Слайд 2
Причины неудачной терапии
Путаница в терминах и классификациях патологии
Шаблонная
терапия (все равно какая, мануальная или медикаментозная);
Заблуждение по поводу
сути происходящих в тканях процессов (типа “грыжу вправить” или необоснованное назначение НПлС для лечения “воспаления”);
Невнимательный осмотр пациента (обязательно раздевать);
Влияние пациента на специалиста своими словами и действиями – навязывание диагноза поставленного неизвестно кем и когда (прав всегда последний специалист);
Несоблюдение пациентом лечебных рекомендаций и охранительного режима
Банальное малоумие пациента
Слайд 3
Обсусждаемые вопросы
Принципы взаимодействия с пациентом
Классификации и диагнозы
А что
же там реально происходит!?
Анатомия и физиология движения DMS
Особенности гемодинамики
спинного мозга и корешков
Варианты протрузий МП дисков поясничного уровня и их клинические проявления
Дифференциальная диагностика болевых синдромов (общие принципы)
Основные алгоритмы лечения
Слайд 4
ПРИНЦИПЫ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ С ПАЦИЕНТОМ
Основная цель - “отсев ненужных
людей ”
1. Пациент должен сам попросить о помощи
(общение через “гонцов” и “почтальонов” недопустимо!);
2. Всегда помним, что пациент всегда сам!!! является причиной своего страдания;
Слайд 5
ПРИНЦИПЫ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ С ПАЦИЕНТОМ
3. Никогда не записывать пациента
на прием “на сегодня”, только острые неотложные случаи;
4. Никаких
гарантий исцеления;
5. Никаких вовлечений в разговоры о политике, бизнесе и т.п.;
6. Личные меркантильные просьбы к пациенту недопустимы;
Слайд 6
ПРИНЦИПЫ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ С ПАЦИЕНТОМ
7. Никаких рассказов со стороны
терапевта та тему своих личных планов или личной жизни;
8.
Никакой еды в присутствии пациента (только чай/кофе/вода);
9. Объяснение причин заболевания и сути лечения, комментарии терапевтических феноменов в процессе лечения, должны быть краткими, простыми, доступными для когнитивного уровня пациента, произносятся спокойным, уверенным и негромким голосом. “Словесный понос” терапевта недопустим;
Слайд 7
ПРИНЦИПЫ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ С ПАЦИЕНТОМ
10. Лечение только платное, сумма
должна быть озвучена заранее, лучше по телефону при записи
на прием, размеры суммы при ее озвучивании не должны вызывать ни малейшего эмоционального дискомфорта у терапевта – NB!!!;
11. Никакой “торговли” с первичным пациентом по поводу стоимости лечения;
12. Нежелательно брать вперед всю сумму за курс лечения (психологическая индульгенция – типа уже купил здоровья со всеми последствиями).
Слайд 8
ПРИНЦИПЫ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ С ПАЦИЕНТОМ
13. При выслушивании жалоб следует
пресекать разговоры пациента по типу :…доктор, у меня радикулит,
или остеохондроз, или какой-либо другой ДЗ и акцентировать внимание на конкретные жалобы;
14. Недопустимо навязывание пациентом плана лечения - типа:…доктор! вправьте мне 4 и 5 поясничный позвонки и “хрустните” шею…или ….сделайте мне это и вот это…
Слайд 9
ПРАВИЛА ТЕЛЕСНОГО КОНТАКТА С ПАЦИЕНТОМ НА ПЕРВОМ СЕАНСЕ
Любой
пациент – это избыток тревоги и
страха, поэтому непривычные для
него
действия врача и быстрый телесный контакт с
инстинктивно охраняемыми зонами (шея,
голова, живот) усугубят ситуацию.
Ожидаемые действия врача (рекомендуемая
последовательность) жалобы – измерение
пульса – давления - снятие одежды – осмотр
пальпация – лечение.
Слайд 10
ТРИ БАЗОВЫХ ПРИНЦИПА ТЕРАПЕВТА
Центрирование
Пустая рука
Внутренняя готовность терапевта
Слайд 11
ТЕХНИКИ БЕЗОПАСТНОСТИ ТЕРАПЕВТА
Тщательное соблюдение принципов взаимодействия с пациентом
– обеспечивает эмоциональный баланс терапевта на всех этапах общения
(и после);
“Заземление” пациента и себя;
Работа через фрейму (“телевизор”)
Слайд 12
Термины и диагнозы
ГРЫЖА ДИСКА – прежде всего это
морфологический, а не клинический диагноз т.к. грыжа может быть,
а жалоб и клиники может не быть!
ОСТЕОХОНДРОЗ – морфологический (Re) аналог седых волос и морщин.
СПОНДИЛОАРТРОЗ – морфологический (Re)- диагноз – изменения в МП суставах
РАДИКУЛИТ – устаревший термин
Слайд 13
Классификация вертеброгенных синдромов по механизмам возникновения
Слайд 14
ДОРСАЛГИЯ - БОЛЬ В СПИНЕ (МКБ-10 )
НЕСПОНДИЛОГЕННЫЕ ФАКТОРЫ(миофасциальные,
психогенные и висцерогенные болевые синдромы)
СПОНДИЛОГЕННЫЕ ФАКТОРЫ (пролапс и
протрузия диска, спондилез, остеофиты, спондилоартроз, спинальный стеноз, нестабильность ПДС)
Слайд 15
Антоновская классификация
ЛЮМБАГО – ПОЯСНИЧНЫЙ ПРОСТРЕЛ, ОСТРАЯ БОЛЬ В
ПОЯСНИЦЕ
ЛЮМБАЛГИЯ – ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЯСНИЧНАЯ БОЛЬ
ЛЮМБОИШИАЛГИЯ – БОЛЬ ХРОНИЧЕСКОГО ХАРАКТЕРА,
ОДНОСТОРОННЕЙ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ, С ИРРАДИАЦИЕЙ В ДИСТАЛЬНЫЕ ОТДЕЛЫ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ ПО ХОДУ СПИНОМОЗГОВЫХ КОРЕШКОВ, КАК ПРАВИЛО - L4-L5-S1
КОРЕШКОВЫЙ СИНДРОМ – НАРУШЕНИЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОЙ И ДВИГАТЕЛЬНОЙ ФУНКЦИИ СПИНОМОЗГОВЫХ КОРЕШКОВ, НА ПОЯСНИЧНОМ УРОВНЕ, ЧАЩЕ ВСЕГО - L4-L5-S1
Слайд 16
Что там реально происходит?
Нарушение взаиморасположения между позвонками, ТМО
, арахноидальной оболочкой, спинным мозгом и корешками (биомеханическая связь
корешков и спинного мозга с оболочками через зубовидные связки – от Со до L1 – следствие – дисгемические и ирритативные проявления)
Слайд 18
Что там реально происходит?
Ирритативные процессы от висцеральных структур;
Изменение
тонуса/положения диафрагмальной мышцы
Нарушения вентро-дорсального (стрейны ТМО) и латеро-латерального (торзия
ТМО) баланса основания черепа;
Раздражение/натяжение мягкой и твердой спинномозговой оболочек (расположение болевых рецепторов – рефлекторные синдромы)
Рефлекторное напряжение околопозвононых мышц (миофасциальные болевые синдромы);
Слайд 19
Что там реально происходит?
Компенсаторные биомеханические нарушения с дополнительным
вовлечением миофасциальных структур и суставов
Механическое сдавление эпидуральных венозных сплетений,
реже артерий фрагментами грыжи диска - футлярный отечный процесс!!!, ишемия, корешковый синдром
Слайд 20
Что там реально болит?
Задняя продольная связка?... ???
Напряженные миофасции
(околопозвоночная мускулатура);
Межпозвонковые (фасеточные) и крестцово-подвздошные суставы;
Ишемические процессы в ганглии
и дистальном отеле корешка, реже в проксимальном его отдела и спинном мозге (чаще передние отделы);
Слайд 21
Что там реально болит?
Напряжение ТМО и арахноидальной оболочек
;
Корешковые и спинальные сосуды –раздражение сосудистой стенки биохимическими продуктами
ишемии
Слайд 22
Схема баланса основания черепа
G
P
P1
Р> Р1 – верхний стрейн
Слайд 49
Венозный отток
В вертикальном положении тела дополнительный венозный отток
от вен позвоночного канала идет по эпидуральным венозным сплетениям
в экстравертебральные вены через межпозвоночные отверстия.
Венозный застой в районе конского хвоста начинается при локальной компрессии всего 10мм.рт.ст. периферические нервы более резистентны (200мм.рт.ст.)
Слайд 52
NB!!
Зубчатая связка – нач от бок пов сп
мозга пиа матер идет кнаружи во фронтальной плоскости к
ТМО, соединяет передние и задние корешки интрадурально. Идет от затылка до L1- вывод!! – основные причины торзий ТМО здесь!!
Дуральный сак крепится к надкостнице МП отверстия
Слайд 53
Факты из практики
Грыжа диска является одним из многих
факторов заболевания;
Время возникновения грыжи диска и клинических проявлений (люмбаго-люмбоишиальгия-корешковый
синдром) могут быть разнесены на года;
После клинического выздоровления грыжа диска остается в тех же размерах (по данным КТ и МРТ)
Минус несколько мм по данным МРТ - за счет снижения отека а не размеров грыжи.
Слайд 54
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА БОЛЕВОГО СИНДРОМА ПОЯСНИЧНО - КРЕСТЦОВОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ
Слайд 57
1— срединная (медианная) грыжа диска, угрожающая конскому
хвосту;
2 — сдавление L4 корешка заднебоковой грыжей диска
L4-L5;
3 — сдавление L5 корешка парамедианной грыжей диска L4-L5;
4 — крупная грыжа слева, сдавливающая парамеднанно корешок S1 и латерально (фораминально) — корешок L5;
5 — корешок S1 у входа в первое крестцовое отверстие;
6 — сдавление корешка L4 латеральной (фораминалыной) грыжей.
Слайд 58
Правила венозного блокирования МП отверстия
Парамедианная грыжа – гомолатеральное
МП отверстие каудальнее уровня грыжи
Заднебоковая грыжа – гомолатеральное МП
отверстие на уровне грыжи
Фораминальная грыжа – соответствующее МП отверстие
