Презентация на тему Конверсионные расстройства в неврологической практике

Вдруг все силы покинули Ренату, и она упала бы

на пол, как сражённая пулей, если бы я не подхватил её /.../

Утром, после той ночи, когда тщётно ждали мы графа Генриха, Рената была
решительно не в силах подняться с кровати, не могла пошевелить левой рукой и жаловалась, что в голову её словно заколочен острый гвоздь»

В.Брюсов, «Огненный Ангел».

Конверсионное расстройство — состояние, при котором психологический конфликт или психологическая потребность трансформируется в эффектные физиологические симптомы, затрагивающие произвольные моторные или сенсорные функции.
(Р.Комер: Патопсихология поведения: нарушения и патология психики)

М.Врубель. Портрет В.Брюсова, 1905 г.

папирус из Кахун (около 1900 г. до н. э.) и

папирус Эберса (1700 г. до н.э.)

Древняя Греция: Гиппократ ввёл понятие “hysteria” (греч. hystera — матка)

Гален считал истерию болезнью матки, но опроверг представления о её «блуждании» по организму женщины

Св.Августин: чувственность = одержимость демонами.

V – XVI вв. н.э. - Практика экзорцизма.

Babinski
(Больница Сальпетриер, Париж)
Жан-Мартен Шарко, 1825-1893:

Подробно описал большой истерический

припадок («истероэпилепсия»)

«Истерия – функциональное расстройство, имитирующее органические заболевания»

Пьер Жане, 1859-1947:

«Диссоциация» - выход определенных функций из-под контроля личности, их автономное существование в виде подсознательного процесса»

влияния… Мне случалось выходить с его лекций с таким

ощущением, словно я выхожу из Нотр-Дама, полный новым представлением о совершенстве» .
З.Фрейд о Ж.-М.Шарко

Основной фактор в генезе истерии – психическая травма

«Конверсия»: отсутствие аффективной реакции приводит к вытеснению переживания в бессознательное, в результате чего аффект отделяется от содержания и соматизируется.

Катартический метод – «отреагирование», «очищение» путём повторного переживания травмирующей ситуации. З.Фрейд

Классический психоанализ и неопсихоанализ

Симптомы — это «сигнал тревоги, информирующий, что в сознательных установках нечто существенное работает неадекватно или не работает и что должно произойти расширение сознания» К.Г.Юнг

тыс.населения в год в США

С частотой 11 случаев на

100 тыс.населения в год в Исландии.

Чаще в сельской местности и среди малообразованного населения

(Stephansson et al., 1976г.)

Чаще всего - у женщин с демонстративным расстройством личности, до 35 лет

У 2-4% пациентов с жалобами на двигательные нарушения

У 10-15% пациентов, наблюдаемых по поводу эпилепсии

органической патологии ИЛИ их выявление с определением клинических симптомов,

которые не могут быть объяснены органической патологией
Позитивная диагностика
А. Анализ психогенного неврологического симптома
• Выявление характерных особенностей психогенного неврологического симптома
• Поиск полисиндромности
• Применение клинических тестов и провоцирующих методов
Б. Анализ характерных сопутствующих симптомов и синдромов:
• Экспрессивное поведение и экспрессивная выразительность речи
• Психовегетативные и нейроэндокринные синдромы
• Истерические стигмы (
В. Анализ динамических факторов:
• Динамичность симптома
• Особенности течения болезни

Г. Анализ психогенных факторов (анамнестических данных)
• Личностные особенности

характерные для органических поражений, и демонстрирует расстройства, не объяснимые

с точки зрения топики

При конверсионном расстройстве сохраняются автоматизированные движения: диссоциация между невозможностью произвольных и сохранностью непроизвольных (опорных, экспрессивных, оборонительных) движений

Законы медицинской этики допускают использование провокационных методов

миоклонус, психогенную дистонию, психогенный паркинсонизм и ряд других гиперкинезов.

Алгоритм дифференциального диагноза:

Двигательный рисунок(отличие от стандартных, оригинальность, необычность, наличие патогномоничных феноменов).

Динамика гиперкинеза (при воздействии некоторых эндогенных и экзогенных факторов: плацебо, реакция на отвлечение, непостоянство частотно-амплитудных характеристик и распределения).

Синдромальное окружение (множественные двигательные расстройства, экспрессивное и вегетативное сопровождение).

Течение заболевания (внезапное, часто эмоциогенное начало, вариабельность течения, но медленное прогрессирование).

ВИДЕО

Источник: работы проф. Г.М.Дюковой

(например, метущая походка Тодда);

камптокормия;

губо-язычный спазм Бриссо;

некоторые варианты гиперкинетической походки(«сальтаторный спазм» «chorea salutante»);

феномен «моторной бури»;

«кивательно-качательный» гиперкинез (феномен «наездника»).

Назад

распределения в течение одного осмотра или при повторных визитах

к врачу

Внезапное начало и внезапное прекращение клинических проявлений

Спонтанные ремиссии на несколько часов или дней

Феномен избирательной несостоятельности

Развёрнутые, выраженные демонстративные проявления

Откликаемость на плацебо, психотерапию

Отсутствие типичных дистонических проявлений динамичности (корригирующие жесты, парадоксальные кинезии, эффект ночного сна и т.д.)

Назад

припадка
Отсутствие закономерной смены тонической и клонической фаз , большое

количество размашистых, некоординированных движений
Большая экстенсивность движений
Сильные ушибы, пена у рта, непроизвольное мочеиспускание бывают редко
Зрачковые рефлексы сохранны (как правило)
Сон, двигательное возбуждение, олигофазия редко возникают в конце конверсионного припадка
Длительность припадка больше, расстройство сознания не характерно (По Г.Е.Сухаревой)

мониторирование ЭЭГ (до несколько суток)

Провокационные тесты: провоцирование припадка в

момент записи ЭЭГ

Прямое внушение: интенсивное психиатрическое интервью и гипноз во время записи ЭЭГ

Плацебо с вербальной инструкцией: «эпилептогенный» препарат (физраствор)/ камертон как индуктор припадка

Верификация: купирование приступа с помощью «противоэпилептического» плацебо-препарата

Комплексным: фармакологические методы лечения, психотерапия, социальные вмешательства

Б. Многопрофильным: требует

участия психиатров, неврологов, психотерапевтов, физиотерапевтов, социальных работников и т.д.

Основные направления:

Психотерапия, в т.ч. Гипноз
Психофармакотерапия – индивидуальный подбор препарата
Физиотерапия

произвольные движения, субъективно воспринимаемые как непроизвольные

Основная задача: поиск механизмов,

препятствующих субъективному восприятию произвольности

“The involuntary nature of conversion disorders”, Neurology 2010

«Природа отсутствия произвольной регуляции при конверсионных расстройствах», 2010:

Гипофункция височно-теменного соединения

Височно-теменное соединение генерирует сигналы положительной обратной связи

Нарушение функциональной связности ВТС с сенсомоторной корой, червем мозжечка и лимбической структуры

органических (B) дистониях (“The functional neuroimaging correlates of psychogenic versus

organic dystonia”, Brain, 2013)