- Главная
- Разное
- Бизнес и предпринимательство
- Образование
- Развлечения
- Государство
- Спорт
- Графика
- Культурология
- Еда и кулинария
- Лингвистика
- Религиоведение
- Черчение
- Физкультура
- ИЗО
- Психология
- Социология
- Английский язык
- Астрономия
- Алгебра
- Биология
- География
- Геометрия
- Детские презентации
- Информатика
- История
- Литература
- Маркетинг
- Математика
- Медицина
- Менеджмент
- Музыка
- МХК
- Немецкий язык
- ОБЖ
- Обществознание
- Окружающий мир
- Педагогика
- Русский язык
- Технология
- Физика
- Философия
- Химия
- Шаблоны, картинки для презентаций
- Экология
- Экономика
- Юриспруденция
Что такое findslide.org?
FindSlide.org - это сайт презентаций, докладов, шаблонов в формате PowerPoint.
Обратная связь
Email: Нажмите что бы посмотреть
Презентация на тему Регулирование гликемии – мультиорганный процесс
Содержание
- 2. ФИЗИОЛОГИЯ СЕКРЕЦИИ ИНСУЛИНА В ТЕЧЕНИЕ 24 ЧАСОВБазальный инсулинБазальная гликемияИнсулинГлюкозаЗавтракОбедУжинВремя дняДо 12.00После 12.00
- 3. Физиологическая заместительная инсулинотерапия: назначение инсулина и титрация
- 4. ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
- 5. СТАНДАРТЫ ВЕДЕНИЯ АДАДля большинства больных цель лечения
- 6. СТРАТЕГИЯ ВЕДЕНИЯ ДИАБЕТА
- 7. Стратегия лечения диабета (МОДУЛь)М – МониторингО – ОбразованиеД – ДиетаУ – УпражненияЛ – Лекарства
- 8. До и послеОдин из первых больных, получивший лечение инсулином
- 10. Профили действия вводимых инсулиновКонцентрация инсулина в плазме4-6 часов6-8 часов12-20 часовБазальный инсулин
- 11. О чем следует информировать больного на момент
- 12. Чему следует обучить больного на момент установления
- 13. Представление о специфическиих моментах лечения на момент
- 14. Принципы диетотерапии диабетаГликемичечкий контроль более важен, чем
- 15. РАСЧЕТ УГЛЕВОДОВ: ДВЕ ОСНОВНЫЕ ПОЗИЦИИ Основной
- 16. Подсчет углеводов Гибкий углеводный планПозволяет рассчитывать дозу
- 17. КОНЦЕПИЯ ИНСУЛИНОТЕРАПИИ:БАЗАЛЬНОЕ+БОЛЮСНОЕПОСТУПЛЕНИЕБазальное поступление (пролонгированный инсулин) - подавление
- 18. ИДЕАЛЬНЫЙ БОЛЮСНЫЙ (КОРОТКИЙ, ПРАНДИАЛЬНЫЙ) ИНСУЛИНПредсказуемый профиль действия
- 19. ТРАДИЦИОННЫЙ РЕЖИМ ДВУКРАТНОГО В СУТКИ ВВЕДЕНИЯ ИНСУЛИНА КОРОТКОГО+ПРОЛОНГИРОВАННОГОДействие инсулинаНПХПростойЗавтракУжинЗавтракОбед
- 20. РЕЖИМ МНОГОКРАТНЫХ ИНЪЕКЦИЙ ИНСУЛИНА В ТЕЧЕНИЕ СУТОК
- 21. Опция: традиционная терапия простым+пролонгированным инсулинамиПреимущества - Относительно
- 22. РЕЖИМ МНОГОКРАТНЫХ ИНЪЕКЦИЙ ИНСУЛИНА В ТЕЧЕНИЕ СУТОК
- 23. РЕЖИМ БАЗАЛЬНЫЙ/БОЛЮСНЫЙКОМБИНАЦИЯ БЫСТРО ДЕЙСТВУЮЩЕГО И ДЛИТЕЛЬНО ДЕЙСТВУЮЩЕГО АНАЛОГОВ Инсулин плазмыЗавтракОбедПлднУжинВремя
- 24. Опция: программа имитации физиологической секреции инсуинаПрепарат инсулина
- 25. УСЛОВИЯ УСПЕШНОГО ПРОВЕДЕНИЯ ИНТЕСИФИЦИРОВАННОЙ ИНСУЛИНОТЕРАПИИ Обучение больного
- 26. ПОДБОР ДОЗЫ КОРОТКОГО ИНСУЛИНА ПЕРЕД ЕДОЙ ОСНОВЫВАЕТСЯ
- 27. ЧЕТЫРЕ ВОПРОСА ПЕРЕД ПРИЕМОМ ПИЩИКаков уровень гликемии?Планируется
- 28. ОСТРАЯ ДЕКОМПЕНСАЦИЯ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА Исключите интеркуррентное заболевание:
- 29. ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ В ДЕНЬ ОСТРОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ Нельзя
- 30. ПОРТАТИВНЫЕ АППАРАТЫ ДЛЯ НЕПРЕРВЫНОЙ И РЕГУЛИРУЕМОЙ ПОДАЧИ ИНСУЛИНА (ДОЗАТОРЫ ИНСУЛИНА, ИНСУЛИНОВЫЕ ПОМПЫ)
- 31. ПРАКТИЧЕСКИ НЕПРЕРЫВНОЕ (каждые 5 мин) ИССЛЕДОВАНИЕ ГЛИКЕМИИНосимый аппаратПодкожн. сенсорСнятие данных компьютером
- 32. ИНГАЛЯЦИОННЫЙ ИНСУЛИН Ингаляционное устройство Препарат порошковый (1
- 33. Расчет дозы инсулина в клинической практикеПравило третей
- 34. ЗаключениеЦели инсулинотерапии - Наилучший уровень A1c (
- 35. Побочные эффекты инсулинотерапииГипогликемия – тахикардия, возбуждение, голод,
- 36. Взаимодействие инсулина с другими препаратамиСнижают действие инсулина
- 37. Расчет суммарной суточной дозы инсулина в суткиДетям
- 38. Человеческий инсулин и аналоги инсулинаПрофиль действия любого
- 39. Когда водят короткий инсулин больные?File name/location 0%100%% больных до едыпосле еды
- 40. Роль рационального питания в терапии ожирения
- 41. Содержание жиров в пище Соотношение белков, жиров и углеводовОбычное питание Рекомендуемое питание20%БЕЛКИ20%< 30%50%жирыуглеводы40%40%
- 42. Высокое содержание жиров в пище способствует прибавке
- 43. Лечение ожирения как хронического заболеванияОжирение - хроническая
- 44. Цель лечения ожирения должна быть реальной ДА
- 45. Роль жиров в возникновении ожирения1. Исследования более
- 46. Соотношение белков, жиров и углеводовОбычное питаниеРекомендуемое питаниеБелки15-20%Белки15-20%Жиры40%Жиры< 30%Углеводы40-45%Углеводы> 55%
- 47. Жиры Животные жиры
- 48. Углеводы1. Неусвояемые (клетчатка)- не всасываются в кишечнике,
- 49. Белки1. Животные белки: - мясо, рыба, молочные
- 50. Увеличить потребление низкокалорийныхпродуктов“Полезные продукты“:Продукты, содержащие много воды
- 51. Наполовину уменьшить потреблениепродуктов средней калорийности“Пригодные продукты“:
- 52. Исключить высококалорийные продукты“Вредные продукты“: 1) Содержащие много
- 53. Принципы рационального питания: резюме 1. Основное
- 54. Дневники питания1. Запись всей съеденной пищи с
- 55. НОВЫЕ КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ СД2 HbA1c – кардинальный критерий
- 56. НОВЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ, ОСНОВАННЫЕ НА УРОВНЕ А1ССтартовое сахароснижающее лечение СД2
- 57. Цели лечения СД 2 типаВчера: устранение симптомов гипергликемииСегодня: предотвращение, замедление, приостановка развития хронических осложнений
- 58. Когда комбинация двух препаратов не позволяет достичь
- 59. ПЕРСПЕКТИВЫ ЛЕЧЕНИЯ СД2ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ САХАРОСНИЖАЮЩЕЙ ТЕРАПИИ
- 60. Годы с момента диагнозаНачалоДиагнозАмилин(Прамлинтид)Аналоги ГПП-1 и ингибиторы
- 61. Секреторная дисфункция бета-клеток у больных СД2
- 62. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ СД2Инсулин резистентностьВремя (годы)Гликемия (мг%)
- 63. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ СД2Инсулин резистентностьФункция бета-клетокВремя (годы)Гликемия (мг%)
- 64. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ СД2Постпрандиальная гликемияИнсулин резистентностьФункция бета-клетокВремя (годы)Гликемия (мг%)
- 65. Постпрандиальная гликемияИнсулин резистентностьФункция бета-клетокВремя (годы)Гликемия (мг%) Тощаковая гликемияИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ СД2
- 66. ГипергликемияГипертензияКурениеГипертензияКурениеГипертензияКурениеГипертензияКурениеДислипидемияСостояние системы свертывания
- 67. ГлюкозаЖировая тканьКишечникЖелудокПеченьСульфаниламиды и меглитиниды стимулируют секрекцию инсулинаТиазолидиндионы
- 68. Секреция интестинального ГПП-1ГПП-1неактивный(> 80% пула)ГПП-1 активныйСмешанное
- 70. БигуанидыБигуаниды снижают продукцию глюкозы печенью и повышают
- 71. Перекрестные и противоположные эффекты ГПП-1 и ГИП
- 73. СульфаниламидыУсиливают секрецию эндогенного инсулинаЭффективностьСнижают тощаковую гликемию на
- 75. МеглитинидыСтимулируют секрецию инсулина (быстро и непродолжительно) в
- 77. ТиазолидинедионыСнижают инсулинорезистентность, повышая чувствительность мышц и жировых
- 78. Ингибиторы альфа-глюкозидазыБлокируют ферменты, которые переваривают углеводы в
- 79. Основные классы препаратов1. Препараты, которые повышают чувствительность
- 80. Комбинированная терапия СД2БигуанидыСулфаниламиды
- 81. Комбинированная терапия СД2
- 82. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 2 ТИПА - НЕУКЛОННО ПРОГРЕССИРУЮЩЕЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ
- 83. Современная парадигма инсулинотерапии СД2Инсулин назначается при выраженных
- 84. Возможные варианты лечения инсулином СД2Диагноз СД2«Традиционная» 24-часовая
- 85. Показания к назначению инсулинаВысокая гипергликемия при поступленииГипергликемия,
- 86. Клиническая инерция: не назначается лечение, когда необходимоПроцент
- 87. Препятствия назначению инсулинаСопротивление больных - комплаенс - боязнь
- 88. Препятствия инсулинотерапии: сопротивление среди больных СД1 и
- 89. Инсулинотерапия СД2: преодоление препятствийСтавьте реалистические целиОбучайте больных
- 90. Оценка вариантов возможной модификации лечения при неадекватности
- 91. Оценка инсулинотерапии Дизайн леченияМинимизировать изменение в стиле
- 92. Опция: введение длительно действующего инсулина перед сном
- 93. Добавление базального инсулина к ПТСС снижает уровень
- 94. Инсулин добавляемый к антидиабетической терапии СД2: подбор
- 95. ЗаключениеЦели инсулинотерапии - Наилучший уровень A1c (
- 96. Скачать презентацию
- 97. Похожие презентации
ФИЗИОЛОГИЯ СЕКРЕЦИИ ИНСУЛИНА В ТЕЧЕНИЕ 24 ЧАСОВБазальный инсулинБазальная гликемияИнсулинГлюкозаЗавтракОбедУжинВремя дняДо 12.00После 12.00
Слайд 5
СТАНДАРТЫ ВЕДЕНИЯ АДА
Для большинства больных цель лечения HbA1c
< 7% и так близко к норме (6%) как
это возможно без значительных гипогликемийМенее строгий контроль гликемии возможен для:
- больных, склонных к тяжелым гипогликемиям - больных, у которых ожидается непродолжительная жизнь - очень юных детей и очень пожилых лиц - у лиц с комплексом сопутствующих болезней
Препрандиальная глюкоза < 6,1 ммоль/л
2-ч постпрандиальная глюкоза < 8 ммоль/л
Слайд 7
Стратегия лечения диабета
(МОДУЛь)
М – Мониторинг
О – Образование
Д –
Диета
У – Упражнения
Л – Лекарства
Слайд 10
Профили действия вводимых инсулинов
Концентрация инсулина в плазме
4-6 часов
6-8
часов
12-20 часов
Базальный инсулин
Слайд 11 О чем следует информировать больного на момент установления
диагноза
Различие между СД1 и СД2
Как лечить каждый тип (ПСС
vs инсулин)Факторы, которые повышают или снижают гликемию
Базисные представления о поведении гликемии
Роль питания и физ. активности, вред курения
Распознавание проблем лечения (в т.ч. острых) и «план действия» по устранению
Противопоказания у препаратов и частые побочные эффекты
Слайд 12
Чему следует обучить больного на момент установления диагноза
Обучить
использованию глюкометра
Обучить самоконтролю
Обучить или направить на обучение технике
инъекцийЦели лечения для гликемии, A1c, АД, холестерина и триглицериодв
Плохое зрение/ навыки/ принятие решений
Слайд 13 Представление о специфическиих моментах лечения на момент установления
диагноза
Уровень A1c и его удаленность от целевого
Поспрандиальная гликемия
Другие патологические
состояния и исходы, требующие приема других, кроме инсулина, препаратовБольным может быть предложен выбор между режимами инъекций
Слайд 14
Принципы диетотерапии диабета
Гликемичечкий контроль более важен, чем снижение
веса
Снижение веса (5-10%) понижает гипергликемию, дислипидемию и гипертензию
Консультируйте больного
с дипломированным диетологомИндивидуализация плана питания
Умеренное ограничение калорий и углеводов в диете
Снижение насыщенных жиров
Физическая активностьть
Слайд 15
РАСЧЕТ УГЛЕВОДОВ:
ДВЕ ОСНОВНЫЕ ПОЗИЦИИ
Основной расчет углеводов
-
постоянство приема углеводов с каждым приемом пищи, в том
числе и в «перекусах»- некоторые больные находят это обременительным
Продвинутый расчет углеводов - доза инсулина точно соответствует планируемому приему углеводов - точность дозирования инсулина зависит от способности больного измерять порцию углеводов и представлений о содержании углеводов в порции еды
Слайд 16
Подсчет углеводов
Гибкий углеводный план
Позволяет рассчитывать дозу инсулина в
зависимости от планируемой еды
Чем больше углеводов планируется потребить, тем
больше доза инсулинаПоследующий подбор направлен на регулирование текущего уровня гликемии
Требуется пре- и постпранидальное исследование гликемии
Обычное отношение – 1 ЕД инсулина на каждые 12 г углеводов
Используется и коррекция на снижение дозы (корректирующий фактор), например 1:2 или 1 ЕД на каждые 2 ммоль/л, превышающие целевой уровень
Слайд 17
КОНЦЕПИЯ ИНСУЛИНОТЕРАПИИ:
БАЗАЛЬНОЕ+БОЛЮСНОЕ
ПОСТУПЛЕНИЕ
Базальное поступление (пролонгированный инсулин)
- подавление продукции глюкозы
печенью между приемами пищи - поступление инсулина должно быть практически
постоянным - доза пролонгированного инсулина составляет 50% от суточной потребностиБолюсное поступление (короткий инсулин) - подавляет повышение гипергликемии после еды - быстрое повышение концентрации инсулина после введения с пиком через 1 час после введения - на каждый из основных приемов пищи вводится до 10-20% суточной его потребности
Слайд 18
ИДЕАЛЬНЫЙ БОЛЮСНЫЙ (КОРОТКИЙ, ПРАНДИАЛЬНЫЙ) ИНСУЛИН
Предсказуемый профиль действия
Быстрое
начало действия
Короткая продолжительность действия
Точная дозировка
Оптимальная динамика гликемии
Пониженный риск гипо (ночью и днем)Желательные
свойства
Преимущества
Слайд 19
ТРАДИЦИОННЫЙ РЕЖИМ ДВУКРАТНОГО В СУТКИ ВВЕДЕНИЯ ИНСУЛИНА КОРОТКОГО+ПРОЛОНГИРОВАННОГО
Действие
инсулина
НПХ
Простой
Завтрак
Ужин
Завтрак
Обед
Слайд 20 РЕЖИМ МНОГОКРАТНЫХ ИНЪЕКЦИЙ ИНСУЛИНА В ТЕЧЕНИЕ СУТОК КОРОТКИЙ
– ПЕРЕД ЗАВТРАКОМ И УЖИНОМ ПРОЛОНГИРОВАННЫЙ – ПЕРЕД ЗАВТРАКОМ И
ПЕРЕД СНОМДействие инсулина
НПХ
Простой
Завтр
Ужин
Завтрак
Обед
П/сн
Слайд 21
Опция: традиционная терапия простым+пролонгированным инсулинами
Преимущества
- Относительно простой режим
(инъекции 2 р/д) - Покрывается потребность в инсулине большую часть
сутокНедостатки - Не очень физиологично - Больше вероятность ночной гипогликемии на пике действия NPH - Больше вероятность тощаковой гипергликемиий гипергликемии
Слайд 22 РЕЖИМ МНОГОКРАТНЫХ ИНЪЕКЦИЙ ИНСУЛИНА В ТЕЧЕНИЕ СУТОК КОРОТКИЙ
– ПЕРЕД ЗАВТРАКОМ, ОБЕДОМ И УЖИНОМ ПРОЛОНГИРОВАННЫЙ – ТОЛЬКО НА
НОЧЬДействие инсулина
НПХ
Зв
Уж
Зв
Об
П/сн
НПХ
Простой
Действие инсулина
Простой
Зв
Уж
Зв
Об
П/сн
Слайд 23
РЕЖИМ БАЗАЛЬНЫЙ/БОЛЮСНЫЙ
КОМБИНАЦИЯ БЫСТРО ДЕЙСТВУЮЩЕГО И ДЛИТЕЛЬНО ДЕЙСТВУЮЩЕГО АНАЛОГОВ
Инсулин
плазмы
Завтрак
Обед
Плдн
Ужин
Время
Слайд 24
Опция: программа имитации физиологической секреции инсуина
Препарат инсулина покрывает
суточную потребность в инсулине - показана при СД1 - показана
при СД2 когда декомпенсирова диабет на фоне истощения бета-клеток= на ранней стадии диабета: постпрандиальная гипергликемия вследствие потери первой фазы секреции инсулина = в дальнейшем: снижена вторая фаза секреции инсулина, что требует покрытия недостатки инсулина в течение всех суток
Компенсация инсулиновой недостаточности в течение суток имитирует нормальную секрецию инсулина
Слайд 25
УСЛОВИЯ УСПЕШНОГО ПРОВЕДЕНИЯ ИНТЕСИФИЦИРОВАННОЙ ИНСУЛИНОТЕРАПИИ
Обучение больного –
непрерывно
Частое исследование гликемии в течение суток
Частые инъекции
инсулинаЧастый контакт с медицинским персоналом
Слайд 26 ПОДБОР ДОЗЫ КОРОТКОГО ИНСУЛИНА ПЕРЕД ЕДОЙ ОСНОВЫВАЕТСЯ НА
НЕСКОЛЬКОИХ ФАКТОРАХ
ПОДБОР ДОЗЫ ПРОЛОНГИРОВАННОГО ИНСУЛИНА (БАЗАЛЬНОГО)
Уровень гликемии перед
едой – мониторирование обязательноОценивается поведение гликемии после еды
Подсчитывается количество принимаемых углеводов (например, 1 ЕД инсулина на 10, 25, 20 г углеводов)
Учитываются физические нагрузки
Подбор базируется, прежде всего, на уровне гликемии натощак
- при этом уровень гликемии перед сном должен
находится в нужном диапазоне значений
Слайд 27
ЧЕТЫРЕ ВОПРОСА ПЕРЕД ПРИЕМОМ ПИЩИ
Каков уровень гликемии?
Планируется ли
прием большего или меньшего количества пищи, чем обычно?
Предстоит ли
мне большая или меньшая, чем обычно физическая активность?Что было ранее при этих обстоятельствах?
Слайд 28
ОСТРАЯ ДЕКОМПЕНСАЦИЯ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА
Исключите интеркуррентное заболевание:
- инфекцию
-
инфаркт миокарда
Если инсулина во флаконе (картридже) «на донышке»
- начните новый флакон (картридж). NB! Флакон (картридж) должны меняться ежемесячно, независимо от того, сколько в них осталось инсулина.У тех, у кого плохое зрение, точность введения и техника введения инсулина должны контролироваться близкими или осуществляющими уход - желательно перевести на инсулиновые ручки.
Слайд 29
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ В ДЕНЬ ОСТРОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Нельзя прекращать
регулярного в течение дня исследования гликемии – может быть
даже чаще, чем обычно.Исследуйте в моче кетоновые тела
Не прекращается введение базального (пролонгированного) инсулина
Если невозможен прием пищи, то может понадобиться ректальное введение питательной жидкости
Короткий инсулин вводится каждые 3-4 часа
Критически важен частый контакт с врачом
Больной направляется в отделение неотложной терапии если:
если гликемия возрастает, несмотря на введение короткого инсулина - невозможно возмещение жидкости - нет возможности обеспечить уход - ухудшается психический статус
Слайд 30 ПОРТАТИВНЫЕ АППАРАТЫ ДЛЯ НЕПРЕРВЫНОЙ И РЕГУЛИРУЕМОЙ ПОДАЧИ ИНСУЛИНА
(ДОЗАТОРЫ ИНСУЛИНА, ИНСУЛИНОВЫЕ ПОМПЫ)
Слайд 31
ПРАКТИЧЕСКИ НЕПРЕРЫВНОЕ (каждые 5 мин)
ИССЛЕДОВАНИЕ ГЛИКЕМИИ
Носимый
аппарат
Подкожн. сенсор
Снятие
данных компьютером
Слайд 32
ИНГАЛЯЦИОННЫЙ ИНСУЛИН
Ингаляционное устройство
Препарат порошковый (1 мг
и 3 мг)
Действие аналогично короткому инсулину
Обычно комбинируется
с пролонгатомОграничено регулирование дозы
Требуется большая техническая поддержка
Слайд 33
Расчет дозы инсулина в клинической практике
Правило третей
- 2/3
суточной дозы назначается утром и 1/3 вечером - 2/3 составляет
инсулин средней продолжительности действия (базальный) утренней и вечерней дозыМетод равного распределения - 50% дозы – базальный инсулин
Суммарная доза инсулина -нетучным взрослым СД1 0,5-1,0 ЕД/кг - СД2 обычно более 1,0 ЕД/кг
Слайд 34
Заключение
Цели инсулинотерапии
- Наилучший уровень A1c (
этом и безопасен - Предлагается такая программа лечения, которая позволяет
больному самостоятельно поддерживать целевые значения - Инсулиновые ручки являются важными средствами инсулинотерапии, облегчающими больным лечениеРоль поликлинической службы - Определить кто нуждается в начале инсулинотерапии и когда - Учитывать доступные ресурсы лечения и координировать оказание помощи больным, нуждающимся в инсулинотерапии
Слайд 35
Побочные эффекты инсулинотерапии
Гипогликемия – тахикардия, возбуждение, голод, дрожь,
бледность, нарушение речи, потливость и кома
NB! Симптомы-предвестники гипогликемической комы
устраняют бета-блокаторы, что чревато неожиданным развитием комы Аллергия к инсулину
Образование инсулин-нейтрализующих антител к животным инсулинам и развитие инсулинорезистентности (не актуально на сегодня!)
Отказ больного диабетом от свиного инсулина может быть обусловлен религиозными мотивами
Слайд 36
Взаимодействие инсулина с другими препаратами
Снижают действие инсулина –
пероральные контрацептивы, кортикостероиды, дилтиазем, добутамин, адреналин, тиазидовные диуретики и
тироидные гормоныУсиливают действие инсулина – алкоголь, бета-блокаторы, ингибиторы МАО и салицилаты
Среди препаратов нетрадиционной медицины повышают риск гипогликемии – чеснок, корень женьшеня, корень одуванчика, сельдерей, ягоды можжевельника
Слайд 37
Расчет суммарной суточной дозы инсулина в сутки
Детям старше
6 лет и взрослым – 0,5-1,0 ЕД на кг
веса в суткиВ пубертатном возрасте, в период роста – 0,8-1,2 ЕД на кг веса в сутки
При ХПН потребность в инсулине снижается:
- при клиренсе креатинина 10-50 мл/мин необходимо 75% от суточной нормы
- при клиренсе креатинина 10-50 мл/мин необходимо 25-50% от суточной нормы
Во время гемодиализа или перитонеального диализа инсулин не удаляется из крови, так как молекула инсулина крупная (6000 дальтон)
Слайд 38
Человеческий инсулин и аналоги инсулина
Профиль действия любого инсулина
может отличаться у разных больных или меняется у одного
и того же пациента. Указанные интервалы являются ориентировочными.
Слайд 41
Содержание жиров в пище
Соотношение белков, жиров и
углеводов
Обычное питание
Рекомендуемое питание
20%
БЕЛКИ
20%
< 30%
50%
жиры
углеводы
40%
40%
Слайд 42
Высокое содержание жиров в пище
способствует прибавке массы
тела
Энергетическая ценность
Характеристика жирной пищи
Более вкусная
Не
требует тщательного пережевыванияМедленно дает чувство насыщения
Ж И Р Ы
9 ккал/г
БЕЛКИ И УГЛЕВОДЫ
4 ккал/г
Слайд 43
Лечение ожирения
как хронического заболевания
Ожирение - хроническая болезнь
обмена веществ,
которую нельзя излечить
Лечение ожирения следует проводить
пожизненноЗалог успеха - хорошая и длительно поддерживаемая комплаентность
Факторы, повышающие комплаентность больных:
простота и понятность рекомендаций
малое число и неперегруженность рекомендаций
минимальная ломка жизненного стереотипа пациента
(по возможности, учет привычек и особенностей жизни)
хорошее самочувствие
минимальные дополнительные затраты
Слайд 44
Цель лечения ожирения должна быть реальной
ДА -
умеренному уменьшению массы тела (на 5-10%) в год
НЕТ
- стремлению к достижению идеальной массы тела Оценка результатов терапии
отсутствие дальнейшей прибавки массы тела - удовлетворительно
уменьшение массы тела на > 5%
и поддержание на этом уровне - хорошо
уменьшение массы тела на > 10%
и поддержание на этом уровне - отлично (!)
Слайд 45
Роль жиров в возникновении ожирения
1. Исследования более 200
000 лиц с лишним весом показали:
чем больше % жиров в пище, тем больше масса тела (!)2. Жиры способствуют перееданию:
в процессе эволюции человек стал предрасположен к избыточному
потреблению пищи с большим содержанием жира
калории из жиров легче откладываются “про запас“, чем из углеводов
наличие “скрытых“ жиров
3. Почему жиры способствуют перееданию?
высокая калорическая плотность жиров
жиры вызывают более слабое чувство насыщения
жиры придают пище более приятный вкус
Слайд 46
Соотношение белков, жиров и углеводов
Обычное питание
Рекомендуемое питание
Белки
15-20%
Белки
15-20%
Жиры
40%
Жиры
< 30%
Углеводы
40-45%
Углеводы
>
Слайд 47
Жиры
Животные жиры
- сливочное и топленое масло, сало, жирное мясо, птица,
рыба,колбасы, молочные продукты
- содержат насыщенные жирные кислоты, холестерин
Растительные жиры
- растительные масла, оливки, орехи, семечки
- содержат преимущественно ненасыщенные жирные кислоты
- не повышают уровень холестерина в крови
Рекомендации:
- избегать не только «явные», но и “скрытых“ жиров
- заменить большую часть животных жиров растительными
Слайд 48
Углеводы
1. Неусвояемые (клетчатка)
- не всасываются в кишечнике, не
влияют на массу тела, дают сытость
(овощи, зелень, фрукты,
ягоды, крупы, мука грубого помола)2. Усвояемые
а) быстроусвояемые (простые сахара)
- быстро всасываются в кровь
(сахар, мед, кондитерские изделия, варенье, соки, сладкие напитки, фрукты
и ягоды, жидкие молочные продукты)
б) медленноусвояемые (сложный углевод - крахмал)
- всасывается медленнее
(изделия из злаков - мука, хлеб, макаронные изделия, крупы, кукуруза;
картофель)
Рекомендации:
- отдавать предпочтение медленноусвояемым углеводам
- овощи - 3-4 раза в день
Слайд 49
Белки
1. Животные белки:
- мясо, рыба, молочные продукты,
яичный белок
- содержат незаменимые аминокислоты
2. Растительные белки
-
соя, фасоль, горох, грибы, злаки- содержат много клетчатки
Суточная потребность в белках
1.5 г/кг веса
Рекомендации:
- заменить некоторое количество животных белков на растительные,
а из животных отдавать предпочтение морепродуктам
Слайд 50
Увеличить потребление низкокалорийных
продуктов
“Полезные продукты“:
Продукты, содержащие много воды -
наполняют
желудок, но не прибавляют вес:
- минеральная вода
- кофе и
чай (без сахара)- все виды зелени и овощей (кроме картофеля и бобовых)
Слайд 51
Наполовину уменьшить потребление
продуктов средней калорийности
“Пригодные продукты“:
1)
Продукты, содержащие мало жира
и много
белка- нежирная рыба - нежирное мясо
- нежирная вареная колбаса
- молоко, творог, кефир (лучше обезжиренные)
- нежирные сорта сыра
2) Продукты, богатые крахмалом
и клетчаткой
- картофель - все сорта хлеба
- каши - макаронные изделия
- бобовые - фрукты и ягоды
(кроме сухофруктов и оливок)
1/ 2
Слайд 52
Исключить высококалорийные продукты
“Вредные продукты“:
1) Содержащие много жира
или легкоусвояемые углеводы:
- растительное и сливочное масло, маргарин,
майонез- орехи, семечки, оливки
- жирная рыба
- жирное мясо и колбаса
- жирная птица
- копчености, консервы (особенно в масле)
- сливки, сметана
- жирные сорта сыра (>30% жира - голландский, эмментальский)
- сахар и сахаросодержащие сладости
- “диабетические“ конфеты, шоколад, торты и джемы
2) Алкогольные напитки
Слайд 53
Принципы рационального питания: резюме
1. Основное мероприятие
- ограничение калорийности
2. Гипокалорийность за счет ограничения
жиров, а не углеводов3. Ограничение углеводов - только в особых случаях
4. Отрицательное отношение к резким ограничениям калорийности
- не помогают изменить стереотип питания на длительное время
- не учитывают пищевого стереотипа пациента
- низкая комплаентность
- способствуют компенсаторному снижению скорости основного обмена
и, следовательно, быстрой повторной прибавке массы тела
5. Витаминопрофилактика на усмотрение врача
Слайд 54
Дневники питания
1. Запись всей съеденной пищи с указанием
количества
2. Дневник питания:
- помогает
оценить пищевые привычки пациента- помогает сформировать у больного осознанное
отношение к изменению питания
- помогает проводить коррекцию в случае неуспеха мероприятий
по снижению массы тела
3. Низкие показатели калорийности в дневниках питания
могут быть получены по следующим причинам:
- пациенты сознательно и бессознательно приуменьшают количество
и качество съеденной пищи
- отсутствие у врача опыта работы с дневниками и навыков по подсчету
калорийности
Слайд 57
Цели лечения СД 2 типа
Вчера: устранение симптомов гипергликемии
Сегодня:
предотвращение, замедление, приостановка развития хронических осложнений
Слайд 58 Когда комбинация двух препаратов не позволяет достичь цели
лечения, то:
Если А1С < 7,5% - следует назначить
третий ТСС или базальный инсулин
Если А1С > 9,5% - назначается инсулинотерапия
Слайд 59
ПЕРСПЕКТИВЫ ЛЕЧЕНИЯ СД2
ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ САХАРОСНИЖАЮЩЕЙ ТЕРАПИИ СД2
Снижение
риска развития
Макрососудистых осложнений
Микрососудистых осложнений
Улучшение
– Секреции инсулина
и
инсулинорезистентности– Профиля безопасности
– Снижение риска гипогликемии
– Не отмечается увеличение массы тела
– Отсутствие других клинически значимых побочных эффектов
Направленные на коррекцию гипергликемии
– Тощаковой и постпрандиальной
– Устойчивый постоянный контроль гликемии
ПРОБЛЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ СД2
Неадекватный контроль постпрандиальной гликемии
Увеличение массы тела
Повышенный риск гипогликемии
Специфические противопоказания
Прогрессирующая
потеря функции β-клеток
Слайд 60
Годы с момента диагноза
Начало
Диагноз
Амилин
(Прамлинтид)
Аналоги ГПП-1 и
ингибиторы ДПП-4
Инсулин
Ингаляц. инсулин
Комбинация ПСС
Мононетер. ПСС
Диета и физические упражнения
Предиабет
СД2
СД2: парадигма лечения
Слайд 64
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ СД2
Постпрандиальная гликемия
Инсулин
резистентность
Функция
бета-клеток
Время (годы)
Гликемия
(мг%)
Слайд 65
Постпрандиальная гликемия
Инсулин
резистентность
Функция
бета-клеток
Время (годы)
Гликемия
(мг%)
Тощаковая гликемия
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ СД2
Слайд 66
Гипергликемия
Гипертензия
Курение
Гипертензия
Курение
Гипертензия
Курение
Гипертензия
Курение
Дислипидемия
Состояние системы свертывания
Слайд 67
Глюкоза
Жировая ткань
Кишечник
Желудок
Печень
Сульфаниламиды и меглитиниды стимулируют секрекцию инсулина
Тиазолидиндионы снижают
инсулинорезистеность и улучшают функцию бета-клеток
Бигуаниды
снижают продукцию глюкозы печенью
Мышцы
Подж. железа
Инсулин
Adapted
from Kobayashi M. Diabetes Obes Metab 1999; 1 (Suppl. 1):S32–S40.
Nattrass M & Bailey CJ. Baillieres Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 1999; 13:309–329.Ингибиторы α-глюкозидазы
Основные механизмы действия пероральных сахароснижающих препаратов
Слайд 68
Секреция
интестинального
ГПП-1
ГПП-1
неактивный
(> 80% пула)
ГПП-1
активный
Смешанное питание
ДПП-4
t1/2 = 1 to
2 min
Повышение секреции инсулина
Повышение пролиферкции b-клеток
Снижение апоптоза b- клеток
Снижение
секреции глюкагона Снижение опорожнения желудка, аппетита и
секреции глюкагона
Секреция ГПП-1 и действие ДПП-4
Drucker DJ. Diabetes Care. 2003;26:2929–2940.
Слайд 70
Бигуаниды
Бигуаниды снижают продукцию глюкозы печенью и повышают утилизацию
глюкозы периферическими инсулинзависимыми тканями.
Эффективность
Снижают уровень тощаковой гликемии на 3.3-3.9
ммоль/лСнижают А1C на 1.0-2.0%
Другие эффекты
Понос и дискомфорт в животе
Молочнокислый ацидоз при неправильном назначении
Незначительно снижают Х-ЛПНП и триглицериды крови
Не обладают специфическим действием на АД
Не приводят к прибавке веса, даже вызывают небольшую потерю веса
Противопоказаны больным с нарушенной функцией почек (Креатинин > 1.4 мг% для женщин и 1.5 мг% для мужчин)
Препараты этого класса: метформин (сиофор)
Слайд 73
Сульфаниламиды
Усиливают секрецию эндогенного инсулина
Эффективность
Снижают тощаковую гликемию на 3.3-3.9
ммоль/л
Снижают A1C на 1.0-2.0%
Другие эффекты
Гипогликемия
Прибавка в весе
Не влияют
на липиды плазмы или АДОбычно самые дешевые сахароснижающие препараты
Препараты: глибенкламид (манинил), диабетон МВ
Слайд 75
Меглитиниды
Стимулируют секрецию инсулина (быстро и непродолжительно) в
Эффективность
Снижают
пик постпрандиальной гликемии
Снижают глюкозу плазмы на 3.3-3.9 ммоль/л
Снижают A1C
на 1.0-2.0%Другие эффекты
Гипогликемия (хотя и менее выражена, чем на фоне лечения сульфаниламидами)
Прибавка в весе
Не влияют на липиды плазмы
Безопасны при более высоком уровне креатинина, чем сульфаниламиды
Препараты: репаглинид (новонорм), натеглинид (старликс)
Слайд 77
Тиазолидинедионы
Снижают инсулинорезистентность, повышая чувствительность мышц и жировых клеток
к инсулину. Подавляют также продукцию глюкозы печенью.
Эффективность
Снижают уровень тощаковой
гликемии на ~ 1,9-2,2 ммоль/лСнижают A1C ~ 0,5-1,0%
6 недель for maximum effect
Слайд 78
Ингибиторы альфа-глюкозидазы
Блокируют ферменты, которые переваривают углеводы в тонкой
Эффективность
Снижают
пик постпрандиальной гликемии на 2.2-2.8 ммоль/л
Снижают сахар натощак на
1.4-1.7 ммоль/лСнижают A1C на 0.5-1.0%
Другие эффекты
Вздутие живота и дискомфорт в животе
Не влияют на липиды или АД
Не вызывают прибавку в весе
Противопоказаны больным с воспалительными заболеваниями толстой кишки и циррозе
Препараты: акарбоза
Слайд 79
Основные классы препаратов
1. Препараты, которые повышают чувствительность организма
к инсулину и/или влияют на продукцию глюкозы печенью
2. Препараты,
которые стимулирую секрецию инсулина
3. Препараты, которые замедляют всасывание углеводов
Тиазолидинедионы
Бигуаниды
Сульфаниламиды
Меглитиниды
Ингибиторы альфа-глюкозидазы
Слайд 81 Комбинированная терапия СД2
«два
в одном»Сулфаниламид + Бигуанид
Тиазолидинедион + Бигуанид
Слайд 83
Современная парадигма инсулинотерапии СД2
Инсулин назначается при выраженных симптомах
диабета или в случае диабетической комы
Инсулин добавляется к
ТСС в случае их недостаточной эффективности на максимальных дозах:- добавление базального инсулина экономически более выгодно, чем третьего ССП
- добавление базального инсулина больных с субкомпенсированным диабетом, получающим 2 ТСС, снижает A1c примерно на 1,5%
Инсулин показан беременным, при хирургических вмешательствах, болезнях печени или почек, аллергии на пероральные препараты
Слайд 84
Возможные варианты лечения инсулином СД2
Диагноз СД2
«Традиционная» 24-часовая инсулинизация
2 р/д премикс инсулин
Раздельное введение пролонгированного и простого
инсулинов 2 р/дПолная имитация физиологической секреции инсулина
Длительно действующий инсулин
Короткий инсулин перед едой
Слайд 85
Показания к назначению инсулина
Высокая гипергликемия при поступлении
Гипергликемия, несмотря
на высокие дозы пероральных препаратов
Декомпенсация
- острая травма, стресс, инфекция
-
выраженная гипергликемия с кетонемией и/или кетонурией
- неконтролируемое снижение веса
- применение диабетогенных препаратов (кортикостероиды, например)Операция
Беременность
Болезни печени или почек
Аллергия и др. серьезные побочные эффекты на ПСП
Слайд 86
Клиническая инерция: не назначается лечение, когда необходимо
Процент больных,
которым меняется лечение при А1с>8%
Инсулин назначается больным в среднем,
когда:A1c > 8% в течение 5 лет
A1c 7-8% в течение 10 лет
Диета
СА
МТФ
Комбинация
% больных
Слайд 87
Препятствия назначению инсулина
Сопротивление больных
- комплаенс
- боязнь рубцов
- проблемы
инъекций, боль и т.п.
Сопротивление врача
- недостаток ресурсов
- время на
планирование/контроль интенсивного режимаВыдуманные и реальные побочные эффекты - прибавка веса - гипогликемия
Оптимальный контроль гликемии требует многократных ежедневных инъекций
Слайд 88
Препятствия инсулинотерапии: сопротивление среди больных СД1 и СД2
Все
больные
Больные с высокой степенью страха*
Больные %
Больные %
Тревожатся частыми инъекциями
Избегают
инъекций из-за
страха
Высокая
боязнь
инъекций
Тревожатся частыми инъекциями
Высокая
боязнь
инъекций
* Степень страха более 3 баллов
Слайд 89
Инсулинотерапия СД2: преодоление препятствий
Ставьте реалистические цели
Обучайте больных и
их «группу поддержки»
Разумная поддержка окружения
Использование готовых смесей инсулина
Дизайн инсулинотерапии,
соответствующий физиологии регуляцииТщательный баланс между питанием, активностью и инсулином
Инъекционные устройства - Пены - Инжекторы - Для слабовидящих
Слайд 90 Оценка вариантов возможной модификации лечения при неадекватности назначения
двух препаратов
Добавление третьего препарата
Экзенатид
Базальный инсулин
Готовая смесь инсулинов
Инсулин перед едой
Слайд 91
Оценка инсулинотерапии
Дизайн лечения
Минимизировать изменение в стиле жизни, чтобы
назначить фиксированные дозы
или…
Максимизировать гибкость режима лечения, чтобы практически исключить
ограничения в стиле жизни
- минимизровать вариабильность абсорбции инсулина
- максимизировать адекватность расчета дозы инсулина в зависимости от расчета углеводов
- максимизировать адекватность колебания гликемии, подбирая дозу инсулина в зависимости от уровня гликемии и физической активности
Слайд 92
Опция: введение длительно действующего инсулина перед сном
Продолжить
лечение таблетированными препаратами в прежних дозах (возможно, временно уменьшить)
Добавить
однократно вечером инсулин в дозе 10 -14 ЕД- средней длительности (NPH) перед сном - микст 70/30 перед вечерним приемом пищи
Титрация дозы по тощаковой гликемии: - повышается на 2 ЕД, если 6-7 ммоль/л - повышается на 4 ЕД, если 7-8 ммоль/л - повышается на 6 ЕД, если более 8 ммоль/л
Цель лечения – тощаковая гликемия менее 6,1 ммоль/л, если это безопасно
Слайд 93 Добавление базального инсулина к ПТСС снижает уровень A1c
дополнительно
Лечение до цели
НО 43% больных не достигли цели (A1c
к концу леченияЦель
Недели лечения
Средний
уровень
A1c (%)
Слайд 94 Инсулин добавляемый к антидиабетической терапии СД2: подбор препаратов
Анализируется
- характер декомпенсации: препрандиальная vs постпрандиальная
- риск и следствия
гипогликемии
- степень инсулинорезистентностиОценивается совместимость комбинации препаратов
Выбирается начало программы инсулинотерапии: степень базальной и/или болюсной потребности
Оценивается целесообразность продолжения ПСС: вначале секретагогов, а затем снижающих инсулинорезистентность
Слайд 95
Заключение
Цели инсулинотерапии
- Наилучший уровень A1c (
этом и безопасен - Предлагается такая программа лечения, которая позволяет
больному самостоятельно поддерживать целевые значения - Инсулиновые ручки являются важными средствами инсуинотерапии, облегчающими больным лечениеРоль поликлинической службы - Определить кто нуждается в начале инсулинотерапии и когда - Учитывать доступные ресурсы лечения и координировать оказание помощи больным, нуждающимся в инсулинотерапии
