Презентация на тему Язвенная болезнь.

кишки (эссенциальная медиогастральная и дуоденальная язва) – полиэтиологическое, чаще

всего H. pylori-ассоциированное (более 95% дуоденальных язв и 70-75% язв желудка) заболевание, с хроническим рецидивирующим течением, морфологическим эквивалентом в виде дефекта слизистого и подслизистого слоев (с исходом в соединительнотканный рубец) и высоким риском развития осложнений, угрожающих жизни (кровотечение, перфорация, пенетрация, малигнизация, висцериты и др.).

у 10-20% взрослого населения развитых стран при тотальном эндоскопическом

исследовании
На Украине 7,4-8% больных ЯБ (НИИ гастроэнтерологии, г. Днепропетровск)
В развитых странах отмечается тенденция к снижению частоты ЯБ, в слаборазвитых – к увеличению.
Чаще встречается в возрасте 20-50 лет, соотношение М:Ж = 2-4:1

прицельной биопси-ей и последующим цитологическим и гистологическим исследованием материала,

выявлением Нр. Метод позволяет не только судить о язвенном дефекте, но и об активности воспалительного процесса, обсеменен-ности Нр, проводить дифференциальную диагностику.
Рентгенологическое исследование с BaSO4. Преимуще-ства: отсутствие противопоказаний, возможность изу-чения перистальтики и проходимости привратника, выявление деформаций и перипроцессов.
Внутрижелудочная рН-метрия – для оценки характера секреции, наличия рефлюксной болезни, оценки эф-фективности антисекреторного лечения (суточное мо-ниторирование рН, томографическая внутрижелудоч-ная рН-метрия).

желудок (рН 6,9 – 5,0)
Умеренно кислый желудок (рН 4,9

– 3,0)
Среднекислый (N) желудок (рН 2,9 – 2,0)
Сильнокислый желудок (рН 1,0 – 0,9)
Патологические рН-граммы:
1. Гистаминоустойчивая ахлоргидрия (рН 7,0 и более до и после стимуляции)
2. Гипохлоргидрия (рН натощак более 5,0, после стимуляции 3,0)
3. Декомпенсированный кислый желудок (базальное рН менее 2,0, после приема соды – некоторое кратковре-менное ощелачивание, затем исходное рН)

оболочки желудка:
- быстрый уреазный тест
- фазово-контрастная биопсия
- иммуно-пероксидазный тест
-

экспресс-диагностика

Оптимальным методом выявления хеликобактерной инфекции на сегдняшний день считается неинвазивный дыхательный тест с мочевиной.

стенке
с хроническим гастритом
с хроническим панкреатитом
с хроническим холециститом и ЖКБ
с

грыжей белой линии живота
с хроническим аппендицитом
с диафрагмальной грыжей
с опухолью желудка
язвенную болезнь желудка и язвенную болезнь 12-перстной кишки между собой

желудка
- пилорического отдела желудка
К-26 Дуоденальная язва, включая острые эрозии 12-перстной

кишки
- постпилорическая
К-28 Гастроеюнальная язва или эрозия
- анастомоза
- гастроинтестинальная
- гастроинтестинальная
- еюнальная
- маргинальная
- язва стомы

язвенного дефекта)
- язва желудка (малой или большой кривизны, кардиального

или пилорического отдела, тела)
- язва 12-перстной кишки (луковицы, постбульбарные)
2. Этиология:
- Нр-позитивная
- Нр-негативная (лекарственные; стрессовые; при заболеваниях эндокринной системы - гипертиреоз, синдром Золингера; при болезни Крона, лимфоме, саркомах; идиопатические)
- смешанная (Нр + один из перечисленных факторов)

рубцующаяся, стадия рубца, длительно не рубцующаяся)
4. Сопутствующие морфо-функциональные изменения
-

локализация и активность гастрита и дуоденита
- наличие и степень выраженности атрофии слизистой оболочки
- наличие и степень кишечной или желудочной метаплазии
- наличие эрозий и полипов
- наличие ГЭРБ
- характеристика секреторной и моторной функции
5. Осложнения (кровотечение, перфорация, пенетрация, стеноз, малигнизация, висцериты)

отдела желудка с локализацией на задней стенке, 1,0 х

0,9 см, в активной фазе. Хронический антральный гастрит с кишечной метаплазией

Нр-позитивная рецидивирующая пептическая язва (язвенная болезнь) 12-перстной кишки с локализацией на задней стенке луковицы, 0,6 х 0,8 см, в активной фазе. Хронический антральный гастрит, дуоденит с выраженной желудочной метаплазией

перенапряжение
Профессиональные факторы и образ жизни
Лекарственное воздействие:
- НПВС (аспирин, индометацин,

панадол)
- кортикостероиды
- антибиотики
- дигоксин
- теофиллин
- резерпин
- препараты железа, калия

эпителия и 12-перстной кишки
Гиперпродукция НCl и пепсина
Нарушение гастродуоденальной моторики
Персистенция

Нр
Возраст, пол

Слизисто-бикарбонатный
барьер Агрессивные факторы
2. Достаточный кровоток

1. Повышение HCl и
3. Регенерация эпителия пепсина
4. Иммунная местная защита 2. Нарушение моторики
5. Простагландины 3. Нр персистенция

массы париетальных клеток

Гиперпродукция соляной кислоты

Желудочная метаплазия в 12-перстную кишку

Колонизация

клеток желудочного типа, бактериемия Нр

Дуоденит

Дуоденальная язва

(в 6-15%).
Малигнизация язвы желудка.
Висцериты.

– гематомезис, мелена, коллапс, скрытая кровь в кале

Восстановление ОЦК.

Введение замороженной плазмы, коагулянтов, плазмозаменителей, ИПП, соматостатина, антибиотиков

Плановая ФЭГДС

Выявление источника кровотечения

Язва 12-п. кишки или желудка

Медикаментозная терапия язвенной болезни.
Эрадикация Нр

Повторная ФЭГДС

при остановке кровотечения
Остановка кровотечения.
Борьба с олигемией путем заместительной терапии

(возмещение объема кровопотери, в более тяжелых случаях – возмещение эритроцитарной массы).
Борьба с ДВС синдромом.
Борьба с шоком и коллапсом.
Прием веществ, подавляющих желудочную секрецию.

голод, жидкость вводят в/в (изотонический р-р или 5% глюкоза),

затем жидкая пища с кусочками льда (№ 1, диета Мейленграхта)

достаточно быстро капельно – 100 кап. в мин.) или

криопреципитат 3- 5 доз (борьба с ДВС – синдромом, восполнение объема крови, остановка кровотечения). 2. Ингибиторы фибринолиза, чаще ε-аминокапроновую кислоту 5% 200,0 в/в капельно, амбен (памба) 5 мл 1% р-р в/в. 3. Гемостатики: дицинон (этамзилат) 12,5 % в/в 2-4 мл на 200-500 мл физ. р-р или в/м. 4. Фибриноген 1-2 г в 250-500 мл физ. р-ра. 5. Борьба с гиповолемией и шоком : полиглюкин (400-1000 мл в/в кап.), реополиглюкин 200 мл в/в кап, желатиноль в сочетании с поли-глюкином в/в кап, реоглюмак (декстран, маннит, NaCl) – 400-800 мл в/в кап, рефортак (гидрокси-этилированный крахмал), стабилизат. 6. Блокаторы Н2 рецепторов: квамател в/в кап. можно в форме суспензии или растворить таблетку фамотидина. 7. Блокаторы водородной помпы: омепразол в/в, контролок в/в. 8. Гастроцепин 2,0 в/в или в табл. 9. Соматостатин (снижает желудочную секрецию, снижает мезентериальный кровоток и давление в портальной вене) или октреотид (Россия) п/к или в/в.

(5% ε-аминокапроновая кислота, 5% р-р новокаина с адреналином). Обработка язвы

пленкообразующими препаратами. Электрокоагуляция, лазерная фотокоагуляция. Терапевтическая ангиография (введение вазопрессина в/а) и эмболизация левой желудочной артерии (Glassen M. et al., 1985). При тяжелых кровотечения операция должна быть произведена в ближайшие 24-48 часов (активная тактика).

терапия.

(200 мг х 3 раза в день и 400

мг перед сном 4-6 недель)
- ранитидин (150 мг утром и 150-300 мг перед сном или в/в, в/м по 50-100 мг через 4-6 часов 4-6 недель)
- фамотидин (40 мг перед сном или в/в по 20 или 40 мг 1-2 раза в сутки 3-4 недели)
Ингибиторы протонной помпы:
- омепразол (20 мг утром не более 3 недель)
- ланзопразол (30 мг утром, длительно)
Селективные блокаторы М1-холинорецепторов:
- гастроцепин (25-50 мг утром и 50 мг перед сном или в/м 10 мг 2 раза в сутки 3-4 недели)

атропин п/к по 0,5-1 мл 0,1% раствора 1-2 раза

в день
- метацин (2-4 мг 2-3 раза в день или в/м, в/в, п/к по 0,5-2 мл 0,1% раствора 3-4 раза в день
- платифиллин (1-2 мл 0,2% раствора 1-2 раза в день)
Антациды:
- альмагель (по 1 доз. л. 3-4 раза в день)
- фосфалюгель (по 1 пакетику 3-4 раза в день)
- маалокс (по 1 табл., или пакетику, или доз. л. 3-4 раза в день)
Антагонисты кальция:
- верапамил (40-80 мг 3 раза в день)
- нифедипин (10-20 мг 3 раза в день)

бисмофальк, трибимол и др.) по 120 мг 3 раза

в день за 30 мин до еды и 4-й раз – перед сном
Метронидазол (по 25 мг 3-4 раза в день)
Антибиотики (амоксициллин, ампициллин, доксицик-лин, кларитромицин и др.) в среднетерапевтических дозах продолжительностью до 7 дней
Препараты, влияющие на нейрогуморальную регуляцию:
Блокаторы центральных дофаминовых рецепторов:
- метоклопрамид (5-10 мг 4 р. или в/м10 мг 2 р. в день)
- сульпирид (эглонил) 50- мг 3-4 р. в день или в/м 100 мг 2 раза в день
Ганглиоблокаторы:
- бускопан (10 мг внутрь или в/м 1 мл 1 раз в день)
- бензогексоний (п/к, в/м 1 мл 0,1% раствора)
Средства, влияющие на местную нейрогуморальную регуляцию:
- соматостатин, сандостатин (п/к по 1 мл 2 р. в день)
- даларгин (в/м по 1 мг в 1 мл физраствора 2 р. в день)

500-1000 мг 3 р. в день до еды и

4-й раз вечером
- мезопростол (200 мкг 4 раза в день)
- энпростил (0,1 мг 4 раза в день)
- карбеноксолон натрия (биогастрон) по 100 мг 3 раза в день – 1 нед., далее по 50 мг 3 раза в день – 3 недели
Репаранты (солкосерил, оксиферрискорбон, метилурацил) в средних терапевтических дозах на протяжении 3-4 недель

сильный кислотоснижающий эффект (ингибируют и базальную, стимулированную секрецию; суточная

продукция снижается на 95 %).
Не требует повышения доз в процессе лечения.
Антихеликобактеный эффект.
Простое дозирование (1 или 2 раза в сутки).
Отсутствие противопоказаний, хорошая переносимость, низкая частота побочных эффектов при курсовом и длительном лечении.
Язвозаживляющий эффект при монотерапии приближается к 100%.

к обязательному исполнению рекомендаций:
Дуоденальная язва или желудка (активная

или неактивная, осложненные язвы) (1)
MALTома (2)
Атрофический гастрит (2)
После резекции по поводу рака желудка (3)
Пациентам, состоящим в родстве первой степени с больными раком желудка (3)
Пожелания пациентов (после основательной консультации с врачами) (4)

г.)
Терапия первой линии
Ингибитор протонной помпы (Нексиум, Контролок, Ланзап,

Омез) в стандартной дозе 2 раза в день
+
Кларитромицин (Клацид) – по 500 мг 2 раза в день
+
Амоксициллин (Флемоксин солютаб) по 1000 мг 2 раза в день или метронидазол по 500 мг 2 раза в день в течение минимум 7 дней


Первоначальное сочетание кларитромицин + амоксициллин предпочтительнее, чем кларитромицин + метронидазол, поскольку последнее позволяет получить лучшие результаты при использовании второй линии терапии

Контролок, Ланзап, Омез) в стандартной дозе 2 раза в

день
+
Тетрациклин 500 мг 4 раза в день
+
Коллоидный субцитрат висмута (Де-нол) 120 мг 4 раза в день
+
Метронидазол 500 мг 3 раза в день (все в течение 7-10 дней)

инфекции или реинфекция (5-10 % случаев)
Сопутствующая терапия НПВП или

другими ульцерогенными препаратами
Появление дуоденальной язвы с иными причиной и патогенезом (не ассоциированной с Н.pylori)
Ранее нераспознанная или возникшая рефлюксная болезнь при зарубцевавшейся язве
Выраженные рубцовые изменения и дисмоторная диспепсия
Сочетанная этиология язвы у пациента

резистентность Нр –инфекции
Неправильно назначенное лечение (низкие дозы, неоптимальное сочетание

антибиотиков)
Невыполнение программы лечения полностью вследствие побочных эффектов эрадикационной терапии или недисциплинированности больного
Применение малоэффективных препаратов – генериков

по требованию (On-demand treatment)
Прерывистая терапия (Intermittent therapy)
Терапия в выходные

дни (Week-end therapy)

только мускариновые рефепторы) и язвозаживляющий эффект.
Узкий диапазон терапевтических доз.
Многочисленные

клинически значимые побочные эффекты (сухость во рту, нарушение аккомодации, тахикардия, затруднение мочеиспускания, атония кишок и др.).
Не предупреждают рецидивирования.

полная селективная блокада Н2-рецепторов париетальных клеток).
Высокая дозозависимая антисекреторная активность.
Широкие

терапевтические границы.
Эффективность была установлена и доказана в многочисленных контролируемых клинических исследованиях (быстрое и надежное устранение боли, высокий уровень рубцевания язв)
Простая схема дозирования и хороший терапевтический комплайенс.
Хорошая переносимость и низкий уровень побочных эффектов при курсовом лечении.

(прием 2 раза в день снижает секрецию HCL на

50 %).
Около 15020 % больных резистентны к лечению.
Быстрое развитие толерантности и потеря антисекреторного эффекта.
Синдром отмены, частые рецидивы после лечения и на фоне поддерживающего лечения.
Побочные эффекты, ограничивающие возможность длительного приема (головная и мышечная боль, нарушение функции печени и почек, эндокринные расстройства, импотенция и др.)
Невысокая эффективность при ГЭРБ (поскольку не блокируется стимулированная секреция).
Не предупреждают рецидивов.