин (золадекс)
3,6 мг под кожу брюшной стенки 1 раз/месяц, курс лечения 6 месяцев
Антигонадотропный препарат
-даназол 400 мг 1 раз/сутки, курс лечения 6 мес.
Слайд 40
ЛЕЧЕНИЕ
II этап – профилактика рецидивов кровотечения
Аблация эндометрия (деструкция
эндометрия с помощью электрического тока или хирургического лазера)
Этапы:
Агонисты Гн-РГ
(бусерелин 3,75 дважды с интервалом 4 нед. в/м)
Выскабливание эндометрия
Аблация
Слайд 41
ЛЕЧЕНИЕ
Общеукрепляющая терапия:
Режим , диета
Витамины
Гемостимулирующие средства
Физиотерапевтическое воздействие на
ЦНС
