Слайд 2
Определение (1)
Пневмония – это инфекционное
воспаление лёгочной паренхимы. Она является результатом пролиферации микробных патогенов
в альвеолах и ответом организма на эти патогены.
Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17 th Edition, 2008. New York, Chicago, San Francisco, Lisbon, Madrid, Mexico City, New Delhi, San Juan, Seoul, Singapore, Sydney, Toronto, p. 1619 – 1620.
Слайд 3
Определение (2)
Пневмония – это инфекция дистальных отделов
респираторного тракта, характеризующаяся вовлечением в патологический процесс, прежде всего,
альвеол, а также бронхов мелкого калибра и бронхиол.
Пульмонология. Национальное руководство Р.Ф. Главный редактор академик РАМН А.Г. Чучалин. Москва, 2009, с. 218.
Слайд 4
Классификация
Основы современной классификации пневмоний разработаны Европейским респираторным обществом
(ERS) и Американским торакальным обществом (ATS) в начале 90
годов ХХ века. В основу классификации положены условия возникновения пневмоний.
Слайд 5
Классификация
Коммунальная пневмония (внебольничная)
Community - acquired
pneumonia
Нозокомиальная пневмония (госпитальная)
Hospital –acquired pneumonia
Аспирационная пневмония
– Aspirational Pneumonia; Anaerobic Pneumonia & Lung Abscess
Пневмония у лиц с иммунодефицитами
Pneumonia in Immunocompromised Patients
Current Medical Diagnosis & Treatment/ International Edition. New York, Chicago…2005, p. 244-253
Слайд 6
Задача классификации
Очертить эпидемиологические контингенты
Обозначить круг инфекционных патогенов в пределах каждого
из контингентов
Ранжировать патогены по степени их приоритетности
Слайд 7
Внебольничная пневмония
Current Medical Diagnosis & Treatment.
Ed. By L. M. Tierney, S.J. McPhee. M.F. Papadakis.//
New York, Chicago, San Francisco, Lisbon, London, Madrid…., 2005, p.244
Пульмонологи. Национальное руководство/ под ред. А.Г. Чучалина. М., 2009,с. 223.
Пневмония, развившаяся вне стационара
Пневмония, диагностированная в стационаре в течение первых 48 часов после госпитализации
или
Но при этом пациент как минимум 2 недели или более до заболевания находился дома, а не в других стационарах, пансионатах и т.д.
Слайд 8
Госпитальная пневмония
Current Medical Diagnosis & Treatment. Ed. By
L. M. Tierney, S.J. McPhee. M.F. Papadakis.// New York,
Chicago, San Francisco, Lisbon, London, Madrid…., 2005, p.250
М.А. Осадчук, С.Ф. Усик, Е.А. Исламова, Е.Г. Зарубина. Пульмонология. Учебное пособие. М., 2010, с. 12.
Пневмония развилась
в стационаре
или диагностирована
спустя 48 часов и более после
госпитализации
Слайд 9
Аспирационная пневмония
Рвотных масс
во время наркоза
или
комы
Davidson’s Principles and Practice of Medicine.
Intern. Editor John
A.A. Hunter. Edinburgh, London, New York, Oxford, Philadelphia…, 2002,
p. 530.
Аспирация:
Септического материала
при операциях, производимых
в полости носа, рта, глотки
Содержимого ротовой полости у пациентов
параличом, парезом голосовых связок,
эзофагеальным рефлюксом.
Слайд 10
Пневмонии у лиц с иммунодефицитами.
Пациенты
с дефектами
клеточного иммунитета
Предрасположены к вирусным, грибковым, микобактериальным и
протозойным инфекциям
Пациенты с дефектами
гуморального
иммунитета
Пациенты с нейтропенией
Предрасположены к бактериальным инфекциям
Предрасположены к грам-негативной инфекции, аспергиллёзу, инфекции S. Aureus
Davidson’s Principles and Practice of Medicine.
Intern. Editor John A.A. Hunter. Edinburgh, London, New York, Oxford,
Philadelphia…, 2002, p. 530.
Слайд 11
Этиология внебольничных пневмоний
Внутренние болезни / под ред. Н.А.
Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. М., 2009, с.435
Слайд 12
Этиология госпитальных пневмоний
Наиболее частые возбудители:
- Грам-негативные
бактерии - Pseudomonas, E. Coli, Klebsiella spp.;
- Грам-позитивный Staph. Aureus, включая штаммы с множественной лекарственной устойчивостью (multidrug-resistant), в том числе MRSA-формы;
- Анаэробы;
In: Davidson’s Principles and Practice of Medicine. Intern. Editor John A.A. Hunter. Edinburgh, London, New York, Oxford, Philadelphia…, 2002, p. 531.
Слайд 13
Аспирационная пневмония: этиология
- Staph. Aureus,
- Klebsiella spp.,
- Str. Pneumoniae,
- Str. Pyogenes,
- H. Influenzae,
- Анаэробы (бактероиды).
In: Davidson’s Principles and Practice of Medicine. Intern. Editor John A.A. Hunter. Edinburgh, London, New York, Oxford, Philadelphia…, 2002, p. 530.
Слайд 14
Пневмония у лиц с иммунодефицитами: этиология
- Бактериальная инфекция:
Str. Pneumoniae, Staph. Aureus, Ps. Aeruginosa
- Pneumocystis Jiroveci.,
- Грибковая флора,
- МАК - инфекция,
- Герпетическая инфекция,
In: Davidson’s Principles and Practice of Medicine. Intern. Editor John A.A. Hunter. Edinburgh, London, New York, Oxford, Philadelphia…, 2002, p. 531
Слайд 15
В течение последних 10 лет у больных с
внебольничными пневмониями стали обнаруживаться инфекты, характерные для госпитальных пневмоний,
в том числе мультирезистентные.
Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17 th Edition, 2008. New York, Chicago, San Francisco, Lisbon, Madrid, Mexico City, New Delhi, San Juan, Seoul, Singapore, Sydney, Toronto, p. 1619
Слайд 16
Причины этого явления установлены:
- Широкое использование различных
антибиотиков в амбулаторной практике
Преждевременная выписка больных из стационаров
Постарение населения
Использование
иммуносупрессантов
Но что делать с классификацией???
Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17 th Edition, 2008. New York, Chicago, San Francisco, Lisbon, Madrid, Mexico City, New Delhi, San Juan, Seoul, Singapore, Sydney, Toronto, p. 1619
Слайд 17
Изменить классификацию !!!
Harrison’s Principles of
Internal Medicine. 17 th Edition, 2008. New York, Chicago,
San Francisco, Lisbon, Madrid, Mexico City, New Delhi, San Juan, Seoul, Singapore, Sydney, Toronto, p. 1619
Слайд 18
Новая классификация пневмоний
В 2005 году по инициативе Американского
торакального общества термин «Нозокомиальная пневмония» заменён на термин «Пневмония,
ассоциированная с медицинской помощью» - Health-Care Associated Pneumonia (HCAP).
Harrison’s Principles of Internal Medicine. 2008. P: 1619-1628.
Слайд 19
Новая классификация пневмоний
Пневмония, ассоциированная с медицинской
помощью включает:
ИВЛ - ассоциированную пневмонию (Ventilator-Associated Pneumonia –VAP), связанную
с искусственной вентиляцией лёгких (ИВЛ)
Пневмонию у неинтубированных пациентов (HCAP in nonintubated patients).
Harrison’s Principles of Internal Medicine. 2008. P: 1619-1628.
Слайд 20
VAP
Ventilator-associated
Pneumonia
Pneumonia in non-
intubated
patients
Nosocomial Pneumonia
Health
care-associated Pneumonia
Hospital
acquired
Слайд 21
Этиология ИВЛ - ассоциированной пневмонии
(VAP)
Harrison’s Principles of Internal
Medicine. 2008. P: 1619-1628.
Слайд 22
Пневмония, ассоциированная с оказанием медицинской помощи у неинтубированных
пациентов
В сравнении с VAP, характерна меньшая частота MDR –
патогенов и большая частота анаэробной флоры
Возможна монотерапия (одним антибиотиком) – в большинстве случаев
Harrison’s Principles of Internal Medicine. 2008. p. 1628.
Слайд 23
Патогенез пневмоний
Существует 3 основных механизма развития пневмоний:
Аспирация секрета
ротоглотки (например, во время сна, в особенности - у
пожилых, а также у лиц в бессознательном состоянии)
Вдыхание инфекционного аэрозоля извне
Гематогенное или контактное распространение инфекции из других органов.
Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17 th Edition, 2008, p.1620
Слайд 24
Клиника пневмонии:
лёгочные проявления
Одышка
Кашель
Выделение мокроты (слизистой, слизисто-гнойной,
«ржавой»)
Боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании
М.А. Осадчук, С.Ф.
Усик, Е.А. Исламова, Е.Г. Зарубина/ Пульмонология. Учебное пособие М., 2010, с. 25.
Слайд 25
Данные объективного исследования:
Локальное укорочение перкуторного тона
Бронхиальное дыхание
Усиление бронхофонии
Фокус
звучных мелкопузырчатых влажных хрипов или крепитация.
Но примерно у
20% пациентов этих признаков нет.
Пульмонология. Национальное руководство. Гл. ред. акад. РАМН А.Г. Чучалин. М., 2009, с. 228.
Слайд 26
Внелёгочные проявления пневмоний:
Лихорадка
Ознобы и потливость
Миалгии
Головная боль
Тахикардия
Herpes labialis, конъюнктивит
Может
быть лёгкая иктеричность кожи и склер, диарея, спутанность сознания
М.А.
Осадчук, С.Ф. Усик, Е.А. Исламова, Е.Г. Зарубина/ Пульмонология. Учебное пособие М., 2010, с. 25.
Слайд 27
Данные лабораторных исследований
Лейкоцитоз: 10–25 х 109/л.
Число лейкоцитов
< 3 х 109/л и выше 25 х 109/л,
анэозинофилия - неблагоприятные прогностические признаки.
Сдвиг формулы нейтрофилов влево. При тяжёлом течении - до миелоцитов и метамиелоцитов, токсическая зернистость нейтрофилов.
СОЭ - 15 - 30 - 50 – 60 мм/час.
Отсутствие изменений со стороны крови – признак угнетения иммунного ответа
М..А. Осадчук, С.Ф. Усик, Е.А. Исламова, Е.Г. Зарубина/ Пульмонология. М., 2010, с. 25.
Внутренние болезни. Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. М., 2009, с. 443
Слайд 28
Рентгенография грудной клетки
Очаговые и инфильтративные изменения в лёгких
Процесс
может быть ограниченным или распространённым - с тотальным поражением
доли или нескольких сегментов одного или обоих лёгких
Одновременно- избыточность лёгочного рисунка, инфильтрация корней лёгких
Пульмонология: национальное руководство /под ред А.Г. Чучалина. М., 2009
Слайд 29
Крупозная пневмония верхней доли правого лёгкого; справа –
в фазе рассасывания.
Л.С. Розенштраух с соавт., Рентгенодиагностика заболеваний
органов дыхания. М. М, 1987.
Слайд 30
Пневмония в средней доле справа;
Л.С. Розенштраух с
соавт., Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания. М. М, 1987.
Слайд 31
Крупнофокусная пневмония в правом лёгком.
На правом снимке
– через 9 дней лечения.
Л.С. Розенштраух с соавт., Рентгенодиагностика
заболеваний органов дыхания. М. М, 1987.
Слайд 32
Сегментарная пневмония
Л.С. Розенштраух с соавт., Рентгенодиагностика заболеваний органов
дыхания. М. М, 1987.
Слайд 33
Абсцедирующая пневмония
Л.С. Розенштраух с соавт., Рентгенодиагностика заболеваний органов
дыхания. М. М, 1987.
Слайд 34
Стафилококковая пневмония
Л.С. Розенштраух с соавт., Рентгенодиагностика заболеваний органов
дыхания. М. М, 1987.
Слайд 35
Двусторонняя очаговая пневмония
Л.С. Розенштраух с соавт., Рентгенодиагностика заболеваний
органов дыхания. М. М, 1987.
Слайд 36
Фридлендеровская пневмония
Л.С. Розенштраух с соавт., Рентгенодиагностика заболеваний органов
дыхания. М. М, 1987.
Слайд 37
Легионеллёзная пневмония
Л.С. Розенштраух с соавт., Рентгенодиагностика заболеваний органов
дыхания. М. М, 1987.
Слайд 38
Типичная картина инфарктной пневмонии при ТЭЛА
Л.С. Розенштраух с
соавт., Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания. М. М, 1987.
Слайд 39
Атипичная картина инфарктной пневмонии
Л.С. Розенштраух с соавт., Рентгенодиагностика
заболеваний органов дыхания. М. М, 1987.
Слайд 40
Множественные фокусы инфарктной пневмонии
Л.С. Розенштраух с соавт., Рентгенодиагностика
заболеваний органов дыхания. М. М, 1987.
Слайд 41
Пневмония у больного ревматизмом
Л.С. Розенштраух с соавт., Рентгенодиагностика
заболеваний органов дыхания. М. М, 1987.
Слайд 42
Застойная пневмония
Л.С. Розенштраух с соавт., Рентгенодиагностика
заболеваний органов дыхания. М. М, 1987.
Слайд 43
Узелки гемосидероза после рассасывания застойной пневмонии
Л.С. Розенштраух
с соавт., Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания. М. М, 1987.
Слайд 44
Гипостатическая пневмония
Л.С. Розенштраух с соавт., Рентгенодиагностика заболеваний
органов дыхания. М. М, 1987.
Слайд 45
Рентгенологическая картина аспирационных пневмоний
Как правило, поражения распространённые –
двусторонние, полисегментарные, состоящие из множества крупных сливных очагов, нередко
с распадом лёгочной ткани
Слайд 46
Аспирационная абсцедирующая пневмония в верхних долях лёгких, осложнённая
правосторонним экссудативным плевритом у ВИЧ – позитивного потребителя инъекционных
и ингаляционных наркотиков. (В.П. Селедцов с соавт.,2006 ).
Слайд 47
Тот же случай через 2 недели
(В.П. Селедцов
с соавт.,2006 ).
Слайд 48
Пневмоцистная пневмония при иммунодефицитах
У пациентов с ВИЧ-инфекцией пневмония
может быть вызвана пневмоцистой (оппортунистическая инфекция). Развивается при числе
CD-4 клеток < 200 в 1 мкл (мм3)
Развитие постепенное - в течение нескольких дней, недель
Ведущий симптом – выраженная одышка
Слайд 49
Пневмоцистная пневмония на фоне ВИЧ-инфекции (1)
Слайд 50
Пневмоцистная пневмония на фоне ВИЧ-инфекции (2)
Источник: Davidson’s Principles
and Practice of Medicine. International Editor John A.A. Hunter.
2002, p. 120.
Слайд 51
Пневмоцистная пневмония. Гистологический препарат. Окраска гематоксилин-эозином.
А.Л. Черняев, М.В.
Семёнова. Патологическая анатомия лёгких. Атлас. М., 2004.
(А- скопления пневмоцист
в мокроте; Б – гигантская летка с синими ядрами)
Б
А
Слайд 52
Диагностика пневмоцистной пневмонии
Наличие ВИЧ-инфекции; уровень CD-4 клеток
над другими клиническими симптомами
Крепитирующие и скудные влажные мелкопузырчатые хрипы в лёгких
Повышение активности ЛДГ в крови
Отсутствие эффекта от лечения антибиотиками
Слайд 53
Диагностика пневмоцистной пневмонии
Обнаружение пневмоцист в свободноотделяемой или
индуцированной мокроте или бронхоальвеолярных смывах при использовании специальных методов
окраски
Допустимо установление диагноза по клиническим данным
Слайд 54
Пневмоцисты в мокроте
(окраска метенамином серебра)
Слайд 55
Пневмония: критерии диагноза
А.Г. Чучалин, А.И.
Синопальников, Л.С. Страчунский. Пневмония. М., 2006.
Слайд 56
Осложнения пневмоний
Плевриты, в том числе – гнойные (seum
-эмпиема плевры)
Абсцедирование
Острая дыхателтьная недостаточность
Острый респираторный дистресс – синдром
(ОРДС)
Вторичная бактериемия, сепсис
Перикардиты
Миокардиты
Менингит
Нефрит
Пульмонология. Клинические рекомендации. / под. ред. А.Г. Чучалина. М., 2009, с. 75
Слайд 57
Критерии тяжести пневмонии
Справочник по пульмонологии под ред. А.Г.
Чучалина и М.М. Ильковича, 2009, с. 605.
Слайд 58
Критерии тяжести пневмонии по системе «CURB-65»
Harrison’s Principles
of Internal Medicine. 2008. P: 1622.
Тест включает 5 индикаторов:
«С»
- Confusion - спутанность сознания
«U» - Urea – уровень мочевины > 7 ммоль/л
«R» - Respiratory rate - ЧД≥30 в 1 минуту
«B» Blood pressure – А/Д ≤ 90/60 mm Hg
«65» - возраст ≥ 65 лет
По одному баллу - на каждый индикатор
Слайд 59
Критерии тяжести пневмонии по системе «CURB-65»
Harrison’s Principles
of Internal Medicine. 2008. P: 1622.
Слайд 60
Формулировка диагноза
Внебольничная пневмония в нижней доле левого лёгкого, осложнённая левосторонним
костодиафрагмальным экссудативным плевритом, тяжёлое течение. ДН III.
Внебольничная пневмония с локализацией в S6 правого лёгкого, средней тяжести, фаза разрешения. ДН II.
Справочник по пульмонологии под ред. акад. РАМН А.Г. Чучалина, проф. М.М. Ильковича. М., 2009, с. 608
Слайд 61
Коды МКБ -10
0.99 – Другие болезни
матери, классифицированные в других рубриках, но осложняющие беременность, роды
и послеродовый период.
0.99.5 – Болезни органов дыхания, осложняющие беременность, деторождение и послеродовый период
J.18 – Пневмония без уточнения возбудителя
J.18.0 – Бронхопневмония неуточнённая
J.18.1 – Долевая пневмония неуточнённая
J.18.8 – Другая пневмония, возбудитель не уточнён
J.18.9 – Пневмония неуточнённая
Слайд 62
Объекты дифференциальной диагностики
пневмоний (1)
Туберкулёз лёгких
Обтурационные пневмониты при центральных лёгочных карциномах, центральных
доброкачественных опухолях, например, аденомах бронхов, инородных телах бронхов и бронхолитах
Параканкрозные пневмонии при периферическом раке
Инфильтраты при метастатическом раке лёгких
Бронхиолоальвеолярный рак (Аденоматоз лёгких)
Слайд 63
Объекты дифференциальной диагностики пневмоний (2)
Застойная сердечная недостаточность
Летучие эозинофильные инфильтраты
Отёк лёгких – кардиогенный и некардиогенный
Инфаркт лёгкого
при ТЭЛА
Лучевые пневмониты и лекарственные пневмопатии
Осумкованные междолевые плевральные выпоты
Слайд 64
Объекты дифференциальной диагностики пневмоний (3)
Лимфомы лёгких, в
том числе ЛГМ
Альвеолиты
Саркроидоз
Пневмомикозы
Паразитарные заболевания лёгких
Поражения лёгких при васкулитах
Слайд 65
Лечение пневмоний.
Цели лечения:
• Эрадикация возбудителя.
• Купирование
симптомов заболевания.
• Нормализация лабораторных показателей и функциональных нарушений.
•
Разрешение инфильтративных изменений в лёгочной ткани.
• Профилактика осложнений заболевания.
Пульмонология. Клинические рекомендации. /под ред. А.Г. Чучалина. М., 2009, с. 75.
Слайд 66
Организация лечения
Лечение пневмоний может проводиться в
амбулаторных или стационарных условиях, возможен дневной стационар
Пульмонология. Клинические
рекомендации. /под ред. А.Г. Чучалина. М., 2009, с. 75.
Слайд 67
Показания к госпитализации: (1)
А) Физикальные данные:
- ЧД ≥ 30; ЧСС ≥ 125 в
минуту
- АД ≤ 90/60 мм. рт.ст.
- Температура < 35,5 или > 40º
Б) Лабораторные данные:
- Лейкоциты в крови < 4 или > 25 х109/л
- Sat O2 < 92%;
- P O2 < 60 мм. рт. ст. Р СО2 > 50 мм. рт. ст.
- Креатинин сыворотки крови > 176 мкмоль/л
- Азот мочевины > 7 ммоль/л; Ht < 30%; Hb < 90%
- Коагулопатия, метаболический ацидоз (PH < 7,35)
Пульмонология. Клинические рекомендации. /под ред. А.Г. Чучалина. М., 2009, с. 75.
Слайд 68
Показания к госпитализации: (2)
В) Рентгенологические данные:
- Объём поражения более одной доли
- Плевральный выпот
- Наличие полости распада
- Быстрое увеличение размера инфильтрата (> 50% за 2 суток)
Г) Другие критерии:
- Внелёгочные очаги инфекции
- Сепсис или полиорганная недостаточность;
- Невозможность ухода на дому
Пульмонология. Клинические рекомендации. /под ред. А.Г. Чучалина. М., 2009, с. 75.
Слайд 69
Показания к госпитализации: (3)
Стационарное лечение предпочтительно, если:
-
Возраст > 60 лет
- Имеются сопутствующие заболевания: ХОБЛ, СД,
ХПН, ХСН, хр. алкоголизм, наркомания, злокач. Новообразования, энцефалопатия
- Стартовая амбулаторная терапия неэффективна
Пульмонология. Клинические рекомендации. /под ред. А.Г. Чучалина. М., 2009, с. 76.
Слайд 70
Лечение пневмоний.
Антибактериальная терапия - единственно научно
обоснованное направление лечения пневмоний.
Отсутствуют доказательства целесообразности назначения:
- иммуномодуляторов
-
биогенных стимуляторов
- витаминов
- антигистаминных средств.
Пульмонология. Клинические рекомендации. /под ред. А.Г. Чучалина. М., 2009, с. 76.
Слайд 71
Лечение пневмоний.
Нестероидные противовоспалительные средства (НПВП) -
назначаются на ограниченный период времени до достижения жаропонижающего и
анальгезирующего эффекта.
Пульмонология. Клинические рекомендации / под ред. А.Г. Чучалина. М., 2009, с. 77.
Слайд 72
Лечение пневмоний.
Антибактериальную пневмонию следует начинать незамедлительно
после установления диагноза пневмонии
В реальных условиях она всегда будет
эмпирической, с учётом более вероятных возбудителей и эпидемиологических данных об их резистентности
М.Ю. Соколова Экстрагенитальная патология у беременных. М., 2010, с. 84.
Слайд 73
Обоснование эмпирической антибактериальной терапии внебольничных пневмоний
Выделение инфекта из
мокроты не всегда свидетельствует о его роли в этиологии
пневмоний ввиду контаминации материала микрофлорой ротовой полости и носоглотки.
Взятие материала бронхоскопом из конкретного бронха в стерильных условиях представляет технические сложности.
Внутренние болезни. Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, Мартынова. М., 2010, с. 443.
Слайд 74
Обоснование эмпирической антибактериальной терапии внебольничных пневмоний
Культуральное исследование
с определением чувствительности к антибиотикам занимает несколько суток.
Атипичные возбудители
не растут на обычных средах и требуют исключительных условий культивирования.
А.Г. Чучалин, А.И. Синопальников, Л.С. Страчунский. Пневмония. М., 2006.
Слайд 75
Выбор антибиотика для
эмпирической терапии внебольничных
пневмоний (ВБ)
основан на:
Эпидемиологических данных о наиболее часто встречающихся возбудителях пневмоний
в конкретном регионе
Микробиологических данных о характере их лекарственной чувствительности
Данных о степени тяжести пневмонии
Аллергологическом анамнезе пациента
Current Medical Diagnosis & Treatment. International Edition, 2005, p. 1354.
Harrison’s Principles of Internal Medicine. 2008. P: 1619-1628.
Слайд 76
Антибиотикорезистентность при ВБ пневмониях
Внутренние болезни . Под ред.
Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. М., 2009, с.435
*Многоцентровое
исследование ПеГАС. Пульмонология. Национальное руководство под ред. А.Г. Чучалина. М., 2009, 226-27
** Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17 th Edition, 2008, p.1620-1621.
*** М.Д. Машковский. Лекарственные средства. М., 2010, с. 808-809. А.Г. Чучалин с соавт., Пневмония. М., 2006, с. 130.
Слайд 77
Антибиотикорезистентность при ВБ пневмониях
Внутренние болезни . Под
ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. М., 2009,
с.435
* Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17 th Edition, 2008, 922.
** А.Г. Чучалин, А.И. Синопальников, Н.Е. Чернеховская. Пневмония. М., 2002, с.30
*** А.Г. Чучалин, А.И. Синопальников, Л.С. Страчунский. Пневмония. М, 2006, с.127
Слайд 78
Антибиотикорезистентность при ВБ пневмониях
Внутренние болезни . Под
ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. М., 2009,
с.435
*Harrison’s Principles of Internal Medicine.17 th Edition, 2008, 940-942.
Слайд 79
Выбор антибиотика для эмпирической терапии внебольничных пневмоний
Для неосложнённых
случаев, вызванных пенициллинчувствительными штаммами Str. Pneumoniae, препаратом выбора является
Амоксициллин.
Для лиц с аллергией к пенициллинам альтернативой являются макролиды, так как Str. Pneumoniae чувствителен к макролидам.
Current Medical Diagnosis & Treatment. International Edition, 2005, p. 1354.
Harrison’s Principles of Internal Medicine. 2008. P: 1619-1628.
Слайд 80
Выбор антибиотика для эмпирической терапии внебольничных пневмоний
Атипичные возбудители
пневмоний (Mycoplasma pneumoniae, Chlamidophila, Legionella) – чувствительны к антибиотикам
группы макролидов и природнорезистентны к β – лактамам.
Current Medical Diagnosis & Treatment. International Edition, 2005, p. 1354.
Harrison’s Principles of Internal Medicine. 2008. P: 1619-1628.
Слайд 81
Выбор антибиотика для эмпирической терапии внебольничных пневмоний
Из изложенного
вытекает, что препаратами выбора для эмпирической антибактериальной терапии внебольничных
пневмоний являются антибиотики – макролиды и β-лактамы, применяемые в качестве монотерапии или в сочетании
Current Medical Diagnosis & Treatment. International Edition, 2005, p. 1354.
Harrison’s Principles of Internal Medicine. 2008. P: 1619-1628.
Слайд 82
Выбор антибиотика для эмпирической терапии внебольничных пневмоний (1)
Пульмонология.
Клинические рекомендации под ред. А.Г. Чучалина. М., 2009, с.78
Слайд 83
Выбор антибиотика для эмпирической терапии внебольничных пневмоний (2)
Пульмонология. Клинические рекомендации под ред. А.Г. Чучалина. М., 2009,
с.78
Слайд 84
Новые лекарственные формы
β- лактамных антибиотиков, выпускаемых в
форме СОЛЮТАБ
Амоксициллин
Флемоксин Солютаб®
Амоксициллин/
клавулановая кислота
Флемоклав Солютаб®
Слайд 85
Выбор антибиотика при неэффективности стартового режима
(1)
Пульмонология. Клинические рекомендации под ред. А.Г. Чучалина. М.,
2009, с.79
Слайд 86
Выбор антибиотика при неэффективности стартового режима
(2)
Пульмонология. Клинические рекомендации под ред. А.Г. Чучалина. М.,
2009, с.80
Слайд 87
Выбор антибиотика при неэффективности стартового режима
(3)
Пульмонология. Клинические рекомендации под ред. А.Г. Чучалина. М.,
2009, с.80
Слайд 88
Выбор антибиотика при неэффективности стартового режима
(4)
Пульмонология. Клинические рекомендации под ред. А.Г. Чучалина. М.,
2009, с.80
Длительность терапии 7-10-14 дней
Слайд 89
Критерии достаточности антибактериальной терапии внебольничной пневмонии:
Пульмонология. Клинические рекомендации
под ред. А.Г. Чучалина. М., 2009, с.80
Температура < 37.5
Отсутствие
интоксикации
Отсутствие ДН (ЧД < 20 в минуту)
Отсутствие гнойной мокроты
Лейкоцитоз < 10 х 109/л
Число нейтрофилов < 80%, юных < 6%
Отсутствие отрицательной рентген-динамики
Слайд 90
Антибактериальная терапия внебольничных пневмоний у госпитализированных больных
Пульмонология.
Клинические рекомендации под ред. А.Г. Чучалина. М., 2009, с.81
Слайд 91
Антибактериальная терапия внебольничных пневмоний у госпитализированных больных
Пульмонология.
Клинические рекомендации под ред. А.Г. Чучалина. М., 2009, с.81
Слайд 92
Терапия гнойно-деструктивных осложнений внебольничных пневмоний
Пульмонология. Клинические рекомендации
под ред. А.Г. Чучалина. М., 2009, с.83
Слайд 93
Терапия гнойно-деструктивных осложнений внебольничных пневмоний
Пульмонология. Клинические рекомендации
под ред. А.Г. Чучалина. М., 2009, с.83
Слайд 94
Терапия гнойно-деструктивных осложнений внебольничных пневмоний
Пульмонология. Клинические рекомендации
под ред. А.Г. Чучалина. М., 2009, с.83
Слайд 95
Лечение эмпием плевры
Наряду с антибиотикотерапией проводится торакотомическое дренирование
плевральной полости
При неэффективности консервативной терапии – торакоскопия и декортикация
лёгкого.
Пульмонология. Клинические рекомендации под ред. А.Г. Чучалина. М., 2009, с.84
Слайд 96
Антибактериальная терапия сепсиса при внебольничной пневмонии Пульмонология. Клинические
рекомендации под ред. А.Г. Чучалина. М., 2009, с.85
Слайд 97
Эмпирическая антибиотикотерапия внебольничных пневмоний у амбулаторных пациентов без
сопутствующих заболеваний и не получавших антибиотики последние 3 месяца
Макролиды: Кларитромицин внутрь 500 мг х 2 раза в день или Азитромицин 500 мг первый приём, затем 250 мг х 1 раз в день;
или:
Доксициклин 100 мг (1 табл.) х 2 раза в день
Joint Statements from Infectious Diseases Society of America (IDSA) and American Thoracic Society (ATS) In: Harrison’s Principles of Internal Medicine. Vol II. New York, Chicago, San Francisco, Lisbon, London, Madrid…2008, P. 1623.
Слайд 98
Эмпирическая антибиотикотерапия внебольничных пневмоний у амбулаторных пациентов с
сопутствующими заболеваниями или получавших антибиотики последние 3 месяца
Респираторные
хинолоны:
- Моксифлоксацин 400 мг внутрь х 1 раз в
день или:
- Гемифлоксацин 320 мг внутрь х 1 раз в день или
- Левофлоксацин 750 мг внутрь х 1 раз в день
ИЛИ: Verte
Joint Statements from Infectious Diseases Society of America (IDSA) and American Thoracic Society (ATS) In: Harrison’s Principles of Internal Medicine. Vol II. New York, Chicago, San Francisco, Lisbon, London, Madrid…2008, P. 1623.
Слайд 99
Эмпирическая антибиотикотерапия внебольничных пневмоний у амбулаторных пациентов с
сопутствующими заболеваниями или получавших антибиотики последние 3 месяца
Β
– лактам:
- Амоксициллин 1 г х 3 раза в день или
- Амоксиклав 2 г х 2 раза в день
день или:
- Цефтриаксон 1 – 2 г в/в х 1 раз в день или
- Цефуроксим 500 мг х 2 раза в день внутрь
+
Макролид или Доксициклин
Joint Statements from Infectious Diseases Society of America (IDSA) and American Thoracic Society (ATS) In: Harrison’s Principles of Internal Medicine. Vol II. New York, Chicago, San Francisco, Lisbon, London, Madrid…2008, P. 1623.
Слайд 100
Эмпирическая антибиотикотерапия внебольничных пневмоний у стационарных пациентов, не
находящихся в отделениях реанимации
Респираторные хинолоны:
- Моксифлоксацин 400 мг в/в х 1 раз в
день или:
- Гемифлоксацин 320 мг в/в х 1 раз в день или
- Левофлоксацин 750 мг в/в х 1 раз в день
ИЛИ: Verte
Joint Statements from Infectious Diseases Society of America (IDSA) and American Thoracic Society (ATS) In: Harrison’s Principles of Internal Medicine. Vol II. New York, Chicago, San Francisco, Lisbon, London, Madrid…2008, P. 1623.
Слайд 101
Эмпирическая антибиотикотерапия внебольничных пневмоний у стационарных пациентов, не
находящихся в отделении реанимации
Β – лактам:
- Цефотаксим 1-2 г в/в каждые 8 часов или
- Цефтриаксон 1 – 2 г в/в х 1 раз в день или
- Ампициллин 1-2 г в/в каждые 4-6 часов или
- Эртапенем 1 г в/в х 1 раз в день (у отдельных
больных)
+
Макролид (Азитромицин или кларитромицин)
внутрь или Азитромицин в/в 1г х 1 раз в день, затем по 500 мг х 1 раз в день
Joint Statements from Infectious Diseases Society of America (IDSA) and American Thoracic Society (ATS) In: Harrison’s Principles of Internal Medicine. Vol II. New York, Chicago, San Francisco, Lisbon, London, Madrid…2008, P. 1623.
Слайд 102
Эмпирическая антибиотикотерапия внебольничных пневмоний у стационарных пациентов отделений
реанимации
Β – лактам:
- Цефотаксим 1-2
г в/в каждые 8 часов или
- Цефтриаксон 2 г в/в х 1 раз в день или
- Амоксиклав 2 г в/в каждые 8 часов
+
Азитромицин или фторхинолоны
Joint Statements from Infectious Diseases Society of America (IDSA) and American Thoracic Society (ATS) In: Harrison’s Principles of Internal Medicine. Vol II. New York, Chicago, San Francisco, Lisbon, London, Madrid…2008, P. 1623.
Слайд 103
Эмпирическая антибиотикотерапия внебольничных пневмоний в специальных условиях –
если предполагается Pseudomonas
Β – лактам, эффективный в отношении пневмококка
и Pseudomonas:
- Пиперациллин/тазобактам 4,5 г в/в каждые 6
часов или
- Цефепим 1- 2 г в/в каждые 12 часов или
- Имипенем 500 мг в/в каждые 6 часов или
- Меропенем 1 г в/в каждые 8 часов
+
Ципрофлолксацин 400 мг в/в каждые 12 часов или Левофлоксацин 750 мг в/в х 1 раз в день
Joint Statements from Infectious Diseases Society of America (IDSA) and American Thoracic Society (ATS) In: Harrison’s Principles of Internal Medicine. Vol II. New York, Chicago, San Francisco, Lisbon, London, Madrid…2008, P. 1623.
Слайд 104
Эмпирическая антибиотикотерапия внебольничных пневмоний в специальных условиях –
если предполагается Pseudomonas
Β – лактам, эффективный в отношении пневмококка
и Pseudomonas:
- Пиперациллин/тазобактам 4,5 г в/в каждые 6
часов или
- Цефепим 1- 2 г в/в каждые 12 часов или
- Имипенем 500 мг в/в каждые 6 часов или
- Меропенем 1 г в/в каждые 8 часов
+
Амикацин 15 мг/кг х 1 раз в день или Тобрамицин 1,7 мг/кг х 1 раз в день или Азитромицин
Joint Statements from Infectious Diseases Society of America (IDSA) and American Thoracic Society (ATS) In: Harrison’s Principles of Internal Medicine. Vol II. New York, Chicago, San Francisco, Lisbon, London, Madrid…2008, P. 1623.
Слайд 105
Эмпирическая антибиотикотерапия внебольничных пневмоний в специальных условиях –
если предполагается Pseudomonas
Β – лактам, эффективный в отношении пневмококка
и Pseudomonas:
- Пиперациллин/тазобактам 4,5 г в/в каждые 6
часов или
- Цефепим 1- 2 г в/в каждые 12 часов или
- Имипенем 500 мг в/в каждые 6 часов или
- Меропенем 1 г в/в каждые 8 часов
+ Аминогликозиды
+ Антипневмококковый фторхинолон (Левофлоксацин, Моксифлоксацин)
Joint Statements from Infectious Diseases Society of America (IDSA) and American Thoracic Society (ATS) In: Harrison’s Principles of Internal Medicine. Vol II. New York, Chicago, San Francisco, Lisbon, London, Madrid…2008, P. 1623.
Слайд 106
Эмпирическая антибиотикотерапия внебольничных пневмоний в специальных условиях –
если предполагается MRSA
Добавить Линезолид 600 мг в/в каждые 12
часов или Ванкомицин 1 г в/в каждые 12 часов
Joint Statements from Infectious Diseases Society of America (IDSA) and American Thoracic Society (ATS) In: Harrison’s Principles of Internal Medicine. Vol II. New York, Chicago, San Francisco, Lisbon, London, Madrid…2008, P. 1623.
Слайд 107
Эмпирическая антибиотикотерапия пневмоний, связанных с оказанием медицинской помощи
(HCAP) без риска мультирезистентности
Цефтриаксон 2 гр внутривенно каждые
24 часа
Или:
Моксифлоксацин 400 мг в/в каждые 24 часа
Или:
- Левофлоксацин 750 мг в/в каждые 24 часа
Или:
-Ципрофлоксацин 400 мг в/в каждые 8 часов
Или:
- Ампициллин /сульбактам3 гр в/в каждые 6 часов
Или:
- Эртапенем 1 гр в/в каждые 24 часа
Harrison’s Principles of Internal Medicine. 2008. P: 1619-1628
Слайд 108
Эмпирическая антибиотикотерапия HCAP (госпитальных пневмоний)
с риском мультирезистентности
Harrison’s Principles of Internal Medicine. 2008. P: 1627
Цефтазидим 2
гр в/в каждые 8 часов
Или:
Цефепим 2 гр в/в каждые 8-12 часаов
Или:
- Пиперациллин-тазобактам 4,5 г в/в каждые 6 часов
Или:
-Имипенем 500 мг в/в каждые 6 часов или 1 г в/в каждые 8 часов
Или:
- Меропененем 1 гр в/в каждые 8 часов
плюс: Verte!
Слайд 109
Эмпирическая антибиотикотерапия HCAP (госпитальных пневмоний) с риском мультирезистентности
Harrison’s Principles of Internal Medicine. 2008. P: 1627
Антибиотик, эффективный
в отношении гр (-) флоры:
Гентамицин или тобрамицин 7 мг/кг в/в каждые 24 часа
Или:
- Амикацин 20 мг/кг в/в каждые 24 часа
Или:
-Ципрофлоксацин 400 мг в/в каждые 8 часов
Или:
- Левофлоксацин 750 мг в/в каждые 24 часа
плюс: Verte!
Слайд 110
Эмпирическая антибиотикотерапия HCAP (госпитальных пневмоний) с риском мультирезистентности
Harrison’s Principles of Internal Medicine. 2008. P: 1627
Антибиотик, эффективный
в отношении гр (+) флоры:
*Линезолид 600 мг в/в каждые 12 часов
Или:
- **Ванкомицин 15 мг/кг (до 1 г ) в/в каждые 12 часов
* При беременности применение возможно, если польза для матери превышает риск для плода. Возможность использования линезолида при грудном вскармливании не изучалась. М.Д. Машковский. Лекарственные средства. М. 2010.
** Ванкомицин при беременности применять можно. Грудное вскармливание прекратить.
М.Д. Машковский. Лекарственные средства. М. 2010.
Слайд 111
Предостережение: (1)
Применение фторхинолонов и аминогликозидов возможно только в
том случае, если туберкулёз не обсуждается в качестве объекта
дифференциальной диагностики!
Руководство по контролю над туберкулёзом в Республике Казахстан. Алматы, 2008.
Слайд 112
Предостережение: (2)
Уточнить аллергологический анамнез!
У пенициллинов и цефалоспоринов
может существовать перекрёстная аллергия. При аллергии на пенициллины опасно
назначать цефалоспорины и наоборот.
М. М. Шехтман Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. М., 2011, с. 209.
Слайд 113
Лечение пневмоцистной пневмонии
Триметоприм/сульфаметоксазол (ТМП/СМК) – (Бисептол) – таблетки
по 0,48 г.
- ампулы
по 5 мл. В одной ампуле 0,48 г
При массе тела ≤ 60 кг - по 3 таблетки х 4 раза в сутки – 21 день;
При массе > 60 кг – по 4 таблетки х 4 раза в сутки – 21 день.
Аналогичные дозы вводятся внутривенно капельно
Тактика ведения пациентов с оппортунистическими инфекциями и общими симптомами ВИЧ/СПИДа. Клинический протокол Европейского региона ВОЗ. Женева,2006, с.2-14.
Слайд 114
Частые ошибки антибактериальной терапии при пневмониях /Внутренние болезни
под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. М.,
2009|
Гентамицин при внебольничной пневмонии
- Аминогликозиды не эффективны в отношении Str. Pneumoniae, Mycoplasma Pneumoniae, Chlamydia Pneumoniae;
- Гентамицин создаёт низкую концентрацию в лёгочной ткани
Слайд 115
Частые ошибки антибактериальной терапии при пневмониях /Внутренние болезни
под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. М.,
2009|
Ампициллин перорально;
- Низкая биодоступность (40%) в сравнении с амоксициллином (75-93%)
Назначение котримоксазол
- Высокая частота резистентности пневмококка и H. Influenzae
Слайд 116
Частые ошибки антибактериальной терапии при пневмониях /Внутренние болезни
под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. М.,
2009|
Назначение фторхинолонов II поколения в качестве монотерапии –офлоксацина, ципрофлоксацина, пефлоксацина (абактала)
- Низкая активность против Str. Pneumoniae
Слайд 117
Частые ошибки антибактериальной терапии при пневмониях
Внутренние
болезни под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова.
М., 2009
Антибиотик + нистатин
- Нет доказательств эффективности у больных без признаков иммунодефицита
- При местном применении нистатин не предотвращает развитие кандидоза полсти рта.
Слайд 118
ЧАСТОТА (%) НАЗНАЧЕНИЯ НЕАНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ
ЛС ПРИ ВП В
РОССИИ, 2003 г.
ЛС для лечения кашля*
72
76
24
17
6
21
15
23
14
9
14
12
14
3
%
* Противокашлевые, муколитики, отхаркивающие
ЛС
Витамины
Антигистаминные ЛС
НПВС
Иммуномодуляторы,
биогенные стимуляторы
Минеральные добавки
Нистатин
Рачина С.А. и соавт., Данные НИИ АХ СГМА, 2004
Слайд 119
Пневмония и беременность
(фрагмент)
Слайд 120
Актуальность проблемы
В России пневмония у беременных
по уровню летальности занимает второе место после заболеваний сердца
Несмотря на применение антибиотиков, смертность от пневмоний у беременных составляет 4%, а перинатальная смертность – от 30 до 120 ‰.
М.М. Шехтман. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. М., 2011, с. 202-203.
Слайд 121
Актуальность проблемы
В Республике Казахстан в 2010-2011
гг. в структуре причин материнской смертности пневмония составила 20,4%
и заняла второе место после болезней системы кровообращения (22,5%).
Данные Республиканского центра развития здравоохранения МЗ РК, 2012 г.
Слайд 122
Особенности пневмоний у беременных:
Возможно более тяжёлое течение -
из-за снижения дыхательной поверхности лёгких и дополнительной нагрузки на
сердечно-сосудистую систему.
Примерно у 20% больных клинические признаки пневмонии могут быть маловыраженными или отсутствовать вообще.
О.П. Алексеева, З.Д. Михайлова. Внутренние болезни и беременность, Нижн. Новгород, 2008.
Слайд 123
Диагностический алгоритм при подозрении на пневмонию у беременных
С характерными жалобами пациентка может обратиться:
В учреждение ПМСП
В женскую
консультацию
В «скорую помощь»
Слайд 124
Этапы диагностического алгоритма:
Оценка жалоб
кашель с мокротой, одышка в покое и незначительной физической
нагрузке, озноб, повышение температуры, потливость, слабость.
Оценка анамнеза
характерно острое начало, связь с переохлаждением, уточнить пребывание в закрытых учреждениях – санаториях, домах отдыха
Оценка данных физикального исследования
локальное укорочение перкуторного тона, бронхиальный тип дыхания, влажные и/или крепитирующие хрипы в лёгких
Слайд 125
Этапы диагностического алгоритма:
При плановом посещении женской
консультации беременную следует активно расспросить о наличии у неё
характерных жалоб и провести физикальное исследование. Смерить температуру!
Слайд 126
Этапы диагностического алгоритма:
После проведения указанных исследований
и невозможности исключить пневмонию – немедленно направить беременную в
стационар на машине «скорой помощи» !!!
Слайд 127
Диагностический алгоритм при подозрении на пневмонию у беременных
Беременные
со сроком гестации до 30 недель, родильницы и женщины
в постабортном периоде при наличии показаний и отсутствии акушерских осложнений госпитализируются в профильные соматические отделения стационаров, при сроке 30 недель и более – в акушерские стационары. Родоразрешения – в родовспомогательных учреждениях 3-его уровня. Приказ МЗ РК № 325 от 7.05.2010. «Об утверждении инструкции по совершенствованию регионализации перинатальной помощи в Республике Казахстан».
Слайд 128
Диагностический алгоритм при подозрении на пневмонию у беременных
В приёмном отделении провести:
Физикальное исследование
Рентгенографию грудной клетки.
Лабораторные исследования:
общий анализ крови, мочи, активность АЛТ, АСТ в крови, уровень билирубина, креатинина, мочевины.
УЗИ плевральных полостей для исключения наличия жидкости!
Слайд 129
Диагностический алгоритм при подозрении на пневмонию у беременных
Рентгенография
органов грудной клетки проводится всем беременным с клиническими признаками
пневмонии
(при экранизации живота специальным свинцовым фартуком
Бактериологическое исследование мокроты;
Бактериологическое исследование крови (при тяжелом течении ВП) до назначения антибиотиков;
Протокол Н-Т—036 МЗ РК, 2010
Слайд 130
Алгоритм действий при подозрении на пневмонию у беременных
(1)
Жалобы:
Кашель, мокрота,
одышка в покое и
незначит. физ.
нагрузке,
озноб, повышение
температуры,
потливость, слабость.
Анамнез:
острое начало,
связь с переохлажде-нием,
пребывание в закрытых
учреждениях
Физикальное исследование:
Локальное укорочение перкуторного тона, бронхиальное дыхание, влажные хрипы или крепитация
Подозрение на пневмонию!
Направить на машине «скорой помощи»:
До 30 недель гестации – в профильный соматический стационар
30 и более недельгестации – в акушерский стационар 3-го уровня
Слайд 131
Алгоритм действий при подозрении на пневмонию у беременных
(2)
Пневмония подтверждена
Госпитализация
Дальнейший диагностический поиск
В
приёмном отделении:
Общие анализы крови и мочи
Рентгенография органов грудной клетки (живот прикрыть свинцовым фартуком)
УЗИ плевральных полостей
Определение в крови уровня мочевины, креатинина, билирубина, активности АЛТ, АСТ.
Пневмония не подтверждена
Слайд 132
Диагностика пневмоний у беременных
Бронхоскопия беременным показана при
подозрении на инородное тело бронха, рак бронха, туберкулёз бронха
и при замедленном обратном развитии пневмонии
О.П. Алексеева, З.Д. Михайлова. Внутренние болезни и беременность, Нижний Новгород, 2008.
Слайд 133
Рекомендации по применению антибактериальных препаратов при беременности
Harrison’s
Principles of Internal Medicine. New York, Chicago…,2008, p. 859
Слайд 134
Рекомендации по применению антибактериальных препаратов при беременности
Harrison’s
Principles of Internal Medicine. New York, Chicago…,2008, p. 859
Слайд 135
Рекомендации по применению антибактериальных препаратов при беременности
Harrison’s
Principles of Internal Medicine. New York, Chicago…,2008, p. 859
Слайд 136
Рекомендации по применению антибактериальных препаратов при беременности
Harrison’s
Principles of Internal Medicine. New York, Chicago…,2008, p. 859
Слайд 137
Рекомендации по применению антибактериальных препаратов при беременности
Harrison’s
Principles of Internal Medicine. New York, Chicago…,2008, p. 859
Слайд 138
Рекомендации по применению антибактериальных препаратов при беременности
Harrison’s
Principles of Internal Medicine. New York, Chicago…,2008, p. 859
Слайд 139
Рекомендации по применению антибактериальных препаратов при беременности
Harrison’s
Principles of Internal Medicine. New York, Chicago…,2008, p. 859
Слайд 140
Рекомендации по применению антибактериальных препаратов при беременности
Harrison’s
Principles of Internal Medicine. New York, Chicago…,2008, p. 859
Слайд 141
Рекомендации по применению антибактериальных препаратов при беременности
Harrison’s
Principles of Internal Medicine. New York, Chicago…,2008, p. 859
Слайд 142
Рекомендации по применению антибактериальных препаратов при беременности
Harrison’s
Principles of Internal Medicine. New York, Chicago…,2008, p. 859
Слайд 143
Рекомендации по применению антибактериальных препаратов при беременности
Harrison’s
Principles of Internal Medicine. New York, Chicago…,2008, p. 859
Слайд 144
Рекомендации по применению антибактериальных препаратов при беременности
Harrison’s
Principles of Internal Medicine. New York, Chicago…,2008, p. 859
Слайд 145
Рекомендации по применению антибактериальных препаратов при беременности
Harrison’s
Principles of Internal Medicine. New York, Chicago…,2008, p. 859
Слайд 146
Рекомендации по применению антибактериальных препаратов при беременности
Harrison’s
Principles of Internal Medicine. New York, Chicago…,2008, p. 859
Слайд 147
Таким образом, при пневмониях у беременных противопоказаны:
Из
группы макролидов – кларитромицин и эритромицин
Тетрациклины
Нитрофураны
Сульфаниламиды – к концу
беременности
Harrison’s Principles of Internal Medicine. McGraw Hill Medical. New York, Chicago…, 2008, p. 859
Слайд 148
Антибиотикотерапия пневмоний у беременных
Продолжительность антибиотикотерапии пневмоний составляет 7-10-14
дней.
Первоначальная оценка эффективности назначенной схемы – через 72 часа
М.Ю.
Соколова. Экстрагенитальная патология у беременных. М., 2010, с. 84-85
Слайд 149
Эмпирическая антибиотикотерапия внебольничных пневмоний у беременных (1)
М.Ю. Соколова.
Экстрагенитальная патология у беременных. М., 2010, с. 84-86
Стартовая терапия:
- β - лактамы
Амоксициллин (Флемоксин -солютаб) 0,5 – 1 грамм внутрь х 3 раза в сутки -7-10 дней
или:
Ампициллин в/в или в/м по 1 – 2 грамма 4 раза в сутки – 7 – 10 дней
или:
Бензилпенициллин в/м или в/в по 2 млн. ЕД х 4 -6 раз в сутки – 7 – 10 дней
или:
Амоксиклав 625 мг внутрь х 3 раза в сутки – 7-10 дней
или внутривенно капельно по 1,2 гр. х 3 раза в сутки – 7-10 дней
Слайд 150
Новые лекарственные формы
β- лактамных антибиотиков, выпускаемых в
форме СОЛЮТАБ
Амоксициллин
Флемоксин Солютаб®
Амоксициллин/
клавулановая кислота
Флемоклав Солютаб®
Слайд 151
Эмпирическая антибиотикотерапия внебольничных пневмоний у беременных (2)
М.Ю. Соколова.
Экстрагенитальная патология у беременных. М., 2010, с. 84-86
С
самого начала могут применяться макролиды (кроме кларитромицина и эритромицина) – самостоятельно или в сочетании с β- лактамами:
Спирамицин: 2-3 млн. МЕ х 2 - 3 раза в сутки – 10-14 дней
или:
Джозамицин (Вильпрафен): 0,5 гр. х 2 – 3 раза в сутки – 10 – 14 дней, или по 1 грамму х 2 раза в день
или:
Азитромицин 500 мг внутрь или в/в капельно х 1 раз в день – 6 дней
или:
Рокситромицин 0,15 гр. внутрь х 2 -3 раза в сутки – 7 – 10 дней
Слайд 152
Эмпирическая антибиотикотерапия внебольничных пневмоний у беременных (3)
М.Ю. Соколова.
Экстрагенитальная патология у беременных. М., 2010, с. 84-86
При недостаточной
эффективности стартовой терапии, или с самого начала могут применяться цефалоспорины - самостоятельно или в сочетании с макролидами:
Цефтриаксон по 1-2 гамма х 1 раз в сутки в/в - 7-10 дней или внутримышечно в таких же дозах, но только на лидокаине
или:
Цефуроксим (Мегацеф) 500 мг х 2 раза в сутки 7- 10 дней внутрь;
или в/в или в/м по 0,75г. х 3 раза в сутки – 7 -10 дней
или:
Цефотаксим (Клафоран) по 1-2 гр. х 2 -3 раза в сутки – 7 – 10 дней
или: Цефтазидим (Фортум) по 1 – 2 гр. х 2 раза в день в/в или в/м – 7 – 10 дней
Слайд 153
Эмпирическая антибиотикотерапия внебольничных пневмоний у беременных (4)
А.Т. Бурбелло,
А.В. Шабров Современные лекарственные средства. М, 2010, с. 307,
310
Могут применяться другие цефалоспорины - самостоятельно или в сочетании с макролидами:
Цефепим по 1-2 гамма х 2 раз в сутки в/в или в/м - 7-10 дней
или:
Цефоперазон (Медоцеф) по 1-2 гамма х 2 раз в сутки в/в или в/м - 7-10 дней
или в/в или в/м по 0,75г. х 3 раза в сутки – 7 -10 дней
Слайд 154
Предостережение: (1)
Стрептомицин при беременности противопоказан.
Применение фторхинолонов возможно только
в том случае, если туберкулёз не обсуждается в качестве
объекта дифференциальной диагностики!
Руководство по контролю над туберкулёзом в Республике Казахстан. Алматы, 2008.
Слайд 155
Предостережение: (2)
Если возникла необходимость в применении макролидов, карбапенемов,
фторхинолонов или ванкомицина у кормящих женщин, следует решить вопрос
о прекращении грудного вскармливания.
Справочник ВИДАЛЬ. Лекарственные препараты в Казахстане. 2009
М.Д. Машковский. Лекарственные средства. М. 2010.
Слайд 156
Комплексное лечение больных тяжелой пневмонией
Коррекция микроциркуляторных нарушений:
Гепарин (
с осторожностью применять при беременности и в ближайшем послеродовом
и послеоперационном периоде –20 тыс. ЕД в сутки (М.Д. Машковский. Лекарственные средства. М. , 2010, с. 472)
Реополиглюкин 400 мл/сут – при беременности можно.
Слайд 157
Комплексное лечение больных тяжелой пневмонией
2. Коррекция диспротеинемии:
Альбумин
100 мл (сутки). В числе противопоказаний беременности и кормления
грудью нет
3. Дезинтоксикационная терапия (при контроле ЦВД и диуреза):
Солевые растворы (физиологический NaCl, Рингера) - 1000-3000 мл
Глюкоза 5% - 400-800 мл/сут. Оба препарата при беременности и кормлении грудью применять можно. М. Машковский, 2010)
Слайд 158
Комплексное лечение больных тяжелой пневмонией
4. Кислородотерапия:
Через маску, катетеры,
ИВЛ в зависимости от степени дыхательной недостаточности
5. Кортикостероиды: Беременность
в числе противопоказаний не значится (М. Машковский, 2010, с. 562)
Преднизолон 60-90 мг (адекватные дозы других) ситуационно с учетом тяжести, осложнений и сопутствующей патологии
6. Антиоксиданты:
Аскорбиновая кислота 2 г/сут
Слайд 159
Комплексное лечение больных тяжелой пневмонией
Бронхолитическая терапия:
Эуфиллин 2,4 %
5-10 мл 1 сут в/в капельно
Атровент 2-4 раза ингаляционно
4 раза в сутки
Беродуал 2 дозы ингаляционно 4 раза в сутки
Все три препарата при беременности применять можно.- М. Машковский, 2010)
Слайд 160
Комплексное лечение больных тяжелой пневмонией
Бронхолитическая терапия:
Тиотропия бромид в
1 триместре нельзя. Во 2- ом и 3-ем триместре
и при кормлении грудью можно - если польза для матери превышает риск для плода. (М. Машковский, 2010, с. 224)
8. Ацетилцистин 600 мг/сут) – при беременности применять можно, за исключением первого триместра (М. Машковский, 2010)
Слайд 161
Нормализация бронхиального дренажа
*Амброксол – таб. 30
мг. По 30 мг х 3 раза в сутки.
- В справочнике М. Машковского «Лекарственные средства». М., 2010 г. указано: амброксол при беременности и кормлении грудью противопоказан (с. 364)
- В справочнике А.Т. Бурбелло и А.В. Шаброва «Современные лекарственные средства», М., 2010 указано, что препарат противопоказан только в 1 – ом триместре беременности (с. 219)
*Бромгексин – таб. 4 – 8 и 16 мг. Внутрь по 8-16 мг 3 раза в день – 7- 8 дней.
- В справочнике М. Машковского «Лекарственные средства». М., 2010 г. указано: бромгексин при беременности и кормлении грудью противопоказан (с. 363)
- В справочнике А.Т. Бурбелло и А.В. Шаброва «Современные лекарственные средства», М., 2010 указано, что препарат противопоказан только в 1 – ом триместре беременности и кормлении грудью (с. 220)
*М.Ю. Соколова Экстрагенитальная патология у беременных. М., 2010, с. 85
Слайд 162
Нормализация бронхиального дренажа
*Ацетилцистеин 600 мг в
сутки (1 шипучая таблетка в тёплой воде на ночь).
Можно в ингаляциях по 2 мл-20% раствора на одну ингаляцию 2 – 4 раза в сутки – 7 – 10 дней - кроме 1-го триместра (М. Машковский. Лекарственные средства. М., 2010, с. 362).
В А.Т. Бурбелло и А.В. Шаброва «Современные лекарственные средства. М., 2010 (с. 220) указано, что ацетилцистеин противопоказан при беременности.
Массаж грудной клетки
Дыхательная гимнастика
Бронхологическая санация
Слайд 163
Профилактика внебольничной пневмонии (ВП)
С целью профилактики ВП применяют
гриппозную и пневмококковую вакцины.
Введение гриппозной вакцины эффективно предотвращает
развитие гриппа и его осложнений у здоровых лиц моложе 65 лет.
У лиц старше 65 лет гриппозная вакцина умеренно эффективна, но она снижает частоту ОРВИ, пневмоний, число случаев госпитализации и смерти.
Пульмонология. Клинические рекомендации. Гл. ред. акад. А.Г. Чучалин. М., 2005
Слайд 164
Профилактика внебольничной пневмонии (ВП)
Согласно рекомендациям Комитета советников
по иммунизационной практике (ACIP – Advisory Committee on Immunization
Practices, 1997), гриппозную вакцину следует вводить следующим группам риска:
Лицам старше 50 лет
Контингентам домов престарелых
Лицам с хроническими бронхолёгочными и с/с заболеваниями
Пульмонология. Клинические рекомендации. Гл. ред. акад. А.Г. Чучалин. М., 2005
Слайд 165
Профилактика внебольничной пневмонии (ВП)
Группы риска, которым следует
вводить гриппозную вакцину (ACIP, 1997) :
Взрослым, находившимся в предыдущем
году на стац. лечении по поводу метаболических расстройств (включая сахарный диабет), заболеваний почек, гемоглобинопатий, иммуносупрессии (включая ВИЧ)
Женщинам во II и III триместрах беременности
Пульмонология. Клинические рекомендации. Гл. ред. акад. А.Г. Чучалин. М., 2005
Слайд 166
Профилактика внебольничной пневмонии (ВП)
Группы риска, которым следует
вводить гриппозную вакцину (ACIP, 1997) :
Врачам, мед. сестрам и
другому персоналу больниц и амбулаторных учреждений
Сотрудникам отделений сестринского ухода
Членам семей (включая детей) лиц, входящих в группы риска
Медработникам, ухаживающим на дому за лицами групп риска.
Пульмонология. Клинические рекомендации. Гл. ред. акад. А.Г. Чучалин. М., 2005
Слайд 167
Профилактика внебольничной пневмонии (ВП)
Группы риска, которым следует
вводить пневмококковую вакцину (ACIP, 1997) :
Лицам в возрасте 65
лет и старше
Лицам в возрасте от 2 до 64 лет с заболеваниями внутренних органов (хр. заболевания бронхолёгочной, с/с системы, печени, алкоголизм, сахарный диабет)
Пульмонология. Клинические рекомендации. Гл. ред. акад. А.Г. Чучалин. М., 2005
Слайд 168
Профилактика внебольничной пневмонии (ВП)
Группы риска, которым следует
вводить пневмококковую вакцину (ACIP, 1997) :
Лицам в возрасте от
2 до 64 лет с функциональной или органической аспленией ( с серповидно-клеточной анемией, после спленэктомии)
Лицам в возрасте от 2 лет с иммунодефицитными состояниями.
Пульмонология Клинические рекомендации. Гл. ред. акад. А.Г. Чучалин. М., 2005
Слайд 169
Профилактика пневмоний у беременных
Согласно требованиям Комитета по иммунизационной
практике (201) – ACIP (Advisory Committee on Immunization Practice)
с целью профилактики внебольничной пневмонии у беременных используется введение противогриппозной вакцины.
Вакцина вводится во II или III триместре беременности
О.П. Алексеева, З.Д. Михайлова. Внутренние болезни и беременность. Н. Новгород, 2008, с. 91
Слайд 170
Профилактика пневмоний у беременных
Оптимальное время для проведения вакцинации
– октябрь и первая половина ноября.
Вакцинации до наступления
октября следует избегать, так как уровень противовирусных антител может начать снижаться уже через несколько месяцев от момента вакцинации
О.П. Алексеева, З.Д. Михайлова. Внутренние болезни и беременность. Н. Новгород, 2008, с. 91
Слайд 171
Профилактика пневмоний у беременных
Беременным с хроническими заболеваниями органов
дыхания, серповидно-клеточной анемией, сахарным диабетом, аспленией, иммунодефицитом рекомендуется вакцинация
для профилактики пневмококковых инфекций, проведение которой при наличии показаний возможно во время беременности.
Протокол Н-Т-036 МЗ РК, 2010
