Презентация на тему Подагра. Эпидемиология

заболевание, характеризующееся отложением кристаллов моноурата натрия (МУН) в различных

тканях и развивающимся в связи с этим воспалением, у лиц с гипер- урикемией (ГУ), обусловленной внешне- средовыми и/или генетическими фактора- ми [1].

Среди ревматических болезней на ее долю приходится 5 %.

Соотношение мужчин и женщин составляет 2-7:1. Пик заболеваемости 40-50 лет у мужчин, 60 лет и старше у женщин.
Гиперурекимия выявляется у 4-12% населения, подагрой страдает 0.1% населения

– снижение почечной экскреции

Первичная, или идиопатическая (эссенциальная), гиперурикемия

характеризуется как наследственная и семейная аномалия пуринового обмена, детерминированная несколькими генами.

алкоголя, фруктозы
Гематологический: миелопролеферативные и лимфопролефиративные синдромы, полицитемия
Лекарственные средства
Другие: ожирение,

псориаз

эндокринные
Другие: ожирение, саркоидоз, токсикоз беременных

ФАКТОРЫ:
длительное переедание
чрезмерное употребление продуктов, содержащих пуриновые основания
злоупотребление алкоголем
запоры

фагоцитами, синовиальными клетками и другими компонентами сустава
Адгезия нейтрофилов к

эндотелию и поступления нейтрофилов в полость суставов
Поступление провоспалительных медиаторов в кровеное русло
Развитие системных проявлений, характерных для острого подагрического артрита

гиперурикемии и соответственно 3 типа подагры:

3,6 ммоль/сут)
нормальный клиренс мочевой кислоты.

(менее 1,8 ммоль/сут)
клиренсом мочевой кислоты (3,0-3,5 мл/мин).

или сниженная уратурия
нормальный клиренс мочевой кислоты.

У здоровых

клиренс мочевой кислоты составляет 6-7 мл/мин,
суточная уратурия - 1,8-3,6 ммоль (300-600 мг).

кристаллов мочевой кислоты (МК) в суставной жидкости
Б. Наличие

тофусов, содержание кристаллов МК в которых подтверждено химически или поляризационной
микроскопией
В. Наличие 6 из 12 перечисленных ниже признаков:
1. Более одной атаки острого артрита в анамнезе
2. Воспаление сустава достигает максимума в 1-й день болезни
3. Моноартрит
4. Гиперемия кожи над пораженным суставом
5. Припухание и боль в I плюснефаланговом суставе (ПлФС)
6. Одностороннее поражение I ПлФС
7. Одностороннее поражение суставов стопы
8. Подозрение на тофусы
9. ГУ
10. Асимметричный отек суставов
11. Субкортикальные кисты без эрозий (рентгенография)
12. Отрицательные результаты при посеве синовиальной жидкости (СЖ)

возникающие приступы острого подагрического артрита.
Интермиттирующая подагра характеризуется чередованием

острых приступов с бессимптомными межприступными промежутками.

мягких тканях. Как правило развиваются у пациентов с нелеченным

хроническим подагрическим артритом в течении около 10-ти лет. Классическое расположение тофусов вдоль края ушной раковины, на пальцах рук и ног, в преднадколенниковой сумке и у локтевого отростка. Так же типично отложение уратов в веках; описаны в коньюнктиве, радужной оболочке, передней камере, хрусталике, в сухожилиях мышц глазного яблока и в других структурах имеющих щелочную среду.

с первым острым приступом артрита, который может возникнуть внезапно

в любое время, но чаще ночью, у многих ближе к утру (“с пением петухов”). Больной ложится спать как будто здоровым, а ночью просыпается от сильнейшей жгучей давящей пульсирующей, рвущей боли в одном или нескольких суставах.

в основном типична асимметричность поражений. С убывающей частотой в

подагрический процесс вовлекаются суставы стоп. голеностопные, коленные, пальцев рук, локтевые и др.
У 60-75 % больных первые проявления подагры возникают в первом плюснефаланговом суставе большого пальца. Реже болезнь начинается по типу полиартрита.

белок, белковые фракции, сиаловые кислоты, мочевая кислота, мочевина, креатинин
Проба

Реберга и Зимницкого
Пункция суставов для получения
синовиальной жидкости для исследовани
Рентгенография пораженных суставов
Определение суточной экскреции с мочой и клиренса мочевой кислоты
УЗИ суставов
МРТ
КТ

во время приступа – нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево,

повышение СОЭ
Биохимия: в периоде обострения повышение серомукоида, фибрина, гаптоглобина, сиаловых кислот, мочевой кислоты

«вздутия костного края».
Исследование синовиальной жидкости: цвет прозрачный, вязкость снижена.

Микроскопически определяются кристаллы уратов
Пункционная биопсия тофусов: обнаружение кристаллов мочевой кислоты

Сужены щели голеностопных суставов. Суставные поверхности ровные; б, в

– КТ левого голеностопного сустава. В передних отделах голеностопного сустава в мягких тканях определяется объемное частично кальцифицированное образование овальной формы, с нечеткими границами (сплошные стрелки). Мягкие ткани вокруг образования утолщены и уплотнены. В костях предплюсны определяются крупные кисты со склеротическим ободком (пунктирные стрелки) – внутрикостные тофусы

суставов для получения
синовиальной жидкости для исследования
Проще всего получить

СЖ из крупного сустава, как
правило, коленного. Во-первых, этот сустав поражается
почти при всех артропатиях; во-вторых, он самый крупный
из синовиальных суставов; в-третьих, это «простой» для
аспирации сустав. Бессимптомные, но минимально воспа-
ленные суставы обычно содержат большее, чем в норме,
количество СЖ, что позволяет получить ее при пункции.
Подробную технику пункции мы приводили ранее. Для ис-
следования достаточно одной капли СЖ на предметном
стекле.
В обсуждаемых критериях приводятся еще два лабо-
раторно-инструментальных признака:
ГУ и субхондральные кисты (или синдром «пробойника»). Рассмотрим их
подробнее.

этом риск растет по мере прогрессирования ГУ. Однако диагностическая

значимость ГУ в выявлении подагры отнюдь не равна таковой кристаллов МУН: частота выявления ГУ в популяции значительно превышает частоту подагры. Этим и обусловлены неудовлетворительные чувствительность и специфичность данного признака для диагностики подагры: чувствительность уровня МК выше 360 мкмоль/л составляет 0,67 (0,47–0,87), а специфичность – 0,78 (0,51–1,05). Таким образом, высока вероятность неправильных диагнозов, преимущественно за счет гипердиагностики. В итоге это приводит к неправильному ведению больных и потере времени, что имеет решающее значение для прогноза у больных ревматологического профиля. Необходимо также помнить, что во время атаки подагры уровень МК в сыворотке крови может снижаться, поэтому исследование уровня МК в крови должно происходить через некоторое время после разрешения артрита. Следует пояснить, что ожидать у больного подагрой нормального уровня МК без антигиперурикемической терапии даже во время обострения артрита не приходится, т. е. при нормальных значениях этого показателя наличие подагры сомнительно. Однако рекомендуемая тактика определения уровня МК имеет значение при назначении антигиперурикемической терапии для оценки ее эффекта.

подагры, — симптом
«пробойника». Рентгенографически диагностируе-
мые изменения развиваются в 10–40%

случаев после по-
вторных атак артрита и служат одним из поздних проявле-
ний болезни. У большинства больных с рецидиви-
рующим артритом и длительностью болезни 3–5 лет не
удается идентифицировать какие-либо костные дефекты.
Таким образом, рентгенологические изменения нельзя
считать ранними для подагры.

в выявлении, оценке распространенности поражения, а также для дифдиагности

подагрического артрита с другими/гнойными либо присоединения гнойного воспаления на фоне подагры.
Использование компьютерной томографии с двумя источниками излучения позволяет выявлять кристаллы мочевой кислоты на ранних стадиях развития заболевания, за счет сканирования области двумя источниками на разных режимах (80 и 140kV).

(стрелки)

STIR, по- перечные срезы; в, г – режим SET1, сагиттальные

срезы. В области локтевого отростка имеется мягкотканное образо- вание – тофус (показан белыми стрелками) с четкими грани цами и септальными перегородками без признаков отека пе- рифокальных мягких тканей. Костно-суставная система без изменений

20-40% наблюдается протеинурия и «мягкая» артериальная гипертензия
Реже нефросклероз, тяжелая

артериальная гипертензия, нарушение функции почек

диабета
Атеросклеротического поражения сосудов
Гипертриглицеридемии.

алкоголя
Лечебное питание
Лечение средствами уменшающими гиперурекимию
Физиотерапевтическое лечение
Санаторно курортное лечение

положение ноги, обильное питье)
Медикаментозное лечение
Применение колхицина
Применение НПВС
Применение ГКС
Местное применение

лекарств (димексид с анальгином, новокаином, индометацином)

большое количество пуриновых оснований (мясо, рыба и продукты из

них).