Презентация на тему Артериальная гипертония у пожилых

84 года – «средние» пожилые
85 лет и выше -

долгожители

быстрорастущая на планете (прогноз 2005-2050)
United Nations, report 2006

годы
ГНИЦПМ РФ, 1998
%

лет

основных фактора СС риска

САД – основной предиктор СС риска

Prospective

studies collaboration.
Lancet. 2002;360:1903-1913.

Высокая распространенность АГ, особенно ИСАГ

Частое выявление “псевдогипертонии”
(“гипертонии белого халата”)

Высокая частота ортостатических реакций

Меньшая частота симптоматических гипертоний

Более высокий риск сердечно-сосудистой
заболеваемости и смертности.

Сопутствующая патология

пожилом возрасте

Развитие нефросклероза

Снижение растяжимости аорты

Дисфункция эндотелия

В формирование ГЛЖ

вносит вклад возраст

Повышение чувствительности к поваренной соли

пользой
Риск
Польза

с АГ ( в том числе с ИСАГ)

в возрасте > 60 лет антигипертензивная терапия вызывала значительное снижение ССЗ и смертности

Рекомендации ВНОК 2010 года по лечению артериальной гипертонии

ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ
Staessen J.A.. et al. Lancet, 2000;355:865-72
%
Общая
смертность
13
P=0,02
Мета-анализ (n=15 693)

исследований
SHEP. Syst-Eur, Syst-China, в которых
участвовали пожилые пациенты с ИСАГ

Сердечно-
сосудистая
смертность

Инсульты

Сердечно-
сосудистая
заболеваемость

Коронарные
осложнений

30
P<0,0001

25
P<0,0001

16
P=0,01

23
P<0,001

Достигнутое систолическое АД мм. рт. ст. Снижение риска

SHEP 155-146 22-26 %

SYSFEUR 162-153 62-69 %

HOT 144-140 30-67 %

UKPDS 154-144 32-44 %

ABCD 138-132 недостоверно

Таким образом, необходимо постепенное снижение САД до минимального хорошо переносимого уровня.
Безопасным является снижение его до 140 мм рт. ст.
Вопрос о целесообразности дальнейшего снижения систолического АД остается открытым.

ст. в случае хорошей переносимости

Многим для контроля АД требуется

применение 2-х и более препаратов

Особенно трудно бывает добиться снижения САД <140 мм. рт. ст.

Рекомендации ВНОК 2010 года по лечению артериальной гипертонии.

антигипертензивные препараты следует в низких дозах, при титрации требуется

особая осторожность, учитывая более высокий риск развития побочных эффектов, особенно у стариков и ослабленных пациентов

Рекомендации ВНОК 2010 года по лечению артериальной гипертонии

тела

-10%
Количество жира +100%
Общий объем жидкости -10-15%
Объем плазмы +40%
Интерстициальная жидкость +20%
Внутриклеточная жидкость -30%
Сердечный выброс -30%
Церебральный кровоток -20%
Коронарный кровоток -35%
Кишечный кровоток -40-50%
Почечный кровоток -40-50%
Вес почек -10%
Количество почечных клубочков -40-50%
Почечная гломерулярная фильтрация -40%
Почечная канальциевая секреция -50%

Timiras PS, 1972, Vestal RE, 1978.

учетом ФР, ПОМ и сопутствующих заболеваний

Учитывая риск ортостатической гипотонии,

АД следует измерять также в вертикальном положении

Рекомендации ВНОК 2010 года по лечению артериальной гипертонии

пожилых больных предпочтительны дигидропиридиновые АК
Рекомендации ВНОК 2010 года

по лечению артериальной гипертонии

преимущественно артериол
Уменьшение ОПС
Натрийуретический эффект – увеличение почечного кровотока,

снижение канальцевой реабсорбции
Увеличение высвобождения NO

тромбоцитов
Вызывает регрессию ГЛЖ при АГ
Влияет на микроциркуляцию
Эффекты

антагонистов кальция

000 пациентов)

Brook RD. Mechanism of differential effects of antihypertensive

agents on serum lipids. Curr Hypertens Rep 2000; 2:370-377

периферическим
артериальным
сосудам
Дилатация
периферических
артериальных
сосудов
↓САД
↓ДАД
Высокая приверженность
терапии, особенно

пожилых больных

Не влияют
на проводящую
систему сердца

Не стимулируют
высвобождение
ренина

Могут использоваться
в сочетании с БАБ

Дигидропиридины

ВНОК 2010 года по лечению артериальной гипертонии

Рекомендации ВНОК 2010 года по лечению артериальной гипертонии

ВНОК 2010 года по лечению артериальной гипертонии

пожилых
MATH (Modem Approach to the

Treatment of Hypertension) более 1000 пациентов с ДАД 95-110 мм рт.ст. в течение 12 недель получали пролонгированную форму нифедипина 30-180 мг/сутки. Снижение ДАД менее 90 мм рт.ст. у 76% больных, при этом у пациентов 65 лет и старше положительный эффект был достигнут в 85% случаев.

STONE (Shanghai Trial ofNifedipine in the Elderly) более 1,5 тыс. пациентов в возрасте 60-75 лет с АД 160/96 мм рт.ст. и выше, которые в течение 36 месяцев получали нифедипин в суточной дозе 10-60 мг. При необходимости к терапии добавляли каптоприл или дигидрохлортиазид. Показано в группе больных, получавших нифедипин в сравнению с плацебо достоверно большее снижение АД, уменьшение риска тяжелых нарушений ритма сердца и инсультов.

SHELL (Systolic Hypertension in the Elderly Long-term Lacidipine trial) сравнительное Изучение эффективности антагониста кальция лацидипина и диуретика хлорталидона у пожилых больных

Krakoff L.R. J. Cardiovasc. Pharmacol. -1993. -Vol.21 (suppl 2). -P.14-17.
Gong L., J. Hypertens. -1996. -Vol.14. -P.1237-1245

пожилых
SYST-EUR (Systolic hypertension – Europe) эффективность терапии нитрендипином в

суточной дозе 10-40 мг у пожилых (60 и более лет) пациентов с ИСАГ. Через 18 месяцев положительный результат лечения (снижение САД менее 150 мм рт.ст. ) достигнут у 40% больных, получавших нитрендипин, по сравнению с 15% в группе плацебо. Частота МИ в основной группе уменьшилась на 42% (р=0,003), частота всех фатальных и нефатальных сердечных осложнений (ИМ, внезапная смерть, СН) - на 26% и частота всех сердечно-сосудистых осложнений - на 31 % по сравнению с соответствующими показателями в контрольной группе.    Под влиянием активной терапии недостоверно уменьшились смертность от сердечно-сосудистых причин на 27% и общую смертность на 14%.

Celis H., Yodfat Y., Thijs L.Systolic hypertension - europe.
// Fam. Pract. -1996. -Vol.13. -P.138-143. Wang J.G., Liu G., Wang X.Systolic hypertension in the elderly:
Chinese trial. // J. Hum. Hypertens. -1996. -Vol.10. -P.735-742.

пожилых
TOMHS (Treatment Of Mild Hypertension Study). сердечно-сосудистые осложнения среди

больных, получавших один из пяти сравниваемых антигипертензивных препаратов, встречались достоверно реже, чем в контрольной группе (10,8% против 15,8%; p=0,033). В то же время не было существенных различий в частоте сердечно-сосудистых осложнений между больными, леченными антагонистом кальция длительного действия амлодипином, и больными, получавшими тиазидоподобный диуретик, b-адреноблокатор, ингибитор АПФ или a1-адреноблокатор.

VACS (Veterans Affairs Cooperative Study антагонист кальция дилтиазем-ретард был наиболее эффективным у пациентов старше 60 лет (в в 66%), чем у более молодых больных.

Celis H., Yodfat Y., Thijs L.Systolic hypertension - europe.// Fam. Pract. -1996. -Vol.13. -P.138-143. Wang J.G., Liu G., Wang X.Systolic hypertension in the elderly: Chinese trial. // J. Hum. Hypertens. -1996. -Vol.10. -P.735-742.

Гиперлипидемия
Снижение синтеза и биодоступности NO
Индукция Na+ чувствительности
Активация Ca++

каналов
Констрикция микрососудов

Гипертензия
Усиление окисления ЛПНП
Прессорная конвекция ЛПНП
Увеличение проницаемости эндотелия для липопротеидов

клеток сосудистой стенки
Антиоксидантные свойства
Ингибирование гиперплазии интимы после локального повреждения
Увеличение

синтеза и биодоступности окиси азота - NO

пролиферации и миграции гладкомышечных клеток сосудов

антиоксидантные свойства

снижение перикисного окисления липидов

улучшение оттока холестерина

снижение синтеза коллагена

ингибирование формирования атеросклеротических бляшек

снижение количества атеросклеротических бляшек

снижение агрегации тромбоцитов

появление новых атеросклеротических поражений

INSIGHT (International Nifedipine GITS Study Intervention

as a Goal in Hypertension Treatment) – сравнительное изучение эффективности нифедипина и комбинации амилорида с гидрохлортиазидом. У пожилых пациентов, получавших диуретик, наблюдалось прогрессирующее утолщение КИМ сонных артерий, в то время как при лечении пролонгированными формами нифедипина их толщина существенно не изменилась

ХЛ

процент связывания с белками плазмы
Период полувыведения примерно от 2

до 2,5 часов
Выводится в виде неактивных метаболитов почками
Плазменная концентрация нифедипина выходит на плато приблизительно через 6 часов
Поддерживается на плато с незначительными флуктуациями в течение 24 часов
Степень нарушения функции почек не влияет на фармакокинетику Нифекарда XL
Фармакокинетика может быть изменена у пациентов с нарушением функции печени

Инструкция по применению

Фармакокинетика

вазоспастическая стенокардия

Противопоказания
повышенная чувствительность к нифедипину или компонентам препарата и

другим производным 1,4-дигидропиридина;
выраженная артериальная гипотензия (систолическое артериальное давление АД ниже 90 мм рт.ст.);
выраженный стеноз аортального клапана; хроническая сердечная недостаточность в стадии декомпенсации, кардиогенный шок (риск развития инфаркта миокарда), острый период инфаркта миокарда (в течение первых 4-х недель);
беременность I триместр, период лактации.

которых не ослабевает
при совместном применении
с НПВП