врачи, а мы не собираемся становиться онкологами
Мы молоды и
здоровы, а у детей злокачественные опухоли встречаются редкоЭта проблема нас не касается, и не коснется в ближайшее время…
- Главная
- Разное
- Бизнес и предпринимательство
- Образование
- Развлечения
- Государство
- Спорт
- Графика
- Культурология
- Еда и кулинария
- Лингвистика
- Религиоведение
- Черчение
- Физкультура
- ИЗО
- Психология
- Социология
- Английский язык
- Астрономия
- Алгебра
- Биология
- География
- Геометрия
- Детские презентации
- Информатика
- История
- Литература
- Маркетинг
- Математика
- Медицина
- Менеджмент
- Музыка
- МХК
- Немецкий язык
- ОБЖ
- Обществознание
- Окружающий мир
- Педагогика
- Русский язык
- Технология
- Физика
- Философия
- Химия
- Шаблоны, картинки для презентаций
- Экология
- Экономика
- Юриспруденция
Что такое findslide.org?
FindSlide.org - это сайт презентаций, докладов, шаблонов в формате PowerPoint.
Обратная связь
Email: Нажмите что бы посмотреть
Презентация на тему Основные принципы лечения злокачественных новообразований
Содержание
- 2. Зачем вам это нужно?Онкологические заболевания лечат «специально
- 3. Злокачественные новообразования (ЗН) по данным ВОЗВ 2007
- 4. А в Российской Федерации?По данным регистра МНИОИ
- 5. И что это значит лично для меня?Население
- 6. Зачем нам это нужно?Через 3 - 5 лет ВЫ будете решать судьбу этих больных
- 7. Где могут пригодиться полученные на цикле знания?Родные,
- 8. Почему и как возникают злокачественные новообразования (канцерогенез)
- 9. Канцерогенные факторыФакторы внешней средыФизические (облучение, ожоги)Химические (канцерогены)Биологические (вирусы, бактерии)«Внутренние» факторыГенетические поломкиДефекты иммунитетаХронические неопухолевые заболевания
- 10. Выявлены лишь немногие предотвратимые факторыКурениеУглеводороды, фенолы, красителиИонизирующее излучение (включая УФ)Вирусы гепатита В и СВирус папилломы человека
- 11. Влияние «загара» (УФО)МЕЛАНОМАПрирост заболеваемости ~3% в годШанс
- 12. Значение табакокуренияДо появления устройств для массового производства
- 13. Практически ни один из факторов не является
- 14. Опухоли – расплата за возможность эволюцииИзменчивость генома
- 15. Контроль за изменениями геномаОнкогены (протоонкогены) – гены
- 16. РетинобластомаОбусловлена инактивацией гена опухолевого супрессора – RbНаследственная
- 17. Ген опухолевый супрессор - р53В период эмбриогенеза
- 18. Ген von Hippel-Lindau (VHL)Инактивирует фактор индуцируемый гипоксией
- 19. Процесс опухолевого роста зависит от кровоснабжения.
- 20. «Включение» ангиогенеза, формирование новых сосудов и рост опухоли…
- 21. Цикл опухолевого ангиогенеза…Возникновение опухолигипоксия1-2 мм3Включение ангиогенезаРост опухоливремягипоксия
- 22. Теория «нескольких ударов»ДНКНакопление повреждений ДНК и опухолевая трансформация клетки
- 23. Появление и прогрессирование опухоли обусловлено активацией и/или торможением множества сигнальных путей…Hanahan D, Weinberg RA. Cell 2000;100:57–70
- 24. Что представляют собой злокачественные новообразования
- 25. Злокачественные новообразованияРазрастание трансформированных (видоизмененных) клеток организма, которые
- 26. Бесконтрольное деление и/или бесконтрольная жизньВ норме клеток
- 27. Потеря дифференцировкиВ норме клетки образуют структуры, необходимые
- 28. Способность к деструирующему росту и метастазированиюВ норме
- 29. Оценка распространенности опухолевого процесса и виды опухолей
- 30. Варианты распространенности опухолевого процессаЛокализованная опухоль – опухоль,
- 31. Данное деление условно и зависит от типа
- 32. Виды опухолейГемобластозы – опухоли из клеток кроветворной,
- 33. Солидные опухолиПрогноз и тактика лечения зависят от
- 34. Гемобластозы В большинстве случаев – первично диссеминированное
- 35. Морфологический диагноз – основа успешного леченияЗа исключением
- 36. СтадированиеДетальная оценка распространенности заболевания дляОпределения тактики лечения Проведения исследований и сравнения результатов
- 37. Оценка распространенности солидных опухолейСистема TNMT (tumor) –
- 38. «T» (tumor)Tis (carcinoma in situ)Преинвазивный ракИнвазивный рак<
- 39. «N» (nodus)Региональные лимфоузлы – лимфоузлы со стороны
- 40. «M» (metastasis)Отдаленные метастазы – клинически или гистологически
- 41. NBЛюбой «отсев» за пределы первичной опухоли (в
- 42. S (serum) уровень опухолевых маркеровОпределенный уровень веществ,
- 43. Группировка по стадиямВыделение стадий основано на различии прогноза и/или подходов к лечению I IIIIIIV
- 44. Методы обследования при ЗН
- 45. Методы обследования при ЗНОбщиеФизикальный осмотр, сбор анамнезаКлинический
- 46. Методы обследования при ЗНСпецифичные для онкологииБиопсия опухолиБиопсия
- 47. Вовремя заподозрить наличие злокачественной опухоли Что можете сделать ВЫ для диагностики ЗН?
- 48. Опухоли наружных локализацийПоявление «плюс ткани»Осмотр кожных покрововОсмотр
- 49. Опухоль наружной локализации91,2% меланом – меланомы кожиВ
- 50. Признаки «перерождения» невуса в меланомуСистема ABCDA —
- 51. Период от появления меланомы до развития у
- 52. Катастрофическое различие прогноза при раннем и позднем выявлении+ 4 мм = - 50% шанса на излечение
- 53. Когда Вы предпочтете направить больного к онкологу?
- 54. Опухоли других локализацийПоявление «плюс ткани» при инструментальных
- 55. К себе и к больным нужно относится внимательнее (онкологическая настороженность)…
- 56. А что же дальше?Мы поставили диагноз!
- 57. Еще относительно недавно…Излечение немногих больных с локализованным
- 58. Теперь мы (онкологи) можемИзлечить многие локализованные опухоли,
- 59. Виды противоопухолевого лечения (в зависимости от целей
- 60. Виды противоопухолевого лечения (в зависимости от целей
- 61. Неизлечимые опухолиХроническое заболеваниеРано или поздно приводит к
- 62. Нужно ли лечить?Нужно ли лечить:Сахарный диабетБронхиальную астмуИБС…Хронические,
- 63. Виды лечения ЗН (в зависимости от целей
- 64. Сопроводительное лечениеЛечение, целью которого является борьба с осложнениями противоопухолевой терапии и/или их предотвращение.
- 65. Куративное лечениеБольшинство солидных опухолей на ранних стадиях
- 66. Критерии оценки эффективности леченияОсновной показатель – выживаемостьБезрецидивная
- 67. Примеры5-летняя общая выживаемость – 45%45% больных пережили
- 68. Как «представляют» выживаемость (Kaplan-Meyer)XXXZZZYYYЛечение (препарат)5-летняя выживаемость (%)Медиана(мес.)93652374248
- 69. Непосредственный противоопухолевый эффект Уменьшение размеров опухоли (ремиссия,
- 70. Тактика куративного лечения локализованных солидных опухолейЛокальная терапия
- 71. Адьювантная терапияЛекарственное лечение, проводимое после радикального удаления опухоли с целью подавления микрометастазов
- 72. Относительный «вклад» адьювантной терапии в результаты лечения«Вклад» операции«Прибавка»от адьювантной терапии
- 73. Результаты куративного лечения локализованных солидных опухолей (5-летняя выживаемость, %)
- 74. Гемобластозы и диссеминированные солидные опухолиЛекарственное лечение+/-Локальная терапия (для «местного» контроля наиболее массивных опухолевых очагов)
- 75. Куративное лечение диссеминированных опухолей и гемобластозов
- 76. Паллиативное лечение не обозначает бесперспективность терапии…
- 77. Будете ли вы отказывать этим больным в лечении сопутствующих заболеваний и осложнений?!
- 78. Онкологические заболевания не так страшны при правильном лечении!
- 79. «инструменты» для лечения злокачественных новообразований
- 80. Виды противоопухолевого леченияХирургическое лечениеЛучевая терапияЛекарственное лечениеХимиотерапияЭндокринотерапияЦелевая терапияИммунотерапияКОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ
- 81. Хирургическое лечениеРадикальныеПаллиативные, циторедуктивныеРеконструктивные/пластическиеДиагностические
- 82. Особенности детской онкологииБольшинство инвазивных вмешательств в педиатрии (включая диагностические, катетеризации и т.д.) являются поднаркозными!
- 83. Диагностические операцииПолучение материала для морфологического исследованияАспирационная биопсияТолстоигольная биопсияИнцизионная биопсияЭксцизионная биопсияОценка распространенности опухолиЛапароскопияТоракоскопия и медиастиноскопия
- 84. При проведении биопсии необходимо помнить о дальнейшем
- 85. Возможности использования биопсийного материалаЦитологическое исследование – оценка
- 86. Радикальные операцииОперации, проводимые с целью излечения и
- 87. Лечение локализованной меланомыШирокое иссечение в пределах здоровых тканей1 – 3 см.
- 88. ЛимфодиссекцияУдаление регионарных лимфатических узлов (при опухолях с
- 89. Подтипы радикальных операцийРасширенная – с удалением более
- 90. Хирургический экстремизм…
- 91. Правила абластикиПроведение хирургического вмешательства с соблюдением правил,
- 92. Правильный вид операционного поляГастрэктомия с дистальной субтотальной
- 93. Онкологические операции в неонкологических учрежденияхДЕЛАТЬ НЕ НАДО
- 94. «Цикл» хирургических подходовДо появления онкологии, как наукиДо появления лекарственного лечения ЗНПоявление лекарственной терапииОсознание биологии опухолей
- 95. Сохранные (органо-сохраняющие операции)Возможность сохранения части органа БЕЗ
- 96. Двусторонняя мастэктомия по Холстеду
- 97. Лампэктомия и радикальная резекция
- 98. Остеогенная саркома (1970-е)5-летняя выживаемость
- 99. В настоящее время60-75% 5-летняя выживаемость при выполнении резекции кости + химиотерапияРеконструкция «растущими» протезами у детей
- 100. Отсроченная подкожная реконструкция пищевода
- 101. Паллиативные операцииПредотвращение или лечение опасных (непереносимых) проявлений
- 102. Интервенциональная радиологияРадиочастотная аблация метастаза в печень
- 103. Лучевая терапияИспользование ионизирующего излучения для лечения ЗНДистанционная Гамма излучениеЭлементарные частицыКонтактнаяБрахитерапияВнутриполостнаяСистемная радиотерапия
- 104. ХиругияЛекарственное лечениеЛучевая терапияЛокальный метод леченияПовреждает (но не удаляет) тканиСпектр токсичности похож на химиотерапию
- 105. Области применения лучевой терапии в онкологииКуративная –
- 106. Линейный ускоритель
- 107. Планирование лучевой терапии
- 108. Особые виды лучевой терапииГамма-ножСтереотаксическая радиохирургияКонформное облучение
- 109. Осложнения лучевой терапииПовреждение органов и тканей, находящихся
- 110. Осложнения лучевой терапииОтсроченныеВторичные опухолиУвеличение риска сердечно-сосудистых заболеванийЛегочный фиброзФиброз кожи, мягких тканей, контрактурыСнижение когнитивной функцииБесплодие…
- 111. Лекарственное лечение ЗНДанный вид лечения является СИСТЕМНЫМ
- 112. Химиотерапия («классическая»)Первый препарат – нитроген мустард был
- 113. ЭндокринотерапияИспользование для лечения гормон-зависимых злокачественных опухолей гормонов
- 114. ИммунотерапияИспользование препаратов (антитела, вакцины, цитокины), обладающих способностью воздействовать на опухоль, задействуя определенные звенья иммунной системы.
- 115. Целевая терапияИспользование новых препаратов, воздействующие на различные
- 116. Появление и прогрессирование опухоли обусловлено активацией и/или торможением множества сигнальных путей…Hanahan D, Weinberg RA. Cell 2000;100:57–70
- 117. Несколько вставших поездов могут парализовать всю систему, при этом не разрушая ее…
- 118. Принцип успешного лекарственного лечения«Резервы» организма 100%«Резервы» опухоли 100%
- 119. В противном случае…«Резервы» организма 100%«Резервы» опухоли 100%
- 120. Радикальные и циторедуктивные операцииИзлечение
- 121. Комбинированная терапияОпухоль: 1+1 = 3А + В + С
- 122. Комбинированная терапияОрганизм11Препарат А1Препарат ВПрепарат С
- 123. Этапное лечениеРезервы опухолиИндукцияКонсолидацияПоддержкаРезервы организма
- 124. Выбор лечения должен соответствовать целямКурабельные опухоли (возможность
- 125. Успехи в области лечения диссеминированных курабельных опухолей
- 126. Выбор лечения должен соответствовать целямИнкурабельные опухоли – терапия сдерживания. Достаточно стабилизации, главное, чтобы она была долгой…
- 127. Если опухоль не может быть излеченаСокращение размеров
- 128. Линейность леченияА+ВвыживаемостьXYZА+ВвыживаемостьXА+ВвыживаемостьXY
- 129. Эволюция лекарственного лечения распространенного колоректального ракаМедиана общей выживаемости (мес).
- 130. Успехи в области паллиативного лечения диссеминированных опухолей
- 131. Осложнения противоопухолевого лечения и неонкологические заболевания у онкологических пациентов
- 132. Что это у него? Они провели химию (операцию, лучевую терапию), а что нам делать с этим?
- 133. Мы не всегда можем предусмотреть развитие осложнений
- 134. Эффект противоопухолевой терапии. Из чего он складывается?химиотерапияТоксичностьсопроводительное лечение+Эффект лечения=
- 135. Наиболее частые побочные эффекты химиотерапииАлопецияГемодепрессия (нейтропения, анемия,
- 136. Гемодепрессия и инфекционные осложнения
- 137. Нейтрофилы (гранулоциты)ТромбоцитыТ-лимфоцитыВ-лимфоцитыЭритроцитыСтволовая клеткаМиелоидные предшественникиЛимфоидные предшественникиЭритроидные предшественники
- 138. Риск инфекции в зависимости от выраженности нейтропениинейтрофилы (х109/л)Bodey G.P. 1966%
- 139. 80% возбудителей – эндогенные (собственные)носоглоткаротоглотка и ротовая полостьбронхикожасинусыкишечникполовые органыВозбудители инфекций
- 140. Особенности инфекции при нейтропении Кашель при
- 141. Смертность при Гр(-) бактериемии на фоне нейтропенииBodey G.P. 1985%
- 142. Отличия в назначении а/б терапии у больных с или без нейтропении
- 143. Фебрильная нейтропения (ФН)Лихорадка неясного генезаповышение температуры в
- 144. Антибиотики для первой линии лечения нейтропенической инфекции
- 145. Использование Г-КСФ для сокращения длительности нейтропенииCrawford J
- 146. Тромбоцитопения у онкологических больных
- 147. Показания к заместительным трансфузиям тромбоцитов.Необходима трансфузия 1 терапевтической дозы(3х1011 тромбоцитов)
- 148. Поражение слизистых (мукозиты) у онкологических больных
- 149. Мукозиты – лучевые или цитостатические поражения слизистых.Стоматит
- 150. СтоматитБоль в ротовой полостиОтечность и изъязвление слизистыхПленки/налет на слизистых
- 151. Лечение стоматита остается в основном симптоматическимАдекватное обезболивание
- 152. Инфекционные стоматитыКандидозный. Диагноз ставится при осмотре. Лечение
- 153. Симптомы эзофагитаБоль/дискомфорт в загрудинной области ДисфагияПоследствия эзофагитаНеобходимость в обезболиванииНевозможность адекватного питания/приема жидкостиПовышенный риск инфекции
- 154. Диарея у больных, получающих цитостатическую терапиюБез сопутствующей инфекции
- 155. Секреторная (не осложненная) диарея. Возникает после «стандартной»
- 156. Подходы к лечению секреторной диареипоражение слизистой =
- 157. Инфекционные осложнения вероятны при:Предшествующая интенсивная химиотерапия, нейтропенияСимптомы
- 158. Поражение слизистой кишкиКрайняя степень поражения слизистых -нейтропенический
- 159. ЛечениеМаксимально агрессивная антибиотикотерапия максипим+метронидазол или карбопенем +/-
- 160. Псевдомембранозный колитВызывается токсин-продуцирующими штаммами Clostridium difficileСимптомы неспецифичны:Чаще
- 161. В случае подозрения на псевдомембранозный колит (подтвержденного
- 162. Этиотропное лечениеТерапия первой линииметронидазол 250 мг х
- 163. Тошнота и рвота у онкологических больных, получающих химиотерапию
- 164. Частота рвоты (эпизодов/час) в течение 24 часов после введения различных цитостатиков без использования противорвотной терапии12цисплатинциклофосфамидкарбоплатин
- 165. Carelle et al, 2002Использование современных антиэметиков и
- 166. Скачать презентацию
- 167. Похожие презентации
Зачем вам это нужно?Онкологические заболевания лечат «специально обученные» врачи, а мы не собираемся становиться онкологамиМы молоды и здоровы, а у детей злокачественные опухоли встречаются редкоЭта проблема нас не касается, и не коснется в ближайшее время…
Слайд 2
Зачем вам это нужно?
Онкологические заболевания лечат «специально обученные»
врачи, а мы не собираемся становиться онкологами
здоровы, а у детей злокачественные опухоли встречаются редкоЭта проблема нас не касается, и не коснется в ближайшее время…
Слайд 3
Злокачественные новообразования (ЗН) по данным ВОЗ
В 2007 г.
Заболели
- 12,1 млн. человек
Умерли - 7,9 млн. человек (13%
всех смертей в мире, вторая по частоте причина смерти)Прогноз на 2030 год
Заболеют - 20-26 млн.
Умрут - 13-17 млн. (лидирующая причина смертей в мире)
Слайд 4
А в Российской Федерации?
По данным регистра МНИОИ им.
П.А. Герцена (2008 г.)
Заболели 490 734 человек (на 11,3%
больше, чем в 1998 г.)Умерли 286 628 человек (из них 818 детей до 14 лет)
Оставались под наблюдением (с учетом ранее выявленных) - 2 607 223 человек
Слайд 5
И что это значит лично для меня?
Население России
– 141 820 500 чел.
За 35 лет вашей врачебной практики
в РФ заболеет ~17 000 000 чел. ИТОГО: весьма велик шанс, что каждый 5-й человек из вашего окружения столкнется с проблемой ЗН
Слайд 7
Где могут пригодиться полученные на цикле знания?
Родные, близкие
и знакомые
Дифференциальный диагноз и неотложные состояния
Больные с осложнениями противоопухолевого
леченияСопутствующие заболевания у онкологических больных
Реабилитация излеченных пациентов
Слайд 9
Канцерогенные факторы
Факторы внешней среды
Физические (облучение, ожоги)
Химические (канцерогены)
Биологические (вирусы,
бактерии)
«Внутренние» факторы
Генетические поломки
Дефекты иммунитета
Хронические неопухолевые заболевания
Слайд 10
Выявлены лишь немногие предотвратимые факторы
Курение
Углеводороды, фенолы, красители
Ионизирующее излучение
(включая УФ)
Вирусы гепатита В и С
Вирус папилломы человека
Слайд 11
Влияние «загара» (УФО)
МЕЛАНОМА
Прирост заболеваемости ~3% в год
Шанс заболеть
(белая раса) на протяжении жизни составлял
В начале XX века
– 1:1500В начале XXI века – 1:73 (Ж) и 1:49(М)
До 39-летнего возраста является 2 и 3 по частоте опухолью у женщин и мужчин соответственно
Jemal A, Siegel R, Ward E, et al. Cancer statistics, 2007. CA Cancer J Clin 2007;57:43
Слайд 12
Значение табакокурения
До появления устройств для массового производства сигарет
рак легкого был редким заболеванием (описания случаев в медицинских
журналах)В настоящее время это самое часто встречаемое ЗН у взрослых
Слайд 13
Практически ни один из факторов не является «абсолютным»
Не
все люди, которые курят, заболевают раком легкого
Не все люди,
которые не курят, избегают развития рака легкого
Слайд 14
Опухоли – расплата за возможность эволюции
Изменчивость генома привела
к появлению человека (за счет накопления «выгодных» мутаций)
Опухоли представляют
собой клон клеток, имеющих преимущество перед нормальными клетками организма
Слайд 15
Контроль за изменениями генома
Онкогены (протоонкогены) – гены отвечающие
за развитие и прогрессирование опухолей
Гены опухолевые супрессоры (антионкогены) –
гены отвечающие за негативный контроль процессов, важных для онкогенезаИммунный контроль – уничтожение клеток, несущих чужеродные антигены
Слайд 16
Ретинобластома
Обусловлена инактивацией гена опухолевого супрессора – Rb
Наследственная форма
– ребенок получает дефектный ген от родителей (один аллель).
Для развития опухоли необходимо повреждение второго аллеляСпорадическая форма – необходимо повреждение двух аллелей в одной клетке
Слайд 17
Ген опухолевый супрессор - р53
В период эмбриогенеза отвечает
за гибель «ненужных» тканей и клеток с поврежденным геномом
Во
взрослом организме отвечает за «самоубийство» (апоптоз) генетически дефектных клеток (ген «клеточной совести»)Мутирован во многих опухолях и отвечает за резистентность к цитостатикам и лучевой терапии
Слайд 18
Ген von Hippel-Lindau (VHL)
Инактивирует фактор индуцируемый гипоксией (HIF),
который накапливается только при недостатке O2 и отвечает за
приспособление клетки к гипоксииПри дефекте гена VHL накопление HIF происходит постоянно, что приводит к частому образованию различных опухолей
Слайд 19 Процесс опухолевого роста зависит от кровоснабжения. Состояние до
«включения» ангиогенеза.
1-2 мм позволяет получать O2 и питательные вещества
путем диффузииЗона гипоксии
Зона аноксии и некроза
Слайд 21
Цикл опухолевого ангиогенеза…
Возникновение опухоли
гипоксия
1-2 мм3
Включение ангиогенеза
Рост опухоли
время
гипоксия
Слайд 23 Появление и прогрессирование опухоли обусловлено активацией и/или торможением
множества сигнальных путей…
Hanahan D, Weinberg RA. Cell 2000;100:57–70
Слайд 25
Злокачественные новообразования
Разрастание трансформированных (видоизмененных) клеток организма, которые утратили
способность
Дифференцироваться
Погибать в ответ на повреждение генома
Отвечать на стимулы, тормозящие
делениеприобрели способность
Метастастазировать (давать отсевы в другие органы и ткани)
Разрушать (деструкция) окружающие ткани
Слайд 26
Бесконтрольное деление и/или бесконтрольная жизнь
В норме клеток образуется
«столько, сколько нужно»
Остановка пролиферации
Гибель избытка клеток
При ЗН
Нечувствительность к тормозящим
стимулам«Бессмертие»
Слайд 27
Потеря дифференцировки
В норме клетки образуют структуры, необходимые для
выполнения их «функциональных обязанностей»
При опухолях полностью или частично
Нарушается строение
клеткиНарушаются функциональные свойства клетки
Нарушается структура ткани
Слайд 28
Способность к деструирующему росту и метастазированию
В норме клетки
живут только в «своей нише»
Опухолевые клетки способны проникать в
другие ткани, разрушая их, и при этом сохраняя свою жизнеспособностьКонтактное проникновение – деструирующий рост
Появление отдаленных отсевов - метастазирование
Слайд 30
Варианты распространенности опухолевого процесса
Локализованная опухоль – опухоль, находящаяся
в пределах органа +/- смежные органы и структуры +/-
регионарные лимфоузлы (может быть подвергнута локальному лечению)Распространенная (метастатическая, диссеминированная) опухоль – опухоль, имеющая отдаленные метастазы
Местно-распространенная опухоль – опухоль без отдаленных метастазов, однако проведение локального лечения невозможно
Слайд 31
Данное деление условно и зависит от типа опухоли
Визуальное
отсутствие метастазов не гарантирует, что их нет (при обследовании
не видно очагов, содержащих менее 5х1011 клеток - микрометастазы)Процесс метастазирования не только механистический перенос клеток, но и изменение их качественных характеристик
Слайд 32
Виды опухолей
Гемобластозы – опухоли из клеток кроветворной, лимфатической
и/или иммунной системы
Лейкозы – опухоли с первичным поражением костного
мозгаЛимфомы – опухоли с первичным поражением внекостномозговых клеток крови
Солидные – опухоли из других клеток организма
Рак – опухоли из клеток эпителиального происхождения
Аденокарцинома – опухоль из железистого эпителия
Собственно рак – опухоль из других видов эпителия
Саркомы – опухоли из клеток мезенхимальной природы
Различные «-цитомы», «-бластомы»,
Слайд 33
Солидные опухоли
Прогноз и тактика лечения зависят от органа,
из которого развилась опухоль (рак желудка и рак молочной
железы – разные заболевания, требующие различного лечения)При локализованных опухолях основную роль играют локальные методы лечения (хирургия, лучевая терапия)
Лекарственное лечение имеет ведущее значение при диссеминированных солидных опухолях
Слайд 34
Гемобластозы
В большинстве случаев – первично диссеминированное заболевание
(шанс на наличие опухолевых клеток за пределами видимых очагов
крайне высок)Лекарственное лечение играет ведущую роль при любой распространенности процесса
Тактика лечения зависит от типа опухоли
Слайд 35
Морфологический диагноз – основа успешного лечения
За исключением редких
случаев (тяжелое состояние пациента, необходимость немедленного лечения) получение образца
опухолевой ткани для гистологического исследования является ОБЯЗАТЕЛЬНЫМ для диагностики и лечения ЗН
Слайд 36
Стадирование
Детальная оценка распространенности заболевания для
Определения тактики лечения
Проведения
исследований и сравнения результатов
Слайд 37
Оценка распространенности солидных опухолей
Система TNM
T (tumor) – характеризует
первичную опухоль
N (nodus) – характеризует региональные лимфатические узлы
M (metastasis)
– характеризует отдаленные метастазы
Слайд 38
«T» (tumor)
Tis (carcinoma in situ)
Преинвазивный рак
Инвазивный рак
< 2
см в наибольшем измерении
< 5 см в наибольшем измерении
>
5 см в наибольшем измеренииКонтактное вовлечение кожи и/или грудной стенки
Т1
Т2
Т4
Т3
Слайд 39
«N» (nodus)
Региональные лимфоузлы – лимфоузлы со стороны пораженной
молочной железы, в которые в первую очередь происходит лимфоотток
N0
– поражения лимфатических узлов нетN1-N2 – поражение только подмышечных или только внутригрудных лимфоузлов
N3 – поражение подмышечных и внутригрудных лимфоузлов и/или подключичных и/или надключичных лимфоузлов
Слайд 40
«M» (metastasis)
Отдаленные метастазы – клинически или гистологически выявляемые
отсевы опухоли в органы и ткани, не описанные в
категориях Т и NM0 – отдаленных метастазов нет
М1 – отдаленные метастазы есть
Слайд 41
NB
Любой «отсев» за пределы первичной опухоли (в т.ч.
и в лимфоузлы или в кожу) называется метастазом
Метастазы имеют
то же (или очень близкое) строение, что и первичная опухоль
Слайд 42
S (serum) уровень опухолевых маркеров
Определенный уровень веществ, выделяемых
опухолью в кровь и косвенно отражающих общий объем опухолевой
массы и пролиферативную активность опухоли
Слайд 43
Группировка по стадиям
Выделение стадий основано на различии прогноза
и/или подходов к лечению
I
II
III
IV
Слайд 45
Методы обследования при ЗН
Общие
Физикальный осмотр, сбор анамнеза
Клинический и
биохимический анализ крови, мочи
Рентгенография (органов грудной клетки, костей скелета
и т.д.)УЗИ
Компьютерная и магнитно-резонансная томография
Эндоскопическое исследование
…
Слайд 46
Методы обследования при ЗН
Специфичные для онкологии
Биопсия опухоли
Биопсия костного
мозга
Определение уровня опухолевых маркеров (ХГЧ, АФП, РЭА, раковые антигены
СА-125, 15.3, катехоламины и т.д)Сцинтиграфия костей скелета
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)
Определение молекулярных маркеров (РЭ, HER-2 и т.д.), мутаций, эпигенетических изменений и т.д.
Слайд 47
Вовремя заподозрить наличие злокачественной опухоли
Что можете сделать ВЫ
для диагностики ЗН?
Слайд 48
Опухоли наружных локализаций
Появление «плюс ткани»
Осмотр кожных покровов
Осмотр шейки
матки и цитологическое исследование
Осмотр и пальпация молочных желез
Ректальное исследование
и пальпация простаты (75% раков прямой кишки находятся на высоте пальца)Осмотр и пальпация лимфатических узлов, миндалин
Слайд 49
Опухоль наружной локализации
91,2% меланом – меланомы кожи
В 60%
случаев меланомы кожи de novo
При злокачественной трансформации невусы претерпевают
визуальные изменения
Слайд 50
Признаки «перерождения» невуса в меланому
Система ABCD
A — asymmetry,
асимметричность
B — border irregularity, неровный край
C — color,
неодинаковый цвет разных частейD — diameter, диаметр более 6 мм
Слайд 51 Период от появления меланомы до развития у нее
способности метастазировать может исчисляться годами
Фаза горизонтального роста
Фаза вертикального
роста
Слайд 52
Катастрофическое различие прогноза при раннем и позднем выявлении
+
4 мм = - 50% шанса на излечение
Слайд 53 Когда Вы предпочтете направить больного к онкологу? Вопрос
жизни и смерти!
98% шанс излечиться
~50% шанс прожить 5 лет
80-90%
шанс умереть в течение 5 лет
Слайд 54
Опухоли других локализаций
Появление «плюс ткани» при инструментальных обследованиях
Очаги
в легких, «пневмонии» не отвечающие на антибиотики
Очаги в печени,
забрюшинные, медиастинальные лимфоузлыСимптомы обструкции полых органов
Кровотечение из ЖКТ
Конституциональные симптомы (потливость, лихорадка неясного генеза, потеря веса)
Изменения в гемограмме (лейкоцитоз, тромбоцитопения, анемия без видимой причины)
Любые симптомы, которые не могут быть объяснены известным вам заболеванием должны быть поводом задуматься о возможности ЗН!
Слайд 57
Еще относительно недавно…
Излечение немногих больных с локализованным заболеванием
Калечащие
операции
Токсичное лечение (тошнота, рвота, мукозиты, алопеция)
И…
Неминуемая мучительная смерть от
прогрессирования заболевания
Слайд 58
Теперь мы (онкологи) можем
Излечить многие локализованные опухоли, не
«унося» при этом «половину организма»
С высокой вероятностью излечить ряд
диссеминированных опухолейЗначимо продлить жизнь и сохранить ее качество у пациентов с неизлечимыми опухолями
Слайд 59
Виды противоопухолевого лечения (в зависимости от целей терапии)
Излечивающее
(куративное) – лечение, целью которого является полное излечение пациента
или, как минимум, обеспечение длительной (годы) жизни без проявлений заболевания и необходимости проведения дополнительной противоопухолевой терапии.
Слайд 60
Виды противоопухолевого лечения (в зависимости от целей терапии)
Паллиативное
- лечение, целью которого является продление жизни и сохранение
ее качества в случае, если опухоль не может быть излечена полностью. Другими словами, это обеспечение как можно более длительного и комфортного «сосуществования» пациента с опухолью за счет торможения ее прогрессирования.
Слайд 61
Неизлечимые опухоли
Хроническое заболевание
Рано или поздно приводит к смерти
(если она не наступает ранее от интеркуррентных заболеваний)
Течет с
периодами «обострений» (прогрессирование) и ремиссийОДНАКО
На фоне адекватной терапии пациент может достаточно длительно вести полноценную жизнь
Слайд 62
Нужно ли лечить?
Нужно ли лечить:
Сахарный диабет
Бронхиальную астму
ИБС
…
Хронические, неизлечимые
заболевания, которые сами по себе или за счет осложнений
приводят к смерти
Слайд 63
Виды лечения ЗН (в зависимости от целей терапии)
Симптоматическое
– лечение, направленное на контроль и уменьшение симптомов, вызываемых
опухолью, без воздействия на саму опухоль.
Слайд 64
Сопроводительное лечение
Лечение, целью которого является борьба с осложнениями
противоопухолевой терапии и/или их предотвращение.
Слайд 65
Куративное лечение
Большинство солидных опухолей на ранних стадиях (при
отсутствии отдаленных метастазов)
Некоторые чувствительные к лекарственному лечению солидные опухоли
на стадии распространенного заболевания Многие гемобластозы (лимфома Ходжкина, острые лейкозы, агрессивные неходжкинские лимфомы)
Слайд 66
Критерии оценки эффективности лечения
Основной показатель – выживаемость
Безрецидивная выживаемость
(relapse-free survival) – доля больных, которые прожили определенный срок
без возврата заболеванияОбщая выживаемость (overall survival) – доля больных, переживших определенный срок
Выживаемость без прогрессирования (progression-free survival) – доля больных, переживших определенный срок без прогрессирования заболевания
Слайд 67
Примеры
5-летняя общая выживаемость – 45%
45% больных пережили 5-летний
рубеж (55% больных погибли до этого срока)
3-летняя безрецидивная выживаемость
70%70% больных прожили более 3-х лет без признаков рецидива (у 30% больных к этому сроку развился рецидив или они погибли от любых причин)
Медиана общей выживаемости – 56 мес.
Через 56 месяцев погибло 50% больных
Слайд 68
Как «представляют» выживаемость (Kaplan-Meyer)
XXX
ZZZ
YYY
Лечение
(препарат)
5-летняя выживаемость (%)
Медиана
(мес.)
9
36
52
37
42
48
Слайд 69
Непосредственный противоопухолевый эффект
Уменьшение размеров опухоли (ремиссия, регрессия)
Частичная ремиссия
– сокращение размеров очагов более чем на 30%
Полная ремиссия
– исчезновение всех опухолевых очаговКонтроль над болезнью – ремиссия или стабилизация заболевания более 6 месяцев.
Слайд 70
Тактика куративного лечения локализованных солидных опухолей
Локальная терапия –
удаление всех видимых проявлений заболевания (радикальная операция или радикальная
лучевая терапия)+/-
облучение зоны первичной опухоли
+/-
адьювантная лекарственная терапия
Слайд 71
Адьювантная терапия
Лекарственное лечение, проводимое после радикального удаления опухоли
с целью подавления микрометастазов
Слайд 72
Относительный «вклад» адьювантной терапии в результаты лечения
«Вклад» операции
«Прибавка»
от
адьювантной терапии
Слайд 74
Гемобластозы и диссеминированные солидные опухоли
Лекарственное лечение
+/-
Локальная терапия (для
«местного» контроля наиболее массивных опухолевых очагов)
Слайд 80
Виды противоопухолевого лечения
Хирургическое лечение
Лучевая терапия
Лекарственное лечение
Химиотерапия
Эндокринотерапия
Целевая терапия
Иммунотерапия
КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Слайд 81
Хирургическое лечение
Радикальные
Паллиативные, циторедуктивные
Реконструктивные/пластические
Диагностические
Слайд 82
Особенности детской онкологии
Большинство инвазивных вмешательств в педиатрии (включая
диагностические, катетеризации и т.д.) являются поднаркозными!
Слайд 83
Диагностические операции
Получение материала для морфологического исследования
Аспирационная биопсия
Толстоигольная биопсия
Инцизионная
биопсия
Эксцизионная биопсия
Оценка распространенности опухоли
Лапароскопия
Торакоскопия и медиастиноскопия
Слайд 84
При проведении биопсии необходимо помнить о дальнейшем лечении!
При
высокозлокачественных опухолях, малочувствительных к лекарственному лечению (саркомы костей и
мягких тканей) «биопсийный канал» должен иссекаться в ходе последующей радикальной операции
Слайд 85
Возможности использования биопсийного материала
Цитологическое исследование – оценка отдельных
клеток, но не структуры (предварительный «экспресс» диагноз)
Гистологическое исследование –
оценка клеток и структуры опухоли (окончательный диагноз, определение подтипа опухоли)Исследование молекулярных маркеров (ИГХ, FISH и т.д.) – определение прогноза, выбор конкретного препарата для лечения
Слайд 86
Радикальные операции
Операции, проводимые с целью излечения и подразумевающие
полное удаление опухоли в пределах здоровых тканей (с отступом,
позволяющим надеяться на то, что вместе с опухолью удалены и микроскопические отсевы в окружающих тканях)
Слайд 88
Лимфодиссекция
Удаление регионарных лимфатических узлов (при опухолях с преимущественно
лимфогенным путем метастазирования)
По вынужденным показаниям (лимфоузлы поражены клинически)
По принципиальным
соображениям (лимфоузлы клинически не поражены)
Слайд 89
Подтипы радикальных операций
Расширенная – с удалением более отдаленных
(чем регионарные) лимфоузлы
Комбинированная – с удалением вовлеченных частей смежных
органов и/или массива окружающих тканей
Слайд 91
Правила абластики
Проведение хирургического вмешательства с соблюдением правил, минимизирующих
интраоперационное распространение опухолевых клеток
Удаление опухоли, клетчатки и лимфоузлов en-bloc
Перевязка
вен на первом этапе операцииОтступ от опухоли
Использование коагулятора
Слайд 92
Правильный вид операционного поля
Гастрэктомия с дистальной субтотальной резекцией
поджелудочной железы, спленэктомией, резекцией левого надпочечника, жировой капсулы левой
почки и расширенной лимфодиссекцией. Видны: 1 – аорта, 2 – верхняя брыжеечная артерия, 3 - чревный ствол, 4 – культи селезеночной и левой желудочной артерий, 5 – общая печеночная артерия, 6 – воротная вена, 7 – оставшаяся головка поджелудочной железы, 8 – резецированный левый надпочечник, 9 - левая почка, 10 – диафрагма, 11 – пересеченный пищевод в зажиме
Слайд 93
Онкологические операции в неонкологических учреждениях
ДЕЛАТЬ НЕ НАДО (за
исключением экстренных случаев)
Выживаемость больных на 30-40% меньше…
Если уж «залезли»
в живот (в грудь и т.д.) – возьмите биопсию!!!
Слайд 94
«Цикл» хирургических подходов
До появления онкологии, как науки
До появления
лекарственного лечения ЗН
Появление лекарственной терапии
Осознание биологии опухолей
Слайд 95
Сохранные (органо-сохраняющие операции)
Возможность сохранения части органа БЕЗ снижения
онкологических результатов (выживаемости)
В большинстве случаев обеспечивается проведением дополнительного противоопухолевого
лечения (адьювантной терапии)
Слайд 98
Остеогенная саркома (1970-е)
5-летняя выживаемость
саркомой прожил более 5 лет после операции (ампутации), попросите
патоморфолога пересмотреть гистологические препараты»
Слайд 99
В настоящее время
60-75% 5-летняя выживаемость при выполнении резекции
кости + химиотерапия
Реконструкция «растущими» протезами у детей
Слайд 101
Паллиативные операции
Предотвращение или лечение опасных (непереносимых) проявлений опухолевой
прогрессии
Санационные (распад, кровотечение)
Восстановление проходимости полых органов (стомы, стентирование, шунты)
Косметические
операцииЦиторедуктивные операции
Слайд 103
Лучевая терапия
Использование ионизирующего излучения для лечения ЗН
Дистанционная
Гамма
излучение
Элементарные частицы
Контактная
Брахитерапия
Внутриполостная
Системная радиотерапия
Слайд 104
Хиругия
Лекарственное лечение
Лучевая терапия
Локальный метод лечения
Повреждает (но не удаляет)
ткани
Спектр токсичности похож на химиотерапию
Слайд 105
Области применения лучевой терапии в онкологии
Куративная – вместо
операции (при невозможности операции)
Адьювантная – для профилактики местных рецидивов
(после операции и/или химиотерапии)Паллиативная – для быстрого локального контроля «горячих» точек
Слайд 109
Осложнения лучевой терапии
Повреждение органов и тканей, находящихся на
пути пучка излучения
Острые
Гемодепрессия (подавление кроветворной функции костного мозга)
Мукозиты (поражение
слизистых)Пульмониты
Поперечный миелит
Кожные реакции
…
Слайд 110
Осложнения лучевой терапии
Отсроченные
Вторичные опухоли
Увеличение риска сердечно-сосудистых заболеваний
Легочный фиброз
Фиброз
кожи, мягких тканей, контрактуры
Снижение когнитивной функции
Бесплодие
…
Слайд 111
Лекарственное лечение ЗН
Данный вид лечения является СИСТЕМНЫМ (воздействует
на все опухолевые клетки в организме)
Химиотерапия
Эндокринотерапия
Целевая терапия
Иммунотерапия
Десятки препаратов, сотни
схем комбинированного лечения
Слайд 112
Химиотерапия («классическая»)
Первый препарат – нитроген мустард был создан
на основе боевого отравляющего вещества (иприта)
Цитостатики (химиопрепараты) – вещества,
вызывающие повреждение генома или аппарата деления клетки
Слайд 113
Эндокринотерапия
Использование для лечения гормон-зависимых злокачественных опухолей гормонов или,
наоборот, антигормонов (или воздействий, приводящих к снижению продукции эндогенных
гормонов, стимулирующих опухолевую прогрессию)
Слайд 114
Иммунотерапия
Использование препаратов (антитела, вакцины, цитокины), обладающих способностью воздействовать
на опухоль, задействуя определенные звенья иммунной системы.
Слайд 115
Целевая терапия
Использование новых препаратов, воздействующие на различные сигнальные
пути, стимулирующие прогрессию опухоли, или, наоборот, отвечающие за подавление
способности опухолевых клеток к дифференцировке и апоптозу.Слайд 116 Появление и прогрессирование опухоли обусловлено активацией и/или торможением
множества сигнальных путей…
Hanahan D, Weinberg RA. Cell 2000;100:57–70
Слайд 124
Выбор лечения должен соответствовать целям
Курабельные опухоли (возможность значительного
продления жизни) – высокоинтенсивная терапия, достижение полной ремиссии ценой
определенных «потерь»
Слайд 126
Выбор лечения должен соответствовать целям
Инкурабельные опухоли – терапия
сдерживания. Достаточно стабилизации, главное, чтобы она была долгой…
Слайд 127
Если опухоль не может быть излечена
Сокращение размеров опухоли
(непосредственный противоопухолевый эффект) не является основным критерием эффективности лечения
таких больныхДля больного важно сколько и как он проживет (насколько долго нам удастся сдержать опухоль)
Слайд 129
Эволюция лекарственного лечения распространенного колоректального рака
Медиана общей выживаемости
(мес).
Слайд 131 Осложнения противоопухолевого лечения и неонкологические заболевания у онкологических
пациентов
Слайд 134
Эффект противоопухолевой терапии. Из чего он складывается?
химиотерапия
Токсичность
сопроводительное лечение
+
Эффект
лечения
=
Слайд 135
Наиболее частые побочные эффекты химиотерапии
Алопеция
Гемодепрессия (нейтропения, анемия, тромбоцитопения)
Риск
инфекции
Кровотечения
Анемический синдром
Поражение слизистых – мукозиты (стоматит, эзофагит, энтеропатия)
Тошнота и
рвота
Слайд 137
Нейтрофилы
(гранулоциты)
Тромбоциты
Т-лимфоциты
В-лимфоциты
Эритроциты
Стволовая клетка
Миелоидные
предшественники
Лимфоидные
предшественники
Эритроидные
предшественники
Слайд 138
Риск инфекции в зависимости от выраженности нейтропении
нейтрофилы (х109/л)
Bodey
G.P. 1966
%
Слайд 139
80% возбудителей – эндогенные
(собственные)
носоглотка
ротоглотка и ротовая полость
бронхи
кожа
синусы
кишечник
половые
органы
Возбудители инфекций
Слайд 140
Особенности инфекции при нейтропении
Кашель при пневмонии
Без нейтропении 93%
При
нейтропении 67 %
ПРИ ЭТОМ
Бактериемия при пневмонии
Без нейтропении
17%При нейтропении 55%
Sickles E.A. 1975
Слайд 143
Фебрильная нейтропения (ФН)
Лихорадка неясного генеза
повышение температуры в ротовой
полости > 38.30С однократно или >38.00С на протяжении минимум
1 часа+
Нейтропения
содержания нейтрофилов крови <0.5х109/л или <1.0х109/л с тенденцией к дальнейшему снижению
IDSA 2002
Слайд 145
Использование Г-КСФ для сокращения длительности нейтропении
Crawford J et
al. N Engl J Med 1991; 325 (17): 164–170
Плацебо
ANC=500
p
ANCДни после химиотерапии
ANC=100
Слайд 147
Показания к заместительным трансфузиям тромбоцитов.
Необходима трансфузия 1 терапевтической
дозы
(3х1011 тромбоцитов)
Слайд 149
Мукозиты – лучевые или цитостатические поражения слизистых.
Стоматит –
поражение слизистой ротовой полости и ротоглотки
Эзофагит – поражение слизистой
пищеводаЭнтеропатия, колит – поражение слизистой кишки
Реже встречаются поражения слизистой бронхов, мочевого пузыря, влагалища, уретры
Слайд 151
Лечение стоматита остается в основном симптоматическим
Адекватное обезболивание (с
использованием рекомендаций ВОЗ). Лечение боли ПРИ НЕОБХОДИМОСТИ ДОЛЖНО ВКЛЮЧАТЬ
И НАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛЬГЕТИКИ.Контроль за питанием пациента и, при необходимости, проведение парентерального питания и гидратации.
Адекватная системная антиинфекционная терапия (с «поправкой» на возможные ворота инфекции в ротовой полости)
Слайд 152
Инфекционные стоматиты
Кандидозный. Диагноз ставится при осмотре. Лечение –
флуконазол 150 мг/сут
Герпетический. Диагноз ставится при осмотре и с
учетом данных анамнеза. Лечение – ацикловир 200 мг*6 раз/сут
Слайд 153
Симптомы эзофагита
Боль/дискомфорт в загрудинной области
Дисфагия
Последствия эзофагита
Необходимость в
обезболивании
Невозможность адекватного питания/приема жидкости
Повышенный риск инфекции
Слайд 155
Секреторная (не осложненная) диарея.
Возникает после «стандартной» химиотерапии
Провоцируется приемом
пищи
Протекает по типу энтерита (обильный стул, мало выраженные тенезмы
и боли в животе)В стуле нет патологических примесей
Отсутствие интоксикации !!!
Слайд 156
Подходы к лечению секреторной диареи
поражение слизистой = диарея
Препараты,
тормозящие перистальтику (иммодиум по 4 мг после каждого жидкого
стула, при неэффективности октреотид)Регидратация и коррекция электролитных нарушений
Диета (механически и физически щадящая пища, в тяжелых случаях – полный голод и парентеральное питание)
Слайд 157
Инфекционные осложнения вероятны при:
Предшествующая интенсивная химиотерапия, нейтропения
Симптомы интоксикации,
лихорадка
Боли в животе
Патологические примеси в стуле
Колитический синдром (выраженные тенезмы,
стул частый, небольшими порциями)Парез кишечника
Слайд 158
Поражение слизистой кишки
Крайняя степень поражения слизистых -нейтропенический энтероколит
(терминальный илеит, тифлит)
Смертность
60%
J Clin Oncol, 2001
Vol19, 756-7614%
<10 мм
>10 мм
Транслокация
Кишечной флоры и
токсинемия
Слайд 159
Лечение
Максимально агрессивная антибиотикотерапия максипим+метронидазол или карбопенем
+/-
аминогликозид+/-ванкомицин+/-амфотерицин
В
Назначение Г-КСФ
Декомпрессия кишки (назогастральный зонд, газоотводная трубка)
В тяжелых случаях
терапию лучше проводить в ОРИТ
Слайд 160
Псевдомембранозный колит
Вызывается токсин-продуцирующими штаммами Clostridium difficile
Симптомы неспецифичны:
Чаще возникает
после использования антибиотиков
Боли в животе, чаще в области сигмовидной
кишкиДиарея с примесью крови
Колитический синдром (частый стул, малыми порциями).
Слайд 161 В случае подозрения на псевдомембранозный колит (подтвержденного или
вероятного)
Необходимо экстренное начало специфической терапии
Мало токсична
Высоко эффективна (90 –
95%)Быстрый эффект (1-3 дня)
Слайд 162
Этиотропное лечение
Терапия первой линии
метронидазол 250 мг х 4
раза в сутки per os
или
метронидазол 500 мг
х 3 раза в сутки в/вТерапия второй линии
Ванкомицин 125 мг per os х 4 раза в сутки
Терапия в течение 10 дней
Слайд 164 Частота рвоты (эпизодов/час) в течение 24 часов после
введения различных цитостатиков без использования противорвотной терапии
1
2
цисплатин
циклофосфамид
карбоплатин
Слайд 165
Carelle et al, 2002
Использование современных антиэметиков и соблюдение
