Что такое findslide.org?

FindSlide.org - это сайт презентаций, докладов, шаблонов в формате PowerPoint.


Для правообладателей

Обратная связь

Email: Нажмите что бы посмотреть 

Яндекс.Метрика

Презентация на тему Лекарственная аллергия

Содержание

Основные причины развития аллергии на лекарства:- наследственная, генная предрасположенность- наличие других видов аллергии- длительное применение больными (длительный профессиональный контакт у здоровых) лекарственных препаратов- применение депо-препаратов- одновременное назначение большого числа лекарственных препаратов из разных групп (полипрагмазия), продукты
ЛЕКАРСТВЕННАЯ АЛЛЕРГИЯВ амбулаторной стоматологии часто встречаются тяжелые токсико-аллергических реакций (ОТАР), которые развиваются Основные причины развития аллергии на лекарства:- наследственная, генная предрасположенность- наличие других видов Большинство лекарственных средств являются веществами, чуждыми организму, ксенобиотиками, от которых организм стремиться Очень небольшое число лекарств может сенсибилизировать организм непосредственно, быть иммуногенным в нативном Главным местом, где осуществляется метаболизм ксенобиотиков, является печень. На первом этапе при Вторая фаза метаболизма ксенобиотиков заключается в конъюгации метаболитов первой фазы. При этом Соединение гаптена с соответствующими белками организма делает их иммунногенными несколькими путями:ИО формируется ИЛ продуцируются АПК, кератиноцитами, ЭЦ и другими клетками в ответ на воздействие Указанные сопутствующие факторы могут способствовать возникновению сенсибилизации организма к вводимому лекарственному средствуТип если комплекс гаптен-белок образуется вне клетки, то он поглощается АПК и расщепляется Лекарства-гаптены могут являются иммуномодуляторами. Препарат проявляет свои аллергенные свойства, не только образуя Мишенью иммуномодулирующего действия лекарств могут быть: I. Рецепторы клеток иммунной системы: - II. Цитокины и их рецепторы: ИЛ-1 – ИЛ-17, ИФ, ФР и др.III. К препаратам подавляющим синтез медиаторов, относятся КС:тормозят образование 5-НТ и 5-ОТ и препятствуют взаимодействию рецепторов клетки с IgЕ, этим предотвращается каскад реакций, приводящих к ГЛЮКОРТИКОИДЫ ПИЩЕВАЯ АЛЛЕРГИЯПищевую аллергию относят к одному из видов побочных реакций на пищу, Оральная толерантность — специфическая иммунологическая неотвечаемость на АГ, индуцированная их предварительным употреблением Пищевая аллергия формируется на АЛ, содержащиеся в пищевых продуктах. Ими являются белки Факторы, участвующие в развитии пищевой аллергии: • генетическая предрасположенность к развитию аллергических • изменение состава кишечной микрофлоры • повышенная проницаемость слизистой ЖКТ • снижение По механизмам развития: • IgE-зависимая пищевая аллергия• IgE-независимая пищевая аллергия (Т-клеточно-опосредованная, ИК IgE-ЗАВИСИМАЯ ПИЩЕВАЯ АЛЛЕРГИЯКогда пищевые АЛ проникают в слизистые оболочки и связываются с В первые 4-8 ч Н и Э инфильтрируют место реакции и активируются, По типу сенсибилизации:возникает вследствие пероральной сенсибилизации пищевыми АЛ, устойчивыми к воздействию секретов Инсектная аллергия – комплекс аллергических реакций, полученных человеком вследствие укусов насекомых. Причиной АЛ насекомых в организм человека способны попасть: с ядом, при ужаливании (осы, На ужаления перепончатокрылыми насекомыми (осы, пчелы, шершни, шмели, муравьи) развиваются аллергические реакцииЯд Биологическое воздействие яда на организм интегративный эффект четырех видов токсического действия: геморрагическогогемолитическогонейротоксическогогистаминоподобного Аллергические реакции на ужаления перепончатокрылыми чаще опосредованы специфическими IgE к яду. Развиваются системные аллергические реакции выявляются у 0,8-5% пациентов:при легкой степени наблюдаются генерализованная сыпь, Анафилактический шок развивается спустя несколько секунд или минут после ужаления: наблюдаются удушье, Аллергические реакции на укусы кровососущих насекомыхК кровососущим насекомым относятся представители отряда двукрылых: Реакция реагинового типа встречается реже. Возникает вслед за укусом в виде нарастающего
Слайды презентации

Слайд 2
Основные причины развития аллергии на лекарства:
- наследственная, генная

Основные причины развития аллергии на лекарства:- наследственная, генная предрасположенность- наличие других

предрасположенность
- наличие других видов аллергии
- длительное применение больными (длительный

профессиональный контакт у здоровых) лекарственных препаратов

- применение депо-препаратов

- одновременное назначение большого числа лекарственных препаратов из разных групп (полипрагмазия), продукты метаболизма которых могут усиливать аллергенное действие друг друга

- физико-химическая структура, высокая сенсибилизирующая активность препарата

- вирусные инфекции и другие заболевания

реализуется через генетический контроль особенностей иммунологической реактивности и ассоциирована с наличием определенного НLА фенотипа. Гены, ответственные за аллергию, определяют синтез ИЛ-4 и других цитокинов, участвующих в аллергических реакциях. У больных снижен уровень супрессорных факторов иммунной реактивности и имеется высокий уровень синтеза IgЕ

создает условия для взаимодействия не только исходных веществ, но и их метаболитов, в процессе которого могут возникать высокоаллергенные комплексы и конъюгаты

Длительное применение лекарств обусловливает усиленную стимуляцию ИС новыми дозами иммуногена. Это ведет к увеличению синтеза АТ и возрастанию клеточной сенсибилизации и может служить причиной перехода иммунной реакции в аллергическую

возникновение аллергических реакций зависит от вида препарата, его химической структуры, особенностей биотрансформации, при которой возникают высокореактивные и аллергенные метаболиты. Аллергенность метаболитов связана с их способностью образовывать иммуногенные и аллергенные комплексы с Б, гликолипопротеидами и другими молекулами в организме


Слайд 3
Большинство лекарственных средств являются веществами, чуждыми организму, ксенобиотиками,

Большинство лекарственных средств являются веществами, чуждыми организму, ксенобиотиками, от которых организм

от которых организм стремиться избавиться тем или иным способом
На

уровне клеток функционирует особый насосный механизм, выбрасывающий ксенобиотики из клеток с расходованием АТФ. На его основе возникает феномен множественной лекарственной устойчивости

На уровне целостного организма защита от ксенобиотиков осуществляется за счет их метаболического изменения, превращения в водорастворимую форму и выведения

ксенобиотик – это чужеродное (не участвующее в пластическом или энергетическом обмене) вещество, попавшее во внутреннюю среду организма


Слайд 4
Очень небольшое число лекарств может сенсибилизировать организм непосредственно,

Очень небольшое число лекарств может сенсибилизировать организм непосредственно, быть иммуногенным в

быть иммуногенным в нативном виде
Это прежде всего различные белковые

и полипептидные препараты

В лекарственных препаратах имеются консерванты, стабилизаторы и примеси, которые могут индуцировать аллергию

В большинстве случаев вводимые ксенобиотики при попадании в организм сами по себе не способны связаться с белковой молекулой организма-хозяина. Они являются прогаптенами и превращаются в гаптены (только в процессе метаболических изменений), которые способны превратиться в полноценный АГ соединившись в комплекс гаптен-носитель+белок организма-хозяина


Слайд 5
Главным местом, где осуществляется метаболизм ксенобиотиков, является печень.

Главным местом, где осуществляется метаболизм ксенобиотиков, является печень. На первом этапе

На первом этапе при помощи фермента, относящегося к системе

цитохромов Р 450, происходит включение в молекулу ксенобиотика функциональных групп или их демаскирование

Эта фаза метаболизма может происходить и внепеченочно

В возникновении патологических реакций внепеченочному окислению принадлежит важная роль

Фагоциты могут метаболизировать ксенобиотики в коже, легких, КМ и пр. Многие из них (МФ, клетки Лангерганса) являются и АПК, поэтому вероятность активации соответствующих Т-лф значительно возрастает


Слайд 6
Вторая фаза метаболизма ксенобиотиков заключается в конъюгации метаболитов

Вторая фаза метаболизма ксенобиотиков заключается в конъюгации метаболитов первой фазы. При

первой фазы. При этом образуются водорастворимые соединения, которые легко

удаляются из организма. Они редко способны вызывать сенсибилизацию. Однако наличие генетического полиморфизма в этом звене способно оказывать влияние на протекание первой фазы метаболизма и тем самым способствовать возникновению аллергизации

Слайд 7
Соединение гаптена с соответствующими белками организма делает их

Соединение гаптена с соответствующими белками организма делает их иммунногенными несколькими путями:ИО

иммунногенными несколькими путями:
ИО формируется на гаптен, независимо от того

белка-носителя, с которым он связан

иногда гаптен может даже непосредственно соединяться с молекулой MHC и в таком виде представляться TКР

обнажение скрытых АГ детерминант, появляющихся вследствие конформационных изменений белковой молекулы после ее соединения с гаптеном


Слайд 8
ИЛ продуцируются АПК, кератиноцитами, ЭЦ и другими клетками

ИЛ продуцируются АПК, кератиноцитами, ЭЦ и другими клетками в ответ на

в ответ на воздействие различных бактериальных и вирусных продуктов,

повреждение тканей раздражающими химическими веществами, ультрафиолетовое облучение и прочие причины, несущие угрозу организму

Для развития ИО недостаточно сигнала, поступающего после взаимодействия TКР с комплексом MHC-пептид

необходимы дополнительные активационные сигналы от ко-рецепторов на АПК через взаимодействия СD40-СD40L, СD28-СD80/86

от рецепторов для ИЛ-1, 6, ФНОα


Слайд 9
Указанные сопутствующие факторы могут способствовать возникновению сенсибилизации организма

Указанные сопутствующие факторы могут способствовать возникновению сенсибилизации организма к вводимому лекарственному

к вводимому лекарственному средству
Тип ИО, ГИО или КИО, во

многом определяется химическими и физико-химическим свойствами ксенобиотика, местом его поступления, путями деградации, а также сопутствующими факторами

От этого зависит в контексте какого класса молекул MHC будет презентироваться новый АГ

жирорастворимые ксенобиотики проникают сквозь клеточную мембрану, метаболизируются и активные метаболиты соединяются с клеточными белками. Образовавшийся комплекс лизируется в протеосомах и экспрессируется на клеточной поверхности с MHC I класса, который распознается СD8+ Т-лф, индуцирующими цитотоксическую реакцию


Слайд 10
если комплекс гаптен-белок образуется вне клетки, то он

если комплекс гаптен-белок образуется вне клетки, то он поглощается АПК и

поглощается АПК и расщепляется до пептидов в лизосомах, после

чего пептиды представляются с MHC II класса, распознаются СD 4+ Лф и индуцируют Th ответ

цитокины, продуцируемые при активации Th2 (ИЛ-4, 5, 10 и 13), способствуют выработки АТ IgE типа, что ведет к развитию аллергической реакции немедленного типа

В зависимости от цитокинового сопровождения и сопутствующих "сигналов опасности", исходящих от окружающих тканей, активируется один из субтипов Th:

Th1 вырабатывают ИЛ-2, ФНОα, Ифγ, формирующие КИО, и реакции замедленного типа

часто индуцируются оба типа Th, так что аллергическая реакция оказывается смешанной


Слайд 11
Лекарства-гаптены могут являются иммуномодуляторами. Препарат проявляет свои аллергенные

Лекарства-гаптены могут являются иммуномодуляторами. Препарат проявляет свои аллергенные свойства, не только

свойства, не только образуя иммуногенный конъюгат (гаптен), но и

нарушая иммунорегуляцию. Уменьшая продукты одних антиклонов клеток увеличивают, гиперпродукцию других, что в итоге приводит к аллергическим реакциям

Слайд 12
Мишенью иммуномодулирующего действия лекарств могут быть:
I. Рецепторы

Мишенью иммуномодулирующего действия лекарств могут быть: I. Рецепторы клеток иммунной системы:

клеток иммунной системы:
- CD3, CD4, CD8, CD28 и

другие рецепторы Тh1 и Тh2 типа

- TCR

- BCR, Ig и адгезивные молекулы (IgM, IgD, CD40, CD1d)

- Fas-молекула. Подавление апоптоза приводит к пролиферации аллергенспецифических или аутореактивных клонов Лф и к развитию аллергии или аутоиммунных реакций

- МФ – усиливают их активность и повреждают гаптен-несущие клетки


Слайд 13
II. Цитокины и их рецепторы: ИЛ-1 – ИЛ-17,

II. Цитокины и их рецепторы: ИЛ-1 – ИЛ-17, ИФ, ФР и

ИФ, ФР и др.
III. Внутриклеточные регуляторные ферменты: протеиназы, эндонуклеазы,

киназы, каспазы, тирозинкиназы, АЦ и др.

IV. Сигнальные регуляторные Б SIRP (Signal Regulatory Proteins), выполняющие роль негативных корецепторов

V. Клеточный геном и механизмы его регуляции

Действие лекарств на эти структуры может быть блокирующим (для рецепторов), комплекс-образующим (цитокины, ферменты и др.) или активирующим

- НК - модулируют активность НК, изменяя спектр продуцируемых цитокинов


Слайд 14
К препаратам подавляющим синтез медиаторов, относятся КС:
тормозят образование

К препаратам подавляющим синтез медиаторов, относятся КС:тормозят образование 5-НТ и 5-ОТ

5-НТ и 5-ОТ и активацию системы кининов
стимулируют β2-адренорецепторы, что

обеспечивает стабилизацию клеточных мембран

снижают активность КОМТ, способствуя этим увеличению уровня эндогенных катехоламинов

блокируют рецепторы для ключевого С3-компонента системы комплемента на поверхности МФ, ослабляя таким путем цитотоксические реакции (II тип)

угнетают ФЛ А2 клеточных мембран, ограничивая высвобождение арахидоновой кислоты и образование ее метаболитов (тромбоксанов) - медиаторов аллергии немедленного типа


Слайд 15
препятствуют взаимодействию рецепторов клетки с IgЕ, этим предотвращается

препятствуют взаимодействию рецепторов клетки с IgЕ, этим предотвращается каскад реакций, приводящих

каскад реакций, приводящих к освобождению медиаторов аллергии
уменьшают активность

АТФазы и ГЦ, снижая этим α-адренергическую стимуляцию и потенциально увеличивая активность β2-адренорецепторов

подавляют активность гиалуронидазы, тем самым уменьшая проницаемость сосудов и отек тканей


Слайд 16
ГЛЮКОРТИКОИДЫ

ГЛЮКОРТИКОИДЫ

Тлф












МФ

Торможение пролиферации

Торможение фагоцитоза

Торможение выработки


Слайд 17
ПИЩЕВАЯ АЛЛЕРГИЯ
Пищевую аллергию относят к одному из видов

ПИЩЕВАЯ АЛЛЕРГИЯПищевую аллергию относят к одному из видов побочных реакций на

побочных реакций на пищу, в основе которых лежат иммунологические

механизмы

Распространенность пищевой аллергии у детей 1 года жизни составляет 6-8%, снижаясь к подростковому возрасту до 2-4%

Пищевая аллергия, являясь первой по времени развития сенсибилизацией, оказывает огромное влияние на формирование и последующее развитие всех аллергических заболеваний у детей

Побочная реакция на пищу — совокупность любых клинических симптомов, возникающих в связи с употреблением пищевых продуктов


Слайд 18
Оральная толерантность — специфическая иммунологическая неотвечаемость на АГ,

Оральная толерантность — специфическая иммунологическая неотвечаемость на АГ, индуцированная их предварительным

индуцированная их предварительным употреблением в пищу, может быть вызвана:


- разрушением Т-клеток

- Т-клеточной анергией

- индукцией регуляторных Т-клеток

может вызвать подавление ответа на пищевые АГ через образование ингибирующих цитокинов (ТФР-β, ИЛ-4, ИЛ-10). Индуцированные регуляторные Т-клетки (Th3 и Th1) — источники ТФР-β, образуются в лимфоидной ткани слизистых оболочек в ответ на минимальные дозы АГ и вызывают толерантность в органах пищеварения, подавляя активацию окружающих их Лф

основной механизм, характеризующийся снижением пролиферации Т-клеток в ответ на презентацию АГ АПК, поскольку в пищеварительном тракте могут отсутствовать костимулирующие факторы для реализации ИО


Слайд 19
Пищевая аллергия формируется на АЛ, содержащиеся в пищевых

Пищевая аллергия формируется на АЛ, содержащиеся в пищевых продуктах. Ими являются

продуктах. Ими являются белки (гликопротеиды с молекулярной массой от

18000 до 40 000 дальтон), реже – полипептиды, гаптены, которые соединяются с белками пищи

При пищевой аллергии роль АЛ выполняют пищевые вещества или продукты их расщепления, взаимодействующие с АТ. Любой пищевой продукт может быть АЛ


Слайд 20
Факторы, участвующие в развитии пищевой аллергии:
• генетическая

Факторы, участвующие в развитии пищевой аллергии: • генетическая предрасположенность к развитию

предрасположенность к развитию аллергических заболеваний у носителей АГ HLA

B8 и DW3

• поступление АТ в организм во внутриутробном периоде и через женское молоко

• продолжительность естественного вскармливания

• природа АЛ, его дозы, частоты введения

• возраст ребенка при первом контакте с АЛ


Слайд 21
• изменение состава кишечной микрофлоры
• повышенная проницаемость

• изменение состава кишечной микрофлоры • повышенная проницаемость слизистой ЖКТ •

слизистой ЖКТ
• снижение местного иммунитета кишечника

важнейшим условием

развития пищевой аллергии является нарушение пищеварительного барьера. Нарушения органов пищеварения, сопровождающиеся снижением полостного, мембранного и внутриклеточного пищеварения, приводят к скоплению большого количества не гидролизованных пищевых субстанций, к повреждению слизистой кишечника, угнетению синтеза IgA и повышенной проницаемости эпителия кишечника, что способствует проникновению АГ в кровоток. В развитии патологического процесса могут принимать участие IgE-опосредованные и ИК реакции, а также ГЗТ

Слайд 22
По механизмам развития:
• IgE-зависимая пищевая аллергия
• IgE-независимая

По механизмам развития: • IgE-зависимая пищевая аллергия• IgE-независимая пищевая аллергия (Т-клеточно-опосредованная,

пищевая аллергия (Т-клеточно-опосредованная, ИК IgG-IgM-обусловленная)
Развитие IgE-опосредованных аллергических реакций на

пищевые АЛ связано с изменением соотношения Th1/Th2 в сторону преобладания Тh2, синтеза этими клетками ИЛ-4, ИЛ-13 и последующей гиперпродукции антигенспецифических IgE

Слайд 23
IgE-ЗАВИСИМАЯ ПИЩЕВАЯ АЛЛЕРГИЯ
Когда пищевые АЛ проникают в слизистые

IgE-ЗАВИСИМАЯ ПИЩЕВАЯ АЛЛЕРГИЯКогда пищевые АЛ проникают в слизистые оболочки и связываются

оболочки и связываются с IgE-АТ на ТК или Б,

эти клетки выделяют медиаторы, вызывающие симптомы ГНТ: вазодилатацию, спазм гладкой мускулатуры, секрецию слизи

аллергенспецифические IgE-АТ связываются с высокоаффинными рецепторами FceRI на ТК и Б и с низкоаффинными рецепторами FccRII (CD23) на МФ, МЦ, Лф, Э и Тр

каждое попаданием пищевого АЛ стимулирует мононуклеары к секреции 5-НТ-рилизинг-фактора, который усиливает выработку 5-НТ Б и ТК


Слайд 24
В первые 4-8 ч Н и Э инфильтрируют

В первые 4-8 ч Н и Э инфильтрируют место реакции и

место реакции и активируются, выделяя другие медиаторы (эозинофильный катионный

протеин, пероксидазу, ФАТ и др.)

В последующие 24-48 ч развивается поздняя стадия аллергического воспаления


Слайд 25
По типу сенсибилизации:
возникает вследствие пероральной сенсибилизации пищевыми АЛ,

По типу сенсибилизации:возникает вследствие пероральной сенсибилизации пищевыми АЛ, устойчивыми к воздействию

устойчивыми к воздействию секретов пищеварительного тракта (характерен для детей)
1

тип

2 тип

возникает вследствие сенсибилизации к аэроаллергенам у взрослых с аллергией к пыльце растений при употреблении продуктов растительного происхождения (так называемый пыльцево-пищевой синдром)


Слайд 26
Инсектная аллергия – комплекс аллергических реакций, полученных человеком

Инсектная аллергия – комплекс аллергических реакций, полученных человеком вследствие укусов насекомых.

вследствие укусов насекомых. Причиной инсектной аллергии может стать и

вдыхание частиц тел насекомых или продуктов их жизнедеятельности. Они опосредуются АТ IgЕ и IgG

ИНСЕКТНАЯ АЛЛЕРГИЯ


Слайд 27
АЛ насекомых в организм человека способны попасть:
с

АЛ насекомых в организм человека способны попасть: с ядом, при ужаливании

ядом, при ужаливании (осы, пчелы, муравьи)
со слюной, при укусах

(комары, блохи, клопы)

ингаляционным путем, при вдыхании частиц тела насекомых с пылью

при прямом соприкосновении с ними (саранча, кузнечики, тараканы, бабочки, ручейники)

содержит такие АЛ, как ФЛ А2 и В, гиалуронидазу, мелиттин, апамин, кинины, 5-НТ, 5-ОТ

содержит 5-ОТ, БК, а/х

содержит большое количество 5-НТ, на/д, ферментов, АК, Б

высокая АГ частиц насекомых связана в основном с артроподином (протеином кутикулы) и хитином


Слайд 28
На ужаления перепончатокрылыми насекомыми (осы, пчелы, шершни, шмели,

На ужаления перепончатокрылыми насекомыми (осы, пчелы, шершни, шмели, муравьи) развиваются аллергические

муравьи) развиваются аллергические реакции
Яд перепончатокрылых насекомых содержит меллитин, апамин,

фосфолипазы, гиалуронидазу, кинины, 5-НТ, 5-ОТ и другие биогенные амины, способные вызывать расширение сосудов и повышение их проницаемости, боль

Пептиды и фосфолипазы обладают токсичeскими свойствами

Ферменты и высокомолекулярные пептиды могут обуславливать развитие аллергических реакций


Слайд 29
Биологическое воздействие яда на организм интегративный эффект четырех

Биологическое воздействие яда на организм интегративный эффект четырех видов токсического действия: геморрагическогогемолитическогонейротоксическогогистаминоподобного

видов токсического действия:
геморрагического
гемолитического
нейротоксического
гистаминоподобного


Слайд 30
Аллергические реакции на ужаления перепончатокрылыми чаще опосредованы специфическими

Аллергические реакции на ужаления перепончатокрылыми чаще опосредованы специфическими IgE к яду.

IgE к яду. Развиваются немедленные аллергические реакции
Редко аллергические

реакции связаны с IgG. В этом случае развивается либо местная реакция по типу феномена Артюса (геморрагическое воспаление и инфильтрация в месте поражения), либо сывороточная болезнь с лихорадкой, артритами, васкулитом или нефритом

Все реакции подразделяются на местные и системные:

при местной аллергической реакции отек и покраснение в месте ужаления. Наблюдается сильный зуд


Слайд 31
системные аллергические реакции выявляются у 0,8-5% пациентов:
при легкой

системные аллергические реакции выявляются у 0,8-5% пациентов:при легкой степени наблюдаются генерализованная

степени наблюдаются генерализованная сыпь, зуд, недомогание, беспокойство
при присоединении ангионевротического

отека, головокружения или боли в сердце, животе, диспептических явлений реакция расценивается как среднетяжелая

при тяжелой степени поражения отмечаются диспноэ, дисфагия, охриплость голоса, отек гортани, бронхоспазм, чувство надвигающейся опасности


Слайд 32
Анафилактический шок развивается спустя несколько секунд или минут

Анафилактический шок развивается спустя несколько секунд или минут после ужаления: наблюдаются

после ужаления: наблюдаются удушье, тошнота, рвота, падение АД, коллапс,

цианоз, потеря сознания, недержание мочи и кала

Слайд 33
Аллергические реакции
на укусы кровососущих насекомых
К кровососущим насекомым

Аллергические реакции на укусы кровососущих насекомыхК кровососущим насекомым относятся представители отряда

относятся представители отряда двукрылых: комары, мокрецы, мошки, москиты, слепни.

Хищный образ жизни ведут самки

Слюна кровососущих содержит токсические, анестезирующие и противосвертывающие вещества

В клинической картине аллергических реакций на укусы превалируют местные изменения. Их характер приближается к иммунокомплексному или замедленному типу. Возникает на высокомолекулярный белок F


  • Имя файла: lekarstvennaya-allergiya.pptx
  • Количество просмотров: 134
  • Количество скачиваний: 0