Слайд 2
Рабочая группа ИСПКАН по разработке учебных программ
Члены рабочей
группы: доктор Стив Боос (Председатель), доктор Эвелин Эйзенштейн (сопредседатель),
доктор Мод Шам Касим, доктор Ранда Юссеф, доктор Патриция Лай Шенг Ип (Dr. Patricia Lai Sheung Ip), доктор Туфаил Мохаммед, доктор Маргарет Линч и доктор Рендэлл Александэр
Доктор Говард Дубовитц, координатор и редактор
Сотрудники ИСПКАН
Слайд 3
Эпизод 1
Младенец, мальчик: США
Небогатая семья
Капризный ребенок
Синяки на ягодицах
“Средний
отит”
Субдуральная гематома
Обширные ретинальные кровоизлияния
Слайд 4
Эпизод 1
Капризный ребенок
Источник: AAP
Слайд 5
Обсуждение
Что такое жестокое обращение с детьми?
Насколько распространены
жестокое обращение с детьми, физическое насилие в отношении детей
и синдром детского сотрясения?
Являются ли травмы Бобби следствием жестокого обращения?
Каков диагноз Бобби?
Почему доктор не заподозрил жестокое обращение при осмотре в возрасте 2-х недель?
Слайд 6
Что такое жестокое обращение с детьми?
Слайд 7
Жестокое обращение
с детьми
Все формы физического и/или эмоционального
жестокого обращения, сексуального насилия, пренебрежения, невнимания и эксплуатации в
коммерческих или иных целях, способные привести (или приводящие) к нанесению вреда здоровью, выживаемости, развитию или достоинству ребенка в контексте взаимосвязи ответственности, доверия и власти.
(Всемирная организация здравоохранения, 1999)
Слайд 8
Распространенность жестокого обращения с детьми
Случаев на 1000
Слайд 9
Распространенность жестокого обращения с детьми
Случаев на 1000
Слайд 10
Выявленные случаи – лишь вершина айсберга
Слайд 11
Распространенность суровых телесных наказаний
Источник: Исследование ВОЗ «WorldSAFE»
Раньян
Д.К. Педиатрия. 2010;126:e701-11
Слайд 12
Распространенность психологических наказаний
Источник: Исследование ВОЗ «WorldSAFE»
Слайд 13
Посткоммоционный синдром
Синдром сотрясения ребенка
в реанимацию и смерти
Теодор: по сообщениям родителей
Кинан и соавт.
JAMA. 2003;290:621-6
Теодор и соавт. Педиатрия. 2005;115:e331-7
Слайд 14
Случаев жестокого обращения с детьми намного больше, чем
предполагает «официальная» статистика
Но является ли жесткое обращение более распространенным,
чем прочие детские патологии??
Слайд 15
В сравнении с другими детскими патологиями
*
Отражает
распространенность.
Все остальные – уровень заболеваемости
Слайд 16
Являются ли травмы Бобби следствием жестокого обращения?
Слайд 17
Дифференциальная диагностика
#1 - Травма
#2 - Травма
#3 - Травма
Слайд 18
Дифференциальная диагностика
Субдуральное кровоизлияние
Случайная травма
Нарушение
свертываемости крови
Разорвавшаяся
аневризма
Синдром
Элерса-Данлоса
Глутарацидурия тип I
Слайд 19
Дифференциальная
диагностика
Ретинальное
кровоизлияние
Нормальный • Аневризма
новорожденный •
СЛР
Нарушение • Инфекция
свертываемости • Нарушение
Высокое давление обмена
веществ
• Перечисленное редко вызывает обширные кровоизлияния!
Слайд 20
Дифференциальная диагностика переломов ребер
Случайная травма: должна быть история
тяжелой травмы (ДТП, прямой удар, и т.п.)
Родовая травма:
история тяжелых родов
Нарушение метаболизма костной ткани: остеогенез, остеомаляция, и т.п.
Значительная недоношенность
Слайд 21
Переломы ребер
КРАЙНЕ СПЕЦИФИЧНЫ
ДЛЯ ЖЕСТОКОГО ОБРАЩЕНИЯ
Особенно в переднем
и заднем отделах
Как правило, скрытые
Свежие переломы ребер часто не
выявляются, особенно переднего и заднего отделов
Срастающиеся переломы (1-2 недели) лучше видны на рентгене
Слайд 22
Переломы ребер – механизм травмы
Сдавливание грудной клетки приводит
к смещению заднего отдела относительно позвоночника
Сдавливание создает напряжение на
внутренней поверхности шейки и головки ребра, что приводит к перелому
Клейман П.К. Рентген-диагностика насилия над детьми, 2-е изд., Сент-Луис: Mosby, Inc. 1998. с. 116
Слайд 24
СИНДРОМ ДЕТСКОГО СОТРЯСЕНИЯ
ЭТО…
ЛЮБАЯ ТРАВМА ГОЛОВЫ, УМЫШЛЕННО ПРИЧИНЕННАЯ
РЕБЕНКУ
Слайд 25
Синдром встряхнутого ребенка
Посткоммоционный синдром
Умышленная черепно-мозговая травма
Синдром детского сотрясения
уЧМТ
Слайд 26
Определение
Синдром детского сотрясения – любая травма головы, умышленно
причиненная ребенку
Включает в себя «синдром встряхнутого ребенка» и «посткоммоционный
синдром»
Травмы при непосредственном контакте и без него
Слайд 27
Эпидемиология
Характерен, в основном, для младенцев
Жертвами становятся дети в
возрасте до 5 лет
Является причиной по меньшей мере 2/3
всех тяжелых травм головы у младенцев
Слайд 28
Результаты обследования
Субдуральное кровоизлияние
Ретинальное кровоизлияние
Черепно-мозговая травма
Переломы, особенно метафизарные и
переломы ребер
Слайд 29
Провоцирующие факторы
Плач
Приучение к туалету
Плохое поведение
Без причины
Слайд 30
Признаки и симптомы
МЕНЕЕ ТЯЖЕЛЫЕ
Вялость
Возбудимость
Снижение аппетита
Рвота
БОЛЕЕ ТЯЖЕЛЫЕ
Судороги
Потеря сознания
Нарушения дыхания
Смерть
Слайд 31
Почему доктор не заподозрил жестокое обращение при осмотре
в возрасте 2-х недель?
Слайд 32
Ребенок
Родители
Семья
Население
Общество
Кто оказывает влияние на проблему жестокого обращения с
детьми
Belsky, Psychological Bulletin. 1993;114:413
Специалисты
Слайд 33
Факторы риска для ребенка
Возраст – дети младшего
возраста
Пол
-
- девочки: высокий риск детоубийства, сексуального насилия, пренебрежения нуждами
ребенка (питание, образование)
- мальчики: высокий риск физического насилия
Особые признаки – близнецы, дети с ограниченными возможностями, недоношенность, нежелательная беременность
Слайд 34
Факторы риска для родителей/опекунов
Юный возраст
Одинокий родитель
Нежелательная
беременность
Отсутствие навыков
воспитания детей
Злоупотребление различными веществами
Физические или психические заболевания
Слайд 35
Семейные факторы риска
Перенаселенное жилье
Бедность
Социальная
изоляция
Сильный стресс
Домашнее насилие
Слайд 36
Общественные и социальные факторы
Несовершенство или отсутствие эффективного законодательства
в сфере защиты детей
Ценность ребенка невысока
Приемлемость насилия
в обществе (на уровне семьи, сообщества или общества, включая войны)
Особенности культуры
Социальное неравенство - бедность
Слайд 37
Профессиональные факторы
Неспособность:
Осознать существование проблемы жестокого
обращения
Выявлять случаи жестокого обращения и принимать меры
Предоставлять необходимую
помощь детям и их семьям
Способствовать профилактике насилия
Способствуя развитию, укреплению здоровья и безопасности
Противодействуя основным факторам риска
Слайд 38
Обсуждение
Почему доктор не заподозрил жестокое обращение, когда Бобби
вернулся с симптомами?
Если имело место жестокое обращение с Бобби,
то какими, по Вашему мнению, будут последствия?
Что могло стать причиной жестокого обращения в этой семье?
Слайд 39
Почему доктор
не заподозрил жестокое обращение
с Бобби,
когда тот вернулся с симптомами?
Слайд 40
Ключевые моменты
Доктора зачастую ищут ответ в истории травмы,
ее сложно не принимать во внимание
Неприятно предполагать жестокое обращение,
особенно в «хороших» семьях, вызывающих сочувствие
Умышленно причиненные травмы зачастую скрыты
Слайд 41
Клиническая картина
Неконкретные данные
+
Отсутствующая или недостоверная история
_______________________
Ошибочный диагноз
Слайд 42
Ошибочный диагноз
Чаще ставится семьям:
Белым
В которых родители женаты
С высоким
уровнем доходов
Слайд 43
Последствия для жертв
Умственная отсталость
Тяжелая травма мозга
Пониженная обучаемость
Конвульсии
Нарушения слуха
и речи
Нарушения зрения
Расстройства поведения
Смерть
Слайд 44
Что могло стать причиной жестокого обращения в этой
семье?
Слайд 45
Эпизод 2
Мария – мать-подросток,
Бразилия
Найдена без сознания,
возможно попытка суицида
3-х месячный и четырехлетний дети. Грязные, голодные, возможные нарушения развития
Елена – четырехлетняя девочка. Часто мастурбирует, результаты физического осмотра нормальные
Мария подвергалась сексуальному насилию в детстве
Слайд 46
Обсуждение
Подвергалась ли Елена сексуальному насилию?
Как результаты осмотра Елены
повлияли на Ваше мнение?
Каковы были последствия жестокого обращения
для Марии?
Слайд 47
Обсуждение
Являются ли Елена и ее брат жертвами пренебрежения?
Какая
связь между пережитым Марией
и сексуальным насилием и пренебрежением нуждами ее детей?
Слайд 48
Подвергалась ли Елена сексуальному насилию?
Слайд 49
Сексуальное насилие над детьми
Вовлечение в действия сексуального характера,
которые он/она:
не вполне осознает
не может дать осознанное согласие,
не соответствует
по уровню развития,
нарушает законы и табу общества
Дети могут подвергаться сексуальной эксплуатации со стороны взрослых или других детей, которые, в силу возраста или уровня развития, злоупотребляют ответственностью, влиянием или доверием
(ИСПКАН и ВОЗ, “Профилактика жестокого обращения с детьми”, 2006)
Слайд 50
Сексуальное насилие над детьми
Зачастую «скрытая» угроза
Включает все виды
сексуальных действий, а не только половой акт или иные
физические формы
Включает детскую проституцию и просмотр порнографии
Слайд 51
Характеристика преступника
Нет типичной характеристики
Многие кажутся нормальными, успешны и
не имеют криминального прошлого
Большинство - мужчины
Большинство знакомы с ребенком,
многие пользуются доверием, авторитетом
20 - 40% подростки
Многие (не все) сами когда-то подвергались сексуальному насилию
Слайд 52
Характеристика ребенка
Около 85% - девочки (из известных случаев)
Возраст
наибольшего риска:
Девочки и мальчики – начальная школа (5-7 лет)
Девочки
– 14-15 лет
Беззащитные, нуждающиеся
Слайд 53
Как можно определить, что ребенок стал жертвой насилия
Физические
признаки: травма или инфекция
Ребенок сам признался – другому
ребенку, родителю, врачу или взрослому, которому доверяет
Совершает сексуальное насилие в отношении другого ребенка
Ребенок произносит фразы сексуального характера, поведение не соответствует нормальному развитию
Слайд 54
Исключают ли нормальные результаты осмотра Елены возможность сексуального
насилия?
Слайд 55
Медицинский осмотр - результаты
“Нормальные результаты - это нормально”
Более
95% детей имеют нормальные результаты осмотра
Почему???
Насилие не всегда приводит
к травмам (например, ласки)
Нанесение травмы повышает риск разоблачения
Травмы часто заживают, не оставляя шрамов, до того, как о факте насилия станет известно и будет проведен медицинский осмотр
Слайд 56
Медицинский осмотр –
что не нормально
Травмы гениталий –
Острые: разрывы, ссадины, следы укусов
Подострые, хронические: зажившие разрывы девственной
плевы, шрамы
Инфекции, передающиеся половым путем
Беременность
Данные экспертизы – сперма, семенная жидкость, и т.п.
Слайд 57
Сексуальное поведение детей
Вероятные причины:
Сексуальное насилие
Непонимание норм поведения
Например, у
детей с нарушениями развития
Сексуальное любопытство/изучение
Воздействие сексуального характера
Увидел такие действия
дома, по телевизору, в кино
Просмотр порнографии
Может быть неумышленным, в результате халатности, или насильственным
Слайд 58
Нормальное поведение - 2-9 лет (вряд ли связано
с насилием)
Фридрих В.Н. Нормативное сексуальное поведение детей. Педиатрия. 1998;
101:e9
Мальчики
1) Трогает половые органы дома
2) Трогает грудь
3) Стоит очень близко
4) Пытается посмотреть на людей, когда они обнажены
5) Трогает половые органы на публике
6) Мастурбирует рукой
Девочки
Трогает половые органы дома
Трогает грудь
Пытается посмотреть на людей, когда они обнажены
Стоит очень близко
Мастурбирует рукой
Трогает половые органы на публике
Слайд 59
Нормальное поведение – 10-12 лет (вряд ли связано
с насилием)
Фридрих В.Н. Нормативное сексуальное поведение детей. Педиатрия.
1998; 101:e9
Мальчики
1) Сильный интерес к противоположному полу
2) Пытается увидеть обнаженных людей по ТВ
3) Пытается увидеть изображения обнаженных людей
4) Много знает о сексе
5) Говорит о действиях сексуального характера
6) Трогает половые органы дома
Девочки
Сильный интерес к противоположному полу
Много знает о сексе
Стоит слишком близко
Пытается увидеть обнаженных людей по ТВ
Трогает половые органы дома
Говорит о действиях сексуального характера
Слайд 60
Ненормальное поведение в 2-12 лет (вероятно связано с
насилием)
Прикасается губами к половым органам
Просит вступить в сексуальную связь
Мастурбирует
при помощи предмета
Вставляет предметы во влагалище или анальное отверстие
5) Имитирует половой акт
Издает сексуальные звуки
Пытается поцеловать в засос
Раздевает других людей
Просит показать откровенные ТВ-передачи
10) Имитирует действия сексуального характера с куклами
Слайд 61
Поведение, вызывающее тревогу
Чрезмерный акцент на сексуальности; знания, не
соответствующие уровню развития
Недопустимое поведение вопреки замечаниям
Сексуальное поведение, интерес или
принуждение с детьми значительно старше или младше
Наносит травмы своим или чужим гениталиям
Странное поведение при использовании туалета
Рисунки, на которых преобладают гениталии
Сексуальный контакт с животными
Слайд 62
Какими были последствия сексуального насилия для Марии?
Слайд 63
Последствия сексуального насилия:
физическое здоровье
Краткосрочные
Острые травмы
ЗППП
Долгосрочные:
Проблемы с ЖКТ
(раздражение прямой кишки)
Хронические боли (головные, в области живота, спины,
тазовые боли)
Ожирение, задержки развития
Соматизация
Слайд 64
Последствия сексуального насилия:
психическое здоровье
Нарушения поведения – эмоциональное,
преступное поведение
Депрессия
ПТСР & и другие тревожные расстройства
Злоупотребление веществами
Расстройства пищевого
поведения – анорексия, булимия
Проблемы в обучении
Низкая самооценка, проблемы в общении
Слайд 65
Стали ли Елена и ее брат жертвами пренебрежения?
Слайд 66
Понятие «пренебрежение нуждами» с точки зрения ребенка
Пренебрежение нуждами
происходит, когда не удовлетворяются основные потребности ребенка, что наносит
реальный или потенциальный вред.
Основные потребности включают:
Пищу - Одежду
Попечение - Защиту
Медицинский уход - Образование
Любовь и заботу - Жилье
Слайд 67
Какова взаимосвязь между пережитым Марией и сексуальным насилием
над ее детьми, пренебрежением их нуждами?
Слайд 68
Ключевые моменты
Все социальные факторы риска, особенно бедность, способствуют
увеличению распространенности всех форм жестокого обращения
В меньшей степени -
сексуального насилия
В наибольшей степени – пренебрежения нуждами
Во всех этнических, социальных и экономических группах встречаются все формы жестокого обращения
Слайд 69
Ключевые моменты
Ложные сообщения о жестоком обращении встречаются редко
Ложное
отрицание жестокого обращения весьма распространено
Дети, ставшие жертвами сексуального насилия,
зачастую
Убегают из дома
Становятся беспризорными
Нарушают закон
Слайд 70
Ключевые моменты
Пренебрежение нуждами: неспособность удовлетворить основные потребности (реализовать
права) ребенка:
Эмоциональные
Пищевые
Потребность в жилище
Потребность в безопасности
Потребность в медицинской помощи
Потребность
в образовании
Слайд 71
Ключевые моменты
Пренебрежение может показаться неопасным
Это не так
Оно может
иметь серьезные последствия:
Физические: замедленный рост, проблемы пищеварительной системы, смерть
и др.
Когнитивные: задержки в развитии, проблемы в обучении и др.
Психические: например, эмоциональные и поведенческие проблемы
Социальные: подростковая преступность и преступное поведение
Слайд 72
Эпизод 3
Пожилой мужчина: Китай
Физические и психосоматические недомогания
Злоупотребление курением
и алкоголем
Подвергался избиению в детстве
Был свидетелем домашнего насилия
Прекратил
общение с «наставником»
Социально изолированный
Слайд 73
Обсуждение
Какой «негативный детский опыт»
Вы подозреваете или можете определить?
Что, по
Вашему мнению, могло произойти между Лао Чжаном и его наставником?
Могло ли это быть сексуальным насилием?
Слайд 74
Обсуждение
Какие поведенческие последствия могут быть
связаны с негативным детским
опытом Лао Чжана?
Какие медицинские последствия возникли или могут возникнуть у таких пациентов, как Лао Чжан?
Слайд 75
Влияние жестокого
обращения на детей
В различной степени страдает
каждый ребенок
Последствия определяются несколькими факторами:
Форма жестокого обращения
Тип личности
ребенка
Защитные факторы
Последствия могут быть:
Физическими
Психологическими
Поведенческими
Социальными
Слайд 76
Физические последствия
Травмы
т.е. переломы, ожоги, травмы внутренних органов, рваные
раны, травмы головы
Нарушения развития мозга
Кратковременная
и длительная нетрудоспособность
Смерть
Слайд 77
Риск развития ишемической болезни в зависимости от числа
негативных детских опытов (НДО)
Слайд 78
Психологические последствия
Характерны
Могут включать:
Немедленные последствия: изоляция, страх, утрата доверия
Хронические:
депрессия, низкая самооценка и проблемы во взаимоотношениях на протяжении
всей жизни
Нарушение когнитивного развития
Слайд 79
Риск самоубийств в зависимости от числа НДО
Слайд 80
Ключевые моменты
Многие пожилые люди становятся
жертвами жестокого обращения, не
осознавая этого или не желая его обсуждать
В некоторой степени это относится и к случаям сексуального насилия над мальчиками
Домашнее насилие, произошедшее на глазах у детей, может оказать на них сильное влияние
Слайд 81
Ключевые моменты
“Детский негативный опыт” может иметь долгосрочные последствия
для здоровья
Физическое здоровье (например, болезни сердца)
Психическое здоровье (например, депрессия,
суицидальность)
Ранимость вследствие стресса, социальная изоляция?
Слайд 82
Эпизод 4
Шестилетняя девочка
В возрасте семи месяцев:
Симптоматический перелом
бедра
Свежие и застарелые переломы ребер
“классические метафизарные переломы”
Получила защиту
Проведена работа
с семьей
Семья воссоединена
Слайд 83
Вопросы для обсуждения
Как Вы думаете, что стало причиной
множественных переломов Палваши?
Что могло произойти с Палвашей, когда она
была изъята из семьи?
Какую помощь можно оказать Палваше и ее семье?
Слайд 84
Как Палваша
могла получить множественные переломы?
Слайд 85
Дифференциальная диагностика переломов трубчатой кости
Жестокое обращение с детьми
Случайная
травма
Заболевания, повышающие риск переломов
Несовершенный остеогенез
Остеомаляция
Слайд 86
Переломы трубчатых костей
Неспецифичны для жестокого обращения
КРОМЕ МЛАДЕНЦЕВ (не
умеющих ходить)
Спиральный или косой перелом: неспецифичен
Возникает в результате
скручивающего усилия
Слайд 87
Переломы трубчатых костей: бедро
Распространенные условия получения травмы:
Падение во
время бега, особенно с закручивающим движением
Падение при вращении на
одной ноге
При переломах бедер у младенцев, не умеющих ходить, вероятность жестокого обращения крайне высока
Слайд 88
Переломы трубчатых костей: плечевая кость
Диафизарные переломы
Принимайте во внимание
историю травмы и возраст ребенка
Надмыщелковые переломы
В результате падения на
локоть
Как правило, случайны
В результате насилия – обычно у младенцев
Слайд 89
Переломы трубчатых костей: большеберцовая кость
Перелом ребенка, начинающего ходить
Косой
перелом дистального отдела большеберцовой кости без смещения
История незначительной травмы
или без травмы
У младенцев и детей, которые только начинают ходить или ползать
СЛУЧАЙНЫЙ
Слайд 90
Переломы трубчатых костей: классический метафизарный перелом (КМП)
Перелом переднего
рога или по типу «ручки лейки», в зависимости от
проекции
Механизм: выворачивание либо вытягивание конечности, либо воздействие силы ускорения/торможения при встряхивании
КРАЙНЕ ХАРАКТЕРЕН ДЛЯ ЖЕСТОКОГО ОБРАЩЕНИЯ
Слайд 91
ЗАКЛЮЧЕНИЕ - ДИАГНОЗ
Специфичность переломов
Слайд 92
Что могло произойти с Палвашей, когда она была
изъята из семьи?
Слайд 93
Обсуждение
Расскажите о системе защиты детей в Вашем
регионе
Как она работает?
Какая помощь предоставляется детям, подвергающимся жестокому обращению,
лицам, допускающим такое обращение, и другим членам их семей?
Слайд 94
Ключевые моменты: Этапы оказания помощи детям, подвергающимся жестокому
обращению
Выявление факта жестокого обращения
Прекращение насилия, предотвращение дальнейшего жестокого обращения
Устранение
физических И эмоциональных последствий
Оказание поддержки семье, помощь в создании безопасной среды
ИЛИ
Поиск нового, безопасного дома
Слайд 95
Ключевые моменты
Многие дети, подвергшиеся жестокому обращению, страдают от
последствий всю жизнь
Многие дети, подвергшиеся жестокому обращению, вырастают успешными
Тем
не менее…
Слайд 96
Если Вам нужна электронная копия. . .
Напишите по
адресу:
training@ispcan.org
Слайд 97
Ключевые моменты
Расскажите о социальных и правовых механизмах защиты
детей в Вашем регионе
Как их можно улучшить?
Какая помощь предоставляется
детям, подвергшимся жестокому обращению, и их семьям?
Как можно повысить доступность этой помощи?
Слайд 98
Ключевые моменты
До 1/3 всех причиненных травм головы не
выявляются при первичном осмотре
27% подвергаются жестокому обращению повторно
40% сталкиваются
с осложнениями
7% умирают
Слайд 99
Ключевые моменты
Признаки сексуального насилия:
Характерные травмы
Наличие инфекций, передающихся половым
путем
Рассказы ребенка
Изменения эмоционального состояния и поведения
Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР)
Слайд 100
Ключевые моменты
Более 90% физических осмотров не выявляют отклонений
Ласки
Оральный
и анальный секс
Заживление травм
Анатомические особенности
Слайд 101
Ключевые моменты
Последствия жестокого обращения, проявляющиеся позднее:
ПТСР, депрессия, суицид
Расстройства
поведения, проблемы в школе, наркомания
Раннее начало половой жизни, беременность,
ЗППП, ВИЧ
Слайд 102
Обсуждение
Каковы последствия пренебрежения нуждами детей Марии?
Какие социальные, семейные
факторы и факторы окружающей среды способствовали возникновению данной проблемы?
Слайд 103
Обсуждение
Есть ли у Марии законные права на дальнейшее
воспитание детей?
Каковы права и обязанности Пауло по оказанию помощи,
поддержке его детей и встречам с ними?
