Презентация на тему Сепсис в акушерстве: Послеродовые септические заболевания

после рождения последа и продолжается 6 недель (максимально выражен

в первые 8-12 сут).

На протяжении этого времени происходит обратное развитие (инволюция) всех органов и систем, которые были связаны с беременностью и родами.

Исключение - молочные железы, функция которых досягает расцвета (лактация).

у родильниц, непосредственно связанные с беременностью и родами;

Послеродовые инфекционные

заболевания непосредственно связаны с беременностью и родами, развиваются в период от 2-3 суток после родов до конца 6-ой недели и обусловлены инфекцией (преимущественно бактериальной)


Инфекционные заболевания, выявленные в послеродовом периоде, но патогенетически не связанные с беременностью и родами (грипп, дизентерия и др.), к группе послеродовых не относят.

изменения в организме женщины: гормональные, иммунные, психические
Появление обширной раневой

поверхности в полости матки (плацентарной площадки), имеющей широкое сообщение с влагалищной микрофлорой
Травматизация мягких родовых путей
Оперативное родоразрешение
Кровотечение
Длительный безводный промежуток в родах
Осложнения беременности (анемия, гестоз, предлежание плаценты и др.)
Лактирующие молочные железы

500 000 случаев сепсиса
The European Health Report 2002 //

WHO, Eur. Scr. No. 97. – 2002. – 156 p.
В России частота акушерских ГВЗ составляет от 5 до 26%, по некоторым данным — до 45-75% в структуре материнской смертности
Кулаков В.И., Серов В.Н., Абубакирова А.М. и др. Интенсивная терапия в акушерстве и гинекологии (эфферентные методы). М.: Медицинское информационное агентство, 1998. 206 с.
Серов В.Н. Акушерский сепсис – диагностика и терапия // 2-й Российский форум «Мать и дитя. М., 2000. С. 130-131.
В Украине частота акушерских ГВЗ от 6 до 27%, в структуре материнской смертности эта патология на 2-3 месте

Гойда Н.Г., Жилка Н.Я. Репродуктивне здоров’я (ситуаційний аналіз) // Медико-соціальні проблеми сім’ї. 2003. Т. 8, № 2. С. 3-12.
Довідник з питань репродуктивного здоров’я / Під ред. проф. Гойди Н.Г. – К., Вид-во Раєвського, 2004. – 128 с.

– инфекция ограничена областью родовой раны (метроэндометрит, нагноение швов

промежности)

2 этап – инфекция ограничена областью вокруг родовой раны (параметрит, сальпингит, пельвиоперитонит, тромбофлебит вен таза, бедренных вен)

3 этап – инфекция по клиническим проявлениям сходна с генерализованной (перитонит, септический шок, прогрессирующий тромбофлебит)

4 этап – генерализованная инфекция (сепсис)

Послеродовые маститы

послеродовой раны
эндометрит
мастит

Генерализованные формы.
перитонит
сепсис
септический шок

Наличие системного воспалительного ответа у родильницы с условно ограниченной формой заболевания требует интенсивного наблюдения и лечения как при сепсисе

в акушерстве
Частота после самопроизвольных физиологических родов 1 – 5

%
Частота после патологических родов 15 – 20 %
Частота после кесарева сечения > 20 %


Кесарево
сечение

заболевание

Ассоциации грам- и грам+ аэробов и анаэробов,
включая микроорганизмы,
продуцирующие β-лактамазы

90 %

%
37
22
4,8
68
3
42
58

происходит:
Восходящим путем
Гематогенным путем
Лимфогенным
Интраамниальным (вмешательства - амниоскопия, амниоцентез)

Фактор риска: Замедленная

инволюция матки и расширение ее полости

малого таза у всех родильниц
на

3 – 5 сутки

Клинические и/или эхографические признаки
внутриматочной патологии


Бактериологическое исследование лохий
Из полости матки
Качественная оценка микрофлоры
Количественная оценка (≥103 КОЕ/мл)

Лечение

:








Активное промывание

высокий риск
Активное промывание
полости матки
антисептическими растворами токсического
шока !

Комплексная терапия:
антибактериальная
десенсибилизирующая
утеротоническая
иммуномодулирующая
антикоагулянтная и др.

Хирургическая
санация матки -
вакуумаспирация содержимого полости матки

развития

пок.
+ метронидазол
Макролиды/доксициклин (при хламидийной инфекции)
ОСНОВНЫЕ
АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ
ПРЕПАРАТЫ
Цефоперазон/сульбактам
Ванкомицин (при MRSA)
Фторхинолоны +
Метронидазол/линкозамиды

2 р/сут
внутрь
Зинацеф (цефуроксим)
750 мг 3 р/сут
внутривенно
Зиннат (цефуроксим-аксетил)
500

мг 2 р/сут

I этап (3-5 дней)

II этап (5-7дней)

процесса из матки на
околоматочную клетчатку

Клиника:

Симптомы эндометрита + болезненный инфильтрат в области широкой связки матки + уплощение свода влагалища на стороне поражения

Лечение = лечение эндометрита:
Антибиотикотерапия в/м или в/в
Интравагинальное введение многокомпонентных мазей на гидрофильной основе (левомеколь)

трубах

инфекции
инфекция плодных оболочек и

амниотической жидкости

Патогенез:
Восходящее инфицирование околоплодных вод при преждевременном разрыве плодного пузыря
Инфицирование околоплодных вод во время диагностических процедур (амниоскопия, амниоцентез)

40-60% случаев доношенной беременности
Клинический хориоамнионит

- при доношенной беременности - 0,5 – 1%
- при преждевременных родах - 25-40%

Клиника:
Лихорадка
Тахикардия матери и/или плода
Изменение характера околоплодных вод (при преждевременном излитии) – мутные, гноевидные, с запахом
Воспалительные изменения в анализе крови

интенсивное лечение и продолжать его во время родов и

после – до стойкой нормализации температуры и общего состояния
Хориоамнионит → сигнал для активного окончания родового акта!!! По показаниям – кесарево сечение, экстирпация матки (при сепсисе)
Антибактериальная терапия – комбинированные препараты, воздействующие на аэробную и анаэробную микрофлору = лечение эндометрита

II - IV пок.
+ метронидазол
ОСНОВНЫЕ
АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ
ПРЕПАРАТЫ
Цефоперазон/сульбактам
Ванкомицин (при MRSA)
Фторхинолоны
(после

родов) +
Метронидазол/линкозамиды

характеризующееся генерализованным инфекционным поражением организма с высокой летальностью
Генерализованное инфекционное

поражение организма с летальностью 15 – 30 %

Сепсис

первичный очаг инфекции

Первичный очаг инфекции при акушерском сепсисе -

матка

Сепсис

of Chest Physicians (АССР, 1991):
Сепсис — системный воспалительный ответ

на достоверно выявленную инфекцию при отсутствии других возможных причин подобных нарушений, которые характерны для SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrom)

Тяжелый сепсис — сепсис, который сопровождается дисфункцией органов, гипоперфузией или гипотензией (АД < 90/40 мм рт.ст.). Гипоперфузия включает, но не ограничивается лактат-ацидозом, олигурией, либо нарушением сознания.

– SIRS)
Американская ассоциация анестезиологов, в 1992 г. предложила

следующую классификацию септических состояний, которая признается большинством ученых.

Синдром SIRS манифестируется двумя или большим числом признаков:
1) температура больше 380С или ниже 360С;
2) ЧСС больше 90 уд/мин;
3) Частота дыханий больше 20 в мин. или
PaCO2 ниже 32 мм рт. ст;
4) количество лейкоцитов больше 12х109/л или меньше 4х109/л, незрелых форм больше 10%.

молниеносный, острый, хронический
По характеру входных ворот:
раневой, ожоговый…
По локализации первичного очага:
акушерский, пупочный, урологический…
По этиологии:
грамнегативный и грампозитивный
По клиническому течению: септицемия (без метастазов) и септикопиемия (с метастазами)

заболевание

Возбудителями могут быть практически все
патогенные и условно-патогенные
микроорганизмы

Наиболее часто:
грамположительные кокки
(стафилококки, стрептококки)
энтеробактерии (кишечная палочка, клебсиела)
анаэробы (бактероиды, пептококки)

всегда «вторая» болезнь
Первичный очаг инфекции (матка, молочные железы, абсцессы

промежности)
Септицемия - наличие в крови бактерий и их токсинов, которые периодически поступают в общий ток крови из раны и вызывают:
температура 40-41ᵒ С,
повторные ознобы
быстро нарастающая интоксикация, вызывающая
нарушение сознания (заторможенность→ делирий)
тахикардия, тахипноэ, цианоз
гипотония, олигоурия, протеинурия
лейкоцитоз, ↑СОЭ, анемия

вторичных гнойных очагов в различных тканях и органах. Массивная

интоксикация организма микробными токсинами из пораженных тканей.
Клиника:
- усиление лихорадки, интоксикации
- повторные ухудшения состояния с короткими ремиссиями (ознобы, тяжелая интоксикация)
- синдром полиорганной и полисистемной недостаточности (легкие, почки, печень)

Множественность поражения!

инфекции
Клинические симптомы полиорганных нарушений:
Нарушение состояния нервной

системы, функции дыхания, микроциркуляции во внутренних органах, выделительной системы, гемодинамики, водно-электролитного баланса
Обнаружение возбудителя в крови больной
Микробиологический анализ крови – культуральный, ПЦР, ИФА
до антибиотиков, затем каждые 2 часа (не менее 5 раз в сутки)
не информативен в 20 -30% случаев но необходим, т.к.
летальность при грам (-) сепсисе в 2-3 раза выше, чем при
грам (+)

из матки
Анализ крови – лейкоцитоз/лейкопения, анемия, тромбоцитопения
Анализ мочи -

протеинурия, цилиндрурия, пиурия, бактериурия
Гемостазиограмма –
коагулопатия
Биохимический анализ крови: гипопротеинемия, увеличение азотистых шлаков, метаболический ацидоз и респираторный алкалоз
УЗИ, рентгенологическое исследование, ЭКГ

Вакуум - аспирация, выскабливание стенок полости матки

- при наличии остатков последа и/или лохиометры
Экстирпация матки с маточными трубами:
отсутствие эффекта от проводимой интенсивной терапии
наличие гноя в матке
маточное кровотечение на фоне сепсиса
гнойные образования в области придатков матки
перитонит
сепсис с почечно-печеночной недостаточностью
некротический эндометрит

терапии):
Интенсивная терапия –
антибактериальная (в высоких дозах, суперширокого

спектра действия),
инфузионно-трансфузионная,
общеукрепляющая,
десенсибилизирующая,
иммунокорригирующая,
гормональная,
ГБО, плазмаферез, УФО крови и др.

возможно после стабилизации состояния пациентки.
Имеются данные, что применение

этих методов при развернутой картине полиорганной недостаточности повышает летальность больных

Приказ № 676 МЗО Украины от 31.12.2004 г.

Данные российских коллег свидетельствуют о том, что применение эфферентных методов, в частности, ПА и экстракорпоральной детоксикации в 1-е сутки септического шока повышает выживаемость больных
до 95%. Чем позже начаты эти методы, тем хуже прогноз.





Кулаков В.И., Серов В.Н., Абубакирова А.М. Интенсивная терапия в акушерстве и гинекологии (эфферентные методы)ю – М., 1998. – 206 с.
Каншина Л.Г. Плазмаферез в комплексной терапии генерализованных форм гнойно-септических осложнений в акушерстве: Дис….к.мед.н. – М., 1998. – 114 с.

Нецелесообразно использование рекомбинантных интерферонов – рецепторы блокированы патологическими АТ,

поэтому дополнительное введение интерферонов может привести к ухудшению состояния

Целесообразно использование факторов гуморальной защиты (иммуноглобулины, свежезамороженная плазма) и препаратов с антицитокиновым действием (галавит)

В.Н. Серов, 2011

вызванное эндотоксинами грам- бактерий (кишечная палочка, протей, синегнойная палочка)

или (редко) экзотоксинами грам+ бактерий (стафилококки, энтерококки и др.)
Частота: 3-10% среди послеродовых заболеваний
Причины:
криминальный аборт
хориоамнионит в родах
послеродовой сепсис
острый гнойный пиелонефрит
операции на тазовых органах
послеродовой мастит

Патогенез
Вазоконстрикция посткапилляров
Вазодилятация
капилляров, ↓АД
Нарушение проницаемости
Блокада

кровотока микротромбами

Повреждающее действие эндотоксинов на эндотелий капилляров

Нарушение перфузии крови в тканях на уровне микроциркуляции

систем. Необратимые изменения могут наступить
через 10 -12 часов

одностороннее) во время лактации в послеродовом периоде.

Чаще развивается

через
2-3 недели после родов.

являются трещины сосков

Интраканаликулярное
проникновение возбудителя
инфекции через молочные

протоки
железы при кормлении грудью или
сцеживании молока

Крайне редко возбудитель распространяется из эндогенных очагов.

неправильной технике кормления,
при позднем прикладывании ребенка к груди,

при грубом сцеживании молока,
при индивидуальном состоянии эпителиального покрова сосков,
при нарушении санитарно-эпидемиологических норм в послеродовом периоде,
при пороках развития сосков,.

лактостаз
При лактостазе может быть повышение температуры тела продолжительностью до 24 часов.


Если состояние продолжается более 24 часов - это состояние необходимо рассматривать как мастит.

процесса :
- серозный;
- инфильтративный;
- гнойный;
- инфильтративно-гнойный, диффузный, узловой;
- гнойный

(абсцедирующий): фурункулез ареолы, абсцесс ареолы, абсцесс в толще железы, абсцесс позади железы;
- флегмонозный, гнойно-некротический;
- гангренозный.

ІІ. По локализации очага :
подкожный
субареолярный
интрамаммарный
ретромаммарный
тотальный.

слабость, головная боль)
повышение температуры тела до 38-390С
озноб
боль в

области молочной железы усиливающаяся при кормлении или сцежевании.

При неефективном лечении на протяжении 1-3 сут. серозный мастит переходит в инфильтративный.

плотный, резко болезненный инфильтрат, лимфаденит.
Длительность этой стадии 5-8

дней.

Если инфильтрат не рассасывается на фоне лечения, происходит его нагноение – гнойный мастит (абсцедирующий).

Симптомы воспаления усиливаются, значительно увеличиваются деформация молочной железы, если инфильтрат расположен неглубоко, то при нагноении определяется флюктуация.

Нагноение инфильтрата происходит в течение 48-72 часов.

клинических признаков, жалоб, анамнеза;
лабораторных: общие анализы крови (лейкограмма) и

мочи,
бактериологическое и бактериоскопическое исследование экссудата,
иммунограмма, коагулограмма и биохимия крови;
инструментальные: УЗИ - один из важнейших методов диагностики мастита.

заболевания, что способствует предотвращению развития гнойного воспаления.

Подходы к

грудному вскармливанию при мастите:
При серозном - решается индивидуально.
При инфильтративном - кормление противопоказано из-за реальной угрозы инфицирования ребенка и кумулятивного накопления антибіотиков в организме ребенкадитини, але при цьому лактація може бути збережена, шляхом зціджування.

При отсутствии эффекта от консервативной терапии мастита в течение 2-3 сут. и развитии признаков гнойного мастита - показано хирургическое лечение.

разрезе и адекватном дренировании
( паралельно продолжают проводить

антибиотикотерапию, дезинтоксикационую и
десенсибилизирующую терапию)

Своевременное хирургическое лечение позволяет предотвратить прогрессирование процесса, развитие ССВО.

правилам грудного вскармливания
соблюдении правил личной гигиены.

Необходимо своевременное

выявление и лечение трещин сосков, устранение лактостаза.

подхода в акушерстве.
Улучшение качества ведения беременных, родильниц на догоспитальном

и госпитальном этапах, путем повышения квалификации врачей и акушерок, смежных специалистов; совершенствования материально-технической базы
Санитарно-просветительная работа с вовлечением семьи во все аспекты особенностей течения беременности, родов, послеродового периода и профилактики осложнений гестационного периода
Активное введение принципов новых технологий в акушерстве
Индивидуализация подхода к ведению конкретного клинического случая
В условиях возрастающего числа правовых конфликтов с пациентами четкое ведение медицинской документации, для юридической защиты врача и пациента

выполненных им операций, а по тому количеству операций, которых

удалось избежать…. Потому что сама операция, – в разной, разумеется, степени – вопрос техники, воздержание же от нее есть искуснейшая работа разума, строжайшей самокритики и точнейшего наблюдения»
Ю. Герман «Дело, которому ты служишь»