Слайд 2
Серонегативные спондилоартропатии
Серонегативные спондилоартропатии (ССпА) – группа взаимосвязанных хронических
воспалительных заболеваний суставов с частым поражением позвоночника, включающих как
наиболее типичную форму - идиопатический анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева), так и реактивные артриты при псориазе, артриты связанные с воспалительными заболеваниями кишечника, мочеполовой системы.
Некоторые менее очерченные формы ССпА относят к категории недифференцированных спондилоартропатий.
Слайд 3
СОВРЕМЕННАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ СПОНДИЛОАРТРИТОВ (Berlin, 2002)
А. Анкилозирующий СпА (б-знь Бехтерева)
Б. РеА, включая
болезнь Рейтера
В. Псориатический Артрит
Г. ЭА, связанные с болезнью Крона и НЯК
В. Недиффиринцированные СпА
Слайд 4
Дифференцирование форм ССпА не всегда возможно в связи
с невыраженностью клинических особенностей, но это не влияет на
тактику их лечения.
Группа ССпА сформирована в 1970–е гг.: частое сочетание СпА с поражением крестцово–подвздошных сочленений и др. синдромосхожей патологией, семейная предрасположенность к развитию болезни.
Обнаружение тесной связь между СпА и носительством антигена гистосовместимости HLA–B27, которая отсутствует при ревматоидном артрите.
Слайд 5
Первоначально в группу ССпА были включены также болезнь
Уиппла, синдром Бехчета и ювенильный хронический артрит (ЮХА), однако
в настоящее время эти заболевания исключены из данной группы: при болезни Бехчета отсутствуют поражение осевого скелета и ассоциация с HLA–В27; болезнь Уиппла редко сопровождается сакроилеитом и спондилитом, данные о носительстве HLA–В27 при ней противоречивы (от 10 до 28%), а доказанная инфекционная природа отличает заболевание от других спондилоартропатий. ЮХА, по общему мнению, является группой разнородных заболеваний, многие из которых эволюционируют впоследствии в РА, и лишь отдельные варианты могут рассматриваться как предшественники развития ССпА взрослых.
Слайд 6
В 1992 году описан SAPHO-СИНДРОМ
1. синовит; - глубокие
гнойные угри (шаровидные и фульминантные);
2. пустулез ладоней и
подошв; кератодермия;
3. остеит различной локализации;
4. в 40% случаев отмечена ассоциация с НLА – В27 антигеном;
5. стерноклавикулярный гиперостоз.
Слайд 7
ОБЩИЕ ПРИЗНАКИ ССпА
отсутствие Рф;
отсутствие подкожных узелков;
энтезопатии;
асимметричный артрит;
рентгенологические
признаки сакроилеита и/или анкилозирующего СпА;
наличие клинических перекрестов;
тенденция к накоплению
этих заболеваний в семьях;
ассоциация с антигеном гистосовместимости HLA–B27.
Слайд 8
ОБЩИЕ ПРИЗНАКИ СПОНДИЛОАРТРИТОВ
1. Воспаление илеосакральных сочленений и/или
спондилоартрит.
2. Энтезопатии.
3. Асимметричный серонегативный артрит нижних конечностей (РФ-,АНФ-).
4. Отсутствие
подкожных ревматоидных узелков.
5. Поражение суставов не только синовиального, но и хрящевого типа.
6. Внесуставные проявления (поражения легких, глаз, кожи, сердца, желудочно-кишечного тракта, воспалительные изменения в мочеполовом тракте).
Слайд 9
7. Наличие клинических перекрестов
(overlap синдром).
8. Семейные случаи.
9. Ассоциация
с НLА-В27 антигеном.
10. Частая связь с мочеполовой и кишечной инфекцией.
ОБЩИЕ ПРИЗНАКИ СПОНДИЛОАРТРИТОВ
Слайд 10
ОБЩИЕ ПРИЗНАКИ СПОНДИЛОАРТРИТОВ
Морфология: лимфоидная инфильтрация, гиперплазия соединительной ткани.
В области илеосакральных сочленений, в области энтезисов - субхондральное
развитие грануляционной ткани, замещение фиброзной тканью, окостенение.
Слайд 11
ОБЩИЕ ПРИЗНАКИ СПОНДИЛОАРТРИТОВ
Для поражения внутренних органов при СА
характерны:
фиброзирующий процесс в легких, аорте, створках аортальных клапанов, межжелудочковой
перегородке с формированием аортальной недостаточности, нарушений проводимости сердца.
Слайд 12
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СПА АССОЦИИРОВАННЫЕ С НОСИТЕЛЬСТВОМ HLA B-27
АНТИГЕНА
Раннее начало.
Семейная предрасположенность.
Частое развитие острого переднего увеита.
Поражение позвоночника
с множественными синдесмофитами.
Периферический артрит.
IgА-нефропатия.
Аортит.
Ускоренное СОЭ
Слайд 13
Анкилозирующий спондилит
(болезнь Бехтерева-Штрюмпеля-Мари)
Слайд 15
Анкилозирующий спондилит
(болезнь Бехтерева)
АС – хроническое, постепенно прогрессирующее
воспалительное заболевание позвоночника, которое у ряда больных может протекать
одновременно с поражением энтезов и периферических суставов.
Прогрессирование заболевания в первую очередь связано с пролиферацией костной ткани (в противо-положность эрозированию при ревматоидном артрите), что проявляется ростом синдесмофитов (и/или энтезофитов) и процессом анкилозирования позвоночника и суставов.
Соотношение муж. : жен. - 3:1
Слайд 16
Анкилозирующий спондилит (Болезнь Бехтерева)
АС - хроническое воспалительное заболевание илеосакральных
сочленений, мелких суставов позвоночника и связок, которое при прогрессировании
приводит к оссификации и неподвижности.
Морфология - воспалительная продуктивная энтезопатия, остит, синовит.
Соотношение жен:муж- 1:3
Слайд 17
Диагностика АС
Строится на основании анализа жалоб, анамнеза, имеющихся
клинических и инструментально-графических признаков, соотвующих критериям АС.
Центральное место
в клинической картине АС занимает поражение осевого скелета;
Характерны для АС воспалительные поражения периферических суставов (артриты) и энтезов (энтезиты);
При АС нередко развивается поражение и других органов, в первую очередь – увеиты (острый передний), псориаз, воспалительные заболевания кишечника, поражение сердца (аортит, нарушение проводимости) и почек;
Слайд 18
Диагностика АС
Для АС нет специфических диагностических лабораторных тестов;
Нет
существенных различий в клинической картине или Rh - генол.
изменениях между женщинами и мужчинами, страдающими АС, хотя чаще и тяжелее болеют мужчины;
К поражению аксиального скелета относится не только патология самого позвоночника, но и таза, тазобедренных, плечевых и нижнечелюстных суставов.
Слайд 19
В настоящее время диагноз АС в среднем устанавливается
на 8-м году заболевания!!!
Слайд 20
Объективные причины:
Клиническое и возрастное разнообразие дебюта болезни;
Длительное отсутствие
достоверного Станд.Исслед-я, необходимого для постановки диагноза по модифицированным Нью-Йоркским
(1984)критериям;
Слабая выраженность и многообразие клинической симптоматики в начале болезни, особенно в детском возрасте, которая легко купируется НПВП;
Отсутствие патогномоничных лабораторных признаков болезни;
Территориальная отдаленность места проживания больного от диагностических центров.
Субъективные причины:
Недостаточная подготовка участковых врачей по выявлению пациентов со спондилоартритами:
незнание особенностей болевого синдрома в спине при АС (воспалительная боль в спине);
слабая информированность о возможных вариантах дебюта болезни;
плохое знание R-генодиагностики сакроилиита и других R-ген. признаков заболевания;
заблуждение, что это заболевание встречается только у мужчин.
Недостаточное знание клинической картины АС врачами других специальностей - «не ревматологов»;
Неверие пациентов в результативность официальной медицины.
Причины поздней диагностики АС
Слайд 21
Особенности суставного синдрома при АС
1. Спондилоартрит и
двусторонний сакроилеит – ограничение подвижности и скованность в позвоночнике,
вовлечение в процесс мышц (ригидность, атрофия).
2. Артриты преимущественно крупных (корневых) суставов (тазобедренных, плечевых).
3. Сочетание артритов с поражением суставов позвоночника, крестцово-подвздошных, грудино-реберных, грудино-ключичных, реберно-позвоночных сочленений, у молодых мужчин с формированием анкилозов.
4. Сочетание суставного синдрома с висцеритами: поражением глаз (иридоциклит, увеит), сердца (АВ-блокады, аортит, порок сердца), Ig A- нефрит, вторичный амилоидоз, фиброз апикальных отделов легких.
5. Стойкие воспалительные изменения со стороны лабораторных показателей крови.
Слайд 22
Клиническая картина болезни
Основными клиническими проявлениями поражения аксиального
скелета являются: воспалительная боль в спине, нарастающее ограничение подвижности
всех отделов позвоночника.
Внеаксиальные поражения АС – патология опорно-двигательного аппарата - артриты и энтезиты, и их производные - дактилиты.
Внескелетные поражения, в виде увеитов, псориаза, воспалительных поражений кишечника и сердца встречаются от 10 до 40% больных АС.
Слайд 23
Критерии воспалительной боли в спине:
Длительность более 3-х месяцев
(хроническая боль в спине)
Возраст начала
выполнения физических упражнений;
Отсутствие улучшения в покое;
Ночная боль (с улучшением при пробуждении).
Слайд 24
Диагностические критерии болезни Бехтерева
1. Боль и
скованность в поясничном отделе позвоночника, длительностью не менее 3-х
месяцев, не уменьшающаяся в покое.
2. Боль и скованность в грудном отделе позвоночника.
3. Ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника.
4. Ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки.
5. В анамнезе ирит, иридоциклит или осложнения этих процессов.
6. Рентгенологические признаки симметричного сакроилеита.
Диагноз достоверен при наличии 4 из 5 клинических критериев или если критерий 6 сочетается, по крайней мере, с одним клиническим критерием.
Слайд 25
Российская версия модифицированных Нью-Йоркских классификационных критериев АС
Клинические признаки;
Воспалительная боль в спине (согласно критериям экспертов ASAS
2009);
Ограничение движений в поясничном отделе позвоночника, как в сагиттальной, так и во фронтальной плоскостях;
Ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки в сравнении с показателями у здоровых лиц;
Определяемый методом визуализации признак
(Сакроилиит по данным МРТ или рентгенографии).
(для постановки диагноза необходимо наличие сакроилиита, выявленного одним из альтернативных методов визуализации и хотя бы один из клинических признаков)
Слайд 37
Симптом «бамбуковой трости» при АС
Слайд 38
Классификация АС (В.М.Чепой, 1990г.)
Клинические формы
1.
Центральная (поражение только позвоночника).
2. Ризомиелическая (поражение позвоночника и крупных
суставов: плечевые, тазобедренные)
3. Периферическая форма (поражение позвоночника и периф. суставов - коленных, голеностопных).
4. Скандинавская форма (поражение позвоночника и мелких суставов кистей).
5. Висцеральная форма (поражение позвоночника и внутренних органов: сердца, аорты, почек, глаз).
Слайд 39
Классификация АС (В.М.Чепой, 1990г.)
Течение болезни
1.Медленно прогрессирующее.
2.Быстро
прогрессирующее (за короткое время наступает полный анкилоз).
Стадии
1.Начальная
или ранняя: рентгенологические признаки могут отсутствовать или проявляться нечеткостью или неровностью поверхности крестцово-подвздошных суставов (МРТ!). Очаги субхондрального остеосклероза и остеопороза, расширение суставных щелей.
2. Поздняя: Костный анкилоз крестцово-повздошных сочленений, межпозвоночных суставов с оссификацией связочного аппарата.
Слайд 40
Классификация АС (В.М.Чепой, 1990г.)
СТЕПЕНИ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Ограничение подвижности
позвоночника.
Значительное ограничение подвижности позвоночника и суставов, профессиональная трудоспособность утеряна.
Анкилоз
всех отделов позвоночника и тазобедренных суставов. Полная потеря трудоспособности.
Слайд 41
Для прогноза функциональной недостаточности имеет значение быстрота развития
клинико-рентгенологических изменений позвоночного столба и степень их выраженности в
течение первых 10 лет болезни, характер проводившейся терапии, ее переносимость и результаты.
Слайд 42
Клиническая классификация анкилозирующего спондилита
Слайд 43
ФАКТОРЫ РИСКА НЕБЛАГОПОЛУЧНОГО ТЕЧЕНИЯ АС
Мужской пол, Семейная
агрегация.
Раннее начало ( до 19 лет ).
Ограничение подвижности
позвоночника в первые 2 года болезни.
Артрит тазобедренных суставов в первые 2 года болезни.
Периферический артрит и энтезопатии.
Ускоренное СОЭ, высокие показатели С-реактивного протеина.
Ассоциация с В27 антигеном.
Слайд 44
Факторы неблагоприятного прогноза при АС:
развитие болезни в
детском возрасте,
коксит (воспаление тазобедренного сустава),
раннее формирование кифоза
шейного отдела позвоночника,
персиситирующий периферический артрит нижних конечностей,
внескелетные проявления (рецидивирующий увеит, аортит, нарушения сердечной проводимости, амилоидоз),
персистирующая высокая лабораторная активность (высокие СОЭ, СРБ),
неэффективность или плохая переносимость НПВП.
Слайд 45
ОСОБЕННОСТИ АС У ЖЕНЩИН
1. Более медленное прогрессирование
воспалительного процесса в суставах и позвоночнике
2. Редко "формируются" порочные установки
позвоночника (поза просителя, поза гордеца).
3. Чаще поражаются периферические суставы, как в дебюте, так и в течение заболевания.
4. Чаще встречаются эрозивный артрит и анкилоз дугоотросчатых суставов позвоночника и симфизит (у мужчин - эрозивный коксит и сакроилеит R-стадия III, синдесмофиты в грудном и поясничном отделах).
5. Острый передний увеит в 3.5 раза чаще.
6. Кардит и амилоидоз встречаются реже.
Слайд 46
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Боль в спине – симптом, выявляемый при
80 нозологических формах.
Чаще всего встречается при миофасциальном синдроме
и дегенеративных поражениях позвоночника.
Для дифференциальной диагностики основное значение имеет ритм болевых ощущений (воспалительный), наличие и длительность утренней скованности (более 30 минут) и особенности ограничения движений в позвоночнике (характерно появление или наличие ограничения в сагиттальной плоскости).
Определенное значение могут иметь также величина СОЭ и содержание СРБ а также характерная рентген. картина поражения костно-суставного аппарата.
Слайд 47
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
При дифференциальной диагностике с инфекционными спондилитом, спондилодисцитом
и сакроилиитом основное значение имеют данные томографического исследования, при
котором воспалительные изменения пересекают анатомические границы крест.подвзд.сочл-я или тела позвонка с формировнием «натечников» в прилежащих к костям мягких тканях.
Слайд 48
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ КОНСУЛЬТАЦИИ ДР.СПЕЦИАЛИСТОВ
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ КОНСУЛЬТАЦИИ РЕВМАТОЛОГА
Слайд 49
Нефармакологические методы лечения АС
Среди нефармакологических методов лечения АС
основное место занимают образование пациентов (школы больных) и регулярные
физические упражнения (ЛФК) /А/;
ЛФК больной должен заниматься постоянно, однако если она проводится в группах, под присмотром инструктора, ее эффективность несколько выше, чем в домашних условиях
Роль других нефармакологических методов лечения АС (физиотерапия, массаж, акупунктура и др.) не доказана, поэтому они не рекомендуются для повседневного клинического использования.
Слайд 50
ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ
Нестероидныепротивовоспалительные препараты (НПВП);
Анальгетики;
Глюкокортикоиды (ГК) местно (!);
Базисные противовоспалительные
препараты (БПВП);
Ингибиторы фактора некроза опухоли-альфа (иФНОα).
Слайд 51
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
Слайд 52
ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ
БАЗИСНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Слайд 53
Генно-инженерные биологические препараты
Слайд 54
При АС нет доказательств эффективности других ГИБП, кроме
иФНОα
Доказано, что эффективность терапии иФНО-α намного выше на
ранней стадии болезни и при ее высокой активности, однако и при развернутой и поздней стадии заболевания они часто дают хороший клинический эффект (инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт, голимумаб)
Имеются данные об улучшении функциональных возможностей у больных АС даже при рентгенологически выявляемом полном анкилозе позвоночника
Слайд 55
Диспансерное наблюдение за пациентами должно включать следующие показатели:
анамнез
за истекший период наблюдения,
клинические параметры (боль, функция позвоночника
и суставов),
лабораторные тесты (СОЭ, СРБ),
данные визуализационных исследований (МРТ, УЗИ, рентгенография)
Рентгенограммы шейного и поясничного отделов позвоночника в боковой проекции проводятся исходно для оценки структурных изменений и в динамике не чаще 1 раза в 2 года, так как структурные изменения развиваются медленно и существенные различия раньше этого срока найти сложно
Слайд 56
Образование и обучение пациентов АС
Роль других нефармакологических методов
лечения АС
(физиотерапия, массаж, акупунктура и др.) не доказана,
поэтому они не рекомендуются для использования.
Слайд 57
ЗНАЧЕНИЕ ЛФК ПРИ АС
Занятия ЛФК при АС жизненно
необходимы, т.к. только двигательная активность сохраняет объем движения в
суставах и позвоночнике. Продолжительность и количество занятий определяются двигательным режимом в течение дня, недели, месяца, года.
Утром необходимо обязательно выполнять утреннюю гигиеническую гимнастику. Это важнейший пункт ежедневного двигательного режима. Ночью, во время сна, более активно идут процессы воспаления и анкилозирования. Утреннее занятие устраняет скованность и восстанавливает объем движения. В течение дня необходимо несколько раз (2 – 4 раза) выполнять мини занятия – «пятиминутки».
Слайд 59
Псориатическая артропатия
Сущность болезни – деструктивный хронический артрит
Морфология: синовит,
остеолиз, периостит, кальцификаты связок, деструкция суставов с эрозиями и
анкилозами.
Частота в популяции – 0,1-6%, среди больных Пс – 5-10%.
ПсА + Пс кожи – 68-75%
ПсА – без Пс кожи – 12-25%
Слайд 60
Способствующие факторы
Средовые (30-40%) ,
10-25% семейный псориаз.
В 60% - связь псориаза с психоастеническими и невропатическими
состояниями
Слайд 61
Псориаз и некоторые антигены HLA (60-7О%).
∙ В-17 -
семейные формы
∙ B-13 (В-16,Вw-35,DR-4,7,Cw-6) не наслед-ственный псориаз,
∙ В-27 и
В-39 - при центральном артрите
∙ В-38 - при периферическом артрите
∙ B-17 и В-38 - тяжелое течение ПА.
DR-4 - при полиартикулярном процессе, чаще у женщин и в лечении отмечается эффект "базисных" средств.
Слайд 62
Варианты поражения суставов при ПсА
1. Полиартрит с
поражением дистальных межфаланговых суставов (5%).
2. Моно- и олигоартрит крупных
и средних суставов (70%).
3. Ревматоидоподобный полиартрит (15%).
4. “Мутилирующий” полиартрит (5%).
5. Спондилоартрит (5%).
Слайд 63
Локализация поражения суставов при ПсА
Слайд 64
Особенности суставного синдрома при ПсА
1. Стойкий асимметричный
олигоартрит.
2. Одновременное поражение дистальных, проксимальных и пястно-фаланговых суставов одного
пальца.
3. Эрозивный артрит, сочетающийся с поражением ногтей, "беспорядочными деформациями и остеолизом.
4. Сочетание периферического артрита с сакроилеитом и спондилоартритом.
5. Внесуставные проявления: язвенный стоматит, ирит, конъюнктивит, кардит, васкулиты ( при псориатической эритродермии).
Слайд 70
ВНЕСУСТАВНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ПРИ ПсА
Дистрофия ногтевых пластинок -
80%.
Уретрит, цистит, простатит.
У 50% больных ПсА обнаруживается или
нефропатия, или гиперурикемия (вторичная подагра), или амилоидоз почек.
Поражение глаз: подострый конъюктивит, ирит, иридоциклит, эписклерит, увеит, склероз хрусталика.
Поражения слизистых рта, желудочно-кишечного тракта.
Гепатомегалия и спленомегалия.
Поражение ЦНС - функциональные нарушения, энцефалопатия, эпилептическими припадками, полиневрит
Поражение сердца - миокардит, миокардиодистрофия, редко -- коронариит, перикардит, пороки сердца
Миалгии, миастения, амиотрофия
Лимфаденопатии
Лихорадка
Слайд 71
Диагностические критерии ПА
1. Поражение дистальных межфаланговых суставов
кистей.
2. Осевое поражение 3-х суставов одного пальца.
3. Раннее поражение
суставов стоп.
4. Талалгия.
5. Наличие псориатических фокусов (на коже, ногтях).
6. Псориаз близких родственников.
7. Отcутствие в крови ревматоидного фактора (РФ).
Слайд 72
Диагностические критерии ПА
8. Рентгенологические: остеолитический процесс в сочетании
с костными разрастаниями, отсутствие эпифазарного остеопороза.
9. Сакроилеит.
10. Паравертебельная оссификация.
Диагноз
определенной ПсА
Ставится на основании 3-х критериев, один из которых должен быть 5, 6, 8.
При наличии РФ необходимо иметь 5 критериев, а среди них обязательно критерий 9
Слайд 73
Критерии исключения ПсА
1. Отсутствие кожного Пс (25%)
2. РФ +
3. Ревматоидные
узлы
4. Тофусы
5. Тесная связь артрита с кишечной и мочеполовой инфекцией.
Слайд 74
КЛАССИФИКАЦИЯ ПСА
КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
1. ПОРАЖЕНИЕ СУСТАВОВ: артрит
с поражением дистальных межфаланговых суставов; моно- олигоартрит, полиартрит, похожий
на РА, мутилирующий артрит, спондилоартрит.
2. ПОРАЖЕНИЕ ГЛАЗ:
ирит, конъюнктивит, увеит, эписклерит.
3.ПОРАЖЕНИЯ СЕРДЦА:
миокардиодистрофия, кардиосклероз, клапанные поражения сердца.
4.ПОРАЖЕНИЕ ПЕЧЕНИ: гепатит.
5.ПОРАЖЕНИЕ ПОЧЕК: амилоидоз.
Слайд 75
Классификация ПсА
Течение
1. Острое
2. Подострое.
3.
Хроническое.
4. Непрерывно рецидивирующее.
5. Злокачественное.
Слайд 76
Классификация ПсА
Степень активности
I - минимальная
II - средняя
III - высокая
Примечание: Висцеральные проявления наиболее часто встречаются и выражены при злокачественном течении псориатической артропатии.
Слайд 77
Примеры формулировки диагноза
1. Псориатическая артропатия, полиартрит, спондиллоартрит,
острое течение, акт.II ст., ФНС II ст.
2. ПА, злокачественное
течение, акт.II ст., с поражением глаз (увеит), сердца (миокардиодистрофия), почек (амилоидоз). Псориатическая эритродермия. ФНС- II ст.
Слайд 78
Основные направления в терапии ПсА
1. НПВС
2. Локально
- ГК в/суставно , системные – неэффективны
3. Базисная терапия:
а) метотрексат б) лефлюномид в) сульфасалазин
Слайд 80
Реактивные артриты (РеА)
Воспалительные негнойные заболевания суставов, развивающиеся не
позже чем через 1 мес. после острой кишечной или
урогенитальной инфекции.
Входят в группу спондилоартритов, что связано с поражением подвздошно-крестцового сочленений и позвоночника, развиваются преимущественно у генетически предрасположенных лиц (HLA-B27.)
Слайд 81
Этиология РеА
В зависимости от этиологии различают две группы
РеА:
Постэнтероколитические.
Возбудители:
1. Yersinia enterocolica, Yersinia tuberculosis – 20%
2. Salmonella thyphimurium;Salmonella enteritidis–2–7,5%
3. Shigella Flexneri – 1,5%
4. Campilobacter jejuni – 1%
Урогенитальные
Возбудители:
Chlamydia trachomatis; уреаплазма; а также ассоциирован. с ВИЧ-инфекц.
Слайд 82
Синдром (болезнь) Рейтера —вариант реактивного артрита, характеризующийся, помимо
типичного поражения суставов, такими системными проявлениями, как уретрит, конъюнктивит
и др. симптомами. Наиболее частым возбудителем заболевания является грам-отрицательная бактерия Chlamydia trachomatis
Слайд 83
Клиническая картина
1. Заболевают преимущественно молодые мужчины в возрасте
20-40
лет (80% случаев). Начало заболевания чаще всего проявляется поражением
мочеполовых органов (уретрит, цистит, простатит). Урет-
рит проявляется неприятыми ощущениями при мочеиспускании, жже-нием, зудом
2. Поражение глаз наступает вскоре после уретрита, чаще проявляется конъюнктивитом.
3. Ведущим признаком болезни является поражение суставов
Развивается через 1-1.5 мес. после острой мочеполовой инфекции
Асимметричный артрит с вовлечением суставов нижних
конечностей — коленных, голеностопных, плюснефаланговых,
межфаланговых.
Боли в суставах усиливаются ночью и утром, кожа над ними
гиперемирована, появляется выпот.
Характерно снизу вверх последовательное вовлечение суставов
через несколько дней.
Сосискообразная дефигурация пальцев с синюшно-багровой
окраской кожи
Слайд 84
4. У 30-50% больных поражаются слизистые оболочки и
кожа.
Характерны стоматит, глоссит. Кератодермия – сливные очаги гиперкератоза
на фоне гиперемии кожи с трещинами и шелушением преимущественно в области стоп и ладоней. Очаги гиперкератоза могут наблюдаться на коже лба, туловища.
5. Возможны безболезненное увеличение лимфоузлов, особенно
паховых; у 10-30% больных признаки поражения сердца (миокардио-дистрофия, миокардит), поражение легких (очаговая пневмония, плеврит), нервной системы (полиневриты), почек (нефрит, амилоидоз почек), длительная субфебрильная температура тела.
6. Воспаление ахиллова сухожилия, бурситы в области пяток, что проявляется сильными пяточными болями. Возможно быстрое развитие пяточных шпор.
У некоторых больных могут появиться боли в позвоночнике и
развиться сакроилеит.
Слайд 86
КРИТЕРИИ РЕАКТИВНЫХ АРТРИТОВ
(предложены Международной группой экспертов по
изучению реактивных артритов)
Определенный реактивный артрит: два больших критерия и
один малый. Возможный реактивный артрит: два больших критерия или первый большой и один-два малых.
Слайд 87
Лечение
Лечение реактивного артрита проводится по двум направлениям:
1.
Антибактериальная терапия.
2. Терапия суставного синдрома.
Антибактериальная терапия реактивного
артрита:
- Продолжительность лечения составляет 7 дней.
- Больные хламидийной инфекцией должны быть обследованы на наличие других инфекций, передающихся половым путем.
Рекомендуется воздерживаться от половых контактов в течение 7 дней после завершения 7-дневного курса лечения, а также до тех пор, пока все половые партнеры пациента не пройдут соответствующий курс лечения.
Антимикробная терапия не эффективна в отношении реактивного артрита, связанного с острой кишечной инфекцией.
Рекомендованные схемы:
Азитромицин в дозе 1,0 г п/о однократно 7-10 сут или
Доксициклин по 100 мг п/о 2 раза в день в течение 7 сут
Слайд 88
Терапия суставного синдрома
1)НПВП — оказывают симптоматическое действие:
снимают боль и воспаление суставов.
Диклофенак внутрь 2-3 мг/кг/день в
2-3 приема;
Напроксен внутрь 15-20 мг/кг/день в 2 приема;
Ибупрофен внутрь 35-40 мг/кг в 2-4 приема;
Нимесулид внутрь 5 мг/кг в 2-3 приема;
Мелоксикам внутрь 0,3-0,5 мг/кг в 1 прием.
2) Глюкокортикоиды — при тяжелом течении артрита применяются для внутрисуставного введения. Необходимым условием является исключение септического артрита.
3) Иммуносупрессоры — применяются при тяжелом и затяжном течении, появлении признаков спондилоартрита, высокой активности артрита.
Сульфасалазин по 2 г/сут.
Метотрексат по 7,5-15 мг/нед.
Азатиоприн 150 мг/сут
Слайд 89
ПРОФИЛАКТИКА
Первичная профилактика – не разработана. Основная направленность -
предупреждение развития заболевания:
· Здоровый образ жизни
· Санация очагов инфекции.
·
Соблюдение правил личной гигиены
· Лечение родителей от хламидиоза
· Иммуногенетическое консультирование и выявление родителей носителей HLA-B27 антигена
· Планирование семьи
Вторичная профилактика – предупреждение рецидивов заболевания
· Здоровый образ жизни
· Соблюдение правил личной гигиены
· Ранее обращение к врачу
· Выполнение рекомендаций врача-ревматолога
· Не заниматься самолечением
Слайд 90
Недифференцированная спондилоартропатия
Слайд 91
Недифференцированная спондилоартропатия (НСА) –
заболевание, протекающее с клиническими
и рентгенологическими признаками спондилоартрита, но не соответствующее диагностическим критериям
АС, ПсА, РеА, артрита, ассоциированного с хроническими заболеваниями кишечника.
Слайд 92
основные особенности НСА
- ассиметричный моно-олигоартрит нижних конечностей (60-100%)
-
энтезит (56%)
- сакроилеит и другие типы воспаления скелета (спондилит,
артрит межпозвонковых, костовертебральных, краниоцервикальных суставов);
- боли в спине 53-80%,
R-признаки сакроилеита, пораж-е позвоночника 20-30% - характерные сист. проявления (увеит, конъюктивит) 35%,
- поражения слизистых оболочек 16%,
-поражения мочеполовой системы 28%, поражения кишечника 4%, поражения сердца (8%), отсутствие РФ100%
- связь с носительством HLA-B27 (80-84%)
Слайд 93
Заболевание наиболее часто встречается у мужчин (62-88%) в
возрасте от 16 до 23 лет.
Предполагают, что НСА является
ранней стадией какой-либо определенной формы серонегативного артрита, либо вариантом перекрестного синдрома
