Презентация на тему Гипербилирубинемии у новорожденных. Классификация. Дифференциальная диагностика. Клиника, лечение. профилактика

надання неонатологічної допомоги дітям "жовтяниця новонароджених"

Neonatal jaundice. Clinical Guideline
May

2010. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health

течение в целом совпадают с изложенными в протоколе, кроме

фразы «осложненная физиологическая желтуха»
Затяжная желтуха
Определение, частота и течение в целом совпадают с изложенными в протоколе
«Значительная» желтуха (или опасная)
Определние, частота и подход к терапии в целом совпадают с изложенными в протоколе
Патологическая желтуха
В протоколе отсутствует определение
Билирубиновая энцефалопатия и «ядерная желтуха» (стр. 6) – частота 0,001% от живорожденных
Определения совпадают с изложенными в протоколе

совпадают с изложенными в протоколе (стр. 6): уровень доказательности

(ıı)
Уточнение: факторы риска развития «ядерной желтухи»
Уровень ОБС > 340 мкмоль/л и срок гестации 37 нед и менее
Прирост уровня билирубина ≥ 8,5 мкмоль/л
Клинические проявления острой билирубиновой энцефалопатии
Уточнение: исключительно грудное вскармливание является фактором риска развития «значительной» желтухи

желтухи
Оценка факторов риска развития тяжелой («опасной») желтухи
Оценка ребенка

на предмет появления желтухи в течение первых 72 часов, используя для этого всякую возможность
Оценка проводится при ярком, и преимущественно дневном свете
Оценка полностью раздетого ребенка
склер, слизистых и прикрытых участков тела
Не использовать только визуальную оценку желтухи для определенной категории новорожденных
обязательным является определение уровня билирубина

видимой или подозреваемой (факторы риска) желтухой в первые 24

часа жизни
В течение 2 часов провести определение ОБС и оценить его в соответствии с графиками
Уровень билирубина > 102 мкмоль/л в 1 сутки является предиктором для ОБС > 290 мкмоль/л в 3-5 сутки (1b)
Чувствительность 94%
Cпецифичность 62%
Контроль уровня ОБС проводить каждые 6 часов в течение первых 24 часов до стабилизации цифр или достижения уровня ОБС ниже показателей для проведения терапии

не являются предикторами развития «опасной» желтухи
Измерение ОБС из образца

пуповинной крови (за исключением риска развития ГБН) (ΙΙ)
ОБС пуп. крови > 35 мкмоль/л как предиктор ОБС > 200 мкмоль/л
Чувствительность 71%
Специфичность 68%
Прямой тест Кумбса из образца пуповинной крови у здоровых новорожденных

ОБС: Пуповинная кровь

определением ОБС
Положительный тест Кумбса у детей из группы риска

по АВО как предиктор тяжелой гипербилирубинемии: чувствительность 20,1%, специфичность 100% (ΙΙΙ)
Положительный тест Кумбса в общей популяции как предиктор потребности в фототерапии: чувствительность 14,4%, специфичность 96,6% ((ΙΙΙ)
Положительный тест Кумбса как предиктор гемолиза: чувствительность 8,5%, специфичность 97,6% (ΙΙ)
Чувствительность для положительного теста Кумбса + ОБС пуповинной крови > 68 мкмоль/л – 92% (как предиктор тяжелой гипербилирубинемии) (ΙΙΙ)

(ОБС) (ΙΙ)
Кореляция оценки родителями степени желтушности и ОБС составила

0,71
Кореляция оценки медсестрами степени желтушности и ОБС составила 0,48
Кореляция оценки врачами желтушности и ОБС составила 0,35
Кореляция общего мнения по оценке желтушности и ОБС составила 0,48
Визуальная оценка степени желтухи медицинскими работниками и актуальный ОБС – средний уровень кореляции (Ι)
Наихудший уровень кореляции – у недоношенных новорожденных детей

60% новорожденных желтуха была классифицирована в зону низкого риска,

в то время как ОБС соответсвовал зоне высокого риска
Невысокая информативная ценность визуальной оценке в первые 36 часов жизни и у детей со сроком гестации менее 37 недель
Желтушное окрашивание до уровня межсосковой линии
Чувствительность 97% (76%) и специфичность 19% (60%) для определения уровня билирубина более 205 мкмоль/л

тяжелой гипербилирубинемии вскоре после рождения
Проводить оценка ребенка на предмет

желтухи в течение первых 72 часов, используя любую возможность
Родители, медицинские работники
У детей с факторами риска значительной гипербилирубин-емии оценку проводят медицинские работники
Проводить оценку у полностью раздетого ребенка при ярком (желательно дневном) свете
Измерять и фиксировать уровень ОБС у детей с желтухой (подозреваемой или видимой) у детей > 24 часов жизни

с ГВ > 35 нед гестации и в возрасте

> 24 часов жизни
При уровне ТКБ > 250 мкмоль/л – измерить ОБС крови
Определять уровень ОБС
У всех детей с желтухой в первые 24 часа жизни
У детей с ГВ менее 35 недель гестации
У детей, которые получают лечение по поводу желтухи

8
Измерение уровня билирубина
ТКБ* у детей со сроком гестации >

35 недель и в возрасте > 24 часов жизни
Если желтуха появилась в первые 24 часа или срок гестации менее 35 недель – ТОЛЬКО ОБС крови
При уровне ТКБ > 250 мкмоль/л – определить ОБС
При уровне коньюгированного билирубина ≥ 25 мкмоль/л – обеспечить дополнительное обследование ребенка
Не измерять ОБС у детей без желтухи
* Minolta, BiliCheck

(Ι)
Частые: АВО или резус несовместимость и дефицит Г6ФДГ
Редкие: инфекция

(но в то же время инфекция является наиболее частой причиной ядерной желтухи)
Уровень Б/А соотношения
Прямая связь между индексом и билирубиновой энцефалопатией

крови и резус-принадлежность
Анализ крови
Определение Г6ФДГ
Культура крови, мочи, ЦСЖ при

подозрении на инфекцию
Не принимать во внимание соотношение Б/А при принятии решения о лечении желтухи
Использовать только ОБС для принятия решения о лечении желтухи (не вычитать прямой билирубин)

мочи
Общий анализ крови
Группа крови и резус принадлежность матери и

ребенка
Проба Кумбса
Рутинный метаболический скрининг, а также скрининг на гипотиреоидизм
Посев мочи
Идентифицировать детей с уровнем прямого билирубина > 25 мкмоль/л

фототерапии до получения уровня ОБС на 50 мкмоль/л ниже

уровня проведения ОЗПК
Перейти к фототерапии с одним источником света
Ребенок со сроком гестации > 38 недель гестации
Если значение уровня ОБС находится в графе «повторные измерения уровня ОБС»
Проводить измерения каждые 6-12 часов
Если значения уровня ОБС находится в графе «предусмотреть начало фототерапии»
Проводить повторные измерения каждые 6 часов
Не проводить фототерапию детям, если значения ОБС находятся ниже показания к началу фототерапии

у доношенных новорожденных
Достоверно эффективнее в снижении уровня ОБС по

сравнению с отсутствием лечения и фиброоптической фототерапией у доношенных новорожденных (Ι)
Нет статистически достоверной разницы между конвенционной и LED-терапией (Ι)
Фототерапия у недоношенных новорожденных
Фототерапия с несколькими источниками не имеет преимуществ по сравнению с обычной терапией (Ι)
Фиброоптическая фототерапия имеет некоторые преимущества по сравнению с обычной терапией (Ι)
LED-фототерапия имеет преимущества по сравнению с обычной терапией (Ι)

обычную фототерапию (лампы «голубого света») за исключением
Почасовый прирост >

8,5 мкмоль/л
Если уровень ОБС находится в рамках 50 мкмоль/л ниже показаний к ОЗПК
Не использовать фиброоптическую фототерапию как стартовую
Дети со сроком гестации менее 37 недель (Ι)
Начинать с фиброоптической или обычной фототерапии за исключением
Почасовый прирост > 8,5 мкмоль/л
Если уровень ОБС находится в рамках 50 мкмоль/л ниже показаний к ОЗПК

ОБС не снижается, или продолжает расти несмотря на проводимую

фототерапию с одним источником света
Методология (Ι)
Ребенок в позиции на спине
Использовать очки
Обеспечить как можно большую поверхность для облучения светом
Контроль температуры и создание термонейтральной среды
Оценка гидратации: ежедневное взвешивание и оценка мокрых пеленок
Поощрять родителей для контакта с ребенком
Не используйте дополнительные занавески (белые шторы), т.к. это мешает наблюдению за ребенком

короткие перерывы для кормления ребенка
Продолжить поддержку матери
Не давать рутинно

дополнительно грудное молоко или жидкости
Только по показаниям!
Проведение фототерапии с несколькими источниками света
Не прерывать фототерапию для кормления
Продолжать в/в инфузию или энтеральное вскармливание
Дополнительные объемы жидкости или питания по показаниям
Возобновить грудное вскармливание сразу после окончания лечения

фототерапии
При стабилизации или снижении уровня ОБС проводить измерения каждые

6-12 часов
Прекращение фототерапии
При снижении уровня ОБС на 50 мкмоль/л ниже показаний к фототерапии
Провести повторные измерения уровня ОБС каждые 12-18 часов
Ребенок может находится дома

есть признаки острой билирубиновой энцефалопатии
Особенности ОЗПК
Продолжать фототерапию с несколькими

источниками света
Использовать только! методику 2-х ОЦК
Не вводить альбумин!
Определить уровень ОБС в течение 2 часов

крови и фототерапии в возрастной группе детей до 14

суток жизни разработаны для следующих гестационных категорий
Понедельно от 23 недели гестации до 37 недели гестации
Для детей со сроком гестации ≥ 38 недель гестации

со сроком гестации более 38 недель без признаков ГБН

38 недель

детей и тетей с признаками ГБН

часов при
При проведении фототерапии с несколькими источниками света
Угрозе ГБН

по резус-принадлежности или АВО при уровне ОБС ≥ 8,5 мкмоль/л
Финансовая эффективность в лечении ГБН по резус-принадлежности выше, для АВО – ниже
NNT для Rh – 2, NNT для АВО – 5
RR 0,33 и 0,29
Не использовать
Альбумин
Барбитураты
Холестриамин
Рибофлавин
Гомеопатию

риска -
Оценка ребенка
Проведение обследований
Обеспечение терапии
Направление лечения острой

билирубиновой энцефалопатии
Мониторинг уровня билирубина

фототерапии и подготовка
Подход к выбору вида фототерапии
У доношенных новорожденных

использовать лампы с голубым светом
У недоношенных новорожденных – либо лампы с голубым светом, либо фиброоптическая фототерапия
Динамика и частота лабораторного исследования
Когда прекращать фототерапию
Как проводить мониторинг состояния ребенка и ОБС после прекращения фототкрапии

использование комбинированной фототерапии
Введение IG
Частота мониторинга ОБС