Презентация на тему Неврологические проявления острых порфирий

«пурпурный») —наследственное нарушение пигментного обмена с повышенным содержанием порфиринов в

крови и тканях и усиленным их выделением с мочой и калом.

из греческого острова Тасос отмечались сильнейшие боли, заставлявшие ее

кричать, тяжелые парезами и выделение мочи красного цвета

Швейцарии, миф о вампирах
Из книги Марка Фалкирка:.."порфирия", симптомами которой

являются упадок сил, побледнение кожи и светобоязнь. Затем кожа истончается и начинает гнить, покрываться язвами и рубцами, слизистая десен и внутренней части губ лопается, начинает кровоточить и обнажает корни зубов. Многие века больных этой болезнью принимали за вампиров и оборотней, пытали и казнили.

страдал король Англии Георг III 1738-1820 (дед королевы Виктории),

причина его безумия
Заболевание перестало встречаться только после царствования королевы Виктории (1819-1901)
Винсент Ван Гог

и с приблизительно одинаковой частотой встречаются во всех регионах

земного шара. Чаще болеют женщины фертильного возраста
- Поздняя кожная порфирия: 15-20 : 100000 (приведена для сравнения)
- Острая перемежающаяся порфирия: 5-10 : 100000
- Наследственная копропорфирия: 3-5 : 100000
- Вариегатная порфирия: 2-3 : 100000

с фотодерматозом);
2. Этнические, культурные традиции (избыточное потребление алкоголя, близкородственные

браки);
3. Географические изоляты (в труднодоступных населенных пунктах)
Эффекты основателя: высокая частота ОППна севере Швеции и нескольких мутаций ВП среди белого населения ЮАР.
1955-1959 4000 человек в
Турции употребление
гексахлорбензола, фунгицида, который добавлялся в проростки пшеницы

комплексного соединения двухвалентного железа с порфирином.
Генетически обусл. снижение

или отсутствие активности определённого фермента в цепи биосинтеза гема; избыточное накопление продуктов порфиринового обмена перед ступенью, где находится дефектный энзим.
При токсических концентрациях проявляется клиника болезни. Гены ферментов расположены на разных хромосомах и не имеют групповой сцепленности.
Снижение активности фермента до 50% от нормы не имеет проявлений.

метаболизма.
Первичное нарушение в печени (печеночная порфирия ) или

в костном мозге (эритропоэтическая порфирия )
Эритропоэтические порфирии:
эритропоэтическая уропорфирия,
эритропоэтическая протопорфирия
эритропоэтическая копропорфирия;
Печёночные порфирии—
острая перемежающаяся порфирия,
копропротопорфирия,
вариегатнаяпорфирия,
урокопропорфирия (поздняя кожная порфирия).

порфирии (болезнь Гюнтера), наследуемой аутосомно – рецессивно
У 125

больных ОПП обнаружено 77 различных мутаций в гене ПБГД: 27 миссенс-мутаций, 8 нонсенс-мутаций, 12 микроделеций, 1 микроинсерция, 29 мутаций сплайсинга, из них 47 являются новыми и ранее в мировой популяции не встречались. Такие данные говорят о гетерогенности ОПП в России.
Наиболее распространенными оказались 5 мутаций: 53delT, Arg173Trp, Gly111Arg , Arg149Term и Cys247Arg

(повышение ПБГ и АЛК)
2. Вариегатная порфирия увеличения копро- протопорфиринов

в кале в десятки и сотни раз
3. Копропорфирия увеличение экскреции только копропорфирина с калом
Для 2 и 3 характерны кожные изменения
4. Плюмбопорфирия, связанное с дефицитом АЛК-дегидратазы – резкое увеличение экскреции АЛК при нормальном ПБГ (имитирует отравление свинцом)

клиническую манифестацию заболевания
1. Алкоголь
2. Лекарственные препараты (НПВС, барбитураты,

цефалоспорины, сульфаниламиды и др.)
4. Менструальный цикл, беременность (у женщин)
5. Инсоляция
6. Бактериальные и вирусные инфекции (особенно HCV, HBV, CMV)
7. Гипогликемия

анальгин, антипирин фенацетин бутадион мефенаминовая к-та* ортофен пироксикам пентазоцин
Антигистаминные

дименгидринат пипольфен тавегил
Антидепрессанты амитриптилин* кломипрамин* имипрамин мапротилин тразодон
Транквилизаторы альпразолам мепробамат нитразепам оксазепам* флуразепам хлордиазепоксид нейроллептики сульпирид тиоридазин
АЭС барбитураты дифенин карбамазепин гексамедин этосуксимид вальпроевая к-та*
Гипотензивные клофелин метилдофа гидралазин каптоприл антагонисты кальция
Диуретики спиронолактон фуросемид*
Др.кардиологические амиодарон коразол кордиамин
Гастроэнтерологические препараты алюминия метоклопрамин циметидин
Антихолинэргические скополамин
Применяемые в пульмонологии теофилин бимегрид эндокринологические
Эстрогены прогестерон оральные контрацептивы андрогены бутамин хлопропамид
Антибактериальные альбуцид грамицидин доксициклин изониазид* левомицетин налидиксовая танитрофураны* рифампицин сульфаниламиды трихопол цефалоспорины* эритромицин
Противогрибковые кетоконазол гризеофульвин
Противомалярийные хлорхин
наркозные и миоплегические барбитураты фторотан пропанидин хлороформ
Местноанестетические лидокаин
Цитостатические метотрексат циклофосфамид
Другие антигельминтные баклофен бетагистин кокаин никотинамид оксибутират натрия препараты спорыньи соединения ртути циннаризин этанол

ЖКТ(80% больных с ОП) после воздействия порфириногенных факторов, часто

первый симптом
Локализация: нижняя часть живота слева
Часто тошнота и рвота, запоры, редко сопровождается лихорадкой, лейкоциозом, перитонеальными знаками
В патогенезе пареза ЖКТ -спазм мезентериальных сосудов, нарушение моторики петель тонкого кишечника
Проводимые операции значительно ухудшают прогноз (премедикация тиопентал )

реакциями, спровоцированными порфиринами.
Избыток порфиринов в коже подвергается активному

воздействию спектра солнечного излучения с длинами волн 400 – 410 нм, что приводит к образованию реактивных частиц, повреждающих клетки базальной мембраны.
Чаще буллезный фотодерматит

накопления продуктов порфиринового обмена в гипофизе.
Избыточная секреция АДГ

↑ 4.0 нг/л - снижение сывороточного натрия. При гипонатриемии ниже 120 ммоль/л появление общемозговой симптоматики.
При дальнейшей прогрессии гипонатриемии -мозговая кома с риском летального исхода.

дыхательная недостаточность.
*Парез дыхательной мускулатуры.
*Обструкция дыхательных путей.
*Альвеолярная недостаточность.

Бульбарный синдром
носовой оттенок голоса – ринолалия, дизартрия, дисфагия, а

также свисание мягкого нёба и отсутствие его подвижности при фонации

мышечных белков происходит потеря массы тела на 6-15 кг,

появляются нарушения функции тазовых органов, ослабление экскурсии грудной клетки и выраженный парез ЖКТ.
 Инфекции дыхательных путей.
 Инфекции мочевыделительной системы.
 Инфекции челюстно-лицевых пазух.
 Инфекции желудочно-кишечного тракта.
 Инфекции центральных венозных катетеров (ЦВК).

избытка порфиринов и их предшественников.
Транзиторная артериальная гипертензия с очень

высокими цифрами артериального давления во время приступов ОП, сопровождающаяся патологическим вовлечением почечных артерий с последующим формированием артериоло-нефросклероза.
Нефротоксичность продуктов катаболизма тканей (миоглобин и др.) вследствие полинейропатии, возникающей при тяжёлых атаках ОП

. Предшественники порфиринов, особенно ДАЛК нейротоксический эффект и приводят

к аксональной сегментарной демиелинизации нервных стволов с нарушениями их проводимости
2. Вовлечение вегетативной НС - следствие поражения абдоминальных вегетативных сплетений ; спазм сосудов брыжейки и нарушением моторики кишечника.
Ослабление активности n. vagus приводит к преимущественному влиянию на ССС симпатического отдела – тахикардия до 160 в минуту!
Десятикратное увеличением экскреции катехоламинов и нарушение функции баро-рецепторов артериальных сосудов.
3. Нарушение функции ЦНС –следствие токсического воздействия предшественников порфиринов на нейроны головного мозга и развития длительного спазма артериол.

от начала приступа
Парезы всегда симметричные и вовлекают в равной

степени все конечности.
В первую очередь поражаются проксимальные, а затем дистальные отделы конечностей.
Болевая полиневропатия
Парезы всегда имеют характер вялых.
Парезы быстро прогрессируют без специфической терапии, направленной на подавление синтеза порфиринов.

русла вследствие замедления кровотока в паретичных конечностях, наряду с

применением лекарственных препаратов, способствующих гиперкоагуляции (контрацептивы, препараты гема).
Образование кожно-мышечных дефектов (пролежней) с последующим их инфицированием в местах повышенного контакта кожных покровов с твёрдой поверхностью из-за нарушения микроциркуляции.
Формирование тугоподвижности связочного аппарата конечностей с анкилозированием преимущественно мелких суставов.
Развитие эрироцитопении и анемии (усугубляемой нарушенным
биосинтезом гема),
Быстрая потеря мышечной массы, вызванная преобладанием в
обмене веществ процессов катаболизма.

и глутаматом – роль ложных медиаторов в коре мозга,

лимбической системе, гипоталамусе
Депрессия, спутанное сознание, психомоторное возбуждение, галлюцинации, эпилептические припадки, коматозное состояния. Ошибочный диагноз истерии

быстро прогрессирующее
3. Моносимптомное, пр. поведенческие нарушения.

(безусловно, наиболее ярко представленных больными с ОПП) и имеет

течение, провоцируемое циклической функцией яичников.
Как правило, для течения ОП с таким и индуцирующим фактором характерны повторные эпизоды обострений.
Повторные атаки, предопределяют плохой прогноз заболевания с формированием отсроченных осложнений и даже хронизацию болезни.
Крайне важная роль овариосупрессивной терапии в комплексном лечении ОП.

более раз в год) провоцируют атаки ОП, репродуктивную функцию

необходимо подавлять, для чего используют оральные контрацептивы – Ригевидон, Овидон; ГнРГ- Золадекс, синарел; андрогены – сустанон, андриол;
Овариоэктомия.

в животе (90%)
- запоры
- тошнота/рвота
- артериальная гипертензия (40-80%)
- боли

в ногах, руках, пояснице, грудной клетке
- снижение кожной чувствительности
- красный или бурый цвет мочи (90%)
- тетрапарез/тетраплегия (40-90%)
-гипонатриемия
- поведенческие расстройства
- галлюцинации
- парез VII пары черепно-мозговых нервов
- дисфония, дисфагия, дизартрия (бульбарные нарушения)
- парадоксальное дыхание (при вдохе живот впадает из-за паралича диафрагмы)
- остановка дыхания
- эритема, волдыри на открытых участках кожи.

стационары – острый психоз
Нефрологические стационары – красная моча
Родильный дом

пузыре или вне организма, (свежевыделенная моча м.б. N окраски).

Окрашивание мочи ускоряется под действием солнечного света,
Окраска варьирует от розового до насыщенно красного или краснокоричневого цвета (цвет "бургундского вина").
Отсутствие изменения
окраски мочи не
исключает диагноз
порфирии.

в соляной кислоте) – окрашивание свежей мочи в красный

цвет

патогенетическое лечение, предполагающее использование следующих методов:
1. заместительная терапия аргинатом

гема;
2. углеводная нагрузка;
3. элиминация порфириновых метаболитов серией плазмаферезов (ПА) иногда гемодиафильтрацией.
Методом выбора, безусловно, служит заместительная терапия аргинатом гема

1 раз в
День. -7 дней подряд.
2. Обеспечение избыточного

поступления в организм
углеводов (200-600гр сухого
вещ-ва глюкозы). 40%-1000мл
в/в капельно в сутки,
ежедневно или 2000 мл 15% глюкозы через инфузомат, 2-4 недели.
Снижение скорости образования АЛК т.к глюкоза – ингибитор фермента АЛК-синтетазы. Не вводить инсулин

на 100-200 мл 0.9% раствора NaCl, в/в
капельно 1-2 раза

в сутки, ежедневно 2-4 недели. (категория D)