Презентация на тему Ожоговый шок

при обширных термических повреждениях кожи и глубже лежащих тканей,

продолжается в зависимости от площади и глубины поражения, а также своевременности и адекватности лечения до 72 часов и более, проявляется расстройствами микроциркуляции, гемодинамики, водно-электролитного равновесия, функции почек, желудочно-кишечного тракта и нарушениями психо-эмоциональной сферы.

нарушения (учащение пульса, падение артериального давления),
низкая температура тела,
олигоурия, анурия,

гематурия,
одышка,
жажда, тошнота, рвота, вздутие живота, желудочно-кишечное кровотечение,
Психо- моторное возбуждение;
увеличение гемоглобина, гематокрита и эритроцитов, гемолиз,
снижение объема циркулирующей крови,
снижение парциального давления кислорода крови,
ацидоз,
гипонатриемия и гиперкалиемия,
повышение свертываемости и вязкости крови,
гипопротеинемия и диспротеинемия,
азотемия.

3 степени тяжести, которым соответствует различная выраженность признаков, характерных

для него.
Первая степень ожогового шока наблюдается у лиц молодого и среднего возраста с неотягощенным анамнезом, при ожогах 15-20% поверхности тела. Если поражение преимущественно поверхностное, то больные испытывают сильную боль и жжение в местах ожога. Поэтому в первые минуты, а иногда и часы, пострадавшие могут быть возбуждены. Частота пульса до 90 ударов в 1 минуту. Артериальное давление незначительно повышено или нормальное. Дыхание не изменено. Почасовой диурез не снижен. Если жидкостная терапия не производится или начало ее запаздывает на 6-8 часов, может наблюдаться олигоурия и развиться умеренно выраженная гемоконцентрация.

шока (тяжелый) развивается при ожогах 21-60% поверхности тела и

характеризуется быстрым нарастанием заторможенности, адинамии при сохраненном сознании. Выражена тахикардия (до 110 ударов в 1 мин.). Артериальное давление остается стабильным только при инфузионной терапии и применении кардиотоников. Больные испытывают жажду. У них отмечаются диспептические явления. Часто наблюдается парез кишечника и острое расширение желудка. Уменьшается мочеотделение. Диурез обеспечивается только применением медикаментозных средств. Выражена гемоконцентрация, - гематокрит достигает 65/35. С первых часов после травмы определяется умеренный метаболический ацидоз с респираторной компенсацией. Пострадавшие мерзнут, температура тела ниже нормы. Продолжительность шока 36 - 48 часов.

(крайне тяжелый ожоговый шок) развивается при термическом поражении свыше

60% поверхности тела. Состояние больных крайне тяжелое. Через 1-3 часа после травмы сознание становится спутанным, наступает заторможенность и сопор. Пульс нитевидный, артериальное давление в первые часы после травмы снижается до 80 мм рт. ст. и ниже (на фоне введения кадиотонических, гормональных и других медикаментозных средств). Дыхание поверхностное. Часто наблюдается рвота, которая может быть неоднократной, цвета "кофейной гущи". Развивается парез желудочно-кишечного тракта. Моча в первых порциях с признаками микро и макрогематурии, затем темно-коричневого цвета с осадком. Быстро наступает анурия. Гемоконцентрация выявляется через 2-3 часа и гематокрит может быть свыше 70/30. Нарастает гиперкалиемия и некомпенсируемый смешанный ацидоз. Температура тела может быть ниже 36 градусов С. При первичной диагностике и прогнозировании тяжести ожогового шока, а также для определения лечебной тактики необходимо ориентироваться на общую площадь поражения. От площади ожогового поражения (особенно глубокого) зависит объем и продолжительность интенсивной инфузионной терапии, так как, чем больше площадь ожога, тем длительнее период, в течение которого организм на фоне лечения приспосабливается к стойкому поддержанию объемов циркулирующей жидкости и функционированию микро-сосудистого кровотока на нормальном уровне. В дальнейшем оценку состояния больного и эффективности проводимого почасового лечения следует делать на основании величины артериального давления, степени гемоконцентрации и нарушений кислотно-щелочного состояния крови. Продолжительность шока до 72 часов и более.

Франка (ИФ) ожогового шока               ожога (%)                          без ОДП с

ОДП легкий                                  10-19                               30-79          30-69 тяжелый                               20-50                               80-120        70-100 крайне тяжелый                более 50                           более 120 более 100

в стационар тактика врача должна быть следующей:
необходимо решить вопрос

о наличии шока или возможности его развития;
при положительном решении этого вопроса следует приступить к реализации мероприятий, обеспечивающих активную противошоковую терапию;
ожоговые поверхности необходимо закрыть повязками с антисептическими мазями или растворами. При глубоких, циркулярных ожогах шеи, грудной клетки и конечностей, вызывающих нарушение кровообращения и дыхания требуется произвести некротомию. Если ожоги кожи сочетаются с термоингаляционным поражением дыхательных путей, необходимо определить степень нарушения их проходимости и предусмотреть выполнение шейных ваго-симпатических новокаиновых блокад по методу А.В.Вишневского.
Лечение обожженных в шоке базируется на патогенетических предпосылках и проводится по правилам интенсивной или реанимационной терапии. Порядок первичных манипуляций должен быть следующим:
обеспечение проходимости дыхательных путей,
катетеризация центральной вены и начало инфузии,
наложение повязок на обожженные поверхности,
катетеризация мочевого пузыря,
введение зонда в желудок.

немедленно начать проведение инфузионной терапии. При параметрах гемодинамики (

АД < 90 мм.рт.ст., ЧСС > 120 уд. в мин.) производиться струйное введение кристаллоидов до 1,5 - 2,0л растворов.
Обязательным является проведение кислородотерапии. Обезболивание во время транспортировки предпочтительнее проводить наркотическими аналгетиками с обязательным учетом параметров гемодинамики ( морфин 4мg внутривенно через 1-2часа). Пострадавшие в состоянии шока госпитализируются в реанимационное отделение ближайшего лечебного учережедения.
Специализированная медицинская помощь.
Показания для госпитализации в реанимационное отделение: - пострадавшие всех возрастных групп с площадью поражения больше 15%, - дети до 10 лет с площадью поражения больше 10%, - пострадавшие с глубокими ожогами свыше 5 % всех возрастных групп, - пострадавшие с ингаляционной травмой, - при поражении электрическим током независимо от площади для динамического наблюдения, - химические ожоги лица, рук, ног, независимо от площади, - ожоги у больных с тяжелым преморбитным фоном, пациенты с конкурентной травмой.
Показания для госпитализации в стационар: - дети до года независимо от площади ожога, - пострадавшие с ожогами лица, кистей, стоп, гениталий независимо от площади, - все пострадавшие с глубокими ожогами независимо от площади любой локализации для решения вопроса о ранней некрэктомии.
Всем пострадавшим с ожогами вводиться противостолбнячная сыворотка или анатоксин.

инфузионной терапии является восстановление ОЦК, восстановление периферического кровотока, ликвидация

метаболического ацидоза. Важной задачей в этот период является - избежать чрезмерной гипергидратации тканей. Отек, который формируется в поврежденных и мертвых тканях достигает максимума на 2-е сутки. Тем не менее, правильная по качеству и количеству ИТ сопровождается уменьшением отека в поврежденных тканях и достаточной экскрецией жидкости с мочой.
Чрезмерная водная нагрузка приводит к увеличению отека и дальнейшей ишемизации тканей. Увеличенная сосудистая проницаемость, наблюдаемая немедленно после получения ожоговой травмы уменьшается на фоне адекватной по качеству и количеству ИТ. Обязательным правилом для лечения тяжелообожженных является "правило трех катетеров": 1. Катетер в центральную вену - для постоянного гемодинамического мониторинга. 2. Катетер в мочевой пузырь - для учета почасового диуреза. 3. Назогастральный зонд - для разгрузки верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Обязательным лечебным мероприятием, относящимся к категории экстренных является некротомия ( продольное рассечение некротического струпа) при циркулярных глубоких ожогах конечностей или отдельных сегментов шеи, грудной клетки для предупреждения сдавления магистральных сосудов и нервов, улучшения экскурсии грудной клетки

инфузий основывается на формуле, принятой во всем мире для

лечения обожженных (формула Эванса, 1952 г.): V = М х S х 2, где: V - количество (объем) в/в вводимой жидкости в 1-е сутки ожогового шока в "мл"; М - масса тела в "кг"; S - общая площадь ожога в %, но не более 50%. Пример: больному массой 70 кг с площадью ожога 40% следует ввести в 1-е сутки 70 х 40 х 2 = 5600 мл жидкости. При этом 2/3 этого объема (3700 мл в нашем примере) необходимо перелить уже в первые 8 ч после травмы. Кристаллоиды должны составлять 1/2 - 2/3 общего объема, а коллоидные растворы - соответственно 1/2 - 2/3, в зависимости от степени шока. Кроме того, необходимо введение еще около 2 л 5% глюкозы. При тяжелом шоке в рассчитанном объеме должно быть примерно 2/3 кристаллоидов, а при крайне тяжелом шоке - их должно быть меньше (1/2), а коллоидов - больше (1/2, т. е. соотношение между ними - 1:1). Во 2-й день шока объем в/в инфузий уменьшается в 2 раза, на 3-й день -до 1/3 первоначально установленного объема.

направления терапии ожогового шока. 1)  Инфузионная терапия (см. выше).

2)  Борьба с болевым синдромом: морфин, промедол, анальгин, дроперидол 0,25% 0,2 мг/кг х 4 раза/сут. (нейролептанальгезия), ГОМК, транквилизаторы, новокаин (200-400 мл) в/в. Следует обратить внимание, что все препараты преимущественно должны вводиться в/в с учетом имеющихся нарушений микроциркуляции. 3)  Поддержание медикаментозного сна - оксибутират натрия 50-100 мг/кг на 100 мл 5-10% глюкозы. 4)  Коррекция гипоксии - ингаляции увл. Кислорода, цитохром С - 4 мл (10 мг) х 2 раза. 5)  Антигистаминные: димедрол, супрастин, пипольфен. 6)  Сердечно-сосудистые средства: коргликон. 7)  Антикоагулянты: гепарин 5 тыс. ЕД х 4-6 раз в сутки п/к или в/в. 8)    Антиагреганты: курантил 2 мл х 2 раза или трентал 5 мл х 2 в/в на растворе Рингера или глюкозы. 9)    Ингибиторы протеолиза: гордокс 100 тыс. ЕД и более х 3 раза или трасилол или контрикал. 10)    Диуретики: лазикс 40-120 мг/сут. в/в или фуросемид 20-80 мг/сут в/в.

х 4 в/в), В6 (2 мл х 4 в/в),

С (5 мл х 4 в/в). 12)                     Гормоны: преднизолон (15-30 мг х 3-4 раза) в/в, дексаметазон (4-8 мг х 2-3 раза) в/в 13)                     Лечение ОДП. При их наличии прежде всего надо помнить об угрозе передозировки инфузионной терапии и отека легких. В таких случаях можно вводить гипертонический раствор хлорида натрия (240 мэкв/л), но чтобы уровень натрия в плазме не превышал 160 мэкв/л. Введение гипертонического раствора целесообразно ограничить первыми 8-10 ч. после получения ожога, т. е. временем наиболее выраженных нарушений проницаемости сосудистой стенки. При развитии ДН показана ИВЛ с положительным давлением на выдохе (ПДКВ). 14)          Введение жидкости per os. При ожоговом шоке 1-2 ст. у большинства пациентов всасывательная функция и перистальтика ЖКТ сохранены. Поэтому при отсутствии инфузионных средств можно поить пострадавшего раствором щелочно-солевой смеси (на 0,5 л воды 1/2 ч. л. питьевой соды + 1 Ч. л. поваренной соли). 15)          Борьба с ацидозом. Чаще он бывает метаболическим, компенсированным дыхательной функцией, при ОДП он становится смешанным и декомпенсированным. Поэтому показано введение 4-5% раствора бикарбоната натрия. 16)          Профилактика стрессовых язв Курлинга (Н2-блокаторы - ранитидин, фамотидин, квамател или блокаторы протонной поммы - омепразол, омез, лосек). 17)          Уход за венозными катетерами.

выхода пострадавшего из шока: - повышение температуры тела, - нормализация показателей

центральной гемодинамики, - нормальные значения уровня гемоглобина, гематокрита, эритроцитов, - нормализация показателей КЩС и газового состава крови, - диурез > 50 мл /кг/час Продолжительность ожогового шока в среднем от 1 до 3х суток. По истечению указанного срока, при восстановлении основных параметров гомеостаза больные могут быть готовы к транспортировке в специализированное учреждение.