Слайд 2
Инсульт
~ 450 случаев в год
К труду возвращается только
20,2% работавших больных
Полная профессиональная реабилитация достигается лишь в 8%
случаев.
ПИКН ~ 1\2 пациентов
Гетерогенная природа ПИКН
Продолжительность жизни с сосудистой деменцией намного меньше, чем с альцгеймеровской деменцией(~5 лет)
Расходы государства - 1 247 000 рублей в год на одного пациента.
Слайд 3
Когнитивные функции
Захаров В.В.
Слайд 5
ПИКН
Любые когнитивные нарушения,
имеющие временную связь с
инсультом:
Ранние ( 3 месяца )
Поздние( обычно не более года)
При
более поздних сроках-обычно ищут синергию в формировании деменции( 1/3 сочетания с БА)
О.С.Левин
Слайд 6
Когнитивные нарушения:
Рассеянность и неспособность к длительной концентрации внимания
Повышенная
забывчивость
Трудности в подборе слов
Снижение инициативы и неспособность к переключению
Нарушение
ориентации во времени и пространстве
Ослабление критики
Затруднение при выполнении обычных действий
Нарушение абстрактного мышления
О.С.Левин
Слайд 8
Клиническое течение когнитивных нарушений
Деменция
Синдром, приобретенное снижение интеллекта в результате органических поражений
ГМ.
5 ключевых критериев:
КН ограничивают повседневную деятельность
Множественный когнитивный дефект
Когнитивные способности ниже исходного уровня
Причина КН- органическое поражение ГМ
На момент осмотра должно отсутствовать острое расстройство сознания
(Постинсультная деменция относится к сосудистым деменциям)
О.С. Левин
Слайд 10
Деменция
Облигатность «нарушения памяти» сомнительна (О.С.Левин)
Захаров В.В.
Слайд 11
Основные факторы риска и
предикторы деменции после инсульта
*поражение белого вещества головного мозга, заключающееся
в изменении его плотности и обусловленное хронической ишемией или другими нарушениями кровообращения мозга
Слайд 12
По степени и распространенности когнитивного дефекта
Фокальные
(монофункциональные) когнитивные нарушения. Захватывают только одну когнитивную функцию. Возможна
та или иная степень компенсации когнитивного дефицита за счет пластичности мозга и сохранных когнитивных функций;
Множественные когнитивные нарушения, не достигающие степени деменции (постинсультное умеренное когнитивное расстройство):
Множественные когнитивные нарушения, вызывающие нарушение социальной адаптации и соответственно позволяющие диагностировать деменцию (постинсультная деменция).
Слайд 13
Причины ПИКН
Массивные
кровоизлияния и обширные инфаркты.
Множественные инфаркты.
Единичные, относительно небольшие
инфаркты, расположенные в функционально значимых зонах.
КН или деменция, обусловленные инфарктами в функционально значимых зонах, с течением времени не нарастают, а даже уменьшаются (Н.Н.Яхно)
Степень регресса зависит от локализации инфаркта, его расположения в доминантном или субдоминантном полушарии, одно- или двустороннем поражении, наличия предшествующего поражения мозга, которое до инсульта было асимптомным.
Слайд 14
Клинико-патогенетические варианты постинсультных КН:
КН, развившиеся в результате единичного
инсульта с поражением «стратегических» для когнитивных функций отделов головного
мозга;(~5%)
КН как результат декоменсации ранее существующего сосудистого поражения головного мозга;( в 100% нарушения «управляющих» функций при наличии КН)
КН вследствие смешанного (сосудисто-дегенеративного) поражения головного мозга.(не менее 10-30%)
Слайд 15
Стратегические зоны
*Особенно велика вероятность развития
деменции при:
сочетании таламических инфарктов с корковыми отделами инфарктов,
локализующихся в подкорковых структурах и лобной коре.
О.С.Левин
Слайд 16
Инфаркты в стратегически значимых зонах
Слайд 17
Симптомы и локализация инсульта при расстройстве «управляющих»
когнитивных функций
Захаров В.В.
Слайд 20
Клинико-неврологическое обследование
Анкетный метод оценки психо-вегетативных нарушений, нейропсихологическое исследование
(шкала MMSE, шкала САНДОЗ)
Оценка качества жизни (шкала SF-36)
Тесты Спилбергера и Мюстенберга
Проба Шульте
Определение среднего балла уровня депрессии по шкале HADS
Тест «десяти слов»
Определение динамического праксиса
Тест семантического кодирования на произвольное внимание
Опросник САН
Слайд 21
Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly
(IQCODE) - опросник родственника о когнитивном снижении у пожилого
человека
Сразу узнает лица близких и знакомых
Быстро вспоминает имена близких и друзей
Хорошо помнит события, связанные с семьей и знакомыми (например, род занятий, дни рождения, адреса)
Помнит события, которые произошли недавно
Может вспомнить разговор несколько дней спустя
Забывает, что хотел сказать, во время разговора
Быстро вспоминает свой адрес и номер телефона
Помнит, какие сегодня месяц и число
Помнит, где обычно хранит вещи
Может вспомнить, куда положил вещи
Приспосабливается к изменениям в повседневной жизни
Знает, как обращаться с бытовыми приборами
Может понять, как обращаться с новыми бытовыми устройствами
Слайд 22
Может понять и запомнить новые факты
Помнит события, которые произошли в молодости
Помнит
то, что учил 30–40 лет назад
Может понять значение незнакомых слов
Понимает статьи в газетах и журналах
Может проследить ход событий в кино, оценить сюжет книги
Может написать дружеское или деловое письмо
Помнит важнейшие исторические события
Может самостоятельно принимать решения в повседневных вопросах
Рационально использует деньги для покупок
Справляется с финансовыми задачами (например, может рассчитать сдачу в магазине, получить пенсию)
Справляется с повседневными расчетами (сколько продуктов купить), помнит, когда последний раз приходили знакомые и пр.
Понимает, что происходит, и может адекватно оценить обстановку
Слайд 23
На каждый из перечисленных вопросов выберите один из
ответов:
Значительно лучше (1 балл)
Незначительно лучше
(2 балла)
Так же, как всегда (3 балла)
Незначительно хуже (4 балла)
Заметно хуже (5 баллов)
Результаты анкеты оцениваются следующим образом:
≤78 баллов – отсутствие КН до инсульта,
79 - 103 балла – КН, выходящие за рамки возрастной нормы, но не достигающие выраженности деменции,
≥104 баллов – доинсультная деменция.
Слайд 24
(MMSE < 24 баллов )≠ точный диагноз «деменция»
Высокий
преморбидный уровень вербальных функций
Легкая стадия
Слайд 26
А.Ю. Емелин, В.Ю. Лобзин, С.В. Воробьев, О.В. Дмитриев,
И.А. Лупанов
ГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства
обороны РФ,
Санкт-Петербург
Слайд 27
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
Лечение первичного заболевания
Коррекция сосудистых
факторов риска
Улучшение перфузии мозга
Предупреждение последующих ишемических эпизодов
Коррекция когнитивных, аффективных
и поведенческих нарушений
Коррекция сопутствующих неврологических нарушений
Лечение сопутствующих соматических заболеваний
Социально-психологическая реабилитация
Слайд 28
Коррекция сосудистых факторов риска
Оптимальная гипотензивная терапия=Периндоприл(иАПФ)+Индапамид(диур)
NO! β блокаторы
Статины(+антиоксидантное,
противовоспалительное действие, улучшение функции эндотелия, снижение β-амилоидного пептида)
Фолиевая кислота(В9),
В12,В 6 ( снижение гомоцистеина в крови. Гомоцистеин- маркер риска деменции)
Слайд 29
Предупреждение повторных ишемических эпизодов
Препарат первого выбора –АСПИРИН(50-100мг/сут)
Клопидогрель(75 мг/сут)
Аспирин+Дипиридамол(до
400мгЭсут)
При риске кардиогенной эмболии-Варфарин(2,5-10 мг/сут) МНО~2-3
Эндартерэктомия( больным без деменции,
но с гемодинамически значимым стенозом СА и изъязвлёнными каротидными бляшками)
Слайд 30
Улучшение перфузии головного мозга
Пентоксифиллин
Статины,иАПФ, блокаторы ангиотензиновых рецепторов (периндоприл)
Ингибиторы
холинэстеразы (галантамин)
Антиоксиданты
Слайд 31
Лекарственные средства, используемые при легких и умеренных (недементных)
КН
Слайд 32
Лечение постинсультной деменции
ИХЭ:
Донепезил
Галантамин
Ривастинмин
Селективный блокатор NMDA рецепторов
Мемантин
Слайд 33
10 принципов ИХЭ:
1.Строго по показаниям
2.Max раннее назначение после
диагностики деменции
3.Исклчить абсолютные и относительные противопоказания
4.Медленное титрование дозы
5. Применение
корректоров(тошнота- метоклопрамид, паркинсонизм- домперидон, ортостатическа гипотензия- флудрокортизон, возбуждение- атипичные нейролептики)
6.Довести дозу до адекватного уровня
7.Адекватная оценка эффективности
8.Формирование адекватного уровня ожиданий у пациента
9.Длительное применение
10.В случае отсутствия эффекта от адекватных доз- смена на другой ИХЭ
Слайд 34
Реабилитационный процесс
доктор-реабилитолог, основная задача которого
лечение настоящих и профилактика будущих осложнений, присущих заболеванию, медикаментозная
терапия;
физический терапевт отвечает за восстановление двигательных функций и подбирает индивидуальные методики в зависимости от состояния пациента (PNF, Бобат, экзарта, кинестетика, занятия в бассейне и прочее);
эрготерапевт восстанавливает социально-бытовой компонент жизни (одевание, личная гигиена, приготовление пищи; хобби);
логопед – функции речи и глотания;
нейропсихолог – борьба с депрессией, апатией, восстановление памяти;
медсестра – осуществляет контроль своевременного приема лекарств, физиопроцедуры, сопровождение, уход.
Слайд 36
Утермохлен Виллиам. Серия автопортретов. Болезнь Альцгеймера+ сосудистая деменция
Слайд 37
И.К. Айвазовский «Взрыв турецкого корабля» 2 мая 1900
