Презентация на тему Сбалансированная инфузионная терапия при тяжелых огнестрельных ранениях.

только возмещение кровопотери и коррекция дефицита жидкости, но и

создание нового гемодинамического фона, обеспечивающего адекватную гемодинамику и аэробный метаболизм в органах и тканях.

криссталоид Б) коллоид В) криссталоид и коллоид

ATLS

действия препаратов для инфузионной терапии,
•незнание основ
водно-электролитного

обмена,
•некорректное трактование понятия «сбалансированный раствор».

// Réanimation (2015) 24:S406- S412

Геморрагический шок развивается в три

этапа:

1) исходная

центральная

симпатическая

активация из-за острой гиповолемии с целью перераспределения крови в жизненно важные органы.
Необходима волемическая поддержка.

затем - центральное симпатическое ингибирование при кровопотере более 50%.
Необходима ограничительная инфузия с назначением вазопрессоров (норадреналин).

фаза реперфузии.

ОЦК
Потеря 25% ОЦК
4. Гемодилюция
5. Активация РААС
«Скрытая гиповолемия»

– Рекомендации ТССС: следует болюсно ввести 500мл-1л теплого кристаллоидного

раствора, желательно сбалансированного.
Возможен контроль по Ht

(когда можем!)
• Возмещение ОЦК (плазмозаменители)
• Возмещение О2-емкости

крови (Er)
• Возмещение факторов гемостаза (СЗП)

инфузионная терапия
Гемостатическая реанимация
Температурный контроль и согревание
Коррекция ацидоза
Damage Control Surgery

= хирургический контроль повреждений

 H.M. A. Kaafarani, G. C. Velmahos. DAMAGE CONTROL RESUSCITATION IN
TRAUMA. // Scandinavian Journal of Surgery 0: 1–8, 2014.

//
Br J Anaesth. 2014;113(2):242-249.
Стратегия Damage Control состоит из 4-х

фаз:
пациентов и неотложная помощь: сосудистый

торакальный дренаж, быстрая последовательная

доступ,
индукция анестезии, интубация,

согревание, малообъемная

инфузия, допустимая гипотония;
- немедленная операция с быстрой остановкой кровотечения и контролем загрязнения, временное закрытие раны,
гемостатическая ресусцитация;
– стабилизация физиологических и биохимических показателей в ОИТ (24-36 ч). Тщательное дообследование для выявления всех возможных повреждений. Гемодинамическая поддержка, целенаправленная инфузионная терапия;
- после ИТ, повторное хирургическое лечение для
окончательного восстановления всех травм.
Восстановление водного баланса.

избегая порочного круга:
1. Продолжающегося кровотечения
Гипотермии
Aцидоза
Коагулопатии

сист.:
 60–70mmHg при проникающей травме
 80–90mmHg при

тупой травме без ЧМТ
 100–110mmHg при тупой травме с ЧМТ (GCS ≤8)

электролитного баланса
•Нормализация рН крови
•Поддержание КОД
•Увеличение органной

перфузии
↓
Нормализация транспорта кислорода

ЦВД,
почасового диуреза,
уровня Нt,
кислотно-щелочного равновесия.

травматическом геморрагическом шоке
Контроль коагуляции
Главная задача -
остановить кровотечение
Контроль гемодинамики
Болюсное введение

инфузионных растворов для достижения целевого АД:
кристаллоиды до 1000 (max 2000) мл;
КОЛЛОИДЫ до 1000 мл при отсутствии ответа на кристаллоиды.

Целевое АД

Без ЧМТ
80 :5 САД :5 90 мм Hg

С ЧМТ (ШКГ :58) САД ;::: 120 мм Hg

Не удается достигнуть целевого АД

Раннее назначение вазопрессоров:
норадреналин с начальной скоростью 0.1 мкг/кг/мин

Объём инфузии титруют на основании
индексов ответа на преднагрузку,
показателей гемодинамики (АД, ЦВД),
тканевой перфузии (рН, ВЕ, лактат, диурез).

Транексамовая кислота 1г внутривенно с последующей инфузией 1г в течение 8 часов

Цели трансфузионной терапии (протокол "массивного кровезамещения" - по показаниям)

Без ЧМТ

Гемоглобин 70-90 г/л

Протромбиновое время/

АЧТВ < 1,5 х норма

Тромбоциты > 50 х 109/л

Фибриноген ;::: 1,5-2 г/л

С ЧМТ (ШКГ :58)
Гемоглобин > 100 г/л Протромбиновое время/ АЧТВ < 1,5 х норма
Тромбоциты > 100 х 109/л
Фибриноген ;::: 1,5-2 г/л

Предупреждение ацидоза Нормотермия
Ионизированный Са 2+ = 1,1-1,3 ммоль/л

Хирургический контроль кровотечения и/или ангиографическая эмболизация

Anaesth. 2014;113(5):740-747.

для лечения угрожающих жизни состояний, связанных с нарушением тканевой

перфузии.

Оптимизация и стабилизация: титрация и выбор типа жидкости, скорости и объема инфузии с точки зрения улучшения тканевой перфузии.

Деэскалация: минимизация введения жидкости, мобилизация избытка жидкости, оптимизация баланса жидкости.

D De Backer. Circulatory ShockN Engl J Med 2013;369:1726-34).

Br J Anaesth. 2012 Jul;109(1):69-79.

терапии:
(1)уменьшает частоту и тяжесть диллюционной коагулопатии и охлаждения пациента;
(2)предотвращает

«вымывание» свежих сгустков, герметизирующих поврежденные сосуды;
(3)уменьшает воспалительный каскад (SIRS, ARDS), который усугубляется в ответ на экзогенное введение жидкостей.

Influence of prehospital fluid resuscitation on patients with
multiple injuries in hemorrhagic shock in patients from the DGU trauma registry. B.Huβmann, R.Lefering, G.Taeger, et all // J Emerg Trauma Shock. 2011; 4(4): 465–471.

ведет к отеку интерстиция, дегидратации клеток и митохондриальной недостаточности.

2. Гиперхлоремия ассоциируется с нарушением почечного кровотока и гломерулярной фильтрации, гастроинтерстицинальным ацидозом и илеусом, клеточной дисфункцией и повреждением митохондрий.
3. Отсутствие носителей резервной щелочности ведет к усилению метаболического ацидоза.
• Помимо гиперхлоремического развивается и другой вид ацидоза – дилюционный.
4. Отсутствие Са⁺ при введении больших объемов усиливает гемодилюционную коагулопатию.

в соответствующих плазме концентрациях (включая Ca²),
-Содержать адекватное количество

донаторов резервной щелочности (гидрокарбонат или его предшественники),
- Быть изотоничным. Такой сбалансированный раствор автоматически корректирует любой электролитный дисбаланс во всем внеклеточном секторе пациента.
1. Лактат для своего метаболизма в печени требует дополнительного расхода О2, что усугубляет тканевую гипоксию в условиях исходного дефицита О2.
2. Нельзя использовать при шоке, сопровождающемся лактатным ацидозом.
3. Нельзя применять при печеночной недостаточности, поскольку метаболизм проходит в печени (усиливается метаболический ацидоз).
4. Избыток лактата способствует интестицальному отеку головного мозга, коагулопатии.

(рН=7,38-7,42)
Изоонкотичность (25-30 мм рт.ст.)
Изоионичность (поддержание концентраций катионов

и анионов)
Изотоничность (285-295 мосм/л)

раствор:

использования сбалансированного кристаллоидного препарата при реализации цель-ориентированной инфузионной терапии.
Авторы

приходят к заключению, что применение ГЭК при условии реализации цель-ориентированного алгоритма инфузионной терапии сопровождается более оптимальной стабильностью гемодинамики и уменьшением потребности в свежезамороженной плазме на фоне отсутствия признаков нарушения функции почек.          

Feldheiser A., Pavlova V., Bonomo T. et al. Balanced crystalloid compared with balanced colloid solution using goal-directed haemodynamic algorithm // Br. J. Anaesth. – 2013. – V. 110. – P. 231 – 240.

для лечения гиповолемии в результате острой кровопотери должен применяться

только в случае, когда применения растворов кристаллоидов недостаточно.
• Инфузию растворов ГЭК для лечения гиповолемии необходимо прекратить, как только достигнуто состояние нормоволемии.
• Дальнейшее применение раствора разрешено только при повторном появлении гиповолемии.

перед началом применения ГЭК необходимо провести терапию кристаллоидом и

контролировать диурез.
• В начале инфузии необходимо определить уровень креатинина в крови: при пограничных показателях креатинина до 177 мкмоль/л, что характерно для компенсированной ОПН, необходимо тщательно
оценить показания к терапии ГЭК и проводить частый контроль баланса жидкости, а также показателей азотемии.
• Рекомендуется также проводить контроль уровня электролитов в крови.
Из инструкцию к применению ГЭК 200/0,5 (2012)

(модифицированный жидкий желатин) со средней молекулярной массой 30000 Дальтон

в плазмоадаптированом, сбалансированном изотоническом растворе 

- не влияет на определение группы крови и является нейтральным относительно механизмов свертывания.
- замещает дефицит внутри-и внесосудистого объема, вызванный потерями крови, плазмы и интерстициальной жидкости. 
-среднее артериальное давление, лево-желудочковый и конечнодиастолическое давление, ударный объем сердца, сердечный индекс, обеспечение кислородом, микроциркуляция и диурез растут без дегидратации внесосудистого пространства.
-является заместителем плазмы, а не плазмоекспандером. 
-восстанавливает внесосудистое пространство, не нарушая электролитный баланс внеклеточного пространства.
- изотонический, поэтому он не вызывает перемещения жидкости во внутриклеточном пространстве, которое вызывают гипотонические растворы.
-способствует восстановлению электролитного баланса и коррекции ацидоза. 
- не содержит лактата и его можно применять пациентам с заболеваниями печени. 
- содержит ацетат ,способен метаболизироваться во всех органах и мышцах.

проведение инфузионной терапии до восстановления сознания и нормализации периферического

пульса, что будет соответствовать АД сист =80 мм рт ст.
Данный подход представляет собой одну из пунктов тактики Damage control resuscitation.
Рестриктивная или гипотоническая ресусцитация с активным согреванием и переливанием теплых сбалансированных растворов проводится с целевым АД 60–70 мм рт.ст. при проникающей травме, 80–90 мм рт.ст. при тупой травме без ЧМТ, 100–110 мм рт.ст. при тупой травме с ЧМТ (Шкала Ком Глазго ≤8).
В связи с развитием компенсаторной аутогемодиллюции и дегидратации внеклеточного сектора перед введением препаратов ГЭК и особенно декстрана инфузионную терапию целесообразно начинать с введения кристаллоидных растворов.
Комбинированная инфузия сбалансированных полиионных кристаллоидных и коллоидных растворов позволяет избежать осложнений, связанных с гипергидратацией и гемотрансфузией, улучшить результаты лечения раненых.

ковтати:
моксифлоксацин 400 мг 1 раз на день перорально
б) Якщо

не може ковтати (шок, втрата свідомості):
цефотетан, 2 г в/в (повільно за 3-5 хвилини) або в/м кожні 12 годин
Або етрапенем, 1 г в/в або в/м 1 раз на день.

для лікування виключно при опіках, але використовуються відповідно до

рекомендацій, вказаних у розділі 15 для запобігання інфекційних ускладнень при проникаючих пораненнях.

- 2013:
Хірургічне лікування та антибіотики необхідно застосовувати як можна

скоріше, бажано – протягом 3х годин з моменту поранення, та повторити введення з метою профілактики розвитку раньової інфекції.
Оптимальний термін хірургічної обробки рани – до 6 годин з моменту поранення.
Антибиотіки необхідно застосовувати як можна швидше після поранення, продовжувати прийом не менше 24 годин в залежності від розміру, ступеня пошкодження тканин та контамінації рани.
Якщо від отримання рани до введення антибіотика пройшло > 6 годин (або > 12 годин до операції), необхідно застосовувати антибіотикотерапію, як при наявності інфекції.
Вибір антибіотика залежить від області пошкодження.
Проводити емпирічну терапію антибіотиками широкого спектру до 7-10 днів, якщо неможливо бактеріологічне дослідження. Проводити корекцію антибіотикотерапії згідно результатів бактеріологічного дослідження раньового вмісту, якщо це можливо.

Терміни застосування антимікробних засобів

початку антибіотикотерапії (за виключенням випадків, коли інфекція загрожую життю

хворого, тоді показаний деескалаційний метод)
При виборі емпіричної антибіотикотерапії використовувати результати моніторинга локального бактеріального пейзажу та резистентності бактерій.
Корекцію антибіотикотерапії при необхідності проводити кожні 24-36 годин під контролем бактеріологічних досліджень.
Тривалість емпіричної антибактеріальної терапії не може перевищувати 5 днів!!! з подальшим переходом на цільову антибіотикотерапію. Для виконання цього пункту провести сертифікацію всіх бактеріологічних лабораторій на спроможність їх виконувати ці вимоги.
Антибактеріальні засоби «умовного» резерву – карбапенеми, колістін, тайгециклин, фосфоміцин та ін.. – призначати емпирічно тільки за умови великої ймовірності інфекції, що викликана полірезистентними патогенами!
Також треба виділяти особливі випадки раньової інфекції, при яких використовується інша тактика антибіотикотерапії. Вони представлені в Табл. 2.
Умовами для припинення антибактеріальної терапії є:
- нормалізація температури тіла на протязі 48 годин;
- регресія клінічних ознак синдрому системної запальної відповіді;
- зниження рівня прокальцитоніну ≤ 0,5;
- ознаки ерадикації збудників інфекції.