Слайд 2
TORCH
Т — токсоплазмоз (toxoplasmosis)
О — другие инфекции (others)
R — краснуха (rubella)
С — цитомегаловирусная инфекция (cytomegalovirus)
H — герпес (herpes simplex virus)
Слайд 3
Токсоплазмоз
Токсоплазмоз — заболевание, вызываемое простейшими Тохоplazma gondii
у животных и человека.
Внутриклеточный паразит
На терриории России инфицировано
30%, а манифестные – не более 1%
Преобладает бессимптомное носительство
Особую опасность для иммунодефицитных и беременных
Слайд 4
Жизненный цикл
Окончательный хозяин
Промежу-точный хозяин
ооцисты
цисты
Слайд 5
Эпидемиология
Пути инфицирования человека:
Через фекалии котов, содержащие ооцисты токсоплазмы.
Через
мясо, содержащее цисты токсоплазмы, прошедшее недостаточную кулинарную обработку.
При употреблении
немытых овощей или загрязненной воды.
Трансплацентарно.
Гемотрансфузионно (переливание инфицированной крови).
Слайд 6
Классификация
Приобретённый
Врождённый
Слайд 9
Формы врождённого токсоплазмоза
Острая генерализованная
Подострая
Инфицирование плода незадолго до его
рождения
Состояние ребёнка тяжёлое
Может закончиться летально
Инфицирование на поздних сроках берем
Преобладание
поражение ЦНС - энцефалит
Хроническая
Инфицирование на ранних сроках беременности
Триада симптомов: гидроцефалия, хориоретинит, внутримозговые кальцификаты
Слайд 10
Клиника новорождённого
Гидроцефалия/микроцефалия
Хориоретинит
Внутричерепные кальцификаты
Задержка физического и умственного развития
Гепатоспленомегалия
Анемия
Слайд 11
Скрининг беременных
Выявление Toxoplazma gondii и его антигенов (ПЦР
в крови, ликворе, биоптатах)
Гистологическая идентификация простейших в ткани (пункция
л/у, костного мозга, плаценты)
Серологические выявление антитоксоплазменных антител:
Серологический тест Сабин-Фельдмана (СТФ)
реакция комлементсвязывающих антител (РСК)
реакция непрямой иммунофлюоресценции (РИФ)
реакции агглютинации (РА)
непрямой гемагглютинации (НГА)
Слайд 13
Скрининг беременной
При острой инфекции во время беременности –
инвазивные методы диагностики (ПЦР околоплодных вод, амнио- и кордоцентез)
спустя 4 нед от момента инфицирования
УЗИ – вентрикуломегалия, внутричерепные кальцификаты, гепатоспленомегалию, асцит, утолщённая плацента
Слайд 14
Принципы лечения
Этиотропная терапия – пириметаин + сульфаниламидный препарат
Иммунокоррегирующая
Витамин
– фоливая кислота (фолинат кальция)
Симптоматическое лечение
Слайд 15
Клинический разбор
Больная Ксения М., 1-4 мес
Ds: врождённый генерализованный
токсоплазмоз, церебральная форма
Слайд 16
Анамнез жизни
Возраст матери – 24 года
Заболевания матери –
хронический тонзилит, хронический отит, рецидивирующий фурункулёз, латентное течение хронического
токсоплазмоза, носительство ЦМВ
Первая беременность и роды
Слайд 17
Перинатальный период
На учёте в женской консультации – с
5-й недели – выявлен IgG, IgM к токсоплазмозу –
повторно не подтверждено – лечение не показано.
33н беременности – УЗИ – киста лобной доли, гидроцефалия, кальцинаты в ткани хориона
На фоне высокого уровня IgG у матери к токсоплазмозу – родоразрешение на 37н путём кесарева сечения.
При рождении – масса 3280г, длина 51см, окружн головы 35см, окружн гр кл 34см, Апгар 7/8,
Через 12ч – иктеричность кожи
Слайд 18
Клиника (2е сутки жизни)
Голова гидроцефальной формы, микрофтальм
Гипотония, гипорефлексия
Гепатомегалия
+5см,
На коже туловища геморраргические высыпания
Лабороторно – анемия 66
г/л, лейкопения 2х109/л, тромбоцитопения 44х109/л, гипогликемия до 1 ммоль/л
Офтальмолог – хориоретинит
Невролог – энцефалит, вызванный генерализованной внутриутробной инфекцией
Слайд 19
Предварительный диагноз
Генерализованная внутриутробная инфекция с выраженным подавлением функции
костного мозга (ЦМВ? Токсоплазсоз?), энцефалит, хориоретинит
Слайд 20
Лечение
Этиотропная – Ганцикловир (20мг 3/сут 8 дней), нетромицин
(10мг 2/сут 5 дней)
Иммунокоррегирующая – пентаглобин (10мл 1/сут 3
дня)
Трансфузия эритроцитарной массы и тромбоконцентрата
Слайд 21
6-е сутки
Улучшение клинико-лабораторных показателей (регресс желтухи, угасание сыпи,
нормогликемия, уровень тромбоцитов)
Нарастание иммуносупрессии (лейкопения, нейтропения) – остеомиелит правой
бедренной кости → добавление ванкомицина 52мг 2/сут 29 дней → регресс
Слайд 22
7-е сутки
ПЦР:
Токсоплазмоз: кровь – положит
ЦМВ кровь - отр
ИФА:
IgM
к токсоплазме и ЦМВ - отр
IgG к токсоплазме и
ЦМВ – положит
→ отмена Ганцикловира
Слайд 23
14-е сутки
Учитывая тяжёлую панцитопению (лей 1,4х109/л, тр 30х9/л,
сегменояд ней 2%, моноц 20%, лимф 76%) – исследование
пунктата к/м → ПЦР положит к токсоплазмозу, отриц к ЦМВ, изменения соответствуют внутриутробной инфекции
Слайд 24
16-у сутки
Исключение ВИЧ, врождённых иммунодефицитов (иммунограмма)
Добавление бисептола (17мг
2/сут 19 дней)
→ повышение показателей периферической крови
Слайд 25
20-е сутки
Нейросонография – нарастание гидроцефалии → оперативное лечение:
перфорация межжелудочковой перегородки
28-е сутки – ввиду нарастания левого бокового
желудочка – вентрикулярное дренирование левого желудочка
Окончание курса бисептола, добавление интравентрикулярного введения Клиндамицина
Слайд 26
2 мес 13 сут
ПЦР цереброспинальной жидкости на токсоплазму
– отр
Введение пириметаина и Сульфадиазина - фансидар (1/4 табл
2/сут 1 мес)
Слайд 27
2 мес 18 дней
Санация цереброспинальной жидкости (уменьшение белково-клеточной
диссоциации) → удаление дренажа
Слайд 28
3 мес 2 дня
Нарастание моновентрикулярной гидроцефалии слева →
МРТ головного мозга для выбора хирургической «мишени» → выполнение
микронейроэндоскопической перфорации межжелудочковой перегородки слева → стабилизация внутричерепного давления.
Послеоперационный повторный курс бисептола 24мг 2/сут 5 дней
Слайд 29
Конец 3-го мес (на момент выписки)
Соматический статус –
без патологии
Неврологический статус – гулит, улыбается, удерживает голову
Офтальмолог –
микрофтальм 1 степ, хориоретинальная атрофия
ЭЭГ – без эпилептической активности
ЗВП (зрительные вызванные потенциалы) – снижение активности корковых проекционных зон с двух сторон
Лабораторно – компенсирована (гем 100 г/л, эр 3,6х109 г/л, лей 8х109/л, тр 663х109/л, АСТ 46, АЛТ 53, глюкоза 4,4 ммоль/л)
Посев ликвора - отр
Слайд 30
Заключение
Окончательный диагноз: врождённый острый генерализованный токсоплазмоз, энцефалит, гидроцефалия,
хориоретинальная атрофия
Заражение предположительно произошло на III триместре (по данным
УЗИ – на 33н)
Течение – тяжёлое (панцитопения, генерализованное поражение, яркость клинической картины)
Слайд 31
Заключение
Диагностические исследования: ОАК (панцитопения), ПЦР (положит в крови,
пунктате к/м), ИФА (IgG высокий), заключения специалистов (хориоретинит, менингит)
Проведённое
лечение:
Этиотропное - Ганцикловир, нетромицин, ванкомицин, бисептол, клиндамицин, фансидар
Иммунокоррегирующая – пентаглобин
Трансфузия эритроцитарной массы и тромбоконцентрата
Хирургичекое лечение - перфорация межжелудочковой перегородки, вентрикулярное дренирование левого желудочка, микронейроэндоскопическая перфорация межжелудочковой перегородки слева
