Презентация на тему Особенности ведения пациента с ожирением: взгляд эндокринолога

жира в организме, развивающееся в результате дисбаланса потребления и

расхода энергии, преимущественно у лиц с генетической предрасположенностью

г. в западных странах увеличилась с 12 до 30%.

В Российской Федерации 30% населения имеют избыточную массу тела, а 25% - ожирение.

(*1)
1. Экзогенно-конституциональное ожирение (первичное, алиментарно-конституциональное):
1.1. Гиноидное (ягодично-бедренное, нижний тип).
1.2. Андроидное (абдоминальное, висцеральное,

верхний тип).
2. Симптоматическое (вторичное) ожирение.
2.1. С установленным генетическим дефектом (в том числе в составе известных генетических синдромов с полиорганным поражением).
2.2. Церебральное (адипозогенитальная дистрофия, синдром Бабинского-Пехкранц-Фрелиха).
2.2.1. Опухоли головного мозга, других церебральных структур.
2.2.2. Диссеминация системных поражений, инфекционные заболевания.
2.2.3. На фоне психических заболеваний.
2.3. Эндокринное.
2.3.1. Гипотиреоидное.
2.3.2. Гипоовариальное.
2.3.3. Заболевания гипоталамо-гипофизарной системы.
2.3.4. Заболевания надпочечников.
2.4. Ятрогенное (обусловленное приемом лекарственных препаратов)

поступлением энергетических ресурсов.
E66.1 Ожирение, вызванное приемом лекарственных средств.
E66.2 Крайняя

степень ожирения, сопровождаемая альвеолярной гиповентиляцией.
E66.8 Другие формы ожирения.
E66.9 Ожирение неуточненное.

системой,
- для пожилых людей с отеками,
детей

с незаконченным периодом роста,
беременных женщин

*При снижении массы безжировых тканей, особенно у пожилых людей, ИМТ может оказаться нормальным даже при ожирении.

расходом энергии при определенной генетической предрасположенности.
Ожирение имеет полигенный

механизм наследования. При избытке массы тела у обоих родителей ожирение у детей наблюдается в 80% случаев, при ожирении у одного из родителей - у 40%, при его отсутствии - только у 10%.

-β-эндорфин,
-соматостатин
Снижают аппетит

-серотонин,
-норадреналин,
-кортиколиберин,
-холецистокинин,
-лептин,
-бомбезин
-меланоцитостимулирующий

гормон,

Центральные механизмы регуляции массы тела осуществляются гипоталамическими и кортиколимбическими структурами

при гиноидном (глютеофеморальном, периферическом) типе ожирения

для определения типа ожирения

используется вычисление соотношения окружности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ). Абдоминальный тип ожирения диагностируется у женщин при коэффициенте ОТ/ОБ больше 0,85, у мужчин - больше 1,0

риска развития метаболических осложнений ожирения является величина ОТ, что

в настоящее время используется чаще, чем соотношение ОТ к ОБ

тела
(косметический дефект)
+
ассоциированные заболевания

атерогенная дислипидемия, гиперкоагуляция, сердечная недостаточность.
СД-2 с его поздними осложнениями

и нарушение толерантности к углеводам.
Синдром ночного апноэ (Пиквика), легочное сердце.
Пищеварительная система: желчнокаменная болезнь, опущение желудка, хронические запоры.
Половая система: у женщин - типично формирование синдрома поликистозных яичников, у мужчин - нормогонадотропный гипогонадизм.
Мочевыводящая система: гиперурикемия, мочекаменная болезнь.
Трофические язвы ног, остеоартроз тазобедренных, коленных и голеностопных суставов.
Нервная система: апатия, сонливость, быстрая утомляемость. Ожирение нередко сопровождается депрессивными расстройствами, тревогой, нарушениями межличностных и социальных контактов.
Повышенный риск развития онкологической патологии (рак молочной железы и эндометрия у женщин, толстой кишки у мужчин)

федерации диабета (IDF, 2005) диагноз МС устанавливается при центральном ожирении в

сочетании с любыми двумя из четырех нижеследующих изменений:
1) увеличение уровня триглицеридов ≥150 мг/дл (1,7 ммоль/л) или специфическое лечение этого нарушения;
2)  снижение содержания ЛПВП: <40 мг/дл (1,03 ммоль/л) у мужчин и <50 мг/дл (1,29 ммоль/л) у женщин или специфическое лечение этого нарушения;
3)  АД: систолическое АД ≥130 мм рт.ст. или диастолическое АД ≥85 мм рт.ст. или лечение ранее диагностированной артериальной гипертензии;
4)  повышение глюкозы натощак в плазме ≥5,6 ммоль/л или ранее диагностированный СД-2.

и бедер.

Изучение особенностей питания 

Диагностика осложнений и компонентов метаболического синдрома

необходимо
исключение симптоматического генеза ожирения
(ночной дексаметазоновый тест, тестостерон, ТТГ

и т.п.).

своего ожирения, которое больной обычно интуитивно считает синдромом какого-то

заболевания («нарушение обмена веществ», «эндокринный сбой» и т.д.), и получить лечение и лекарственный препарат, но никак не соблюдать диету.

оптимальной массы тела и ее поддержание
профилактика развития сопутствующих ожирению

заболеваний и адекватный контроль сопряженных ожирению метаболических нарушений,
улучшение качества и увеличение продолжительности жизни больных.

снижение массы тела от исходной.
АД

натощак в плазме <5,6 ммоль/л
триглицериды <1,7 ммоль/л
холестерин ЛПВП >1,03 ммоль/л у мужчин и >1,29 ммоль/л у женщин,
общий холестерин <5,2 ммоль/л.

физической активности пациентов

Питание по степени ограничения энергоемкости разделяют

на
изокалорийное, которое соответствует физиологическим потребностям организма
гипокалорийное с умеренным дефицитом, низкокалорийное с выраженным дефицитом калорий
очень низкокалорийное питание со значительным снижением суточного калоража.

которых отражается возраст, пол, вес пациента, а также уровень

физической активности. 

Женщины:
1) 18-30 лет (0,0621 × вес в кг + 2,0357) × 240 (ккал);
2) 31-60 лет (0,0342 × вес в кг + 3,5377) × 240 (ккал);
3) >60 лет (0,0377 × вес в кг + 2,7545) × 240 (ккал).

Мужчины:
1) 18-30 лет (0,0630 × вес в кг + 2,8957) × 240 (ккал);
2) 31-60 лет (0,0484 × вес в кг + 3,6534) × 240 (ккал);
3) >60 лет (0,0491 × вес в кг + 2, 4587) × 240 (ккал).

При низком уровне физической активности полученный результат умножается на коэффициент 1,1, при среднем уровне физической активности - на коэффициент 1,3, при высоком уровне физической активности - на коэффициент 1,5.

Ограничить поступление энергии на 20 % (500-600) ккал в сутки

рациона поэтапно на 300-500 ккал (направлен на снижение массы

тела на 10% от имеющейся)

Суточная калорийность для женщин должна быть не менее 1200, а для мужчин - 1500 ккал.

Голодание для лечения ожирения в настоящее время не рекомендуется!

рациона.

Голодание и длительное применение очень низкокалорийных диет приводят к

быстрому восстановлению исходной массы тела, а в большинстве случаев - ее дальнейшее увеличение после окончания диетотерапии.

Дробный прием пищи: обязательно завтракать, промежутки между едой не более 4 ч, последний прием пищи за 4 ч до сна.

→ изменение стереотипа питания и пищ. поведения → сохранение

достигнутых результатов

углеводы - 55-60%, с ограничением продуктов с высоким гликемическим индексом, неусвояемые и медленно усвояемые углеводы; овощи (кроме картофеля) не менее 3-4 раз в день, фрукты не менее 2-3 раз в день;

белки - 15-20%; по 1,0-1,5 г/кг идеальной массы тела. 50% растительные, 50% животные

жиры - 25-30%, насыщенных жиров не более 8-10%.

разгрузочные дни 1-2 раза в неделю

рекомендуют ходьбу в аэробном режиме не менее 300 мин

в неделю.

30 кг/м2 и выше,

-если снижение массы тела за

3 мес диетического лечения менее 5% от исходной массы тела;

-больным с ИМТ 27 кг/м2 и более при абдоминальной форме ожирения,

-при наследственной предрасположенности к СД 2-го типа, сердечно-сосудистым заболеваниям, в сочетании с факторами риска

-при верифицированных сопутствующих заболеваниях - дислипидемии, СД 2-го типа, артериальной гипертензии, если снижение массы тела за 3 мес лечения диетой составило менее 7% от исходной массы тела

-есть необходимость быстрого снижения массы тела, например для выполнения плановой операции.

инактивации желудочной и панкреатической липаз.
Препарат не всасывается и

системным действием не обладает.
Наиболее часто встречающийся побочный эффект препарата – диарея, невсосавшийся жир выводится с калом .

повышение чувства насыщения→ меньшее потребление калорий.

Стимуляция термогенеза путем

опосредованной активации β3-адренергической системы в бурой жировой ткани.

Противопоказания: наличие у пациентов сердечно-сосудистых заболеваний и ОНМК

гиперинсулинемию. 

Нормализация метаболизма

Нужен больным с синдромом инсулинорезистентности и высоким

риском сердечно-сосудистых осложнений.

Метформин хорошо переносится, желудочно-кишечные расстройства, носят дозозависимый характер

и в период лактации,
больным старше 65 лет.


По

показаниям:
-коррекция липидного спектра: ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины) и фибраты.
-гипотензивная терапия.

также
-больным с ИМТ более 35 кг/м2 при наличии ассоциированных

с ожирением заболеваний
консультация бариатрического хирурга

Противопоказания :
-обострение язвенной болезни,
-беременность,
-онкологические заболевания,
-психические расстройства,
-необратимые изменения со стороны жизненно важных органов

существенно уменьшает количество послеоперационных осложнений и летальность.

К

стандартным бариатрическим операциям относятся

операции на тонкой кишке (билиопанкреатическое шунтирование, гастрошунтирование),

операции на желудке (гастропластика, бандажирование желудка),

комбинированные хирургические методики (гастрошунтирование, билиопанкреатическое шунтирование и др.).

Широко используют малоинвазивный метод лечения - имплантацию эндогастрального баллона с помощью эндоскопа, данный метод лечения эффективен у пациентов с ИМТ от 30 до 40 кг/м2.

Желудочное шунтирование.
D. Билиопанкреатическое отведение с дуоденальным переключением.
E. Билиопанкреатическое

отведение .

(Из ML Kendrick, GF Dakin: Mayo Clin Proc 815:518, 2006; с разрешения.)

Бариатрическая хирургия. Примеры оперативных вмешательств на желудочно-кишечном тракте (*5)

отведение, E.билиопанкреатическое отведение с дуоденальным переключением (*6)

а также
-прием витаминов, препаратов железа, кальция и др.

-контроль соответствующих биохимических, инструментальных и клинических показателей.

и ожирением (*3)

на протяжении всей жизни пациента.
Рекомендуют не менее двух

визитов пациента в год при постоянном самоконтроле.

25-30 лет в 12 раз превышает смертность людей с

нормальной массой тела.

При похудении на 10% и более снижается риск развития
-сердечно-сосудистых заболеваний на 9%,
-сахарного диабета на 44%,
-смертность от онкологических заболеваний, ассоциированных с ожирением, - на 40%,
-общая смертность - на 20%.

ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е

изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 1112 с. : ил. - ISBN 978-5-9704-3682-0.
2. Эндокринология : учебник. - 3-е изд., перераб. и доп. / И. И. Дедов, Г. А. Мельниченко, В. В. Фадеев. - М. : Литтерра, 2015. - 416 с. - ISBN 978-5-4235-0159-4.
3. Эндокринология : учебник для студентов мед. вузов / А. С. Аметов, С. Б. Шустов, Ю. Ш. Халимов. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 352 с. : ил. - ISBN 978-5-9704-3613-4.
4. Clinical Endocrinology and Diabetes at a Glance- A.Rees, M. Levy, A. Lansdown- 160 p.; March 2017, Wiley-Blackwell; ISBN: 978-1-119-12871-7
5. Harrison‘s Principles of Internal Medicine, 19e.- D. Kasper, A.Fauci, St. Hauser, D. Longo, J. L. Jameson, J. Loscalzo-; Mc Graw Hill; ISBN: 978-0071802154
6. Williams Textbook Of Endocrinology,- Sh. Melmed, K. S. Polonsky, P. R. Larsen, H. M. Kronenberg– 13e; ISBN: 978-0-323-29738-7