Слайд 2
Общие принципы стратегии АЭП терапии
Монотерапия
Монотерапия
препаратом 2-го ряда
Монотерапия
препаратом
3-го ряда
Комбинация 2 АЭП
Комбинация 2-ух
препаратов 2-го ряда
Комбинация
3-х АЭП
Комбинация 3-х
препаратов 2-го ряда
Консультация
нейрохирурга –
показания к операции
Karceki, Morrell, and Carpenter, 2001
Слайд 3
АЭП: спектр эффективности
Широкий спектр
Узкий спектр
* Based on preliminary
evidence
Phenobarbital (1912)
Sodium valproate
Benzodiazepines
Lamotrigine(1997),
Topiramate (1999)
Levetiracetam(2002).
Phenytoin
Carbamazepine
Ethosuximide
Gabapentin
Oxcarbazepine
Слайд 4
Преимущества монотерапии АЭП
Снижение риска побочных явлений
Не возникает отрицательное
взаимодействие между АЭП
Удобство в применении
Меньше стоимость лечения
Контроль концентрации
АЭП в крови
Политерапия
Резистентность к базовому препарату
В случае отсутствия эффекта - изменить дозировки или произвести замену АЭП
Слайд 5
Причины неэффективности АЭП терапии
Объективные
Порок развития головного мозга
Прогрессирование нейродегенеративного
заболевания
Субъективные
Неправильный диагноз
Неправильное назначение препарата
Неадекватная дозировка
Невыполнение пациентом рекомендаций
Слайд 6
Контроль за эффективностью и безопасностью
Ведение дневника приступов
Электроэнцефалографическое обследование
Общие
и биохимические анализы мочи и крови
Ультразвуковое обследование органов брюшной
полости
Контроль концентрации АЭП в крови
Слайд 7
Нерешенные проблемы АЭП терапии
Более высокая безопасность
препараты первой линии
терапии обладают низким уровнем безопасности, например: вальпроаты ухудшение когнитивных
функций, прибавка веса, тремор, выпадение волос. Возможны тяжелые повреждения печени и поджелудочной железы.
S. Shovron: Handbook of Epilepsy
Treatment, 2000.
Слайд 8
Показания для назначения новых АЭП
Фармакорезистентная эпилепсия
Неэффективность политерапии
Выявление
нежелательных побочных эффектов
Слайд 9
Свойства, учитываемые при выборе новых АЭП
Спектр активности (припадок/синдром)
Эффективность
Профиль
переносимости
Лекарственные взаимодействия
Простота употребления
Цена
Слайд 10
Топирамат
зарегистрирован в 1999 году
Слайд 11
Парциальные или генерализованные тонико-клонические приступы у детей (в
качестве монотерапии или в комбинации с другими АЭП,
Дополнительная терапия
при лечении приступов, связанных с синдромом Леннокса – Гасто,
Впервые диагностированная эпилепсия у взрослых и детей старше 2 лет.
Инструкция по медицинскому применению препарата Топамакс. Фармакологический комитет МЗ РФ (2002)
Слайд 12
Результаты исследования
монотерапия (топамакс) (Зыков В.П., и др. 2004)
Минимальная
эффективная доза топирамата при монотерапии 5 мг/кг/сут
Слайд 13
До лечения К.Д. 8 лет (доброкачественная идиопатическая парциальная
эпилепсия с центро-темпоральными спайками)
Слайд 14
К.Д. 8 лет (Доброкачественная идиопатическая парциальная эпилепсия с
центро-темпоральными спайками). Повторная ЭЭГ
на монотерапии (топамакс) в дозе
4,5 мг/кг/сут
Слайд 15
Топирамат (топамакс)
Монотерапия
Начальная доза 0,5 - 1 мг/кг/сут.
Оптимальная
терапевтическая доза – 5 мг/кг/сут.
Максимальная доза - 10
мг/кг/сут
Слайд 16
Число больных, %
Privitera MD et al. Acta
Neurol Scand 107:165, 2003
Наиболее распространенные побочные эффекты при монотерапии
Слайд 17
Побочные действия топирамата
Со стороны нервной системы - часто
(особенно во время подбора дозы) атаксия, снижение концентрации внимания,
головокружение, чувство усталости, парестезии, сонливость, нарушение мышления, психомоторная заторможенность, эмоциональная лабильность.
Со стороны пищеварительной системы в отдельных случаях - повышение показателей функциональных печеночных проб, гепатит, печёночная недостаточность.
Прочие: повышенный риск нефролитиаза, уменьшение массы тела.
Слайд 18
Леветирацетам (Кеппра)
зарегистрирован в 2002 году
Слайд 19
Белок SV2A
синаптические пузырьки, содержащие нейромедиаторы
*Lynch BA et al.,
Proc Natl Acad Sci U S A. 2004 Jun
29;101(26):9861-6. Epub 2004 Jun 21.
“The synaptic vesicle protein SV2A is the binding site for the antiepileptic drug levetiracetam.”
Леветирацетам – механизм действия*
Слайд 20
Особенности фармакокинетики
Биодоступность ~100
Линейная зависимость между суточной дозой и
плазменной концентрацией
Время достижения пиковой концентрации – 1-1,3 часа.
Период полувыведения-
6-8 часов
Связывание с белками плазмы – минимальное, <10%
Не метаболизируется в печени
Вывод в неизменном виде через почки
Титрация дозы - быстрая; стартовая доза – эффективная доза. Дозировка - дважды в день
Лекарственные взаимодействия - отсутствуют
Слайд 21
Показания
Дополнительная терапия при парциальных припадках (ПП/СПП/ВГСП)
Педиатрия в
Австралии с 2003 г, в США и Европе –
с 2005 г, в России – процесс регистрации
По результатам клинических исследований регистрируются показания при ЮМЭ и ИГЭ
Слайд 22
Эффективен с первого дня
N=307
N=480
0%
15%
0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
14%
16%
Day + 1
p
et al., Epilepsia 2003 ; in press
Слайд 23
Кеппра:
лекарственные формы
Таблетки по 250 мг (голубые)
Таблетки по
500 мг (желтые)
Таблетки по 750 мг (оранжевые)
Таблетки по
1000 мг (белые)
Суспензия 10%
Слайд 24
У детей начальная терапевтическая доза 10 мг/кг/день.
Возможно
повышение до 30 мг/кг/день.
Описаны случаи применения до 100
мг/кг/день при некурабельных эпилепсиях.
Кеппра: дозировка и применение
Слайд 25
Не ухудшает когнитивные функции
Placebo
1000 mg LEV
3000 mg LEV
n=81
n=80
n=85
Percentage
change from baseline
(QOLIE-31)
-15
-10
-5
0
5
10
15
-10%
+6%
+5%
улучшение
ухудшение
Adapted from Cramer et al., Epilepsia 2000;41(7):868-874
Слайд 26
Побочные действия леветирацетама
сонливость
Incidence of AEs (%)*
астения
головокружение
леветирацетам 1000
- 4000 mg/day (n=672)
плацебо (n=351)
Adapted from Shorvon and van
Rijckevorsel, J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;72:426-428
Erratum: Shorvon and van Rijckevorsel, J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;73:102
Слайд 27
Эффективность Кеппры в терапии различных типов приступов
85%
63%
34%
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Миоклонические
(n=21)
Тонико-клонические
(n=43)
Абсансы
(n=22)
Редукция приступов
(%)
Krauss et al. Seizure 2003
Слайд 28
Verdru. Epilepsia 2005
Кеппра: лечение ИГЭ с миоклоническими припадками
Пациенты,
достигшие ремиссии в 12-недельный период оценки.
Слайд 29
Ремиссия
No data
1
0
1
1
7
4
3
5
0
2
4
6
8
% пациентов
LEV1
(n=198)
TPM2
(n=86)
LTG3
(n=199)
OXC4
(n=267)
GBP5
(n=247)
Кеппра у детей: сравнение с остальными
АЭП
Double-blind, placebo-controlled, adjunctive therapy trials
плацебо
АЭП
1. Glauser et al. Epilepsia
2004; 2. Elterman et al. Neurology 1999;
3. Duchowny et al. Neurology 1999; 4. Glauser et al. Neurology 2000; 5. Appleton et al. Epilepsia 1999.
Слайд 30
Эффективность Кеппры при резистентной симптоматической фокальной эпилепсии у
детей и молодых взрослых (К.Ю. Мухин и соавт., 2004)
20
пациентов в возрасте 12-25 лет с рефрактерной симптоматической фокальной эпилепсией как добавочный АЭП.
Дозы: 1000-4000 мг/сут (22-57 мг/кг/сут) в 2 или 3 приема.
Эффективность: полная терапевтическая ремиссия – 27%;
урежение частоты – 53%, незначительный эффект -20%.
Побочные эффекты: 3 (возбудимость, нарушение сна).
Слайд 31
Леветирацетам: выводы
Леветирацетам эффективен при всех видах парциальной эпилепсии
(СПП с вторичной генерализацией, при фокальных моторных приступах, при
миоклонических приступах).
Достижение ремиссии у пациентов фармакорезистентной эпилепсией.
Низкий уровень отмены из-за невыраженных побочных эффектов.
Слайд 32
Леветирацетам - выводы
Новый механизм действия
Широкий терапевтический диапазон
Удобен в употреблении
- Фармакокинетика близкая к идеальной
- Быстрая титрация
- Нет известных взаимодействий
- Двукратный
приём
