Презентация на тему Программа инфузионной терапии

ВЭБ пациента с учетом возраста, сопутствующих заболеваний, а также

клинической ситуации;

Подразумевает применение методов контроля за проведением ИТ, готовность внести изменения в ее программу, исходя из клинической ситуации

лечения больных в ОИТ
Отделения интенсивной терапии из 25 стран;

Мониторинг

качественного состава ИТ в течение 24 ч в данном ОИТ;

В исследование вошло 5274 пациента;

ЛА-МАНША В НЕМ НЕ УТОНУЛО СТОЛЬКО ЛЮДЕЙ,

СКОЛЬКО УТОНУЛО В РЕАНИМАЦИОННЫХ ОТДЕЛЕНИЯХ».

Петер Сафар

Инфузионная терапия - агрессивный метод лечения

С разрешения проф. Свиридова С.В

все задачи, стоящие перед инфузионной терапией больных и пострадавших,

находящихся в критическом состоянии.

от общей
массы тела
Объем внеклеточного
пространства составляет
20% от массы тела

Непрерывный обмен жидкостью осуществляется через биологические мембраны, разделяющими внутриклеточный и внеклеточный компартменты;

расчёта объема инфузии?
Клинические критерии эффективности инфузионной терапии?

наоборот. Напротив они должны рассматриваться как «две стороны одной

медали», при использовании в программах инфузионной терапии.
F E Agro Body Fluid Management From Physiology to Therapy 2013

вливание «физиологического раствора поваренной соли», обеспечив бессмертие этой инфузионной

среде, с которой мировая медицинская практика вошла в ХХ век – век становления и развития инфузионной терапии.

Прошло только 132 года

две группы, n=12 в каждой;

Большие абдоминальные и гинекологические операции;

30

мл/кг/ч:
р-р Рингера лактат
р-р 0,9% NaCl

Scheingraber S. et al. Anesthesiology 1999;90:1265

практике целесообразно применять лактат/ацетат Рингера, которые должны заменить 0,9

% NaCl кроме cитуаций, способствующих развитию гипохлоремии (например, рвота или большое колличество отделяемого по назогастральному зонду).

Уровень рекомендаций: 1 b

коллоидно-осмотического давления
Распределение жидкости по всему внеклеточному пространству (сосудистое

русло и интерстиций)
Волемический эффект ~ 20% от инфузируемого раствора
Быстрая почечная экскреция
Волемический эффект ~ 30 min

к:
- трудностям компенсации гиповолемии больше > 15%

может вызвать интерстициальный отек с вероятностью развития некардиогенного отека легких

Проблемы возмещения ОЦК кристаллоидами

1915 г
1915; LXIV(9):721-726
2014 г - 1915 г = 99

лет

)

крахмала в клиническую практику.
Ann Surg. 1966 November; 164(5): 891–899.

52 года тому назад

макромолекулярными субстанциями
Коллоиды распределяются во внутрисосудистом пространстве
Восполняющий и поддерживающий волемический

эффект
Экскреция почками намного медленнее, чем при применении кристаллоидов
Продолжительность волемического эффекта намного дольше, чем при применении кристаллоидов

Suppl 33:5-17. Colloids versus crystalloids as volume substitutes: clinical

relevance of the serum oncotic pressure. Lundsgaard-Hansen P, Pappova E.

Lancet. 1979 Jun 30;1(8131):1385-6. Crystalloids versus colloids for plasma replacement.

Curr Stud Hematol Blood Transfus. 1986;(53):186-98. Fluid resuscitation in circulatory shock. Colloids versus crystalloids. Kaufman BS, Rackow EC, Falk JL.

Colloids versus crystalloids in the treatment of hypovolemic or septic shock. Rasmussen HS, Kehlet H. Ugeskr Laeger. 1989 Aug 28;151(35):2184-6. Review. Danish.

С разрешения проф. Свиридова С.В.

R. Zander, 2007
5%

в составе и клинических свойствах коллоидов и кристаллоидов.

Некорректно

считать что все коллоиды и все кристаллоиды имеют одинаковые свойства.
British Consensus Guidelines (июнь 2012)

быстро экскретируются почками.

сравнению с растворами крахмала , препараты желатина связаны с

более низким риском острого повреждения почек.
Более высокая частота анафилак-тических реакций

нарушение свертывания, но меньше «современных» среднего веса крахмалов .

Не имеет ограничения по дозе

мембране проникает в интерстициальное пространство со скоростью 5%/час, возвращаясь

в сосудистое русло по лимфатической системе. Эта скорость значительно увеличивается при воспалительном ответе, что ограничивает (как и цена) применение альбумина для восполнения ОЦК.

гомеостаза путем повышения антитромбин III активности и угнетения функции

тромбоцитов.
Иммунологические реакции

с ОРДС, использование растворов альбумина улучшили насыщение кислородом, хотя

это не улучшило выживаемость, по сравнению с группой получавших растворы кристаллоидов.

, альбумин в основном используется для лечения низкого уровня

белка плазмы.

глюкозного полимера со множеством разветвлений
Амилопектин гидролизуется и гидроксиэтилируется в

позициях C2, C3, и C6
Гидроксиэтилирование увеличивают растворимость молекул с уменьшением способности a-амилазы гидролизировать их

молекулярного веса
- степени замещения
- C2/C6 отношения

эффект длится около 5-6 часов,

6% ГЭК 200/0,5 отношение

С2/С6 6:1, 100% обьемный эффект 3-4. часа

Fluid Therapy for Adult Surgical Patients
Рекомендация 9
У хирургических

пациентов с высоким риском основной целью инфузионной терапии должна быть улучшение сердечного выброса и доставки кислорода, что улучшает выживаемость
Evidence level 1b

коллоидов являются поддержание и быстрое восстановление объема циркулирующей крови.

мл/кг изучаемых растворов (Shramko A 2010)

28 мл/кг изучаемых растворов (Shramko A 2010)

содержания факторов свертывания за счет гемодилюции (Kapiotis S. 1996),
непосредственное

взаимодействие молекул ГЭК с фактором VIII (Treib J., 1996).

утро после операции (Shramko A 2010)

считается повышение онкотического давления и вязкости в капиллярах почечных

клубочков, что препятствовало полноценной клубочковой фильтрации

использовании кристаллоидов или коллоидов .
0
20
15
10
5
мм рт.ст.
-5
5
20
45
конец
ЕИТ
ЭКК
мин
Исходные данные
- Запуск

оксигенатора и экстракорпорального кровообращения с 1650 мл введенной жидкости
- ЭКК операции у 10 больных из каждой группы

ГЭК 450/07

кристаллоиды

p < 0.005

КОД

P. G. M. Jansen et al., Br. J. Anaesth. 76 (1996) 13-19

1996
Осмот некроз

у пациентов, получавших ГЭК или кристаллоиды. (На основании данных Brunkhorst

соавт 2001).

проведенном Sakr et al. изучавшем эффекты ГЭК на функцию

почек было проанализировано 3147 пациентов. Установлено, ни использование ГЭК, ни доза препарата не ассоциируется с увеличением риска ренальной дисфункции даже у пациентов с тяжелым сепсисом септическим шоком.

[VISEP] (Efficacy of Volume substitution and Insulin therapy in Severe SEPsis 2008) оценивалась инфузионная терапия: коллоиды (пентакрахмал 10% 200/0.5, Hemohes®; B Braun) против кристаллоидов. Использование пента-крахмалов ассоции-руется с более высоким риском развития ОПН по сравнению с использованием Рингера - лактата.

высокомолекулярных ГЭК ( MW ≥ 200 kDa) донорам почек

во избежании осмотического повреждения почки (Уровень доказательства 2b )
Следует избегать назначения высокомолекулярных ГЭК ( MW ≥ 200 kDa) пациентам с тяжелым сепсисом т.к. увеличивается риск развития ОПН (Уровень доказательства 1b )

ФРГ (BfArM)
на основании сравнительного анализа безопасности гидроксиэтилкрахмала и

кристаллоидов, 20 ноября 2012г обратился к PRAC (Европейское Агентство по лекарственным средствам).

сепсисом.
Сравнивался ГЭК 130/0,42 (Тетраспан®) со сбалансированным кристаллоидным раствором.

Оценивалась смертность и терминальная стадия почечной недостаточности на 90-й день.

и необходимость в заместительной почечной терапии была выше у

пациентов, получавших ГЭК

группе кристаллоида) пациентов имели острую почечную недостаточность уже на

момент включения

Противопоказания, указанные в инструкции препарата (SmPC) Тетраспан®, не учитывались при включении пациентов в исследование

как минимум 50% пациентов соответствовали целевым значениям показателя насыщения

кислородом (ScvO2 ≥ 70%)
… в то время как показатели САД вообще не были предоставлены

с 0,9% физиологическим раствором.
отмечался более высокий уровень смертности

к 90 дню в группе Волювена (40,4% по сравнению с 33,7 %, p=0,33), а также более высокая частота развития острой почечной недостаточности в группе Волювена (24,5% по сравнению с 20,0%, p=0,45).

7000 пациентов отделений интенсивной терапии (ОИТ). В исследовании участвовали

32 стационара Австралии и Новой Зеландии в период с декабря 2009 г. по январь 2012 г.

Волювен, значительно чаще нуждались в ЗПТ, чем те, которые

получали физиологический раствор (7,0% по сравнению с 5,8%, p=0,04).

11,4 часа (группа физиологического раствора).
Прагматический подход в исследовании.

Один из результатов был положительным для ГЭК по сравнению с физиологическим раствором: у пациентов, получавших ГЭК сердечно-сосудистая недостаточность наблюдалась реже (36,5% против 39,9%, p=0,03)

сепсисе/септическом шоке)

Исследование CHEST (Сравнение кристаллоидного раствора с гидроксиэтилкрахмалом)

Исследование

CRYSTMAS (КРИСТаллоиды и заболеваемость, связанная с тяжелым сепсисом)

of print]
Effects of Fluid Resuscitation With Colloids vs Crystalloids

on Mortality in Critically Ill Patients Presenting With Hypovolemic Shock: The CRISTAL Randomized Trial.
Annane D, Siami S, Jaber S, Martin C, Elatrous S, Declère AD, Preiser JC, Outin H, Troché G, Charpentier C, Trouillet JL, Kimmoun A, Forceville X, Darmon M, Lesur O, Régnier J, Abroug F, Berger P, Clech C, Cousson J, Thibault L, Chevret S; for the CRISTAL Investigators.
Source
Raymond Poincaré Hospital, Garches, France.
Abstract
IMPORTANCE Evidence supporting the choice of intravenous colloid vs crystalloid solutions for management of hypovolemic shock remains unclear. OBJECTIVE To test whether use of colloids compared with crystalloids for fluid resuscitation alters mortality in patients admitted to the intensive care unit (ICU) with hypovolemic shock. DESIGN, SETTING, AND PARTICIPANTS A multicenter, randomized clinical trial stratified by case mix (sepsis, trauma, or hypovolemic shock without sepsis or trauma). Therapy in the Colloids Versus Crystalloids for the Resuscitation of the Critically Ill (CRISTAL) trial was open label but outcome assessment was blinded to treatment assignment. Recruitment began in February 2003 and ended in August 2012 of 2857 sequential ICU patients treated at 57 ICUs in France, Belgium, North Africa, and Canada; follow-up ended in November 2012. INTERVENTIONS Colloids (n = 1414; gelatins, dextrans, hydroxyethyl starches, or 4% or 20% of albumin) or crystalloids (n = 1443; isotonic or hypertonic saline or Ringer lactate solution) for all fluid interventions other than fluid maintenance throughout the ICU stay. MAIN OUTCOMES AND MEASURES The primary outcome was death within 28 days. Secondary outcomes included 90-day mortality; and days alive and not receiving renal replacement therapy, mechanical ventilation, or vasopressor therapy. RESULTS Within 28 days, there were 359 deaths (25.4%) in colloids group vs 390 deaths (27.0%) in crystalloids group (relative risk [RR], 0.96 [95% CI, 0.88 to 1.04]; P = .26). Within 90 days, there were 434 deaths (30.7%) in colloids group vs 493 deaths (34.2%) in crystalloids group (RR, 0.92 [95% CI, 0.86 to 0.99]; P = .03). Renal replacement therapy was used in 156 (11.0%) in colloids group vs 181 (12.5%) in crystalloids group (RR, 0.93 [95% CI, 0.83 to 1.03]; P = .19). There were more days alive without mechanical ventilation in the colloids group vs the crystalloids group by 7 days (mean: 2.1 vs 1.8 days, respectively; mean difference, 0.30 [95% CI, 0.09 to 0.48] days; P = .01) and by 28 days (mean: 14.6 vs 13.5 days; mean difference, 1.10 [95% CI, 0.14 to 2.06] days; P = .01) and alive without vasopressor therapy by 7 days (mean: 5.0 vs 4.7 days; mean difference, 0.30 [95% CI, -0.03 to 0.50] days; P = .04) and by 28 days (mean: 16.2 vs 15.2 days; mean difference, 1.04 [95% CI, -0.04 to 2.10] days; P = .03). CONCLUSIONS AND RELEVANCE Among ICU patients with hypovolemia, the use of colloids vs crystalloids did not result in a significant difference in 28-day mortality. Although 90-day mortality was lower among patients receiving colloids, this finding should be considered exploratory and requires further study before reaching conclusions about efficacy. TRIAL REGISTRATION clinicaltrials.gov Identifier:

Среди пациентов ОРИТ с гиповолемией, использование коллоидов vs кристаллоиды не выявил существенных различий в 28-дневной смертности. 90-дневная смертность была ниже в группе пациентов, получавших коллоиды.
Требуется дальнейшее изучение.

CRISTAL (многоцентровое, рандомизированное исследование, стратифицированные по заболеванию (сепсис, травма, гиповолемический шок без сепсиса или травмы).
Всего - 2857 реанимационных больных, пролеченных в 57 отделениях интенсивной терапии во Франции, Бельгии, Северной Африки и Канады

быть связано с повышением смертности и потребности в заместительной

почечной терапии (ЗПТ), особенно у пациентов, госпитализированных в отделение интенсивной терапии с сепсисом. Однако, это не может быть правдой во всех клинических ситуациях.

анализ включал 59 исследований;
всего: 4529 человек;
2139 человек получали ГЭК;
2390 человек не получали в/в ГЭК;

Смертность не отличалась между группами и, как правило, (p = 0.079) была ниже у больных, получавших тетракрахмалы;

39 исследований ( 3389 пациентов) не выявили изменения со стороны почек по уровню креатинина и по потребности в заместительной почечной терапии;

Современные тетракрахмалы хорошо переносятся хирургическими больными;

пациентов с сепсисом, ожогами и пациентов находящихся в критическом

состоянии т к повышается риск почечного повреждения и смертность.

вследствие острой кровопотери.

В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ПИСЬМО
от 10 июля 2013 г.

N 16И-746/13

О НОВЫХ ДАННЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ
ГИДРОКСИЭТИЛКРАХМАЛА

N 757н "Об утверждении порядка осуществления мониторинга безопасности лекарственных

препаратов для медицинского применения, регистрации побочных действий, серьезных нежелательных реакций,
непредвиденных нежелательных реакций при применении лекарственных препаратов для
медицинского применения" данная
информация, а также результаты мониторинга безопасности лекарственных препаратов
гидроксиэтилкрахмала в Российской Федерации, направлены в Министерство здравоохранения
Российской Федерации для решения вопроса о порядке дальнейшего обращения указанных
лекарственных средств.

лечением гиповолемии на начальном этапе реанимации. Временной интервал 24 часа.
Первые

10-20 мл следует вводить медленно и с тщательным контролем пациента.
Максимальная суточная доза составляет ≤ 30ml/kg для 6% ГЭК ( 130/0.40 ) и 6% ГЭК ( 130/0.42 ); для других ГЭК максимальная суточная доза должна быть пересчитана
Должна применяться наименьшая возможная эффективная доза .
При лечении следует проводить непрерывный мониторинг гемодинамики , и прекращать , как только соответствующие гемодинамические цели достигнуты.

назначения и контроль проводимой терапии, включая оценку соотношения риска

и пользы.
Чтобы избежать передозировки, при введении ГЭК необходимо следовать заранее определенным алгоритмам в отношении объема (напр. целенаправленной инфузионной терапии).

стратегию инфузионной терапии, направленной на оптимизацию тканевой перфузии и

оксигенации, под контролем параметров гемодинамики.

контролировать волемию и/или использовать другие методы терапии (инотропные и

вазоактивные препараты) только тем пациентам, которые нуждаются в них, с тем чтобы обеспечить доставку кислорода достаточную для удовлетворения метаболических требований конкретного пациента.
F E Agro Body Fluid Management From Physiology to Therapy 2013

простым инструментом для обеспечения адекватного DO2.

используются для оценки эффективности инфузионной терапии. Однако недавние исследования

показали, что ЦВД не отражает адекватно преднагрузку и не в состоянии предсказать улучшение СВ.
Cavallaro F et al (2008) Functional hemodynamic monitoring and dynamic indices of fluidresponsiveness. Minerva Anestesiol 74:123–35
Marik PE, Baram M, Vahid B (2008) Does central venous pressure predict fluid responsiveness.A systematic review. Chest 134:172-8[21, 22].

систолическим и диастолическим давлением.

et al (2007) Goal-directed fluid management based on pulse

pressure variation monitoring during high-risk surgery: a pilot randomized controlled trial. Critical Care

давления внутри грудной клетки во время механической вентиляции (MV)

и зависит от преднагрузки

параметры, такие как разница сердечного выброса (SVV) и CI

.

циклические изменения SV из-за внутригрудного давления во время ИВЛ

и вызвано изменением преднагрузки
SVV = (SV Max - SV min) / SV ср

Marik PE, Cavallazzi R, Vasu T et al (2009) Dynaminc changes in arterial wayforme derived variables and fluid responsivensess in mechanically ventilated patients: a systematic review. Crit Care Med 37:2642-2647
Benes J, Cgytra I, Altmann P et al (2010) Intaoperative fluid optimization using stroke volume variation in high risk surgical patients: result of prospective randomized study. Crit Care 14:R118

обнаружили никаких существенных различий в прогнозировании инфузионной терапиии при

использовании SVV FloTrac / Vigileo и PiCCOplus
Hofer et al (2008) Assessment of stroke volume variation for prediction of fluid responsivenessusing the modified FloTrac™ and PiCCOplus™ system. Critical Care 12:R82

GDT FloTrac / Vigileo в группах высокого риска пациентов,

подвергающихся большим абдоминальным операциям привело к сокращению как пребывания в больнице так и частоты осложнений.

Mayer et al (2010) Goal-directed intraoperative therapy based on autocalibrated arterial pressure
waveform analysis reduces hospital stay in high-risk surgical patients: a randomized, controlled
trial. Critical Care 14:R18

лет. Диагноз: Распространенный атеросклероз. Атеросклероз сосудов нижних конечностей. Сухая гангрена

конечной фаланги второго пальца и пятки. ИБС Постифарктный кардиосклероз, атеросклероз коронарных артерий. ХСН 2. Операция: Балонная дилятация левой бедренной артерии.

шок. (кровопотеря 3000 мл).

и оксигенации, под контролем параметров гемодинамики у больного со

сниженной функцией миокарда.

поддержка
+ инотропная
поддержка

(после 800 мл 10% рефортана) под контролем SVV

2 –

й день: дофамин 8-6 мкг/кг/мин.

3 – й день: дофамин 4 мкг/кг/мин.

отделении реанимации: ИВЛ в течение 25 суток в различных

режимах.
Нутритивная поддержка
Антибактериальная терапия: Тиенам, Сульперазон.
Микрофлора: klebsiella pneumoniae, pseudomonas aeruginosa, грибы candida,

газы крови (катетеризация лучевой артерии)
ЕtСО2
оценка нутритивного статуса

при лечении геморрагического шока и оптимизировать количество и качество

инфузионных сред.

адекватности: совокупность и динамика клинических и гемодинамических показателей).
Применение различных

методов мониторирования гемодинамики позволяет персонализировать инфузионную терапию и повысить ее эффективность

ПОСЛЕДСТВИЯ
I
II
III
IV
V
30%
40%
60%
80%
80%
до
до
до
до
более
Ht < 25%
Недостаточный транспорт кислорода
Тромбоциты

< 50.000/мм3

до

15%

Нет. Возможна компенсация

Нет или преходящая гипотензия

ОЦК < 90% нормы

Уменьшенный сердечный выброс

Коллоидно-осмоти-ческое давление < 20 mm Hg

Риск отека легких

Факторы свертывания < 30% oт нормы

Нарушение свертывания