Презентация на тему Антиаритмические лекарственные средства

и лечения нарушений ритма сердца.

сердца с частотой 60-80 уд./мин, (синусовые - значит водитель

ритма - сино-атриальный узел).

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА (АРИТМИИ) - это любые отклонения от нормального ритма сокращений всего сердца или отдельных его частей.

ВИДЫ АРИТМИЙ:
тахиформы, брадиформы,
нарушения проведения импульсов (блокады),
наличие дополнительных путей проведения,
преждевременные сокращения (экстрасистолы).

ПОКАЗАНИЯ К АНТИАРИТМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ: опасные для жизни и/или мучительные аритмии.

Кардиомиопатии
Приобретенные пороки сердца
Врожденные пороки сердца
Миокардиты
Пролапс митрального

клапана и др.
Электролитные нарушения: гипокалиемия, гиперкалиемия, гипомагниемия, гиперкальциемия и др.
Токсические воздействия: курение, алкоголь, тиреотоксикоз

нарушений (угнетающие ЦНС, антитиреоидные);
воспалительных явлений в миокарде (НПВС, глюкокортикоиды);
острого

или хронического кислородного голодания миокарда (ангиопротекторы, коронарорасширяющие и др.).
Патогенетические — устранение нарушений:
обмена электролитов в фазах сердечного цикла
и сопутствующих изменений автоматизма и возбудимости (мембраностабилизирующие, блокаторы Са2+- и К+-каналов, препараты калия)
нервной регуляции сердечной деятельности при тахиаритмиях (бета-адреноблокаторы), брадиаритмиях (М-холиноблокаторы, бета-адреномиметики)

(быстрый вход Na+)
1 – начальная быстрая реполяризация (вход Cl-)
2

– плато (вход Са2+)
3 – конечная быстрая реполяризация (выход К+)
4 – диастолическая деполяризация (Nа+-, К+-насос)
АРП и ОРП — абсолют­ный и относительный рефрак­терный период соответствен­но; ПД — потенциал действия
В клетках СА-узла и АВ-соединения быстрые натриевые каналы отсутствуют. Поэтому деполяризация мембран этих клеток почти полностью определяется медленным входящим током Са2+

АТФ

Cl-

K+

K+

K+

K+

Na+

Na+

Ca++

Ca++

Ca++

Ca++

Na+

АРП

0 фаза

II фаза

III фаза

IV фаза

I фаза

ОРП

ЭРП

аритмии:
наджелудочковые аритмии:
ФАРМАКОДИНАМИКА: влияние антиаритмических ЛС реализуется благодаря воздействию  на

трансмембранные ионные потоки (Na+, K+, Ca2+ и др.), в 0, II, III и IV фазы потенциала действия

сердечные
гликозиды

 Амиодарон

Лидокаин
Дифенин

«хинидиноподобные»

бета-адрено­блокаторы

Верапамил

K+
IA
все - K+

IВ

IС

III

II
все

IV

0 -возбудимость, фаза 4 - автоматизм)
блокируют К - каналы

и замедляют реполяризацию (фаза 3) => увеличивают ПД и ЭРП


уменьшают автоматизм, возбудимость и проводимость

ваголитическое действие на СА- и АV-узлы

0

3

4

АТФ

0 -возбудимость, фаза 4 - автоматизм)
блокируют К - каналы

и замедляют реполяризацию (фаза 3) => увеличивают ПД и ЭРП

уменьшают автоматизм, возбудимость и проводимость

ваголитическое действие на СА- и АV-узлы

0

3

4

АТФ

( сердечного выброса, общего периферического
сопротивления сосудов);

Показания к назначению:
- мерцательная

аритмия предсердий;
- желудочковая и наджелудочковая пароксизмальная тахикардия;
- предсердные и желудочковые экстрасистолы;

Нежелательные эффекты:
- уменьщение силы сокращений, снижение АД, нарушение АV-проводимости, аритмогенное действие;
- нарушение слуха, зрения, диспепсия, аллергические реакции и др.

электрофизиологические параметры и показаниям к применению схо­ден с Хинидином.

Сократимость миокарда он снижает в меньшей степени, чем хинидин. Характеризуется менее выраженной, чем у хинидина, ваголитической активностью (сочетается небольшое м-холиноблокирующее и ганглиоблокирующее действие); уменьшает симпатические влияния на сердце, а-адреноблокиру­ющим эффектом не обладает. Вводят новокаинамид энтерально и парентерально (внутривенно, внутримышечно). Из желудочно-кишечного тракта всасывается быстрее, чем Хинидин. Выводится почками.
Новокаинамид переносится, как правило, хорошо. Аналогично Хинидину мо­жет вызывать выраженное нарушение проводимости. Сходен с Хинидином по аритмогенному действию. Артериальное давление при назначении внутрь сни­жает в меньшей степени, чем Хинидин. Однако в ряде случаев Новокаинамид мо­жет быть причиной тошноты, рвоты, диареи, судорог. Основной проблемой является возможность гиперчувствитсльности к новокаинамиду, что проявляется лихорад­кой, болями в области суставов и мыши, кожной сыпью, редко — агранулоиитозом и развитием синдрома типа красной волчанки.

блоке. Больным с сердечной недостаточностью, гипотоничес­кими состояниями эти вещества

следует назначать с осторожностью.

Выраженное противоаритмическое действие оказывает Дизопирамид (Ритмилен). Действует аналогично Хинидину на все отделы сократительного миокар­да и проводящей системы.
Хорошо всасывается из кишечника. Выводится в основном почками. Приме­няют препарат чаше при желудочковых аритмиях. Он существенно снижает сокра­тительную активность миокарда, что необходимо учитывать при назначении. К числу отрицательных его свойств относится также выраженная м-холиноблокирующая активность, что может приводить к сухости слизистой оболочки ротовой полости, глаз, нарушению аккомодации, задержке мочеотделе­ния. Возможны также тошнота, рвота.

фаза 4 — автоматизм);
увеличивают проницаемость
для К+ =>

ускоряют реполяризацию (фаза 3);
уменьшают ПД и ЭРП.

уменьшают автоматизм, возбудимость и проводимость (меньше, чем группа 1А);

на АУ-узел слабое угнетающее действие.

частности, при инфаркте миокарда;
- аритмии, вызванные сердечными гликозидами (дифенин,

лидокаин);

Нежелательные эффекты:
- аритмогенное действие (нарушение А\/-проводимости);
- неврологические (парестезии, тремор, нарушение слуха, судороги)

влияние на автоматизм в волокнах Пуркинье и в мышце

желудочков, но не в синусно-предсердном узле. Отмеченное влияние проявляется подавлением эктопических очагов возбуждения. В отличие от Хинидина длительность потенциала действия и в небольшой степени ЭРП Лидокаин уменьшает (преимущественно в проводящей системе и мышце желудочков).
Сократимость миокарда лидокаин не изменяет или несколько снижает. Ваголитические свойства у него отсутствуют. На гемодинамику оказывает незначительное влияние. Вводят лидокаин обычно внутривенно (дробно или путем постоянной инфузии). Препарат характеризуется быстро развивающимся и кратковременным эффектом (10—20 мин). Большая часть лидокаина инактивируется в печени. При патологии печени или нарушении ее кровоснабжения скорость метаболизма препарата снижается. Основное показание к применению — желудочковые аритмии (экстрасистолы и тахикардия, возникающие при инфаркте миокарда, операциях на открытом сердце, в послеоперационном периоде). Переносится препарат обычно хорошо.
Производным Лидокаина является Мексилитин эффективен при энтеральном введении. Мексилетин хорошо всасывается из кишечника. Действует длительно (6—8 ч). Применяется при желудочковой экстрасистолии.

не синуснопредсердного узла) и, следовательно, подавляет их автоматизм. Практически

не влияет на проводимость, однако в случае исходного угнетения может ее улучшить. Подобно Лидокаину, Дифенин укорачивает потенциал действия в большей степени, чем эффективный рефрактерный период. На сократительную активность миокарда и артериальное давление выраженного эффекта в терапевтических дозах не оказы­вает. В результате воздействия на ЦНС снижает импульсацию в эфферентных адренергических волокнах, иннервирующих сердце.
Дифенин всасывается из желудочно-кишечного тракта медленно и неполно. Снижение содержания дифенина в плазме происходит медленно, поэтому возможна кумуляция. Основное количество дифенина инактивируется в печени (>95%). Продукты его превращения выделяются почками.
Применяют Дифенин при тахиаритмиях, вызванных передозировкой сердечных гликозидов. В этих случаях Дифенин устраняет или уменьшает нарушения ритма благодаря подавлению автоматизма, но не углубляет угнетающее действие сердечных гликозидов на проводимость и не устраняет их положительный инотропный эффект. Активен Дифенин и при желудочковых аритмиях иного генеза.
При внутривенном применении Дифенина возможны остро возникающие побочные эффекты — аритмии, гипотензия.

+-каналы
и значительно замедляют быструю деполяризацию (фаза 0 — возбудимость,

фаза 4 — автоматизм)
угнетают:

автоматизм, возбудимость и проводимость
А\/-проводимость
Выраженная аритмогенность

Показания к назначению:
- желудочковые и, в меньшей степени, предсердные тахиаритмии и экстрасистолии при неэффективности других ПАС.

в снижении скорости быстрой деполяризации. Понижается также проводимость в

атриовентрикулярном узле, пучке Гиса, волокнах Пуркинье и желудочках сердца.
Скорость реполяризации в желудочках флекаинид не изменяет. Автоматизм синоатриального узла незначительно угнетает. Сократимость миокарда снижает в небольшой степени.
Препарат хорошо всасывается из пищеварительного тракта. При первом прохождении через печень практически не подвергается биотрансформации. Неизмененный препарат и метаболиты выделяются почками.
Применяют Флекаинид при наджелудочковых и желудочковых аритмиях. Вводят внутрь и иногда внутривенно. Из побочных эффектов нередко наблюдаются головокружение, нарушение зрения, тошнота, головная боль, диспноэ. Аритмогенный эффект возникает у 4—15% пациентов.
Препарат противопоказан при выраженном сердечном блоке и кардиогенном шоке.

некоторым в-адреноблокирующим эффектом и маловыраженным угнетающим влиянием на кальциевые

каналы. Препарат угнетает автоматизм синоатриального и эктопических узлов. Снижает проводимость в атриовентрикулярном узле, предсердиях, желудочках, в системе волокон Гиса—Пуркинье. Увеличивает эффективный рефрактерный период (в предсердиях, пучке Гиса, волокнах Пуркинье, желудочках).
Препарат хорошо всасывается из кишечника, но при прохождении через печеночный барьер значительная его часть метаболизируется. Поэтому биодоступность пропафенона невелика и варьирует в значительных пределах (3—40%).
Применяют пропафенон в основном при наджелудочковых аритмиях, а также при желудочковых аритмиях в случае неэффективности других препаратов.
Побочные эффекты наблюдаются часто. Отмечаются тошнота, рвота, запор, бронхоспазм, слабость, утомляемость и др. Выражено аритмогенное действие.
Пропафенон противопоказан при выраженном нарушении проводимости, при сердечной недостаточности, кардиогенном шоке.

блокаторов натриевых каналов (1С, 1В, 1А). Этмозин угнетает проводимость

в предсердно-желудочковом узле, пучке Гиса и волокнах Пуркинье. Практически не изменяет скорость реполяризации.
Артериальное давление и частоту сердечных сокращений незначительно по­вышает. Несколько улучшает коронарное кровообращение. На сократительную активность миокарда существенного влияния не оказывает.
Хорошо всасывается из пищеварительного тракта. Биодоступность пример­но 40%. Почти полностью метаболизируется в печени. Выделяются метаболиты почками.
Препарат эффективен при желудочковых и наджелудочковых аритмиях. Од­нако, учитывая высокую аритмогенную активность этмозина, его рекомендуютприменять только при желудочковых аритмиях в случае неэффективности других противоаритмических препаратов.
Побочные эффекты наблюдаются у 2—5% больных. Отмечаются головокружение, головная боль, утомляемость, диспноэ, учащенное сердцебиение, паресте­зии, боли в области живота, миалгия, диарея и др.

каналы (1С, IV).
Оказы­вает угнетающее влияние на проводимость. Благодаря блокирующему

влиянию на кальциевые каналы снижает сократительную активность миокарда.
Показания и противопоказания к применению аналогичны таковым для этмозина. Побочные проявления наблюдаются чаще, чем у этмозина (головокружение, шум в ушах, нарушение зрения, парестезии и др.). Наиболее часто неблагоприятные эффекты (в том числе кардиальные и гемодинамические) наблюдаются при внутривенном введении этацизина. Поэтому более безопасно назначать препарат энтерально.

автоматизма и проводимости А\/-узла;
угнетение автоматизма волокон Пуркинье
«-» ино-

и хронотропный эффекты;
уменьшение потребность миокарда в кислороде.

Показания к применению:
- наджелудочковые тахиаритмии и экстрасистолии;
- желудочковые экстрасистолии, связанные с повышением автоматизма.

Индерал). Его антиаритмическая активность в основном связана с тем,

что он блокирует в-адренорецепторы и тем самым устраняет влияние на сердце адренергической иннер­вации, а также циркулирующего в крови адреналина. При этом подавляется активность синусного узла, а также эктопических очагов возбуждения.
В целом Анаприлин урежает ритм сердечных сокращений, увеличивает эффективный рефрактерный период предсердно-желудочкового узла, уменьшает автоматизм клеток сердца, угнетает проводимость в предсердно-желудочковом узле и снижает возбудимость. Применение Анаприлина сопровождается угнетением сократимости миокарда. Работа сердца при этом понижается. Применяют Анаприлин при суправентрикулярных и желудочковых аритмиях.
В качестве противоаритмических средств используют также в-1-адреноблокаторы (например, Талинолол, Атенолол, Метопролол) и в-адреноблокаторы с внутренней симпатомиметической активностью (Окспренолол). Достоинством последнего является то, что он в меньшей степени угнетает сократительную активность миокарда (благодаря наличию симпатомиметического действия).

влиянием β1 -адреноблокаторов

и уменьшают реполяризацию (фаза 3)
=> ПД и ЭРП;
блокируют

Na+- и Са2+-каналы;
β-адренолитическое действие.
По действию их можно также отнести к 1А, II и IV классам
«-» ино-, хронотропный эффекты;
ухудшают АВ-проводимость.

экстрасистолии, в том числе аритмии, устойчивые к другим ПАС.

Нежелательные

эффекты:
- аритмогенное действие (нарушение А\/-проводимости, уменьшение ЧСС и др.);
- гипотензия;
- при длительном приеме кумулирует, Т1/2 до 100 дней!;
- неврологические нарушения (тремор, атаксия, парестезии);
- гипо-, гиперфункции щитовидной железы;
- фиброзные изменения в легких;
- нарушения функции печени, обстипация;
-желтовато-коричневые отложения в роговице глаза;
- нарушение зрения;
фотодерматит (серо-голубое окрашивание), фотосенсибилизация и др.

амиоларон вызывает увеличение продолжительности потенциала действия и эффективного рефрактерного

периода предсердий, предсердно-желудочкового узла и желудочков. Реполяризация соответственно замедляется. Основой противоаритмической активности амиодарона является снижение автоматизма, проводимости и возбудимости синусно-предсердного и предсердно-желудочкового узлов. Механизм увеличения продолжительности потенциала действия связан с блоком калиевых каналов (снижается выведение ионов калия из кардиомиоцитов). Кроме того, амиодарон блокирует натриевые каналы, а также вызывает неконкурентный блок β-адренорецепторов и в небольшой степени кальциевых каналов, т.е. сочетает свойства препаратов I, II, III и IV групп.
Положительное его влияние при стенокардии связано главным образом с уменьшением потребности миокарда в кислороде. Амиодарон снижает адренергические влияния на сердце и коронарные сосуды (благодаря неконкурентному блоку а- и β-адренорецепторов), является антагонистом глюкагона и слабым бло-катором кальциевых каналов. Урежает частоту сердечных сокращений и снижает артериальное давление. Несколько улучшает коронарное кровообращение, уменьшая сопротивление коронарных сосудов.

Вводится один раз в сутки. Максимальный эффект развивается через

несколько недель. Метаболизируется в печени. Выделяется медленно, главным образом кишечником. Применяют при суправентрикулярных и желудочковых аритмиях, а также при стенокардии.

К этой же группе относится симпатолитик Орнид. Орнид выпускается в виде бромида. Аналогичный препарат получил название Бретилия тозилат.
Он вызывает увеличение продолжительности потенциала действия и эффективного рефрактерного периода в волокнах Пуркинье и мышце желудочков. Уменьшает частоту синусного ритма. Угнетает проводимость в предсердно-желудочковом узле. Сократимость миокарда не изменяет.
Применяется при желудочковых аритмиях, устойчивых к другим противоари-мическим препаратам.
Среди нежелательных эффектов — гипотензия, в том числе ортостатическая, тошнота, рвота, а также болевые ощущения в области околоушных желез.

К представителям этой группы можно отнести и Соталол (соталекс). Блокируя калиевые каналы и β-адреноренепторы, он пролонгирует процесс реполяризации, угнетает автоматизм синоатриального узла, снижает проводимость и увеличивает рефрактерный период в атриовентрикулярном узле. Уменьшает частоту сердечных сокращений.

сосудов, а также бронхов, ЖКТ, матки);
угнетают проводимость (фаза

0)
автоматизм (фаза 4) АВ-узла;
угнетают автоматизм СА-узла
(фаза 4)
блокируя Са2+-каналы волокон
Пуркинье, несколько снижают их автоматизм

сердечно-сосудис­той системы. Известно, что деятельность сердца и тонус кровеносных

сосудов в большой степени зависят от обмена ионов кальция, в частности от вне- и внутри­клеточного их распределения. Поэтому возможность управления кинетикой ионов кальция представляет значительный интерес. Одним из таких путей является бло­кирование кальциевых каналов. За последнее время созданы и широко применя­ются в медицинской практике многие блокаторы кальциевых каналов.
Исходя из химической структуры, блокаторы кальциевых каналов подразделяют на следующие группы:
дифенилалкиламины (верапамил);
бензотиазепины (дилтиазем);
дигидропиридины (нифедипин, иерадипин, никардипин, нимодипин, амлодипин); дифенилпиперазины (циннаризин, флунаризин).
К числу блокаторов кальциевых каналов, обладающих выраженной противо­аритмической активностью (группа IV), относятся верапамил (изоптин, финоптин), дилтиазем (кардил) и ряд других препаратов. Они эффективны также при коронарной недостаточности, а дилтиазем - и при артериальной гипертензии.

входящего медленного кальциевого тока (затрудняют вход внеклеточных ионов кальция

внутрь клетки), обусловленном преимущественно блоком потенциалзависимых кальциевых каналов. Последние открываются при деполяризации кле­точной мембраны. Кальциевые каналы, регулируемые рецепторами, блокируются в меньшей степени. В итоге происходят угнетение про­водимости и увеличение эффективного рефрактерного периода в предсердно-желудочковом узле (препараты мало влияют на волокна Пуркинье). Благодаря этому эффекту блокаторы кальциевых каналов препятствуют поступлению к желудочкам сердца стимулов чрезмерно высокой частоты, что нормализует их деятельность. Кроме того, блокаторы кальциевых каналов подавляют автоматизм синусно-предсердного узла, снижая скорость диастолической деполяризации (фаза 4).
Угнетение тока ионов кальция в мышечные клетки проявляется также в сни­жении сократимости миокарда и расширении коронарных сосудов (в меньшей степени — периферических).

блокада, тошнота, рвота, головокружение, аллерги­ческие реакции).

К блокаторам кальциевых каналов,

обладающим противоаритмической актив­ностью, относится также Дилтиазем. Он хорошо всасывается из пищеварительно­го тракта. Активно ацетилируется. Дилтиазем и его метаболиты выделяются пре­имущественно кишечником.
К побочным эффектам Дилтиазема относятся головная боль, головокружение, учащенное сердцебиение, тахикардия, слабость, мышечные спазмы, отеки и др. Возможны побочные эффекты (гипотензия, усиление сердечной недостаточ­ности, атриовентрикулярная блокада, тошнота, рвота, головокружение, аллерги­ческие реакции).

Правый блуждающий нерв вызывает угнетение синусно-предсердного узла, а ле­вый

— предсердно-желудочкового узла. При повышении тонуса блуждающих нер­вов происходит снижение частоты сердечных сокращений, уменьшается сокра­тимость предсердий и, возможно, желудочков. Автоматизм клеток предсердий снижается, скорость проведения в предсердно-желудочковом узле падает. При чрезмерно высоком тонусе блуждающего нерва может возникнуть предсердно-же­лудочковый блок. В случае развития синусно-предсердной или предсердно-желу­дочковой блокады, а также при брадиаритмиях показаны вещества, устраняющие тормозные влияния блуждающих нервов на сердце, — м-холиноблокаторы. Из них иногда применяют атропин. Более целесообразно назначение четвертичных аммониевых солей атропина и скополамина (или других м-холиноблокаторов), не проникающих в ЦНС.

необ­ходимость повысить тонус (эффект) блуждающих нервов. Из лекарственных средств

для этих целей иногда используют короткодействующий антихолинэстсразный препарат Эдрофоний или вазопрессорные средства из группы а-адреномиметиков (Мезатон). Как известно, эдрофоний стабилизирует эндогенный ацетилхолин и тем самым усиливает вагусные влия­ния. Мезатон рефлекторно тонизирует блуждающие нервы в результате повышения артери­ального давления. Эти вещества опосредованно влияют на холинорецепторы, повышая кон­центрацию медиатора ацетилхолина в синаптической щели и тем самым усиливая его эффект.

в клетках орга­низма (за счет расщепления АМФ, АДФ, АТФ).

Является медиатором/модулято­ром пуринергических нервов; может выполнять функции локального гормона. Взаимодействует с аденозиновыми рецепторами (А,—А4) в качестве их агониста и опосредованно через G-белки оказывает стимулирующее или угнетающее влия­ние на аденилатциклазу. Влияет на многие ткани, в том числе на гладкие мышцы и нервные клетки.
Аденозин угнетает атриовентрикулярную проводимость, рас­ширяет коронарные сосуды, угнетает сократимость миокарда, угнетает аг­регацию тромбоцитов. Может повышать тонус бронхиол. Стимулирует Аз-рецепторы тучных клеток, способствуя высвобождению из них биологически активных веществ. На ЦНС оказывает угнетающее действие. Антагонистами аденозина являются метилксантины (теофиллин, кофеин), блокирующие аденозиновые рецепторы. Дипиридамол, ингибирующий захват тканями аденозина, потенцирует его действие.
Аденозин может быть использован для купирования суправентрикулярных тахиаритмий. Его эффект обусловлен выраженным угнетением атриовентрикулярной проводимости.
Из побочных эффектов отмечается покраснение кожи лица, возможны нарушение дыхания, кратковременный атриовентрикулярный блок.

основным внутриклеточным катионом в большинстве тканей. Ионы калия участвуют

в передаче нервных импульсов, в сокращении сердечных, скелетных и гладких мышц, поддерживают нормальную функцию почек. Действует подобно ацетилхолну.

требуется для переноса, хранения и утилизации энергии, для синтеза

белка и нуклеиновых кислот, связанных с утилизацией энергии организмом. Необходим для нормального функционирования натрий-калиевой АТФ-азы, для функционирования кальций-АТФ-азного и протонного насосов.

Показан при желудочковых аритмиях, вызванных интоксикацией Дигоксином, для профилактики желудочковых аритмий у больных с инфарктом миокарда, при фибрилляции желудочков.

Противопоказан при синоатриальной, АВ-блокаде.

неровный пульс, сердцебиение):
1. УСПОКОИТЬ (померять давление, пульс, дать седативное

ЛС).
2. ДАТЬ нитроглицерин.
3. ПОМАССИРОВАТЬ ГЛАЗНЫЕ ЯБЛОКИ.
4. ВЫЗВАТЬ СКОРУЮ – (уредят ритм, или дефибрилируют).

При брадиаритмии (с потерей сознания):
1. ОЦЕНИТЬ ЧСС, ЗРАЧКИ.
2. МЕХАНИЧЕСКАЯ ДЕФИБРИЛЛЯЦИЯ.
3. НЕПРЯМОЙ МАССАЖ + ИВЛ.