Слайд 2
План лекции
I. Обморок:
Определение, этиология, патогенез.
Классификация.
Клиническая картина.
Объём обследования в соответствии со стандартом
оказания помощи.
Прогностически неблагоприятные варианты обмороков. Дифференциальная диагностика.
Показания к госпитализации.
Объём помощи.
Слайд 3
План лекции
II.Кома:
Определение, этиология, патогенез.
Классификация.
Диагностические критерии состояния комы.
Объём обследования в соответствии
со стандартом оказания помощи.
Осложнения ком.
Дифференциальная диагностика коматозных состояний.
Объём лечебных мероприятий на догоспитальном этапе.
Показания к госпитализации.
Часто встречающиеся ошибки.
Слайд 4
ОБМОРОК (СИНКОПЕ)
Около 50% жителей Земли когда либо в
жизни переносили синкопальное состояние.
1% пациентов, попавших в отделение
неотложной помощи, погибают в течение месяца после развития синкопального состояния;
10% пациентов переносят те или иные осложнения
Слайд 5
ОБМОРОК (СИНКОПЕ)
Транзиторная потеря сознания вследствие гипоперфузии головного мозга
Клинические
критерии: внезапное начало, короткая
продолжительность, спонтанное полное восстановление.
Слайд 6
Транзиторная потеря сознания
состояние истинной или кажущейся потери сознания,
сопровождающейся потерей восприятия,
характеризуется амнезией периода нахождения в бессознательном состоянии,
нарушением контроля моторных функций, потерей реактивности и короткой длительностью.
Слайд 7
Транзиторные потери сознания
Слайд 8
Патогенез синкопального состояния
Основные механизмы:
Снижение сердечного выброса
и/или общего периферического сопротивления;
падение системного артериального давления (АД)
снижение
общего церебрального кровотока
прекращение церебрального кровотока на 6-8 сек приводит к полной потере сознания
снижение САД до 50-60 мм рт.ст. (до 30-45 мм рт.ст. на уровне головного мозга) в вертикальном положении приводит к потере сознания
Слайд 14
Признаки низкого риска неблагоприятного исхода при обмороке
Связь с
продромальными симптомами, характерными для рефлекторного синкопе (головокружение, чувство тепла,
потливость, тошнота, рвота)
Возникновение после неприятного визуального образа, звука, запаха или боли
Связь с длительным пребыванием в положении стоя, или в месте большого скопления людей, и/или с высокой температурой окружающей среды
Слайд 15
Признаки низкого риска неблагоприятного исхода при обмороке
Связь с
приемом пищи или постпрандиальное синкопе
Триггер синкопы - кашель,
акт дефекации или мочеиспускания
Связь с поворотом головы или с давлением в области каротидного синуса (при опухолях, во время бритья, при ношении узких воротничков)
Переход в вертикальное положение из положения лежа/сидя
Длительный анамнез (годы) рецидивирующих синкопе с признаками низкого риска и аналогичные признаки и черты у данного события
Отсутствие структурного поражения сердца
Слайд 16
Большие критерии
Впервые возникший дискомфорт в грудной клетке,
одышка, боль в животе или головная боль
Синкопе во
время напряжения или в положении лежа на спине
Синкопе, развившееся сразу после внезапно возникшего учащенного сердцебиения
Малые критерии (высокий риск только при наличии структурного поражения сердца или изменения на ЭКГ):
Отсутствие продромальных симптомов или короткая (<10 сек) продрома
Семейный анамнез ВСС в молодом возрасте
Синкопе, возникшее в положении сидя
Признаки высокого риска неблагоприятного исхода при обмороке
Слайд 19
Стандарт СМП при обмороке
Приказ МЗ РФ
№461н от 5.07.2016г.
Осмотр больного,
Регистрация и расшифровка ЭКГ,
Пульсоксиметрия,
Фенилэфрин, декстроза, диазепам,
кислород.
Слайд 21
Коматозные состояния
Кома – состояние глубокого угнетения функций ЦНС
с утратой сознания и реакции на внешние раздражители, расстройством
регуляции жизненно важных функций.
Слайд 24
Классификация состояний сознания
Ясное сознание
Умеренное оглушение
Глубокое оглушение
Сопор
Кома умеренная (1)
Кома
глубокая (2)
Кома запредельная (3)
(по А.Н.Коновалову и соавт.,1998)
Слайд 25
Ясное сознание
Больной бодрствует
Способен к познавательной деятельности
Полностью ориентирован
Слайд 26
Оглушение умеренное
повышенная сонливость, вялость,
ограниченный словесный контакт,
частичная
дезориентация,
выполнение всех команд,
контроль за тазовыми функциями сохранен.
Слайд 27
Оглушение глубокое
глубокая сонливость,
речевой контакт затруднен
и ограничен,
медленная реакция на команды,
сохранена защитная реакция на
боль,
выраженная дезориентация,
ослаблен контроль за функциями тазовых органов.
Слайд 28
Сопор
патологическая сонливость
координированные защитные реакции на боль,
открывание глаз
в ответ на сильные болевые и звуковые раздражители,
невыполнение
команд,
рефлексы сохранены, утрачен контроль за тазовыми функциями.
Слайд 29
Кома умеренная (I степени)
неразбудимость,
в ответ на боль некоординированные защитные движения,
глаза
не открывает,
глотание затруднено, сохранение рефлексов;
контроль над сфинктерами нарушен,
жизненные функции без угрожающих отклонений.
(II степени)
двигательные реакции на боль отсутствуют,
изменения мышечного
тонуса от гипертонии до диффузной гипотонии,
гипо- или арефлексия;
сохранены спонтанное дыхание и сердечная деятельность при выраженных нарушениях.
Слайд 31
атония,
арефлексия,
неподвижность глазных яблок,
расстройство ритма и частоты
дыхания или апноэ;
тахикардия,
АД критическое или не определяется.
Кома
запредельная (атоническая, III степени)
Слайд 32
Оценка степени угнетения сознания по Шкале ком Глазго
Слайд 33
Оценка степени угнетения сознания по Шкале ком Глазго
Ясное
сознание- 15 баллов,
оглушение- 13-14 баллов,
сопор- 9-12 баллов,
кома - 3-8 балла.
Слайд 34
Диагностика
1.Дыхательные пути:
Оценка проходимости дыхательных путей.
Определение ЧДД;
Аускультация легких;
Участие в
дыхании вспомогательных мышц.
Определение сатурации кислорода.
Слайд 35
Диагностика
2. Исследование сердечно-сосудистой системы:
оценка частоты и наполнения пульса;
измерение
АД,
регистрация ЭКГ;
3.Определение концентрации глюкозы в капиллярной крови.
Слайд 36
ДИАГНОСТИКА
4.Сбор анамнеза у очевидцев:
Скорость развития коматозного состояния.
Что
предшествовало развитию комы?
Наличие хронических заболеваний.
Прием лекарственных средств.
Социальный статус
больного.
Слайд 37
Диагностика
5.Общий осмотр:
измерение температуры
тела;
выявление сыпи;
изменение тургора кожи и глазных яблок;
обнаружение признаков травмы;
наличие
прикусов языка;
определение запаха изо рта;
осмотр грудной клетки, живота, конечностей по общим правилам.
Слайд 38
Диагностика
6.Неврологический осмотр:
оценка степени угнетения
сознания;
оценка чувствительности к внешним раздражителям;
оценка состояния стволовых функций (характер
дыхания, размер и реакция зрачков на свет, движения глазных яблок);
Слайд 39
Диагностика
6. Неврологический осмотр:
Двигательная активность:
наличие судорожного синдрома,
изменения мышечного тонуса
конечностей,
признаки гемипареза.
Слайд 40
Признаки гемипареза
одностороннее отсутствие или асимметрия движений в
конечностях,
изменение мышечного тонуса в парализованных конечностях,
симптом ротированной
кнаружи стопы,
наличие асимметрии лица,
отклонение языка в полости рта;
парциальные судороги;
автоматические движения в непарализованных конечностях .
Слайд 41
Диагностика менингеального синдрома
болевые феномены,
ригидность затылочных мышц,
симптом Кернига.
Слайд 42
Дифференциальная диагностика комЫ
Слайд 43
Алкогольная кома
употребление алкоголя
бронхорея
гипотермия
гипогликемия
запах алкоголя
Слайд 44
Опиатная кома
угнетение дыхания
цианоз
брадикардия
артериальная гипотония
миоз
следы приема НС
Слайд 45
Травматическая кома
указание на травму
повреждения
«светлый промежуток»
кровотечение
ликворея
неврологические симптомы
Слайд 46
Цереброваскулярная кома
Сосудистые заболевания
Расстройства гемодинамики
Очаговые неврологические симптомы
Слайд 47
Эпилептическая кома
указания на эпиприпадки, ЧМТ, инсульт в анамнезе
Типичная
клиническая картина
Постэпилептический период
Тахикардия, тахипноэ
Слайд 48
Эклампсическая кома
Беременность > 20 недели
Признаки гестоза
Судорожный синдром
Артериальная гипертензия
брадикардия
Слайд 49
Гипогликемическая кома
прием гипогликемических ЛС;
острое начало,
психические расстройства;
гипергидроз, бледность
кожи,
судороги,
мышечный гипертонус,
тахикардия,
артериальная гипотония
очаговые неврологические симптомы
Слайд 50
Диабетическая кетоацидотическая
кома
прекращение терапии, голодание,
тяжелые соматические заболевания,
беременность;
развитие постепенное,
дегидратация,
мышечная гипотония,
артериальная гипотония,
тахипноэ или
дыхание Куссмауля;
запах ацетона.
Слайд 51
Гипергликемическая гиперосмолярная кома
тяжелая дегидратация;
постепенное развитие,
артериальная гипотония;
поверхностное дыхание;
мышечный гипертонус,
судороги,
менингеальные знаки;
запах ацетона отсутствует.
Слайд 52
Гипокортикоидная кома
Гипотензия, шок
Поверхностное дыхание,
Судороги,
Хроническая недостаточность – пигментация кожи,
геморрагическая сыпь,
Острые заболевания - кровоизлияния или тромбоз сосудов
Слайд 53
Уремическая кома
Хроническое заболевание почек
Постепенное развитие
Сухая кожа,
расчесы, отеки
Запах аммиака
Артериальная гипертония
Судороги
рвота
Слайд 54
Печеночная кома
Заболевание печени
Постепенное развитие
Желтушность кожи и слизистых
Кровоизлияния, расчесы
на коже
Печеночный запах изо рта
Слайд 55
Осложнения угнетения сознания
Угнетение дыхания
Нарушения гемодинамики
Отек легких
Аспирационный синдром
Центральная гипертермия
Острая
задержка мочи
Слайд 56
Стандарт СМП при неуточненной коме
Приказ МЗ РФ от
5.07.2016г. N 471н
Регистрация ЭКГ
Пульсоксиметрия
Медицинская эвакуация
Атропин
Гидроксиэтилкрахмал, натрия хлорид
Декстроза
Допамин
Диазепам Вальпроевая кислота
Аминофиллин Кислород
Слайд 60
Дифференцированная терапия
Стандарт СМП при инсульте
Приказ МЗ РФ №
466н от 05.07.2016 г.
Регистрация ЭКГ
Медицинская эвакуация
Атропин
Гидроксиэтилкрахмал, натрия хлорид
Магния сульфат Диазепам 10 мг
Пропранолол 10 мг
Этилметилгидрокипиридина сукцинат 250 мг
Цитофлавин 10 мл Кислород
Слайд 61
Дифференцированная терапия
Стандарт СМП при менингитах
Приказ МЗ РФ от
05.07.2016 г. N 462н
Натрия хлорид
Допамин 200 мг
Гидрокортизон 250 мг,
дексаметазон 8 мг
Хлорамфинекол 2000 мг
Диазепам 10 мг Дифенгидрамин 20 мг
Кеторолак 30 мг
Парацетамол 1000 мг Кислород
Слайд 62
Показания к госпитализации
Обязательная немедленная госпитализация;
при ОНМК -
специализированное нейрососудистое отделение;
при ЧМТ или САК - в нейрохирургическое отделение;
время доставки больного не должно превышать 40 минут;
Положение больного - горизонтальное полубоковое.
Слайд 63
Противопоказания
к транспортировке больного из дома:
длительная остановка сердца
(более 5 мин);
атоническая кома;
агональное состояние;
онкологические заболевания в терминальной стадии.
Слайд 64
Противопоказанные препараты
Резко снижающие АД: пентамин, дроперидол, аминазин, клофелин
Угнетающие
ЦНС
Стимуляторы – кофеин, кордиамин
Инсулин
Щелочные растворы
Ноотропные ЛС
Гипотонические и глюкозосодержащие
растворы для восполнения ОЦК или для внутривенных инфузий.
Слайд 65
Часто встречающиеся ошибки
Применение:
в/м введение сульфата магния
Введение налоксона при
нарушениях дыхания, (кроме - отравления наркотиками группы опия или
наркотическими ЛС);
применение спазмолитиков и сосудорасширяющих ЛС при ОНМК,
использование комбинации препаратов, резко снижающих АД;
Слайд 66
Часто встречающиеся ошибки
Применение:
Фуросемида для лечения отека мозга
;
кальция хлорида, викасола, аминокапроновой кислоты, аскорбиновой кислоты для остановки
кровотечения при подозрении на ОНМК или ЧМТ;
кортикостероидов для лечения отека мозга при инсультах.
Слайд 67
Список литературы
Клинические
рекомендации (протокол) по оказанию СМП при обмороке (синкопе) и
коллапсе /Рос.общество СМП. – М., 2014.
Клинические рекомендации (протокол) по оказанию СМП при нарушении сознания /Рос.общество СМП. – М., 2014.
Рекомендации ЕОК по диагностике и лечению синкопальных состояний, 2018. Рабочая группа Европейского общества кардиологов (ЕОК) по диагностике и лечению синкопальных состояний Разработаны при участии Европейской ассоциации сердечного ритма (EHRA).
Скорая медицинская помощь : национальное руководство / под ред. С.Ф.Багненко, М.Ш.Хубутия, А.Г.Мирошнченко, И.П.Миннуллина.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.- 888 с.
