Слайд 2
Диагноз
Кесарево сечение по поводу преждевременной отслойки нормально
расположенной плаценты при сроке беременности 35-36 недель диамниотической дихориальной
двойней, преждевременное излитие околоплодных вод.
ТЭЛА? Эмболия околоплодными водами?
Клиническая смерть. СЛР. 23.02.14 в 11ч45 мин;
Раннее послеродовое кровотечение 4 ФК.
Релапаротомия. Экстирпация матки без придатков, дренирование брюшной полости в 12ч40 мин.
Гемотрансфузия. Эр. Масса, СЗП. ДВС –синдром. КПВ справа. СДР, постаноксический отек головного мозга. Интерстициальный отек легких.
Слайд 3
Документы для анализа
Диспансерная книжка беременной
История родов №
365 г. Березники
История развития новорожденного №338, №339
Патогистологическое исследование №5415-35
Слайд 4
Наблюдение в ЖК
Согласно приказу №572 от 01.11.2012г.
осмотры беременных женщин проводятся врачом- терапевтом, врачом – стоматологом
не менее двух раз, врачом- оториноларингологом, врачом- офтальмологом- не менее одного раза (не позднее 7-10 дн после первичного обращения в женскую консультацию).
Женщина не осмотрена смежными специалистами
Нет расчета перинатальных факторов риска
Не корректное назначение лекарственных препаратов (не указана дозировка)
Не назначена ферротерапия (беременность 27нед, Анемия 1ст.)
Скрининговое УЗИ проводится трехкратно: при сроках беременности 11-14нед, 18-21нед, 30-34нед.(в данном случае 6 раз)
Не определена длина шейки матки в ОПБ – Бер-ть 25нед. Угрожающие преждевременные роды
Слайд 5
Наблюдение в ЖК
Всем беременным при угрожающих или
начинающихся преждевременных родов в сроке беременности от 25 до
34 нед - профилактика РДС плода глюкокортикоидами
Схема №1:
4 дозы дексаметазона в/м по 6 мг с интервалом 12 часов
Схема №2:
3 дозы дексаметазона в/м по 8 мг через
8 часов
В ОПБ- Дексаметазон 12мг 2 раза в день
Преждевременные роды. Клинические рекомендации (протокол) Москва 2014г.
Слайд 6
Наблюдение в ЖК
Коагулограмма от 15.01.14 – АЧТВ
Консультация терапевта! Д-димер
Биохимический скрининг
РАРР-а:
высокомолекулярный гликопротеин
Ранний
маркер хромосомной патологии
Маркер невынашивания беременности
: многоплодная беременность , плацентарная недостаточность, прогнозирование преэклампсии
АФП:
белок плодового происхождения
многоплодная беременность. Консультация генетика!
Слайд 7
Наблюдение в ЖК
Беременность 35 нед
Жалобы на частое
мочеиспускание
Наличие лейкоцитов в моче сверх нормы (ОАМ, анализ
мочи по Нечипоренко) указывает на наличие воспалительного процесса в почках или мочевыводящих путях
Назначена антибактериальная терапия
Бак посев мочи в работе
Слайд 8
ЦРБ г.Березники
ПОНРП
Это частичное или полное отделение
нормально расположенной плаценты от стенки матки, произошедшее во время
беременности или родов до рождения плода
Осложнения ПОНРП
Геморрагический шок
ДВС-синдром
Матка Кювелера
Полиорганная недостаточность
Перинатальные потери
Слайд 9
Пошаговый алгоритм ведения послеродового кровотечения
Первый этап (начальные
действия и лечение)
1. Установление причины
2. Исследования:
Клинический
анализ крови
Коагулограмма
Прикроватный тест
Определение группы крови и индивидуальная совместимость
Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях. Клинические рекомендации (протокол) Москва 2014г.
Слайд 10
Пошаговый алгоритм ведения послеродового кровотечения
Второй этап (лечение)
Наружновнутренний массаж и компрессия матки
Назначение лекарственных средств для лечения
атонии
Удаление остатков плацентарной ткани и сгустков
Зашивание разрывов мягких родовых путей
Коррекция нарушений в системе гемостаза
Продолжить введение кристаллоидных растворов и компонентов крови для поддержания нормальных показателей АД, диуреза и свертываемости крови
Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях. Клинические рекомендации (протокол) Москва 2014г.
Слайд 11
Пошаговый алгоритм ведения послеродового кровотечения
Третий этап (продолжающннся
кровотечение)
Компрессия матки (шов по В-Линчу)
Тампонада матки
Инфузионная терапия
(начинать с кристаллоидов)
Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях. Клинические рекомендации (протокол) Москва 2014г.
Слайд 12
Пошаговый алгоритм ведения послеродового кровотечения
Четвертый этап (хирургическое
вмешательство)
Лапаротомия с перевязкой маточных или внутренних подвздошных сосудов
Гистерэктомия
Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях. Клинические рекомендации (протокол) Москва 2014г.
Слайд 13
Пошаговый алгоритм ведения послеродового кровотечения
Пятый этап (реабилитация)
Лечение
постгеморрагической анемии
Послеродовая недостаточность гипофиза или диэнцефальное поражение
Профилактика, лечение
и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях. Клинические рекомендации (протокол) Москва 2014г.
Слайд 14
Эмболия околоплодными водами
Осложнение, вызванное проникновением АЖ
в кровоток матери, что приводит к развитию шока и
тромбогеморрагического синдрома
Акушерство. Национальное руководство/под ред.Э.К. Айламазянан и др.- М.:ГЭОТАР-Медиа,2011
Слайд 15
Эмболия околоплодными водами
Этиология
Проникновение ОВ в материнский
кровоток через сосуды плацентарной площадки возможно вследствие повреждения плаценты
и плодных оболочек в следующих случаях:
При несвоевременном вскрытии плодного пузыря
При ПОНРП
Предлежании плаценты
Акушерство. Национальное руководство/под ред.Э.К. Айламазянан и др.- М.:ГЭОТАР-Медиа,2011
Слайд 16
Эмболия околоплодными водами
Клиника
Озноб, гипергидроз, возбуждение
Кашель,
рвота
Чувство страха
Острая сердечно- сосудистая недостаточность: цианоз лица
и конечностей, тахикардия
Пульс слабого наполнения, АД снижено
Дыхание учащенное или редкое, поверхностное
Клонические, позже тонические судороги, потеря сознания
Акушерство. Национальное руководство/под ред.Э.К. Айламазянан и др.- М.:ГЭОТАР-Медиа,2011
Слайд 17
Эмболия околоплодными водами
Лечение (цели):
Восстановление функции ССС и
ДС
Остановка кровотечения
Коррекция системы гемостаза
Адекватное возмещение кровопотери
Нормализация функции
жизненно- важных органов и систем
При отсутствии эффекта от мероприятий, направленных на остановку кровотечения из матки, необходимо выполнить ее экстирпацию
Акушерство. Национальное руководство/под ред.Э.К. Айламазянан и др.- М.:ГЭОТАР-Медиа,2011
Слайд 18
ТЭЛА
острая закупорка ветвей легочной артерии (ЛА) эмболами,
отделившимися от тромбов, образовавшихся в венах большого круга кровообращения
одно
из наиболее распространенных и грозных осложнений многих заболеваний, послеоперационного и послеродового периодов, неблагоприятно влияющее на их течение и исход
МЗ РФ Письмо 27.11.2002г. Профилактика ТЭЛА в акушерской практике
Слайд 19
Основные факторы риска
В ходе беременности:
возраст матери (1/800
для возраста > 35 лет; 1/1 600 для возраста
< 35 лет)
ожирение (индекс массы тела > 30)
преэклампсию/ гипертензию
количество родов в анамнезе — ≥ 3
венозные тромбоэмболии в анамнезе
врожденные или приобретенные тромбофилии
Курение
сахарный диабет
многоплодная беременность
негроидная раса
анемия
Слайд 20
Основные факторы риска
В ходе родов
тип родов
(риск при операции кесарева сечения в 3—6 раз выше,
чем при естественных родах, более высокий риск также наблюдается при экстренном кесаревом сечении и оперативном родовспоможении
длительные роды > 12 часов
Неподвижность
обширное хирургическое вмешательство на брюшной полости длительностью > 30 минут в ходе беременности или послеродового периода
преждевременные роды
чрезмерная кровопотеря (> 1 литра) или гемотрансфузии
В послеродовом периоде
Дегидратация
Неподвижность
анемия
Слайд 21
Клиника ТЭЛА
1) Общие симптомы
внезапное изменение общего
состояния
беспокойство, страх смерти
чувство стеснения в груди
внезапное ускорение пульса
холодный
пот
бледный, изможденный вид
Возможны головокружения, обморок, падение артериального давления вплоть до коллапса и остановки сердца
Больные могут быть апатичны
Слайд 22
Клиника ТЭЛА
2) Функциональные симптомы
внезапно возникающая инспираторная одышка
позывы к
кашлю
возможно кровохарканье, обусловленное инфарктом легких
при аускультации - ослабление дыхательного
шума, одностороннее отсутствие проведения дыхательного шума, а также шум трения плевры и хрипы в легких
Слайд 23
Клиника ТЭЛА
Болевые симптомы
острая боль в груди, усиливающаяся
при дыхании, кашле
Чувство сдавления в области сердца нередко схоже
с таковым при стенокардии и вызвано обычно уменьшением коронарного кровотока в результате снижения ударного и минутного объема сердца
Нередки боли в плечах, лопатках, а также ощущение "пробирания мороза в теле в направлении сердца"
Слайд 24
Клиника ТЭЛА
4) Застойные симптомы
возникают в результате
развития обструкции легочной артерии и / или ее ветвей
и, как следствие, гипертензии в малом круге кровообращения и острой правожелудочковой недостаточности.
диспноэ и тахипноэ
набухание шейных вен
патологическая пульсация в эпигастральной области,
Гемоптоз
цианоз и субиктеричность (поздний синдром при распаде эритроцитов)
редкие боли в правом подреберье, сочетающиеся с парезом кишечника, икотой, симптомами раздражения брюшины в связи с острым набуханием печени при правожелудочковой недостаточности
систолический шум
ритм галопа над мечевидным отростком
Характерны акцент II тона во II межреберье
на ЭКГ - картина острого "cor pulmonale"
Слайд 25
ЦРБ г. Березники
ЭОВ ?
ТЭЛА?
ЭКГ
Рентгенография органов грудной клетки
КТ/ МРТ
вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия
Ангиография
методы диагностики тромбоза глубоких вен нижних конечностей (ультрасонография, КТ-венография
Слайд 26
ЦРБ г.Березники
Таким образом на данном этапе выбран
адекватный объем оперативного лечения, инфузионно- трансфузионной терапии
Действия мед
персонала согласно протоколу при акушерских кровотечениях (Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях. Клинические рекомендации (протокол) Москва 2014г. )
Однако не выполнено:
ЭКГ, Рентгенография органов грудной клетки
Невозможно оценить реальные факторы риска у данной пациентки, т.к. в ЖК не собран анамнез жизни и заболевания
Слайд 27
Список литературы
Рациональная фармакотерапия в кардиологии 2009, №1-2.
«Рекомендации по диагностике и лечению ТЭЛА»
МЗ РФ Письмо
27.11.2002г. Профилактика ТЭЛА в акушерской практике
Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях. Клинические рекомендации (протокол) Москва 2014г.
Акушерство. Национальное руководство/под ред.Э.К. Айламазянан и др.- М.:ГЭОТАР-Медиа,2011
