Слайд 2
Ричард Брайт 1827-1843 г.
Брайт описал хроническую
болезнь
почек, приводящую к их сморщиванию – гломерулонефрит; амилоидоз почек,
поражение почек у больных системной красной волчанкой
В 1914 г Folhard u Fahr
опубликовали монографию
«Брайтова болезнь почек»
(Die Brightishe Nierenkrankheit
(Klinik, Pathologie und Atlas)
Слайд 3
Инфекции: стрептококк, малярия, tbc, сифилис;
вирусы гепатиты В и С, ВИЧ, цитомегаловирус и др.
Лекарственные
средства: вакцины; препараты золота, Д-пеницилламин, каптоприл;
переохлаждение («влажный холод»),
злокачественные новообразования,
непереносимость пищи, химикатов
*Вторичные ГН - в рамках системных заболеваний (СКВ, васкулиты)
Этиология гломерулонефритов
Слайд 4
Иммунокомплексный механизм развития ГН:
Образование ЦИК
↓
попадание их в мезангий клубочка
↓
формирование нерастворимых иммунных
депозитов
↓
активация комплемента → повреждение БМ,
хемотаксис нейтрофилов и моноцитов →
синтез цитокинов и факторов роста
↓
повреждение клубочка
Слайд 5
Аутоиммунный механизм развития ГН:
Повреждение Базальной Мембраны
↓
образование аутоантител к БМ
↓
связывание аутоантител с компонентами БМ →
→ активация комплемента → повреждение БМ →
→ усиление синтеза аутоантител и цитокинов
→ повреждение клубочка
Особенности аутоиммунного ГН:
Клинические: быстропрогрессирующий ГН,
Лабораторные: в крови - антитела к БМ клубочка
Морфологические: линейное свечение АТ вдоль БМ
Слайд 6
Клиническая классификация гломерулонефритов (Тареев Е.М.)
Острый: - с остронефритическим
синдромом
- с изолированным мочевым синдромом
- с нефротическим синдромом
Подострый (быстропрогрессирующий ГН)
Хронический: - латентный вариант
- гематурический
- гипертонический
- нефротический
- смешанный
Слайд 7
Морфологическая классификация ГН (В.В.Серов, В.А.Варшавский, 1987)
Диффузный генерализованный
эндокапиллярный ГН - острый ГН
2)
Экстракапиллярный ГН с полулуниями – БПГН
3) Морфологические варианты хронического ГН:
ГН с минимальными измен. (липоидный нефроз)
Мембранозная нефропатия
Мезангиопролиферативный ГН
Мезангиокапиллярный (мембранопролиферативный)
Фокально-сегментарный гломерулосклероз
Фибропластический ГН
Д-з: Хронический гломерулонефрит, мезангио-капиллярный вариант, смешанная форма, активная фаза. ХПН 0.
Слайд 8
Острый постстрептококковый ГН
Этиология: β-гем. стрептококк гр. А (типы
12, 4, 1, 49)
Клиника - через 1-3 недели
после ангины, скарлатины, пиодермии.
Чаще болеют дети, взрослые до 40 лет; мужчины.
Диффузный эндокапиллярный ГН:
Все клубочки увеличены,
капиллярные петли набухшие
Слайд 9
Клинические варианты острого ГН:
1) с остронефритическим синдромом
2) с
изолированным мочевым синдромом
3) с нефротическим синдромом (редко)
Лабораторные изменения при
остром ГН:
↑ антистрептолизина-О, ↑ СОЭ; ↓ гематокрита
в тяжёлых случаях:
↑ креатинина, мочевины и калия
Слайд 10
Критерии
остронефритического синдрома:
- Отёки,
- артериальная гипертензия,
- гематурия,
↓ диуреза,
↓ клубочковой фильтрации,
↑ азотемии (в
тяжелых случаях)
Слайд 11
Клиника острого ГН
с остронефритическим синдромом
Жалобы:
на отёки,
одышку,
головную боль,
тошноту, рвоту, слабость
facies
nephritica
Слайд 12
Осложнения остронефритического синдрома:
- Отёк лёгких,
-
эклампсия (судорожный с-м на фоне отёка мозга),
- острая
почечная недостаточность,
- нарушения зрения (отёк, отслойка сетчатки)
↓Клубочковой фильтрации приводит
к задержке натрия и воды; к появлению АГ, отёков, гиперволемии
Гиперволемия и АГ - причина расширения полостей сердца
и застойной сердечной недостаточности
(одышки, приступов сердечной астмы, отёка лёгких)
Временные рамки острого ГН - 3 месяца;
Затянувшееся течение - до года
Острый ГН хронизируется в 10-20 % случаев
Слайд 13
БЫСТРОПРОГРЕССИРУЮЩИЙ ГН
Этиология: с-м Гудпасчера, СКВ, гранулематоз Вегенера,
узелковый периартериит; ВИЧ
Морфология –экстракапиллярный ГН с полулуниями
более чем в 50% клубочков, которые затем погибают.
Основной признак БПГН –
быстрое развитие и прогрессирование ХПН
терминальная ХПН развивается через 6-18 мес
Слайд 14
Диагностические критерии БПГН:
Клинические:
злокачественная АГ;
нефротический или мочевой
синдром
Лабораторные:
прирост креатинина в сыворотке крови ≥200 мкмоль/л
в месяц (или в 2 раза за каждые 3 месяца);
Иммунологические:
антитела к базальной мембране клубочков; к цитоплазме
лейкоцитов (АNCA), к ДНК; ↓ комплемента
Слайд 15
ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
Латентная – самая частая форма ХГН.
Жалоб нет, мочевой с-м часто выявляется случайно. Протеинурия
незначительная (до 1 г/сут) или умеренная (1-3 г/сут), микрогематурия.
До ХПН - 10-25 лет.
Гипертоническая форма ХГН.
Мочевой с-м выявляется одновременно с АГ (протеинурия < 1 г/сут, гематурия)
До ХПН - 20-30 лет.
Гематурическая форма ХГН.
Мочевой с-м с постоянной гематурией, эпизодами макрогематурии на фоне инфекций. Протеинурия незначительная.
До ХПН - 30-40 лет.
Слайд 16
Нефротическая форма: до ХПН - 8-15 лет.
Критерии нефротического синдрома:
- массивная протеинурия (>3-3,5 г/сут),
- гипопротеинемия (<65 г/л),
- гипоальбуминемия (<30 г/л),
- гиперхолестеринемия (>5,2 ммоль/л),
- отёки
Обязательные и достаточные признаки НС:
массивная протеинурия и гипопротеинемия.
Смешанная форма ХГН: нефротический с-м и АГ
Характерна гематурия, ↑ азотемии на высоте активности нефрита при нормальных размерах почек.
До терминальной ХПН - 2-10 лет.
Слайд 17
тяжёлый нефротический с-м:
альбумин сыворотки крови < 20
г/л
Осложнения тяжёлого НС:
- нефротический криз (гиповолемический шок),
- тромбозы
периферических вен и артерий,
почечных вен, ТЭЛА.
- Инфекции (вирусные, бактериальные)
Реже – ОПН, ДВС-синдром
Слайд 18
Морфология хронических ГН
*Информативно только комплексное светооптическое,
иммунолюминесцентное и
электронно-микроскопическое
исследование почечного биоптата.
Клинические формы: гематурическая, латентная, гипертоническая;
Редко – нефротическая (в 5%).
Болезнь Берже (Ig A-нефропатия) – гематурия на фоне носоглоточной инфекции;
преобладание Ig A в мезангии клубочков
МЕЗАНГИОПРОЛИФЕРАТИВНЫЙ ГН
Иммуногистохимия: в мезангии свечение Ig G, М или A .
Слайд 19
МЕМБРАНОЗНАЯ НЕФРОПАТИЯ
Этиология: инфекции (сифилис, гепатит В, малярия),
лек. препараты;
онкологические заболевания
Электронная микроскопия: Базальная Мембрана утолщена.
На БМ –
иммунные депозиты в виде «шипиков».
Клинические формы: латентная, нефротическая.
Слайд 20
ГН С МИНИМАЛЬНЫМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ (ЛИПОИДНЫЙ НЕФРОЗ)
Особенность: высокая чувствительность
к терапии КС
До ХПН - около 20 лет. У детей возможно выздоровление.
Электронная микроскопия:
слияние малых отростков подоцитов, «прилипание» их к БМ.
Смена их электического заряда на положительный, следствием чего является массивная альбуминурия.
«Щелевая мембрана» между
отростками подоцитов в норме
Клиника: нефротический с-м
без АГ и гематурии
Слайд 21
ФОКАЛЬНЫЙ СЕГМЕНТАРНЫЙ
ГЛОМЕРУЛЯРНЫЙ СКЛЕРОЗ (ФСГС)
Этиология: ВИЧ, героин, идиопатический
ФСГС.
Терминальная ХПН - через 2-6 лет
Клиника: латентный, гипертонический,
нефротический варианты.
Нефротический с-м сочетается с гематурией и АГ.
Характерна резистентность к патогенетической терапии.
Слайд 22
МЕЗАНГИОКАПИЛЛЯРНЫЙ (МЕМБРАНОПРОЛИФЕРАТИВНЫЙ) ГН
Этиология: вирусы гепатита В и С,
малярия, tbc, СКВ, саркоидоз, онкопатология, бак. эндокардит.
Микроскопия: пролиферация
мезангия создаёт дольчатость клубочков - «лобулярный нефрит» и двухконтурность базальной мембраны («трамвайные пути»).
Клиника: Смешанный вариант.
Реже – нефротический, латентный, гематурический.
Характерно ↓комплемента, анемия.
Прогноз: при нефротическом синдроме терминальная ХПН развивается в течение 2 – 7 лет.
Слайд 23
Это исход
любой из предыдущих морфологических форм.
Склероз
клубочков.
Склероз интерстиция.
Периваскулярный склероз.
ФИБРОПЛАСТИЧЕСКИЙ ГН
Клиника: Артериальная гипертензия, мочевой синдром.
Прогноз:
прогрессирование ХПН.
Базисная терапия не показана.
Слайд 24
Прогноз лучше при ГНМИ:
Быстрое развитие ремиссии на монотерапии
КС.
Хуже прогноз
при мезангиокапиллярном ГН и ФСГС:
резистентны к базисной
терапии,
быстрее развивается ХПН
Нефротический с-м у взрослых:
Мембранозный, мезангиокапиллярный ГН, ФСГС
и ГН с минимальными изменениями
Клинические признаки плохого прогноза
при нефротическом синдроме:
гематурия, ↑ АД, ↑ азотемии в дебюте болезни
Слайд 25
Иммунные комплексы
Лимфоциты, моноциты
Цитокины: TФР-β1,
ТрФP,
ИЛ-1, ФНО-альфа
Ангиотензин-II
Механизмы прогрессирования гломерулонефритов
Иммунные
механизмы
Неиммунные
механизмы
Артериальная
гипертония
Внутриклубочковая
гипертензия (Ат-II)
Протеинурия
Гиперлипидемия
Слайд 26
Активация почечной ренин-ангиотензиновой системы – главный неиммунный фактор
прогрессирования ГН
Ангиотензин-II
секреции
альдостерона
Задержка
Na
Гломерулосклероз
АД
Внутри-
клубочкового
давления
сужение выносящих
артериол
клубочков
пролиферации
фибробластов
Склероза
интерстиция
протеинурии
ХПН
Слайд 27
Аф. А.
Эф. А.
Внутриклубочковая гипертензия
Нарушение почечной ауторегуляции
при хроническом
гломерулонефрите
Дисфункция эндотелия и активация почечной РАС
Простогландины
Оксид азота (NO)
Ангиотензин-II
Эндотелин
1
Расширение приносящей и сужение выносящей артериол
Слайд 28
Механизмы повреждающего действия
внутриклубочковой гипертензии
Внутриклубочковая
гипертензия
Повреждение базальной
мембраны и эндотелия
капилляров
↑
протеинурии
Пролиферация
мезангиальных
клеток
Накопление
мез. матрикса
Гломерулосклероз
Слайд 29
Обзорная R-графия МВП, в/венная урография - патологии не
выявляют.
УЗИ-признаков ГН не существует. При высокой активности ГН возможно
↑ толщины паренхимы почек за счёт отёка (>20 мм),
при ХПН - ↓ размеров почек и толщины паренхимы.
Диагноз ГН уточняют по данным биопсии почки
велик риск серьёзных осложнений;
необходимы дорогостоящие исследования биоптата
При отсутствии возможности проведения биопсии почки диагноз ГН ставится клинически
после лабораторного и инструментального обследования
и исключения других причин мочевого синдрома
Диагностика гломерулонефритов
Слайд 30
Объём обследования при подозрении на ГН:
Общий ан.
мочи, пр. Нечипоренко, суточная потеря белка.
Общий ан.крови, креатинин,
мочевина,
общий белок крови, глюкоза.
Консультация гинеколога (для мужчин - уролога);
УЗИ почек, мочевого пузыря, органов брюшной полости.
ФГДС и флюорография.
При гематурии и отсутствии противопоказаний – внутривенная урография.
Острый ГН диагностируют на основании клиники,
анамнеза (связь со стрептококковой инфекцией),
↑ антистрептолизина-О
Слайд 31
У молодых больных – между
первичными и
вторичными гломерулонефритами
Первичные ГН: отёки, одышка, ↓ диуреза.
Лабораторно: массивная протеинурия
и гипопротеинемия,
↑ холестерина; ↑ фибриногена. ↑СОЭ до 35-40 мм/ч.
Вторичные ГН::признаки системного заболевания - лихорадка; артриты, кожные высыпания, алопеция; лимфоаденопатия; серозиты и др.
Лабораторно: панцитопения - при СКВ,
лейкоцитоз – при системных васкулитах,
↑ СОЭ > 50 мм/ч, гипергамма-глобулинемия
Диф. диагноз нефротического синдрома
Слайд 32
Объём обследования: R-графия лёгких, ФГДС, УЗИ почек и
органов брюшной полости, консультация уролога или гинеколога, ректороманоскопия с
биопсией слизистой rectum и окраской на амилоид, при отрицательном результате - биопсия почки; колоноскопия.
Дифференциальный диагноз нефротического с-ма
у больных старше 40 лет - между
первичным и вторичным ГН,
амилоидозом
и паранеопластической нефропатией
После исключения онкопатологии и амилоидоза устанавливается диагноз хронического гломерулонефрита
Слайд 33
Цели лечения:
борьба с гиперволемией, отёками, АГ и
гиперкоагуляцией; воздействие на стрептококковую инфекцию.
Иммуносупрессия – только
в тяжёлых случаях
(при развитии нефротического синдрома, затянувшемся течении)
Режим - постельный на 2 недели (период отёков и АГ)
Диета - ОВД с ограничением соли до 2-3 г/сутки,
Ограничение жидкости по уровню диуреза (потери за предыдущие сутки + 400 мл)
Контроль количества выпитой жидкости и диуреза
Лечение острого гломерулонефрита
с остронефритическим синдромом
Слайд 34
1) Антибиотики (пенициллины либо макролиды) – 7-10 дней.
2)
Петлевые диуретики (лазикс, фуросемид) для борьбы с гиперволемией, отёками
и АГ
3) Антигипертензивные препараты (блокаторы Са каналов и др).
4) Антиагреганты (курантил >200 мг/сут, пентоксифиллин 300 мг/с) – длительно (до нормализации анализов мочи).
При развитии нефротического с-ма
или затянувшемся течении ОГН
показаны кортикостероиды
ПРЕДНИЗОЛОН до 1 мг/кг в сутки 4-6 недель,
с последующим постепенным ↓ дозы.
Больные нетрудоспособны в течение 6-10 недель.
Д-наблюдение – 2 года (контроль ан. мочи раз в 3 мес, азотемии и АД)
Медикаментозная терапия острого ГН
Слайд 35
Цели: замедлить прогрессирование нефрита и отодвинуть сроки наступления
терминальной ХПН
Лечение гематурического ГН.
Диета без ограничений. Избегать переохлаждений,
санировать очаги хронической инфекции. Антиагреганты курсами 2-4 раза в год по 1-3 месяца.
Лечение гипертонического ГН.
Диета с ограничением соли до 3 г/сутки. Антиагреганты,
и-АПФ и др. гипотензивные (целевое АД: 120-130/80-85)
Курсы сосудистой терапии и ноотропов 2 раза в год.
Лечение латентного ГН
Диета с ограничением соли до 5 г/сут. Антиагреганты курсами 2-3 раза в год, и-АПФ по показаниям.
ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ ГН
Слайд 36
↓ давления в капиллярах клубочка;
↓ белка
в моче (антипротеинурический эффект);
Антипролиферативный эффект (замедление гломерулосклероза)
Показания
к назначению и-АПФ:
1) протеинурия > 0,5 г/сутки
2) повышение АД
3) повышение азотемии, т.е. начальные стадии ХПН
(до уровня креатинина 300 мкмоль/л).
Механизмы нефропротективного действия и-АПФ:
и-АПФ отдаляют терминальную ХПН при гломерулонефрите в среднем на 5 лет
Слайд 37
Патогенетическая иммуносупрессивная терапия:
Преднизолон 1 мг/кг/сутки -
не менее 2 месяцев.
При тяжёлом НС: пульс-терапия
метил-ПЗ в дозе 500-1000 мг - 3 дня, на 4-й день – преднизолон per os 1 мг/кг.
Противопоказания к назначению ПЗ:
язвенная б-нь желудка или 12-п.кишки,
сахарный диабет, высокая АГ,
тяжёлая инфекция (сепсис, бак. эндокардит),
ожирение 2-3 ст.
Лечение нефротической формы ГН
Режим полупостельный.
Диета высокобелковая с ограничение соли до 3 г/сут. Контроль количества выпитой жидкости, диуреза и массы тела, ограничение приема жидкости (около литра в сутки).
Слайд 38
Побочные эффекты преднизолона:
с-м Кушинга: ожирение, стрии, АГ; бессонница,
депрессия, тахикардия, язвенная б-нь желудка и 12-п. кишки, миопатия,
остеопороз, стероидный диабет, акне, катаракта, инфекции, нарушение менстр. цикла.
В общем ан.крови - ↑ числа лейкоцитов (до 12-16 тыс)
Частота ремиссий НС на фоне монотерапии ПЗ
– около 50 %
Критерии эффективности преднизолона:
↓ протеинурии < 3 г/сутки
(увеличение общего белка крови, ↓ отёков)
Далее дозу ПЗ медленно снижают,
общая длительность терапии – 8-18 месяцев
Слайд 39
Показания к применению цитостатиков:
наличие противопоказаний к
назначению преднизолона,
отсутствие эффекта от лечения преднизолоном в течение 2
месяцев
быстропрогрессирующий ГН
вторичный ГН (в рамках системных заболеваний)
СМЕШАННЫЙ ВАРИАНТ ХР. ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА (НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ И ПОВЫШЕНИЕМ АЗОТЕМИИ)
Слайд 40
Циклофосфамид (эндоксан): per os 2-3 мг/кг в сутки.
Пульс-терапия
циклофосфаном:
10-15 мг/кг на 400 мл физ. р-ра в/в
кап. в течение 30-60 мин.
«Пульсы» 1 раз в месяц до достижения ремиссии НС или суммарной дозы 8-14 г.
Побочные эффекты терапии ЦФА:
Лейкопения (< 3 тыс), тромбоцитопения и кровотечения; тошнота, рвота; токсический гепатит (↑АСТ, АЛТ); бесплодие (при суммарной дозе > 8 г); кардиотоксический эффект (миокардиодистрофия, нарушения ритма); алопеция; вторичный иммунодефицит, инфекции;
↑ риска развития онкологии при суммарной дозе циклофосфана > 20 гр.
Цитостатическая терапия ГН
Наиболее часто в нефрологии применяют алкилирующий цитостатик циклофосфамид и азатиоприн (антиметаболит).
Слайд 41
Циклоспорин А (сандиммун)
- селективный иммунодепрессант,
Показан при
резистентности
к терапии преднизолоном и ЦФА.
Доза циклоспорина А: 3-5
мг/кг в сутки (per os).
Побочные эффекты Цс А:
АГ и нефротоксичность (повышение азотемии)
Азатиоприн 1-3 мг/кг в сутки per os, длительно.
Эффективность меньше, чем у ЦФА, но меньше и побочных эффектов.
Частота ремиссий НС на фоне комбинированной терапии
(КС+ЦС) - более 80 %
Слайд 42
- ПЗ по 1 мг/кг веса в сутки
ежедневно (таб)
- ЦФА пульсами 10-15 мг/кг - 1 раз
в месяц
- антиагреганты (курантил 200 мг/сут)
- антикоагулянт (гепарин 20 тыс ЕД/сут)
4-х компонентная терапия (схема Кинскайд-Смит):
Показания к применению 4-х компонентной терапии:
вторичный ГН (активный люпус-нефрит), быстропрогрессирующий гломерулонефрит
Плазмаферез
показан при аутоиммунном быстропрогрессирующем ГН
ежедневно или 3 р в нед. - не менее 3 недель
в сочетании с иммуносупрессивной терапией
(с заменой около 3 л плазмы 5% альбумином за сеанс)
Слайд 43
Цель нефропротективной терапии:
замедление прогрессирования нефрита и отдаление терминальной
ХПН
Контроль системной гипертензии (целевой уровень АД: 120/80)
Снижение внутриклубочковой гипертензии
(и-АПФ, БРА, недигидропиридиновые БКК)
Антиагрегантная терапия (дипиридамол)
Гиполипидемическая терапия (статины, добавление к диете рыбьего жира, оливкового масла )
Нефропротективная терапия показана
при любом хроническом заболевании почек,
особенно при СКФ < 60 мл/минуту
НПВС при гломерулонефрите противопоказаны (!)
