Слайд 2
Хронический бронхит
диффузное прогрессирующее поражение бронхиального дерева, обусловленное
длительным раздражением и воспалением, характеризующееся перестройкой секреторного аппарата бронхов,
дегенеративно-воспалительными и склеротическими изменениями их стенок, гиперсекрецией и дискринией, мукоцилиарной недостаточностью, периодическим возникновением или усилением продуктивного кашля,
а при поражении мелких бронхов — одышкой.
Отмеченные изменения не должны быть связаны
с другого рода поражением бронхолегочного аппарата,
а также других органов и систем организма
Эпидемиологическое определение - кашель продолжительностью не менее 3 месяцев в году в течение 2 и более лет подряд.
Слайд 3
МКБ -10
J 41 Простой и слизисто-гнойный хронический бронхит
J 41.0 Простой хронический бронхит
J 41.1 Слизисто-гнойный хронический бронхит
J 41.8 Смешанный простой и слизисто-гнойный хронический бронхит
J 42 Хронический бронхит неуточненный
Слайд 4
Формулировка диагноза
по характеру мокроты, виду воспаления –
катаральный (простой)
- слизисто-гнойный
фазы болезни: обострение, ремиссия
частоты обострений:
редкие 1-2 раза в год
средней частоты 3-4 раза в год
частые более 4 раз в год
Слайд 5
ВН при хроническом бронхите
Критерием временной нетрудоспособности является обострение
заболевания.
Показанием для госпитализации является
Обострение
с выраженным интоксикационным
синдромом,
выраженной дыхательной недостаточностью
Слайд 6
ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ ПРИ БОЛЕЗНЯХ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
(класс
Х по МКБ-10 )
21.08.2000 г. N 2510/9362-34
--------------------------------
.
Слайд 7
Критерии выписки из стационара
– купирование интоксикационного, уменьшение кашлевого
синдрома
После стационарного может продолжаться амбулаторный этап лечения с
освобождением от работы.
Слайд 8
Критерием выписки больного к труду является купирование обострения
заболевания, отсутствие противопоказанных видов и условий труда.
противопоказаны:
работа в условиях
запыленности, загазованности
перепады температуры и давления
переохлаждения, повышенная влажность, сквозняки
Слайд 9
МСЭ при хроническом бронхите
При хроническом необструктивном бронхите инвалидами
больные, как правило, не становятся.
Слайд 10
Глобальная инициатива
по хронической обструктивной болезни лёгких - доклад
рабочей группы GOLD,
от 2001 года к 2014 году
Слайд 11
Российское респираторное общество
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и
лечению хронической обструктивной болезни легких, 2014 год
Коллектив авторов
Слайд 12
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) –
–
заболевание, которое можно предупредить и лечить, характеризующееся персистирующим ограничением
скорости воздушного потока, которое обычно прогрессирует и связано с выраженным хроническим воспалительным ответом легких на действие патогенных частиц или газов.
У ряда пациентов обострения и сопутствующие заболевания могут влиять на общую тяжесть ХОБЛ (GOLD 2014).
Слайд 13
Эпидемиология
Распространённость ХОБЛ на 1000 населения:
мужчины –9,3
женщины
- 7,3
За период 1990-1999 гг. болезненность ХОБЛ среди
женщин увеличилась на 69% (у мужчин – на 25%)
2,4 млн
16 млн.
Слайд 14
…в Иркутской области, распространенность ХОБЛ у лиц старше
18 лет среди городского населения составила 3,1 %, среди
сельского 6,6 %.
Распространенность ХОБЛ увеличивалась с возрастом: в возрастной группе от 50 до 69 лет заболеванием страдали 10,1% мужчин в городе и 22,6% в сельской местности.
Практически у каждого второго мужчины в возрасте старше 70 лет, проживающего в сельской местности, была диагностирована ХОБЛ.
Слайд 15
Летальность
По данным ВОЗ, в настоящее время ХОБЛ является
4-й лидирующей причиной смерти в мире.
Ежегодно умирает около
2,75 млн человек, что составляет 4,8% всех причин смерти.
В Европе летальность от ХОБЛ значительно варьирует: от 0,20 на 100,000 населения в Греции, Швеции, Исландии и Норвегии, до 80 на 100,000 в Украине и Румынии.
Слайд 16
В период от 1990 до 2000 гг. летальность
от сердечно-сосудистых заболеваний в целом и от инсульта снизились
на 19,9% и 6,9% соответственно, в то же время летальность от ХОБЛ выросла на 25,5%.
Особенно выраженный рост смертности от ХОБЛ отмечается среди женщин.
Слайд 17
Предикторы летальности больных ХОБЛ
тяжесть бронхиальной обструкции
питательный статус
(индекс массы тела)
физическая выносливость по данным теста с 6-минутной
ходьбой
выраженность одышки
частота и тяжесть обострений
легочная гипертензия.
Слайд 18
госпитальная летальность колеблется от 4 до 10%, достигая
24% в ОРИТ.
прогнозируемая летальность среди больных, госпитализированных по
поводу тяжелого обострения ХОБЛ, в течение ближайшего года приближается к 40%
Слайд 19
Основные причины смерти больных ХОБЛ
дыхательная недостаточность (ДН)
рак
легкого
сердечно-сосудистые заболевания
опухоли иной локализации.
Слайд 20
Apart from cancer, heart attack, AIDS, malaria and
tuberculosis can you name a disease that kills, on
average, one person every 10 seconds? Кроме рака, сердечного приступа, СПИДа, малярии и туберкулеза Вы можете назвать болезнь, которая убивает, в среднем, одного человека каждые 10 секунд?
The answer is chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Ответ- это ХОБЛ
It's not 'smoker's cough', as commonly thought, but rather an under-diagnosed, life-threatening lung disease.
Это не 'кашель курильщика', как обычно думают, а скорее недиагностированная, жизнеугрожающая болезнь легкого.
Слайд 21
DALYs - «год жизни, измененный или потерянный в
связи с нетрудоспособностью».
Ведущие причины «потерь лет жизни» по
всему миру в 1990 и 2020 годах (предсказываемая величина).
В 1990 г. ХОБЛ была 12-й причиной потерь DALYs в мире, составляя 2,1% от общего количества.
Количество DALY (DALYs) – сумма лет жизни, потерянных в связи с преждевременной смертностью и жизнью в состоянии нетрудоспособности учетом тяжести инвалидизации.
GOLD 2003
Слайд 22
Социально-экономическое значение ХОБЛ
В развитых странах общие экономические расходы,
связанные с ХОБЛ, в структуре легочных заболеваний занимают 2-е
место после рака легких и 1-е место по прямым затратам, превышая прямые расходы на бронхиальную астму в 1,9 раза.
Экономические расходы на 1 больного, связанные с ХОБЛ в три раза выше, чем на больного с бронхиальной астмой.
Слайд 23
ФАКТОРЫ РИСКА
Внутренние
Наследственная предрасположенность
(недостаточность α1антитрипсина- чаще
– в Северной Европе, дефекты α1антихимотрипсина, α2-макроглобулина,витамин-Д-связывающего протеина, цитохрома
Р4501А1)
Гиперреактивность лёгких
Особенности роста лёгких
Внешние
Курение табака
Профессиональная пыль и химикаты
Поллютанты
атмосферные, домашние.
Слайд 24
Курение сигарет
Активное курение увеличивает скорость естественного падения функции
лёгких –
снижение ОФВ1 и смертность
Табакокурение повышает
чувствительность воздухоносных путей.
Различия между курильщиками сигарет и некурящими прямо зависят от интенсивности курения.
Курильщики трубок и сигар болеют ХОБЛ и умирают от этой болезни чаще, чем некурящие, хотя по этим показателям они отстают от курильщиков сигарет.
Возраст, в котором начато курение, общее количество пачко\лет и текущий статус курения являются прогностическими показателями для смертности от ХОБЛ.
Пассивное курение (environmental tobacco smoke, или ETS) может иметь отношение к появлению респираторных симптомов и возникновению ХОБЛ вследствие увеличения общего ущерба, наносимого ингаляционными частицами или газами.
Слайд 25
Курение во время беременности должно также рассматриваться как
фактор риска для плода из-за внутриутробного нарушения роста и
развития легких и, возможно, поражения иммунной системы.
В исследованиях доказана связь пассивного курения с появлением респираторных симптомов у детей
(особенно опасно до 12 лет)
Слайд 26
Не у всех курильщиков (только у 15–20%)
развивается
клинически
значимая ХОБЛ,
что свидетельствует о безусловной
генетической модификации
риска
у конкретного индивидуума.
Слайд 27
Профессиональные и
экологические факторы
Продукты сгорания дизельного
топлива
Выхлопные газы автомашин (диоксид серы, азота и углерода, свинец,
угарный газ, бензпирен)
Промышленные отходы (чёрная сажа, дымы, формальдегид)
Частицы почвенной пыли (кремний, кадмий, асбест, уголь)
Слайд 28
Чаще ХОБЛ развивается у:
шахтёров
металлургов
электросварщиков
шлифовщиков и полировщиков металлических
изделий
работников целлюлозно-бумажной промышленности
работников сельского хозяйства
Слайд 29
Неблагоприятные метеорологические условия усиливают токсическое влияние на дыхательные
пути
Длительное воздействие холода
Продукты сгорания органического топлива в отопительных приборах,
гарь от приготовления пищи
Слайд 30
перенапряжение или дефект
физиологических
протективных и/или
восстановительных
механизмов.
воспаление в
легких и сосудах, разрушение тканей
повреждают защитные механизмы
нарушают механизмы восстановления
гиперсекреция
слизи,сужение и фиброз дыхательных путей
деструкция паренхимы (эмфизема) и сосудистые изменения
Воздействие
ингалируемых
патогенных
частиц и газов
Слайд 31
курение табака
Активация
макрофагов
Эпителиальные
клетки
TNF-α
NF-кВ
ядерный ф-р
транскрипции
IL-8
маркер тяжести
воспаления
нейтрофилы
IL-5
Слайд 32
Протеиназы (способны разрушать эластин и коллаген)
НЭ (вызывает
также гипертрофию слизистых желез)
нейтрофильный катепсин G,
нейтрофильная протеиназа3,
катепсины,
выделяемые макрофагами (особенно катепсины B, L и S),
различные матриксные металлопротеиназы.
НЭ и нейтрофильная протеиназа вызывают секрецию слизи
протеиназы могут быть вовлечены в процесс гиперсекреции слизи так же, как и в процесс деструкции паренхимы.
Антипротеазы: α1антитрипсин
секреторный ингибитор лейкопротеиназы (SLPI)
тканевые ингибиторы металлопротеиназ.
Слайд 33
ВОЗДЕЙСТВИЕ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ
Патологический процесс в лёгких
Антиоксиданты
Антипротеиназы
Оксидативный стресс
Оксиданты в
сигаретном дыме
Дефицит α1антитрипсина
Протеиназы
Разрушение
альвеолярных стенок
ДЕСТРУКЦИЯ ПАРЕНХИМЫ
Механизмы восстановления
Слайд 34
Патологический процесс,
характерный для ХОБЛ
фиброз мелких бронхов,
увеличение числа миофибробробластов
лимфогистиоцитарной инфильтрация
уменьшением доли гладкомышечных клеток
Стенки становятся
ригидными,
повышение периферического сопротивления
дыхательных путей
Необратимый компонент
ограничения скорости
воздушного потока
Слайд 36
ОГРАНИЧЕНИЕ ВОЗДУШНОГО ПОТОКА
ВОЗДУШНАЯ ЛОВУШКА
ОДЫШКА
СНИЖЕНИЕ
ФИЗИЧЕСКОЙ
АКТИВНОСТИ
ДЕТРЕНИРО-
ВАННОСТЬ
НАРУШЕНИЕ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ
Слайд 37
Причины ограничения скорости
воздушного потока при ХОБЛ
Слайд 38
ПЕРЕСМОТР 2011 г.
Гиперинфляция развивается уже на ранних стадиях
ХОБЛ и служит основным механизмом возникновения одышки при нагрузке.
Бронхолитики,
действующие на периферические бронхи, снижают выраженность «воздушных ловушек», тем самым уменьшая легочные объемы, улучшая симптомы и переносимость физической нагрузки.
Слайд 39
Диагностика
Диагноз ХОБЛ следует заподозрить у всех
пациентов с:
одышкой
хроническим кашлем
выделением мокроты
и/или с воздействием характерных для
этой болезни факторов риска в анамнезе
Слайд 40
Chronic Airways Diseases, A Guide for Primary Care
Physicians, 2005
≥17 баллов
диагноз ХОБЛ вероятен
Слайд 41
Диагноз должен быть подтвержден с помощью спирометрии.
Постбронходилатационный показатель
ОФВ1/ФЖЕЛ
воздушного потока и, следовательно, ХОБЛ.
Слайд 42
Ранними признаками
обструктивных нарушений
у пациентов без клинических
проявлений
бронхиальной обструкции
могут служить
изменение формы экспираторной части
кривой «поток–объем»
и снижение скоростных показателей
СОС25–75, МОС50, МОС75.
Слайд 43
ДИАГНОСТИКА
Для исключения смешанных обструктивно-рестриктивных нарушений, необходимо измерить общую
емкость легких методом бодиплетизмографии (ОЕЛ, англ. TLC).
Для оценки выраженности
эмфиземы следует исследовать общую емкость легких (ОЕЛ) и диффузионную способность легких(ДСЛ).
Слайд 44
Клиника ХОБЛ
Фазы обострения и стабильного течения
Фенотипы
Слайд 46
ХОБЛ +БА
Оverlap-фенотип (сочетание ХОБЛ и БА) - у
некоторых пациентов ХОБЛ и астма могут присутствовать одновременно. Необходимо
тщательно дифференцировать больных ХОБЛ и бронхиальной астмой, т.к. значительное различие хронического воспаления при этих заболеваниях.
Оverlap-фенотип может развиться у курящих больных, страдающих бронхиальной астмой.
В результате широкомасштабных исследований было показано, что около 20 – 30 % больных ХОБЛ могут иметь обратимую бронхиальную обструкцию, а в клеточном составе при воспалении появляются эозинофилы. Часть из этих больных также можно отнести к фенотипу «ХОБЛ + БА». Такие пациенты хорошо отвечают на терапию кортикостероидами.
Федеральные клинические рекомендации, 2013 и 2014
Слайд 47
Сочетание БА и ХОБЛ
Большие критерии
Выраженный бронходилятационный ответ (прирост
15 и более % и 400мл от исходного)
Эозинофилия в
мокроте
БА в анамнезе
Малые критерии
Высокий общий IgE
Атопическая конституция
КБД ≥ 12% и ≥200мл
Наличие 2 больших
или
1 большого+ 2 малыми
Позволяет ставить
БА+ХОБЛ
Слайд 48
Фенотип «частые обострения»
это пациенты с ≥ 2 обострений
в год,
1 и более обострений, приведших к госпитализации
из обострения
пациент выходит с уменьшенными функциональными показателями легких,
частота обострений напрямую влияет на продолжительность жизни больных и требует индивидуального подхода к лечению.
Слайд 49
Гендерные отличия при ХОБЛ
Женщины характеризуются более выраженной гиперреактивностью
дыхательных путей, отмечают более выраженную одышку при тех же
самых, что у мужчин, уровнях бронхиальной обструкции и т.д.
При одних и тех же функциональных показателях у женщин оксигенация происходит лучше, чем у мужчин.
Однако у женщин чаще отмечают развитие обострений, они демонстрирует меньший эффект физических тренировок в реабилитационных программах, более низко оценивают качество жизни по данным стандартных вопросников.
Федеральные клинические рекомендации, 2013, 2014
Слайд 50
Системные эффекты хронического воспаления при ХОБЛ
дисфункция периферических скелетных
мышц, что вносит существенный вклад в снижение переносимости физических
нагрузок.
поражение эндотелия сосудов и развитие атеросклероза у больных ХОБЛ ►рост ССЗ (АГ, ИБС, ОИМ, СН)
снижение питательного статуса
Остеопороз
Анемия (до 20% пациентов)
Психические расстройства (снижение памяти, депрессии, фобии и нарушения сна)
Слайд 53
Дифференциальные признаки бронхоэтазий
Большое количество гнойной мокроты
Частые рецидивы бактериальной
респираторной инфекции
Грубые сухие разного тембра и разнокалиберные влажные хрипы
при аускультации
Рентгенологическое исследование (КТ) — расширение бронхов и уплотнение их стенок
Слайд 54
Дифференциальные признаки туберкулеза
Начало в любом возрасте
Характерные рентгенологические признаки
Микробиологическое
подтверждение
Эпидемиологические признаки (высокая распространённость туберкулёза в регионе)
Слайд 55
Дифференциальные признаки облитерирующего бронхиолита
Начало в молодом возрасте у
некурящих
Указание на ревматоидный полиартрит или острое воздействие вредных газов
КТ
обнаруживает зоны пониженной плотности на выдохе
Слайд 56
Дифференциальные признаки панбронхиолита
Некурящие мужчины
У подавляющего большинства хронические синуситы
КТ —
диффузно расположенные центролобулярные узелковые тени, признаки гиперинфляции
Слайд 57
Дифференциальные признаки СН
Соответствующий кардиологический анамнез
Характерные хрипы при аускультации
в базальных отделах
Рентгенография - расширение тени сердца и
признаки отёка лёгочной ткани
ФВД — преобладание рестрикции
Слайд 58
Причины хронического кашля
Внутриторакальные
• ХОБЛ
• БА
• Рак легкого
•
Туберкулез
• Бронхоэктазия
• Интерстициальные заболевания легких
• Муковисцидоз
• Идиопатический кашель
Левожелудочковая недостаточность
Внеторакальные
•
Кашель в результате патологии ВДП
Хронический аллергический ринит
• Патология среднего уха
• Гастроэзофагеальный рефлюкс
• Лекарственная терапия (например, ингибиторы АПФ)
Слайд 59
Последние исследования показали, что стадийность имеется далеко не
во всех случаях заболевания.
Доказательств для реального существования стадий
ХОБЛ (перехода одной стадии в другую при современной терапии) не существует.
Слайд 60
С ПЕРЕСМОТРа 2011 г.
Классификация степени тяжести
ограничения скорости воздушного потока при ХОБЛ (основана на постбронходилатационном
ОФВ1)
У пациентов с ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,70:
GOLD 1: Легкая ОФВ1 ≥80% от должного
GOLD 2: Средней тяжести 50% ≤ ОФВ1 < 80% от должного
GOLD 3: Тяжелая 30% ≤ ОФВ1 < 50% от должного
GOLD 4: Крайне тяжелая ОФВ1 <30% от должного
Существует лишь слабая корреляция между ОФВ1, симптомами и качеством жизни пациента, связанным со здоровьем.
Слайд 62
Тест оценки ХОБЛ
COPD Assessment Test (CAT) -
вопросник из 8 пунктов, позволяющий сформировать числовой показатель, характеризующий
ухудшение состояния здоровья пациента с ХОБЛ (0-40 бал)
Слайд 63
CAT оценивает выраженность
Кашель
Выделение мокроты
Сдавление груди
Одышка при подъеме
в гору
Одышка при бытовой активности дома
Возможность выходить из дома
Нарушения
сна
Энергия
Слайд 64
Оценка САТ -теста
0-10 баллов: Незначительное влияние ХОБЛ на
качество жизни
11-20 баллов: Умеренное влияние ХОБЛ на жизнь пациента
21-30: Сильное влияние
31-40: Чрезвычайно сильное влияние
Слайд 65
Оценка одышки по шкале Medical Research Council Scale
(MRC) Dyspnea Scale.
Слайд 67
Классификация ХОБЛ согласно GOLD (2011 г.)
Слайд 68
При оценке степени риска рекомендуется выбирать наивысшую степень
в соответствии с ограничением скорости воздушного потока по классификации
GOLD или с частотой обострений в анамнезе.
При наличии у пациента в предыдущем году даже одного обострения, приведшего к госпитализации (то есть тяжелого обострения), больного необходимо относить к группе высокого риска.
Слайд 69
Оформление диагноза ХОБЛ
«Хроническая обструктивная болезнь лёгких…» и далее
:
- фенотип ХОБЛ (если это возможно)
- степень тяжести нарушения
бронхиальной проходимости (I – лёгкая, II – среднетяжёлая, III – тяжёлая, IV – крайне тяжёлая)
- выраженность клинических симптомов: выраженные (CAT≥10, mMRC≥2, CCQ≥1), невыраженные (CAT<10, mMRC<2, CCQ<1)
- частота обострений: редкие (0 – 1), частые (≥2)
- сопутствующих заболеваний.
Слайд 71
Цель лечения –предупреждение прогрессирования заболевания
Краткосрочные цели
• облегчение симптомов
•
улучшение толерантности к физической нагрузке
• улучшение качества жизни
Долгосрочные цели
предупреждение
и лечение обострений
предупреждение прогрессирования
• снижение смертности
Слайд 72
Лечение больных ХОБЛ
Уменьшение воздействия факторов риска!
Образовательные программы
Лечение стабильной
ХОБЛ
Лечение обострений.
Слайд 73
Нефармакологическое методы воздействия
Слайд 74
Прекращение курения-
Наиболее эффективный и экономически обоснованный способ сократить
риск развития ХОБЛ и предотвратить прогрессирования заболевания и продлить
жизнь.
уровень доказательности А
Слайд 75
Легочная реабилитация – это комплексная программа мероприятий, основанная
на пациент ориентированной терапии и включающая в себя, помимо
физических тренировок, образовательные и психо-социальные программы, созданные для улучшения физического и эмоционального состояния больных и обеспечения длительной приверженности пациента к поведению, направленному на сохранение здоровья.
Слайд 76
В соответствии с рекомендациями ERS/ATS 2013 года курс
реабилитации должен продолжаться в течение 6 – 12 недель
(не менее 12 занятий, 2 раза в неделю, длительностью 30 минут и больше) и включать следующие компоненты:
физические тренировки;
коррекция нутритивного статуса;
обучение пациентов
психо-социальная поддержка.
Слайд 77
Противогриппозная вакцинация (убитые или живые инактивированные вирусы) способна
уменьшить возникновение серьезных заболеваний (например, инфекции ВДП, требующей госпитализации)
и снизить смертность у больных ХОБЛ (ур-нь доказ-ти А).
Более эффективны у пожилых пациентов с ХОБЛ. Для наибольшей эффективности штаммы модифицируются ежегодно и применяются 1 раз в год.
Пневмококковая полисахаридная вакцина рекомендуется к использованию у больных ХОБЛ начиная с 65 лет и старше, а также у более молодых пациентов с сопутствующими заболеваниями, такими как заболевания сердца.
Вакцина снижает частоту внебольничной пневмонии у больных ХОБЛ моложе 65 лет с ОФВ1 <40% от должного (ур-нь доказ-ти B).
Слайд 78
Приказ МЗ РФ (Минздрав России) от 21 марта
2014 г. N 125н г. Москва
"Об утверждении национального календаря
профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям
В НАЦИИОНАЛЬНЫЙ КАЛЕНДАОЬ ВКЛЮЧЕНА ВАКЦИНАЦИЯ ОТ ПНЕВМОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ ДЕТЕЙ С 2 МЕСЯЦЕВ
Слайд 79
Методические рекомендации
"Иммунизация полисахаридной поливалентной вакциной
для профилактики пневмококковой
инфекции"
(утв. Главным государственным
санитарным врачом РФ 8 февраля 2008 г.
N 01/816-8-34)
Выделяют группы повышенного риска развития пневмококковой инфекции …( в т.ч. лица с хроническими заболеваниями органов дыхания)
Однократная вакцинация полисахаридной поливалентной пневмококковой вакциной взрослым
Слайд 80
Принципы медикаментозной терапии больных ХОБЛ стабильного течения в
соответствии с уровнями доказательности
Слайд 81
Онбрез Бризхайлер не следует применять при астме из-за
отсутствия данных о последствиях долгосрочного применения Онбрез Бризхайлер при
этом заболевании.
Показания.
Поддерживающая бронходилатационная терапия обструкции дыхательных путей у пациентов с хроническим обструктивным заболеванием легких (ХОЗЛ, ХОБЛ).
Слайд 82
О БЛ в соответствии с уровнями доказательности
Бронхолитические препараты
являются одними из основных средств в лечении ХОБЛ. (А,
1+)
Ингаляционная терапия предпочтительнее
Препараты назначаются либо «по потребности», либо систематически. (А,1++)
Преимущество отдается длительно действующим бронходилататорам. (А, 1+)
Слайд 83
Комбинации бронходилататоров
повышают эффективность лечения
снижают риск побочных эффектов
оказывают
большее влияние на ОФВ1, чем каждый из препаратов в
отдельности. (В, 2++)
Слайд 84
Принципы медикаментозной терапии больных ХОБЛ стабильного течения в
соответствии с уровнями доказательности
Слайд 85
Принципы медикаментозной терапии больных ХОБЛ стабильного течения в
соответствии с уровнями доказательности
Слайд 86
Схемы фарм.терапии ХОБЛ (GOLD 2014)
Слайд 87
Рофлумиласт (даксас)
Ингибитор фосфодиэстеразы 4 (PDE4).
Нестероидное противовоспалительное средство,
для лечения системных и легочных воспалительных процессов при ХОБЛ.
Ингибирование PDE4 приводит к увеличению внутриклеточного уровня основного цАМФ (метаболизирующий фермент, который находится в клетках зоны воспаления и структурных клетках и является важным в патогенезе ХОБЛ) и ослаблению связанных с ХОЗЛ дисфункций лейкоцитов, клеток дыхательных путей и легочных васкулярных гладких мышц, эндотелиальных и эпителиальных клеток дыхательных путей, а также фибробластов в экспериментальных образцах.
На основе стимуляции in vitro человеческих нейтрофилов, моноцитов, макрофагов или лимфоцитов N-оксид рофлумиласта ослабляет высвобождение медиаторов воспаления, таких как лейкотриен В4, активные формы кислорода, фактор некроза опухолей ɑ, интерферон ɣ.
Слайд 88
Рофлумиласт (даксас)
У пациентов с ХОЗЛ рофлумиласт снижал уровень
нейтрофилов в мокроте, более того, снижал приток нейтрофилов и
эозинофилов в дыхательные пути у здоровых добровольцев.
Показания к применению.
Для поддерживающей терапии при хронических обструктивных заболеваниях легких тяжелого течения (ОФВ1 при применении бронходилататоров менее 50% от должного), которые связаны с хроническим бронхитом у взрослых и частыми обострениями в анамнезе, как дополнительное средство к бронходилатационной терапии.
Способ применения и дозы.
1 таблетка 1 раз в сутки, запивая водой, в одно и то же время, независимо от приема пищи.
Для достижения терапевтического эффекта необходимо применять препарат в течение нескольких недель.
Стоимость 1 упак (30 табл) – 1862-2000руб (сайт 550-550.ru)
Слайд 89
Гликопирроний: блокатор м-холинорецепторов
Слайд 91
Параметры газообмена, на которых основываются показания к ДКТ,
должны оцениваться только во время стабильного состояния больных, т.е.
через 3-4 недели после обострения ХОБЛ [С], так как именно такое время требуется для восстановления газообмена и кислородного транспорта после периода ОДН.
Задачей ДКТ является коррекция гипоксемии и достижение значений РаО2 > 60 мм рт.ст. и SaO2 > 90%.
Слайд 92
ДКТ не показана больным ХОБЛ:
продолжающим курить;
не получающих адекватную
медикаментозную терапию, направленную на контроль течения ХОБЛ (бронходилататоры, ингаляционные
кортикостероиды и т.д.);
недостаточно мотивированным для данного вида терапии.
Слайд 93
ДКТ
Рекомендуемый поток О2 1-2 л/ минуту, у наиболее
тяжелых больных поток может быть увеличен и до 4-5
л/мин.
не менее 15 часов сутки
Максимальные перерывы между сеансами О2-терапии не должны превышать 2-х часов подряд.
Слайд 94
Длительная домашняя вентиляция легких
Метод долговременной респираторной поддержки больных
со стабильным течением ХДН и не нуждающихся в интенсивной
терапии.
Плюсы ДДВЛ: улучшение показателей газообмена – повышение РаО2 и снижение РаСО2 [A], улучшение функции дыхательных мышц [В], повышение переносимости физических нагрузок [A], улучшение качества сна [В], уменьшение легочной гиперинфляции [В].
Слайд 95
Показания к ДДВЛ у больных ХОБЛ:
Наличие симптомов ДН:
слабость, одышка, утренние головные боли
Наличие одного из следующих показателей:
PaCO2 > 55 мм рт.ст.;
PaCO2 50-54 мм рт.ст. и эпизоды ночных десатураций (SрO2<88% в течение более 5 мин во время O2-терапии 2 л/мин);
PaCO2 50-54 мм рт.ст. и частые госпитализации вследствие развития повторных обострений (2 и более госпитализаций за 12 мес).
Слайд 96
Противопоказания к ДДВЛ у больных ХОБЛ:
Тяжелые расстройства
глотания и неспособность контролировать откашливание (для масочной вентиляции);
Плохая мотивация
и неадекватный комплайенс больных;
Ажитация;
Тяжелые когнитивные расстройства;
Потребность в постоянной (около 24 ч/сутки) респираторной поддержке;
Недостаточность финансовых или страховых ресурсов;
Отсутствие поддержки больного медицинскими учреждениями.
Слайд 97
Хирургическое лечение:
Операция уменьшения объёма легкого (ОУОЛ) проводится путем
удаления части легкого для уменьшения гиперинфляции и достижения более
эффективной насосной работы респираторных мышц.
Ее применение осуществляется у пациентов с верхнедолевой эмфиземой и низкой переносимостью физической нагрузки.
Слайд 98
Трансплантация лёгкого
Может улучшить качество жизни и функциональные
показатели у тщательно отобранных больных с очень тяжёлым течением
ХОБЛ.
Критерии отбора:
OФВ1 <25% от должной величины
РаО2 <55 мм рт.ст.,
РаСО2 >50 мм рт.ст.
лёгочная гипертензия (Рра > 40 мм рт.ст).
Слайд 99
Обострения ХОБЛ
это острое событие, характеризующееся ухудшением
респираторных симптомов, которое выходит за рамки их обычных ежедневных
колебаний и приводит к изменению режима используемой терапии.
Частое развитие обострений у больных ХОБЛ приводит к длительному ухудшению (до несколько недель) показателей функции дыхания и газообмена, более быстрому прогрессированию заболевания, к значимому снижению качества жизни больных и сопряжено с существенными экономическими расходами на лечение.
Обострения ХОБЛ приводят к декомпенсации сопутствующих хронических заболеваний. Тяжелые обострения ХОБЛ является основной причиной смерти больных. В первые 5 дней от начала развития обострений риск развития острого инфаркта миокарда повышается более чем в 2 раза.
Слайд 101
Этиология обострений ХОБЛ
• Наиболее частыми причинами обострений ХОБЛ
являются бактериальные и вирусные респираторные инфекции и атмосферные поллютанты,
примерно 20-30% случаев обострений причины установить не удается.
Среди бактерий при обострении ХОБЛ наибольшую роль играют нетипируемые Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae и Moraxella catarrhalis.
Исследования, включавшие больных с тяжелыми обострениями ХОБЛ, показали, что у таких больных могут чаще встречаться грамотрицательные энтеробактерии и Pseudomonas aeruginosa
Слайд 102
Оценка обострений ХОБЛ: признаки тяжести
Использование вспомогательных дыхательных мышц
•
Парадоксальные движения грудной клетки
• Усугубление или появление
центрального цианоза
• Развитие периферических отеков
• Гемодинамическая нестабильность
• Ухудшение психического состояния
Спирометрию не рекомендуется проводить в период обострения, потому что она может быть трудновыполнима и измерения недостаточно точны.
Слайд 103
Диагностическая программа
Спирометрия ( в Пр. МЗ 327 «1»)
Рентгенография
лёгких
ЭКГ
В стационаре измерение газов крови
ОАК
Анализ мокроты
Биохимические исследования
крови
Слайд 104
Терапия обострения ХОБЛ
Ингаляционные бронходилататоры
Назначают либо быстро действующие
2-агонисты (сальбутамол, фенотерол), либо быстро действующие антихолинергические препараты (ипратропиум).
Эффективность 2-агонистов и ипратропиума при обострении ХОБЛ примерно одинакова (B, 2++), преимуществом 2-агонистов является более быстрое начало действия, а антихолинергических препаратов – высокая безопасность и хорошая переносимость.
Сегодня многие эксперты рассматривают комбинированную терапию 2-агонист/ипратропиум как оптимальную стратегию ведения обострений ХОБЛ (B, 2++), особенно при лечении больных ХОБЛ с тяжелыми обострениями.
Слайд 105
Глюкокортикостероиды
Системные ГКС сокращают время наступления ремиссии, улучшают функцию
легких (ОФВ1) и уменьшают гипоксемию (PaO2), а также могут
уменьшить риск раннего рецидива и неудачи лечения, снизить длительность пребывания в стационаре (A, 1+)
Рекомендуется курс терапии пероральным преднизолоном в дозе 30-40 мг/сут в течение 5-14 дней (B, 2++).
Больные с обострением ХОБЛ и эозинофилией крови > 2% имеют наилучший ответ на системные ГКС (C, 2+).
Более безопасной альтернативой системным ГКС при обострении ХОБЛ являются ингаляционные, особенно небулизированные ГКС (B, 2++).
Слайд 106
Антибактериальная терапия
Современные руководства рекомендуют назначать антибиотики пациентам
с наиболее тяжелыми обострениями ХОБЛ, например, с I-м типом
обострения по классификации Anthonisen (т.е. при наличии усиления одышки, увеличения объема и степени гнойности мокроты) или со II-м типом (наличием двух из трех перечисленных признаков) (B, 2++).
Слайд 107
Критерии обострения
Большие
Увеличение одышки
Увеличение объёма
мокроты
Увеличение гнойности мокроты
Малые
свистящее дыхание,
боли в горле,
кашель
симптомы
простуды.
Диагностически значимо наличие
двух «больших» критериев
или одного «большого» + одного «малого» критерия
в течение двух
последовательных дней и более.
Слайд 108
Наиболее вероятные причинные возбудители обострения с учетом тяжести
течения ХОБЛ
Слайд 109
Предикторы инфекции P.aeruginosa:
Частые курсы антибиотиков (>4 за последний
год)
ОФВ1 < 30%
Выделение P.aeruginosa в предыдущие обострения, колонизация
P.aeruginosa
Частые курсы системных ГКС (>10 мг преднизолона в последние 2 недели)
Бронхоэктазы
Слайд 110
Антибиотикотерапия
Рекомендовано назначать пациентам с тяжелым обострением ХОБЛ, нуждающимся
в инвазивной или неинвазивной вентиляции легких (D, 3).
Повышение
уровня СРБ ≥ 10-15 мг/л при обострении ХОБЛ является чувствительным признаком бактериальной инфекции.
Слайд 111
Кислородотерапия
Направлена на купирование ОДН на фоне ХОБЛ (B,
2++).
Цель - достижение РаО2 в пределах 55-65 мм рт.ст.
и SaO2 88-92%.
При ОДН у больных ХОБЛ для доставки О2 чаще всего используются носовые канюли или маска Вентури.
…через канюли большинству больных достаточно потока О2 1 – 2 л/мин (D, 3). Маска Вентури является более предпочтительным способом доставки О2, т.к. позволяет обеспечивать довольно точные значения фракции кислорода во вдыхаемой смеси (FiO2), не зависящего от минутной вентиляции и инспираторного потока больного.
В среднем, кислородотерапия с FiO2 24% повышает РаО2 на 10 мм рт. ст., а с FiO2 28% – на 20 мм рт.ст.
Слайд 112
Неинвазивная вентиляция легких
НВЛ, т.е. проведения вентиляционного пособия без
постановки искусственных дыхательных путей, – позволяет достичь безопасной и
эффективной разгрузки дыхательной мускулатуры, восстановить газообмен и уменьшить диспноэ у больных с ОДН.
Слайд 113
Показания к НВЛ
А. Симптомы и признаки ОДН:
а. Выраженная
одышка в покое,
b. ЧДД >24/мин, участие в дыхании
вспомогательной дыхательной мускулатуры, абдоминальный парадокс
B. Признаки нарушения газообмена:
a. РaCO2 > 45 мм рт.ст., pH <7,35
b. PaO2/ FiO2 < 200 мм рт.ст.
Слайд 114
Абсолютные показания к ИВЛ
1) остановка дыхания
2)
выраженные нарушения сознания (сопор, кома)
3) нестабильная гемодинамика
(САД
< 70 мм рт.ст.,
ЧСС < 50/мин или > 160/мин)
4) утомление дыхательной мускулатуры
Слайд 115
Относительные показания к ИВЛ
1) частота дыхания >
35/мин
2) рН артериальной крови < 7.25
3) РаО2
< 45 мм рт.ст., несмотря на проведение кислородотерапии
Слайд 116
Критерии выписки из стационара (2011)
• Больной способен принимать
ДДБЛ в комбинации с ингаляционными ГКС или без них.
Начать еще в стационаре.
• Прием КДБА требуется не чаще чем каждые 4 ч
• Способность больного (если ранее он находился на амбулаторном ведении) самостоятельно передвигаться по комнате
• Больной способен принимать пищу и может спать без частых
пробуждений из-за одышки
• Клиническая стабильность состояния, газов крови в течение 12–24 ч
• Пациент полностью понимает правильную схему приема препаратов
• Решены вопросы дальнейшего наблюдения за больным
(например, посещения больного медицинской сестрой,
снабжение кислородом и продовольствием)
• Пациент, семья и врач уверены, что пациент может успешно
управляться в быту.
Слайд 117
Рецидив обострения- сохранение или усугубление симптомов обострения ХОБЛ
в течение
ближайших 14 дней после его возникновения,
несмотря на проводимую терапию
Слайд 118
Критерии и сроки временной нетрудоспособности.
Обострение ХОБЛ с
катаральным воспалением при легком течении
14-16 дней
Средне-тяжелое обострение
18-20 дней
Тяжелое обострение
20-24 дня
Слайд 119
Критерием выписки больного к труду является
купирование
обострения купирование интоксикационного, уменьшение кашлевого синдрома, улучшение степени компенсации
хронического легочного сердца,
отсутствие противопоказанных видов и условий труда.
Слайд 120
Трудоустройство
Всем больным ХОБЛ противопоказан тяжелый физический труд.
При ХОБЛ
средней тяжести больным дополнительно противопоказан физический труд с умеренным
напряжением, недоступна значительная длительная речевая нагрузка.
При ХОБЛ тяжелого течения больные не могут работать в обычных производственных условиях, а способны выполнять работу только в специально-созданных условиях, в т.ч. на дому.
Слайд 121
Третья группа инвалидности
ХОБЛ средней тяжести течения, ДН
II степени с наличием компенсированного ХЛС (определяется ограничение способности
к самообслуживанию 1 степени, ограничение способности к передвижению 1 степени, ОСТД 1 степени)
У лиц молодого возраста критерием для определения третьей группы инвалидности может быть также наличие ограничения способности к обучению 1 степени
Слайд 122
Вторая группа инвалидности
ХОБЛ тяжелого течения или/и с
ДН II –III, ХЛС с ХСН IIа стадии, гормонозависимость
с тяжелыми осложнениями стероидной терапии (сахарный диабет, надпочечниковая недостаточность и др.).
ограничение способности к самообслуживанию 2 степени, ограничение способности к передвижению 2 степени, ОСТД 2 степени)
,
Слайд 123
Первая группа инвалидности
ХОБЛ крайне тяжелого течения ДН
III и ХЛС в стадии декомпенсации с ХСН IIб
- III стадии.
По ограничению способности к самообслуживанию 3 степени (неспособность к самообслуживанию и полная зависимость от других лиц) ограничение способности к передвижению 3 степени, ОСТД 3 степени)
Слайд 124
Стандарт первичной медико-санитарной помощи при
обострении хронической обструктивной болезни легких
Утв. Пр. Минздравом РФ №1214н
(2013 г.)
Категория возрастная: взрослые
Пол: любой
Фаза: обострение легкой и средне-тяжелой степени тяжести
Стадия: I; II Осложнения: без осложнений
Вид медицинской помощи: первичная медико-санитарная помощь
Условия оказания медицинской помощи: амбулаторно
Форма оказания медицинской помощи: неотложная
Средние сроки лечения (количество дней): 10
Код по МКБ X Нозологические единицы
J44.0 Хроническая обструктивная легочная болезнь с острой респираторной инфекцией нижних дыхательных путей
J44.1 Хроническая обструктивная легочная болезнь с обострением неуточненная
J44.9 Хроническая обструктивная легочная болезнь неуточненная
Слайд 126
Стандарт медицинской помощи больным хронической обструктивной болезнью легких
(при оказании специализированной помощи)
(утв. приказом Министерства здравоохранения и социального
развития РФ от 11 мая 2007 г. N 327)
1. Модель пациента
Категория возрастная: взрослые
Нозологическая форма: хроническая обструктивная болезнь легких
Код по МКБ-10: J44
Фаза: обострение
Стадия: любая
Осложнение: вне зависимости от осложнений
Условие оказания: стационарная помощь
