Слайд 2
Форма студентов на лекции !
Слайд 3
Лекция № 31
Тема:
Лечебный факультет
2010 / 2011 учебный год
19 апреля 2011 г.
ФИЗИОЛОГИЯ БОЛИ. НОЦИЦЕПЦИЯ.
Слайд 4
Литература основная
Физиология человека
Под редакцией
В.М.Покровского,
Г.Ф.Коротько
Медицина, 2003
(2007) г.
С. 573–575.
Слайд 6
Вопрос 1
Понятия «боль», «ноцицепция»
Слайд 7
Понятия «боль», «ноцицепция»
Может ли боль рассматриваться в курсе
нормальной физиологии?
Определение понятия «боль»
Определение понятия «ноцицепция»
Слайд 8
Может ли боль рассматриваться в курсе нормальной физиологии?
Боль – одна из важнейших нормальных сенсорных модальностей и
не может быть проигнорирована при изучении физиологии сенсорных систем.
Слайд 10
Определение
Боль — неприятное сенсорное ощущение опосредованное эмоциональным переживанием
и связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани или
описываемое в терминах такого повреждения.
Международная ассоциация по изучению боли (International Association for the Study of Pain)
Слайд 11
Анализ определение понятия «боль»
Боль
неприятное сенсорное ощущение
опосредованное
эмоциональным переживанием
связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани
или описываемое в терминах такого повреждения.
Слайд 12
Согласно Международной ассоциации изучения боли, необходимо проводить различие
между болью и ноцицепцией.
Термин боль обозначает субъективное переживание, которое
обычно сопровождается ноцицепцией, но может также возникать и безо всяких стимулов.
Слайд 13
Определение понятия «ноцицепция»
Ноцицепция – рецепция болевых стимулов,
т.е. стимулов, повреждающих ткани или потенциально способных повредить ткани.
Слайд 14
Ноцицепция от лат. nocens вредный + рецептор;
Синоним
– ноцирецепция, рецепция боли.
Слайд 15
Интересные факты
Голый землекоп практически нечувствительно к боли.
Клетки
его кожи лишены нейротрансмиттера «вещество P», отвечающего за передачу
болевых импульсов в ЦНС.
После инъекции нейротрансмиттера болевые ощущения на время появляются
Слайд 16
Интересные факты
Чувство зависти и боли вызывают активность в
одном и том же регионе мозга человека
Слайд 17
Вопрос 2
Факторы, вызывающие боль
Слайд 18
Факторы, вызывающие боль (причины боли, стимулы, модальности боли)
Физические
Химические
Биологические
Слайд 19
Физические факторы,
вызывающие боль
Механические
Температуры (высокая, низкая)
Электрический ток
Ультрафиолетовое излучение
И
т.п.
Слайд 20
Химические факторы,
вызывающие боль
Кислоты
Щёлочи
Окислители
Соли кальция и калия
введённые в ткани
Слайд 21
Биологические факторы,
вызывающие боль
Высокие концентрации:
Кининов
Гистамина
Серотонина
H+
Слайд 23
Критерии выделения типов боли
месту возникновения
времени возникновения
продолжительности
механизму формирования
Часто
эти характеристики бывают взаимосвязаны.
Слайд 24
Вопрос 4
Типы боли по месту возникновения.
Сравнительная характеристика
соматической,висцеральной и нейропатической боли.
Слайд 25
Типы боли по месту возникновения
Соматическая
Поверхностная (возникает в
коже)
Глубокая (в мышцах, суставах, соединительной ткани)
Висцеральная
Нейропатическая
Поверхностная и глубокая боль
- это два (под)типа соматической боли
Слайд 26
Сравнительная характеристика
соматической (висцеральной) и нейропатической боли
по причине
возникновения
Слайд 27
Сравнительная характеристика
соматической (висцеральной) и нейропатической боли
по выявляемости
(идентифицируемости) болевого раздражителя
Слайд 28
Сравнительная характеристика
соматической (висцеральной) и нейропатической боли
по выявляемости
(идентифицируемости) болевого раздражителя
Слайд 29
Сравнительная характеристика
соматической (висцеральной) и нейропатической боли
по локализованности
боли
Слайд 30
Сравнительная характеристика
соматической (висцеральной) и нейропатической боли
по характеру
боли
Слайд 31
Сравнительная характеристика
соматической (висцеральной) и нейропатической боли
по характеру
боли
Слайд 32
Сравнительная характеристика
соматической (висцеральной) и нейропатической боли
по устранению
боли наркотическими анальгетиками
Слайд 33
Вопрос 5
Типы боли по времени возникновения.
Сравнительная характеристика
первой и второй боли.
Слайд 34
Типы боли по времени возникновения
Первая (син. Эпикритическая)
Вторая
(син. Протопатическая)
Слайд 35
Понятия эпикритическа и протопатическая чувствительность !?
Введены Геддом в
1920 г.
Широко используются (в неврологии, патофизиологии)
Слайд 36
Эпикритическая чувствительность (от греч. epikritikós — решающий, определяющий),
тонко дифференцированный, точно локализованный вид кожной чувствительности, обеспечивающий восприятие
слабых механических и температурных воздействий.
Слайд 37
Протопатическая чувствительность (от прото... и греч. páthos -
страдание), примитивный вид кожной чувствительности, воспринимающей лишь сильные механические
и температурные раздражения.
Слайд 39
Рис. 14.20. Развитие болевого ощущения во времени.
а — нормальная кожа;
б — кожа с повышенной болевой чувствительностью.
Слайд 40
Развитие болевого ощущения во времени
Слайд 41
Сравнительная характеристика
первой и второй боли
по латентному периоду
Слайд 42
Сравнительная характеристика
первой и второй боли
по длительности
(продолжительности
после устранения раздражителя)
Слайд 43
Сравнительная характеристика
первой и второй боли
Слайд 44
Сравнительная характеристика
первой и второй боли
по порогу восприятия
Слайд 45
Сравнительная характеристика
первой и второй боли
по локализованности (возможности
определения источника боли, что болит?)
Слайд 46
Сравнительная характеристика
первой и второй боли
по локализованности (возможности
определения границ повреждения)
Слайд 47
Сравнительная характеристика
первой и второй боли
по степени детерминированности
(возможности определения причины (фактора) боли)
Слайд 48
Сравнительная характеристика
первой и второй боли
по характеру проводящих
путей (типа волокон, трактов)
Слайд 49
Сравнительная характеристика
первой и второй боли
по роли в
восприятии боли
Слайд 50
Сравнительная характеристика
первой и второй боли
по времени развития
в филогенезе
Слайд 51
К вопросу
об эпикритической и протопатической чувствительности
Теоретические и
экспериментальные доказательства правомочности такого разделения отсутствуют.
Слайд 52
К вопросу
об эпикритической и протопатической чувствительности
Дорзальная система
волокон, обеспечивающая эпикритическую чувствительность, имеется уже у низших позвоночных
и не может рассматриваться как эволюционно молодое образование
Слайд 53
Вопрос 5
Типы боли по продолжжительности.
Сравнительная характеристика
острой
и хронической боли.
Слайд 54
Типы боли
по продолжительности
Острая
Хроническая (устойчивые и
рецидивирующие формы)
Слайд 55
Разграничение типов боли
по продолжительности
Слайд 56
Примеры типов боли
по продолжительности
Слайд 57
Характеристика типов боли
по продолжительности
Слайд 58
Разграничение типов боли
по функции
Слайд 60
Теории боли
Специфичности боли
Паттерновые (pattern theory)
интенсивности
распределения
Воротного контроля (спинальной переработки
ноцицептивной информации).
Слайд 61
Теория специфичности боли
БОЛЬ - это независимое ощущение со
своим собственным специализированным нервным аппаратом из рецепторов, проводящих путей
и центров, т.е. сенсорные структуры организованы в отдельную ноцицептивную систему
Слайд 62
Теория специфичности боли
экспериментальные подтверждения
Болевая чувствительность не распределена
по коже равномерно; болевые стимулы воспринимаются только в дискретных
болевых точках.
Слайд 63
Теория специфичности боли
экспериментальные подтверждения
Болевых точек гораздо больше,
чем точек давления (отношение 9 : 1). Холодовых и тепловых точек
на коже еще меньше, чем давления.
Слайд 64
Теория специфичности боли
экспериментальные подтверждения
Информация связанная с ноцицепцией
передается по системе переднебокового канатика вместе с терморецепцией, в
то время как механо- и проприоцептивная информация — по системе заднего столба (лемнисковой).
Слайд 65
Паттерновые теории боли
- ноцицептивные теории интенсивности и распределения
импульсов
Слайд 66
Паттерновые теории боли
Боль возникает всегда, когда интенсивность стимуляции
низкопороговых механо- и терморецепторов превышает определенный уровень.
Слайд 67
Паттерновые теории боли
Огромное разнообразие вредных стимулов (т.е. отсутствие
единственного адекватного стимула) несовместимо с существованием специализированных ноцицепторов.
Слайд 68
Вопрос 7
Теория воротного контроля при ноцицепции
Слайд 69
Теория воротного контроля
Предложена в 1965 г.
канадским психологом
Роналдом Мелзаком (Melzack R.)
и Уоллом (Wall P.D.).
Слайд 70
Схема взаимодействия элементов спинного мозга, участвующих в формировании
болевого ощущения
(по Melzack и Wall)
SG — нейрон
студенистого вещества,
Т — нейрон задних рогов спинного мозга
М — толстые миелиновые волокна лемнисковой системы
V — тонкие волокна антеролатеральной системы
Слайд 71
Схема открытия воротного механизма при ноцицепции
Слайд 72
Схема закрытия воротного механизма при ноцицепции
Слайд 73
Схема открытия воротного механизма в опыте с манжетой
Слайд 74
Схема открытия воротного механизма в опыте с манжетой
Если сдавить сосуды руки манжетой, то через 15—20 мин
исчезают тактильная и другие виды чувствительности, а ощущение боли обостряется .
Любое прикосновение воспринимается как боль.
Слайд 75
Объяснение опыта с манжетой
Волокна малого диаметра более
резистентны, чем крупные, к аноксии и продолжают проводить болевые
импульсы в течение длительного времени.
Слайд 76
Объяснение каузалгии по теории воротного контроля
Уменьшение потока импульсов
к нейронам задних рогов спинного мозга при повреждении нервного
ствола — «ворота открываются».
Слайд 77
Объяснение фантомных болей по теории воротного контроля
Уменьшение потока
импульсов к нейронам задних рогов спинного мозга при отсутствии
неноцицептивных нервных стволов — «ворота открываются».
Слайд 78
Современные трактовки теории воротного контроля
НА — ноцицептивное афферентное
волокно, неНА — неноцицептивное афферентное волокно, НН — ноцицептивный
нейрон, ПН — передаточный нейрон, МН — мультирецепторный нейрон, РН – релейный нейрон, ЦК — центральный контроль.
Слайд 79
Вопрос 8
Типы боли при
несовпадении места боли с
местом повреждения
Слайд 80
Типы боли при
несовпадении места боли с местом
повреждения
Проецируемая – возникает в ноцицептивных афферентных волокнах
Отражённая –
возникает в рецепторах вне места боли
Слайд 81
Схема возникновения проецируемой боли
Слайд 82
Проецируемая боль
Импульсация афферентных волокон, генерируемая в локте,
проецируется нашим сознанием на область, содержащую их сенсорные окончания,
поскольку обычно она возникает именно в этих рецепторах.
Слайд 83
Некоторые из ноцицептивных афферентов от внутренних органов оканчиваются
в заднем роге на тех же нейронах, что и
ноцицептивные афференты от кожи
Схема возникновения отражённой боли
Слайд 85
Отражённая боль
Ноцицептивная стимуляция внутреннего органа вызывает ощущение
боли не в нем самом, а в отдаленных, поверхностных
частях тела, или не только в нем самом, а также в отдаленных частях тела.
На поверхности кожи боль проявляется в соответствующем дерматоме.
Слайд 86
Вспомним!
Дерматом – ограниченная область кожи, которую иннервирует афференты
одного заднего корешка. В скелетной мускулатуре эквивалентами дерматомов являются
миотомы.
Слайд 90
Зоны Захарьина-Геда
Г.А.Захарьин (1829 – 1897) — русский терапевт,
Г.Гед
(Н.Head, 1861 ‑ 1940) — английский невропатолог.
Слайд 91
Зоны Захарьина-Геда
определенные области кожи, имеющие диагностическое значение,
в которых при заболевании внутренних органов часто появляются отраженные
боли, а также болевая и температурная гиперестезия.
Слайд 92
Зоны Захарьина-Геда
1 — легкие и бронхи,
2 —
сердце,
3 — кишечника,
4 — мочевого пузыря,
5
— мочеточника,
6 — почек,
7 и 9 — печени,
8 — желудка, поджелудочной железы,
10 — мочеполовой системы
Слайд 94
Компоненты боли
Сенсорный (сенсорно-дискриминативный)
Аффективный (эмоциональный)
Вегетативный
Моторный
Слайд 95
Сенсорный компонент боли
Афферентные импульсы передают информацию о
местонахождении стимула
начале
и окончании его действия стимула
интенсивности стимула
Слайд 96
Сенсорный компонент боли
Мы осознаем сенсорную информацию в виде
ощущения.
Ощущение – это субъективная сторона отражения человеком раздражения
Слайд 97
Аффективный (эмоциональный) компонент боли
Аффект (лат. affectus переживание, душевное
волнение) — кратковременная и сильная, положительная или отрицательная эмоция,
возникающая в ответ на возникновение боли
Слайд 98
Вегетативный компонент компонент боли
- это реакции (рефлексы) на
болевую стимуляцию автономной (вегетативной) нервной системы. Характер вегетативного компонента
во многом зависит от характера самого болевого ощущения и его локализации.
Слайд 99
Вегетативный компонент компонент боли
особенно силён при висцеральной боли;
например, при желчной колике он может принять форму тошноты,
рвоты, потоотделения и падения кровяного давления.
Слайд 100
Компоненты боли
Сенсорный (сенсорно-дискриминативный)
Аффективный (эмоциональный)
Вегетативный
Моторный
Слайд 101
Компоненты боли
Сенсорный (сенсорно-дискриминативный)
Аффективный (эмоциональный)
Вегетативный
Моторный
Слайд 102
Компоненты боли
Сенсорный (сенсорно-дискриминативный)
Аффективный (эмоциональный)
Вегетативный
Моторный
Слайд 103
Двигательный компоненты боли
проявляется как рефлекс избегания или защиты.
Например, когда рука случайно прикасается к горячему, она отдергивается
еще до того, как мы осознаем боль и принимаем решение отреагировать на неё произвольно.
Слайд 104
Двигательный компоненты боли
особенно важен в случае вредных стимулов
наружного происхождения, но может быть найден даже у глубокой
и висцеральной боли, например в форме мышечного напряжения
Слайд 106
Вопрос 10
Оценка и выражение боли. Измерение боли.
Слайд 107
Оценка и выражение боли
Жалобы человека на боль зависят
от его социального положения. семейного воспитания и этнического происхождения.
Поведение
индейского воина под пытками будет с точки зрения выражения боли совсем иным, чем у домохозяйки с желчной коликой, даже если они испытывают боль одинаковой интенсивности.
Слайд 108
Измерение боли
Измерение боли – алгезиметрия (греч. algesis ощущение
боли
+ metreo измерять, определять).
Слайд 109
Виды алгезиметрии
экспериментальная
субъективная
по болевому порогу
по интесивности боли
по порогу болеустойчивости
объективная
клиническая
многомерная
Слайд 110
Субъективная алгезиметрия
В алгезиметрии измеряют:
болевой порог, т.е. наименьшую
интенсивность стимула, вызывающую ощущение боли;
интенсивность боли, выражаемую словесно
или каким-нибудь другим сигналом;
порог болеустойчивости - интенсивность стимуляции, при которой испытуемый просит её прекратить.
Слайд 111
Объективная алгезиметрия
Термин «объективная» просто означает, что измеряются переменные,
регистрируемые наблюдателем, а не «субъективные» ответы испытуемого.
Применительно к
человеку - измерение двигательных и вегетативных реакций на боль и записи вызванных потенциалов коры головного мозга
Слайд 112
Клиническая алгезиметрия
Субъективная
Больного просят в разное время отражать
свои болезненные ощущения на простой аналоговой шкале - от
отсутствия боли до ее нестерпимости.
Списки вопросов типа широко применяемой «Болевой анкеты Магилла» (McGill) -разработана канадским психологом Роналдом Мелзаком.
Слайд 113
Клиническая алгезиметрия
Соотнесение клинической боли по интенсивности с экспериментальной.
Например, при определении коэффициента турникетной боли больной сравнивает свои
ощущения с экспериментально вызванной (наложением жгута) ишемической мышечной болью.
Слайд 114
Многомерная алгезиметрия
Применение нескольких методов (например, запись вызванных потенциалов
при слежении за диаметром зрачка как за показателем симпатического
тонуса),
Субъективные тесты могут сочетаться с объективными
Слайд 115
Вопрос 11
Внутренние системы подавления боли (антиноцицептивная система)
Слайд 116
Внутренние системы подавления боли
Наличие опиатных рецепторов и
связывающихся с ними лигандов, вырабатываемых самим организмом (эндорфинов, энкефалинов,
динорфина).
Наличие супраспинальных областей, в которых электрическая стимуляция вызывает аналгезию.
Слайд 117
Вопрос 12
Экзогенное торможение боли. Физиологические основы обезболивания
Слайд 118
Экзогенное торможение боли; терапия при болях
Фармакологические
Физические
Психологические
Слайд 119
Фармакологическое торможение боли
Ненаркотические аналгетики
Наркотические аналгетики
Психотропные препараты
Локальные анестетики
Слайд 120
Физическое торможение боли
Нагревание и охлаждение
Гимнастика и массаж
Электростимуляция
Нейрохирургия