Слайд 2
«Качество медицинских услуг»
Это баланс между пользой и вредом
для здоровья (А. Донабедиан)
Это эмпирическое равновесие между исскусством и
наукой (Муллан)
Это услуги, сосредоточенные на пациенте, практикуемые каждым работником; уровень безопасности, эффективности и своевременности которых определяет вероятность получения желаемого результата, и соответствуют современным профессиональным достижениям медицины (Институт Медицины США)
Слайд 3
«Безопасность пациента»
Дисциплина, целью которой является выявление, анализ и
предотвращение медицинских ошибок, часто наносящих вред здоровью пациента
ВОЗ: каждый
10-й пациент подвергается медицинской ошибке
Институт медицины США, 1999, отчет «Человек ошибается»: ежегодно более 90 000 американцев умирают из-за мед. ошибок
Слайд 4
Качество и промышленность
Истоки методик по улучшению качества –
машиностроение, приборостроение (Япония)
Уолтер Шоухарт д-р физ.наук, США:
измерения вариации –
основоположник системы измерения для проверки качества
Эдвард Деминг, д-р физ-мат наук:
15% плохого качества – по вине работников, 85% – по вине управления процессами.
Цикл План-Исполнение-Исследование-Исправление (Plan-Do-Study-Act)
Джозеф Юран, инженер, США:
Качество снижает расходы (снижение дефектов)
Принцип Парето 80/20 (20% процессов определяет 80% успеха)
Слайд 5
Безопасность и авиация
Безопасность – неотъемлемая часть работы
Успех
– отсутствие ошибок (невозможно!)
Неудача – совершение ошибки (потеря статуса,
уважения, лишение права работать)
Сложные системы (взаимодействие людей, процессов)
Большой человеческий фактор (принятие многих решений, стресс, усталость)
Высокие технологии, высоко-интеллектуальный труд
Слайд 6
Уроки из авиации:
1. сообщение об
инцидентах
Авиация – одна из
самых безопасных отраслей
Из книги «Почему больницы должны летать», 2008,
Джон Нэнс, пилот (США):
Суть безопасности в знании того, что может пойти «не так»:
«Не должен ошибаться» - миф!
Добровольное сообщение гос.органам
об инцидентах в авиации
Разбор гос.органов и обратная
связь в некарательной форме
Слайд 7
Уроки из авиации:
2. обстановка
Исторически, молодые кадры не смели
критиковать решения старших пилотов. После анализа авиакатастроф, внедрена «открытая
культура», «некарательная обстановка»
Пример из опыта Дж.Нэнса: молодой стажер поправил его (опытного капитана) о высоте, что предотвратило столкновение с др. авиалайнером
Слайд 8
Уроки из авиации:
3. алгоритмы
Не надеяться на сообразительность работника
Создавать
надежные системы
Разработка четких алгоритмов, чек-листов:
Оценка состояния пациента по шкале
Шкала
пробуждения Алдрета
Риск падения (шкала Морзе, Хендрикса)
Риск пролежня (шкала Брадена)
Предоперационная проверка готовности
Стандартные операционные процедуры
Привычное «так принято»
Доказательная практика
Слайд 9
«Справедливая культура», «некарательная обстановка»
Это рабочая обстановка, которая поддерживает
открытое обсуждение ошибок для извлечения уроков
Цель – предотвращение повторения
Каждый
человек ошибается, но заслуживает похвалы тот, кто для анализа делится неблагоприятным опытом с коллегами
Выдающиеся ученые (Пирогов, Сеченов)
В 85% случаях нужно исправлять систему, а не людей
Слайд 10
«Справедливая культура», «некарательная обстановка»
Пример:
ВОЗ рекомендует проведение «тайм-аут» –
краткой паузы перед началом операции. Цель – до произведения
надреза, вся операционная бригада удостоверяется, что все члены готовы, все инструменты и оборудование имеются в наличии.
В организациях, где создана некарательная обстановка, даже младший медперсонал не должен стесняться остановить хирурга, если есть сомнения о готовности
Слайд 12
Классификация мед.ошибок
Значительный вред или смерть
Незначитель-ный вред или его
отсутствие
Исход не повлиял на пациента
Ыв
Почти ошибка
Ошибка или инцидент
Чрезвы-чайное событие
Слайд 13
«Потенциальная ошибка»
Near Miss / почти ошибка – любой
процесс или отклонение, которое не повлияло на исход, но
его повторение несет высокий риск неблагоприятного события (нанесения вреда пациенту)
В мировой практике подлежит добровольной отчетности и анализу корневых причин
Удобен для анализа
урок без последствий – это «дешевый» урок
Слайд 14
«Медицинская ошибка»
Error / ошибка или инцидент – непреднамеренное
действие либо бездействие, которое не приводит к достижению желаемого
результата. По последствиям, можно выделить инциденты, при которых:
Нет вреда – это действие или бездействие без негативного исхода.
Есть незначительный вред – это действие или бездействие, которое приводит к незначительным или умеренным нарушениям физического или психического состояния пациента.
Слайд 15
«Чрезвычайное событие»
Sentinel Event /– инцидент, повлекший значительный вред
здоровью:
Привел к смерти или инвалидности (в том числе
потере конечности или функции), или значительной психологической травме, несвязанной с естественным течением заболевания
самоубийство стационарного пациента
кража или подмена ребенка
насилие (другим пациентом, персоналом или посетителем)
переливание несовместимой крови и ее препаратов
операция, ошибочно проведенная другому пациенту или на ошибочную часть тела/орган
серьезный вред здоровью в результате ошибочного применения лекарственных средств, ошибочной анестезиологической тактики
вспышка (госпитальной) инфекции
Слайд 16
Дефекты качества: 3 вида
Недовыполнение
Пример – доказана польза
профилактической маммографии женщинам 40-69 лет каждые полгода, но в
75% она не проводится [1]
Перевыполнение
Назначение антибиотиков при отсутствии показаний (ОРВИ ВДП), перевыполнение КТ, рентген-снимков
«Не те действия»
Неправильный путь введения лекарства
Слайд 17
“Вследствие действий мед. работника
Вследствие побочного эффекта от
терапии, ЛС
Вследствие мед.ошибки, совершенной персоналом
Вследствие непреднамеренного инцидента
Проявления: физические, эмоциональные,
биологические
«Ятрогенный эффект»
Слайд 18
Негативные ассоциации населения со словом «качество»:
Разочарование и гнев
некоторых, кто столкнулся с системой здравоохранения
Беспокойство по поводу повышения
цен на услуги, лекарства, изделия; сложность системы здравоохранения (навигация в ней)
Конфликт между нуждой в уходе и доступностью надлежащего ухода в регионах
«Обездушивание» мед.персонала, системы здравоохранения (меньше времени на личный контакт «врач-пациент»)
Слайд 19
«РК – мировой опыт»:
1) Индивидуальное лицо? – наказание
индивидуальных работников
2) Система? – анализ дефектов системы, устранение на
системном уровне
плановая работа? – профилактика проблем
реактивная работа? – ажиотаж в ответ на проблемы
Слайд 21
В 85%: это системные ошибки!
модель «Швейцарского сыра»
риски
потери
Слайд 22
Джеймс Ризон, Великобрит.:
Ни одна из катастроф в авиации
и ядерной энергетике не произошли по вине отдельных лиц.
Система
состоит из процессов
Процессы имеют дефекты («дыры в сыре»)
Как правило, происходит наслоение нескольких недочетов –> сбой системы
Системность ошибок
Слайд 23
Пример: неблагоприятный исход операции из-за ятрогенной причины (тактическая
ошибка хирурга)
Каждый слой сыра – уровень предотвращения ошибки
Уровень 1
Проверка квалификации и навыков при трудоустройстве (документы, практический опыт)
Уровень 2 Наличие и соблюдение протокола диагностики и лечения (есть стандарт действий)
Уровень 3 Система допуска к операциям в данной организации («докажи, что умеешь»)
Уровень 4 Контроль зав. отд. (когда, кому и с кем оперировать)
Уровень 5 Расписание дежурств, план операций (усталость)
Уровень 6 Способность членами опер. бригады заявить о проблеме, остановить (культура, психология в организации)
Недочет на каждом этапе
Слайд 24
Инциденты, чрезвычайные ситуации, мед. ошибки:
Расследуются все случаи, повлекшие
вред здоровью/смерть
Расследование проводится своевременно, с выявлением истинных причин (анализ
корневых причин = root-cause analysis)
По результатам расследования/ анализа, принимаются меры
Требование стандартов JCI
Слайд 25
«Риск менеджмент»
Выявление, оценка и определение приоритетности потенциально неблагоприятных
событий
Цель – применение в практике для снижения, наблюдения и
контроля неблагоприятных событий
Два параметра риска:
Вероятность (шанс того, что случится)
Эффект (степень разрушения или вреда)
Слайд 26
ПРИОРИТЕТ! 1, 2, 3...
Ресурсы ограничены –
как финансовые, так и человеческие
Фокус на том, что дает
бóльший эффект – влияет на 85-90% ваших пациентов
А что в ваших протоколах ЛКК*?
Типичные мед.ошибки ВАШЕЙ больницы
Моменты несоблюдения ВАШИХ правил
Упущения в обучении ВАШЕГО персонала
Суть риск-менеджмента
* лечебно-контрольная комиссия
Слайд 27
Области:
Внутрибольничные инфекции
Пожар, ЧС, др. массовые (внешние) события
Сбой систем
– вентиляция, электричество, вода, мед.газы
Др…
Индивидуальное взаимодействие с пациентом (медицинская
ошибка)
Риск-менеджмент в больнице
Слайд 28
Снижать риск:
Обучение персонала
Внедрение правила, протокола
Ношение барьерных методов
защиты
Избегать риск (запретить применение чего-л., изменение практики и избегать
риск)
Не разделять иглу от шприца при утилизации
Передать риск др.стороне –
Банк крови только городской, вне больницы
Выполнение анализов другой организацией
Принять (частично или полностью смириться с риском)
Что делать с рисками? 4 пути:
Слайд 29
Система активно предупреждает риски, связанные с клиническими и
неклиническими аспектами работы
Этапы:
a) распознавание рисков;
б) определение приоритетности;
в)
отчет о рисках;
г) работа с рисками;
д) расследование нежелательных последствий;
е) разрешение выявленных проблем.
Управление больничными рисками
Слайд 31
В случаях потенциальных ошибок или случившихся инцидентов персонал
и свидетели заполняют форму КБП-01 «Отчет об инциденте» в
течении 24 часов после события (желательно).
Заполненные формы сдаются в Отдел менеджмента качества и безопасности пациента (далее – ОМК), в ящик в каждом отделении или у центрального входа
Отчет об инциденте в РНЦНХ
Слайд 32
Улучшить состояние пациента (первая помощь, осмотр)
Выполнить мероприятия по
защите здоровья окружающих (удаление потенциально опасных биологических жидкостей)
Сообщить об
инциденте лечащему врачу и др.лицам
Запечатлеть/сохранить факты, информацию об инциденте (состояние пациента, взять образцы для анализа, сохранить упаковку, этикетку препарата и др.)
В течение 24 часов с момента происшествия сообщить об инциденте отделу менеджмента качества путем заполнения формы КБП-01 «Отчет об инциденте»
При необходимости, сообщить руководителю подразделения, отделу ГО и ЧС и охранной службе.
ОМК: регистрация и анализ инцидентов, план корректирующих мероприятий
Порядок действий при инциденте
Слайд 33
Цикл работы с мед.ошибками
Правила управления инцидентами
Правила управления жалобами
Орг.культура
Методика
анализа (анализ корневых причин)
Процесс анализа (комиссия/ эксперт)
Мониторинг мер
пациент
медработник
организация
Слайд 34
Знание собственных проблем
Голос среднего и младшего медперсонала!
Доверие сотрудников
в то, что руководство заинтересовано РЕШАТЬ проблемы
Предупреждение дешевле, чем
лечение
Стремление узнать, а не наказать!
III. Заключение: польза для организации
Слайд 35
Какова правовая база в страховании мед. организаций против
исков пациентов в РК?
Не развита система страхования мед.орг-й в
РК на случай выплаты компенсации в результате судебных тяжб с пациентами за причиненный организацией вред здоровью пациента. В США 1/3-1/4 зарплаты акушеров-гинекологов – это взносы на страхование от исков пациентов!
Что является вкратце индикатором качественного лечения?
Это реализация Плана лечения – т.е. достижение результатов, оговоренных с пациентом в начале лечения. Риск осложнений должен оговариваться перед выполнением процедуры/лечения, врач должен дать исчерпывающую информацию пациенту и членам семьи, и получить письменное согласие пациента.
ВОПРОСЫ?
Слайд 36
Литература
E.Random et al. The Healthcare Qualty Book:
Vision, Strategy and Tools, 2nd ed., AUPHA Press, Washington
DC, 2008
John Nance, Why hospitals should fly, Second River Healthcare Press, 2008
United States General Accounting Office, Report to Congressional Requesters : «Medical Malpractice: Implications of Rising Premiums on Access to Health Care», 2003, на сайте: http://www.gao.gov/new.items/d03836.pdf
Данные ВОЗ
Материалы Айыпхановой А., Советника Председателя Правления АО «Национальный медицинский холдинг»
