Презентация на тему Алгоритмы ЭКГ диагностики

электрокардиографии

1910 год
В.Ф.Зеленин
впервые начал проводить систематическое
электрокардиографическое наблюдение пациентов

дешевизна
Портативность оборудования - применение на дому
Обследование больших групп населения

ДОСТОИНСТВА МЕТОДА КЛИНИЧЕСКОЙ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ В ОБЩЕВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКЕ

3.3.1. ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ

навыков регистрации, анализа и клинической интерпретации электрокардиограмм

УМЕТЬ
Анализировать элементы ЭКГ
- оценить контрольный милливольт
- оценить амплитуду зубцов
- определить вольтаж
в соответствии со скоростью регистрации ЭКГ определить продолжительность зубцов и интервалов в сек
- оценить положение сегмента ST по отношению к изолинии
- определить источник ритма (синусовый, эктопический)
определить положение электрической
оси сердца

навыков регистрации, анализа и клинической интерпретации электрокардиограмм

УМЕТЬ

Сопоставив с возрастом,
конституцией, клиникой, анамнезом,
лекарственной терапией пациента ,
дать клиническую
интерпретацию
выявленных изменений ЭКГ:
- заболевание
- физиологическое состояние
- лекарственное
- токсическое воздействие

активности сердца

Электрическая активность сердца
- результат циклического передвижения ионов
(преимущественно калия и натрия)
в клетках и внеклеточной жидкости

При ВОЗБУЖДЕНИИ - ДЕПОЛЯРИЗАЦИИ (мышечного волокна отдела сердца) - возбужденный участок становится электроотрицательным, участок находящийся в состоянии покоя положительным, появляется разность потенциалов - на ЭКГ фиксируется соответствующий зубец.

Волна деполяризации распространяется - все волокно (отдел сердца) охвачено возбуждением, разности потенциалов нет. Электрическое поле исчезает. На ЭКГ - изолиния.

Вслед за деполяризацией следует процесс восстановления (угасание возбуждения) или РЕПОЛЯРИЗАЦИИ : восстановленный участок приобретает положительный заряд, участок сохраняющий возбуждение остается электроотрицательным. Вновь появляется разность потенциалов. На ЭКГ регистрируется соответствующий зубец.

В момент, когда мышечное волокно(отдел сердца) находится в состоянии полного восстановления- покоя (реполяризация закончилась), разности потенциалов нет - на ЭКГ фиксируется изолиния.

- - - + +

- - - - - - -

- - + + +

Р до начала комплекса QRS,

зубец Р
интервал PQ (PR)


комплекс QRS
сегмент ST (RT)

зубец Т

- от начала комплекса QRS до конца зубца Т

Элементы ЭКГ

В практической работе используют:

- правой рукой (-)
и левой

Стандартное положение электродов:

правая рука

левая рука

левая нога

правая нога

Стандартные

Треугольник Эйнтховена

(объединенного от трех конечностей) приближается к нулю
Ряд стран

Грудные
однополюсные отведения с активным (+)
электродом на поверхности грудной клетки:

красный электрод

желтый электрод
( с левой руки)

задняя подмышечная линия на уровне V4

зеленый электрод
( с левой ноги)

V4

Запись ЭКГ
(переключатель электрокардиографа
в положении):

I стандартного отведения
- отведение D (dorsalis)
- задне-базальная область
(задняя стенка ) левого желудочка

II стандартного отведения
- отведение A (anterior)
- передняя стенка
и верхушка левого желудочка

III стандартного отведения
- отведение I (inferior)
- передне-диафрагмальная
стенка левого желудочка

показания к регистрации:

исключение очаговых изменений
в задне-базальной области,
нижней стенке левого желудочка

Дополнительные отведения

V 4, V 5, V 6 -
V3,

V 3, V 4, V 5, V 6 -
V3, V4 ,V5, V6 на два межреберья выше

/

/

/

/

//

//

//

//

показания к регистрации:

исключение очаговых изменений в области высоких
отделов передне-боковой стенки левого желудочка

V3R, V4R - грудные электроды на точках, соответствующих V3, V4 справа от грудины

показания к регистрации:

исключение инфаркта миокарда, гипертрофии правого желудочка

линия на уровне V4

V8 –

V9 – паравертебральная линия
на уровне V 4

Дополнительные отведения

показания к регистрации:
диагностика задне-базальных инфарктов
миокарда левого желудочка

- синдром
Электрокардиографическое
Заключение: ЭКГ-патология
Клинический диагноз
Пациент 1
1-
пол, возраст,

технических погрешностей
Оценка контрольного милливольта
Оценка скорости регистрации ЭКГ

амплитуду зубцов ЭКГ
Электрокардиограф обычно регулируют

1мв=5 мм

1 мв=20 мм

1 мв=10 мм

милливольта должен иметь прямоугольную форму

Изменение формы милливольта сопровождается искажением

По В. Е. Незлину и С. Е. Карпай

ЭКГ
выглядит растянутой с пологими закругленными вершинами зубцов
1 мм

5 мм =
0,1 сек

ЭКГ,
они кажутся заостренными, а амплитуда их – увеличенной.
Скорость

1 мм =
0,04 сек

5 мм =
0,2 сек

зубцов,
интервалов, комплексов
выражается в сек
S
Q

мм
продолжительность (ширина) в сек
полярность (положительный, отрицательный)
взаимосвязь

Параметры зубца Р

> 0,1

П а т о л о г и я:
- гипертрофия левого предсердия

- нарушение внутрипредсердной проводимости

Полярность Р P(+) П а т о л о г и я:
I,II,AVF, V3-V6
P(-) AVR - отсутствие Р
- изменение полярности Р
P(+; -; +/-) - изменение положения Р
III, AVL, V1-V2 по отношению к QRS

Взаимосвязь
P и QRS

Р предшествует
QRS
PQ-const

> 0,1

Амплитуда
(мм)

>2,5 П а т о л о г и я:
- перегрузка
- гипертрофия правого предсердия(II,III,AVF)

Признаки
(несинусового)
эктопического ритма

левого предсердия:
широкий зубец Р ( > 0,1 сек)

I, II, AVL, V5,V6

V1- V2

преобладание отрицательной фазы Р V1-V2

правопредсердная (+)фаза

левопредсердная
(-)фаза

симметричный, с острой вершиной зубец
Р II, III, AVF
ширина

Гипертрофия правого предсердия

преобладание положительной фазы Р V1-V2

V1- V2

правопредсердная (+)фаза

левопредсердная
(-)фаза

II,III,AVF > T II,III,AVF
P III > P I
Р=4 мм
Р=4

Р=4 мм

предсердный
(нижнепредсердный)

атриовентрикулярный

желудочковый
(идиовентрикулярный)

синусовый

Ритм

возбуждения

в нижней части
предсердия
Т
наличие Р

Р

Р AVR

связь Р с QRS: Р предшествует QRS


QRS не изменен

+

Направление возбуждения

Р перед «узким» QRS
1 2

I

II

III

V1

-

-

сокращений)
I
II
III
AVR
AVL
AVF
-
-
-
-
-
-
+
Синусовое сокращение
Нижнепредсердный ритм

предсердий
и желудочков
водитель ритма-
в средней части
AV -узла
Отсутствие Р

Р+R

Т

II

2. С возбуждением желудочков,
предшествующим возбуждению
предсердий

водитель ритма
в нижней части
AV - узла

наличие Р
Р во всех отведениях, кроме
Р AVR
связь Р с QRS: P после QRS

-

+

Р

Т

II

Направление возбуждения

и желудочков на фоне синусовой брадиаритмии. Синдром слабости синусового

Р отсутствует – «сливается с узким QRS»

I

II

III

AVR

AVL

AVF

25 мм/ сек

= 114 в мин
I
II
III
AVR
AVL
AVF
V1

возбуждением желудочков,
предшествующим возбуждению предсердий

ножке
пучка Гиса

отсутствие
закономерной

Направление возбуждения

циклу перемещение источников ритма
от синусового узла до AV

Постепенное от цикла к циклу изменение полярности, формы, положения зубца Р вплоть до его исчезновения
Изменение продолжительности интервала PQ в зависимости от локализации водителя ритма
Нерезкие колебания продолжительности интервалов R - R

Водитель ритма

синусовый узел

предсердие

AV - узел

предсердие

синусовый узел

Р(+)
перед QRS

Р(+)
Р перед QRS
Укорочение PQ

Р
сливается
с QRS

Р (-)
после
QRS

Р
сливается
с QRS

Р (+)
перед QRS
c меняющимся
интервалом PQ

II

Вместо Р
предсердные волны f
Характеристика волн f:
-

Неравенство интервалов R – R
Предсердные волны наиболее четко фиксируются в отведении V1

V1

отведении V1 !
I
II
III
AVR
AVL
AVF
V2
V3
V4
V5
V6

:
- частота- 200-400 в мин
одинаковой формы
одинаковой амплитуды

Р отсутствует

Вместо Р
предсердные волны f

равенство
интервалов R – R правильная форма
неравенство
интервалов R – R неправильная форма
Предсердные волны наиболее четко фиксируются в в отведении V1

сек)
сопоставление продолжительности интервала PQ с возрастом пациента

м а
0,12

чем старше пациент и чем реже ЧСС,
тем длиннее PQ

(сек)

< = 0,11

синдром преждевременного
возбуждения желудочков

AV - блокада

QRS

не уширен
не деформирован

уширен
деформирован
дельта-волна

CLC

WPW

п а т о л о г и я

> 0,20

= 0,36 сек), QRS не выпадает

QRS
c предшествующим удлинением PQ (PR)

c предшествующим удлинением PQ (PR)

без предшествующего
изменения PR

сокращение предсердий и желудочков

предсердий и желудочков: P наслаивается на любую часть QRSТ
р

(ширина) в сек
отсутствие деформации: (острые углы, отсутствие зазубрин)

а
0,1
нарушение

деформирован

п а т о л о г и я

мм/сек
V1
V2
V3
V4
V5
V6

Зубец Q
продолжительность
амплитуда
Q
Q:
продолжительность (ширина) в сек
амплитуда в соотношении

Анализ зубца Q

ширина(сек)

амплитуда

н о р м а

<= 0,03 < ¼ рядом
стоящего R

патология

> 0,03

> ¼ рядом стоящего R

очаговые изменения миокарда:
инфаркт миокарда; - аневризма; - рубец

Q отсутствует
в V1- V2 (V3)

наличие Q в V1 –V3

вдоха
На высоте вдоха Q в AVF исчезает
Q
Q
Q- abs

и н а м и к а зубца R

д и н а м и к а зубца S

R

S

Параметры комплекса QRS III

динамика амплитуды зубца R в грудных отведениях (V1-V6)

динамика амплитуды зубца S в грудных отведениях (V1-V6)

V4 R V4

н о р м а

динамика зубца R V1 V6

динамика зубца S
V1 V6

отсутствие
нарастания
или «провал»
R от V1 к V4

отсутствие
убывания R
от V4 к V5
RV5 >RV4

глубокий S
в V5-V6

S v5,v6= > Rv5,v6

очаговые
изменения
миокарда:
инфаркт
аневризма
рубец

гипертрофия
миокарда
левого
желудочка

перегрузка
(гипертрофия)
миокарда правого
желудочка

блокада
передней ветви
левой ножки
пучка Гиса

п а т о л о г и я

изменения (инфаркт)в области передней стенки, верхушки левого желудочка с

(инфаркт) передней стенки левого желудочка

r
R > s
S - abs
cоотношение R/S в

V1
V2

S > r

н о р м а

соотношение R/S
V1-V2

cоотношение R/S
V5-V6

п а т о л о г и я

R = > s
перегрузка
гипертрофия
правого желудочка
реципрокные изменения при задне-базальном инфаркте левого желудочка
реципрокные изменения при инфаркте высоких боковых отделов левого желудочка

S => R
перегрузка
гипертрофия
правого желудочка

S - тип ЭКГ

блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса

стенки левого желудочка
R

острая
стадия

мм Депрессия ST > 1,0 мм

* **Вариант нормы:
симпатикотония

*на изолинии
**подъем < 1,0 мм ***депрессия < 1,0 мм

**Вариант нормы:
синдром ранней реполяризации

норма

Ишемическая болезнь сердца:
инфаркт миокарда
- спонтанная стенокардия
- хроническая аневризма сердца

Перикардит

Гиперкалиемия

Нарушение мозгового
кровообращения

Острое легочное сердце
( V1 – V3)

Очаговые изменения миокарда
неинфарктного генеза (опухоли…)

Ишемическая болезнь сердца:
-стенокардия
-субэндокардиальный инфаркт миокарда

Передозировка сердечных гликозидов

Гипокалиемия
(в том числе, на фоне диуретиков)

Нарушение мозгового кровообращения

Хроническое легочное сердце
(V1 – V3)

Поражения миокарда (миокардит, кардиопатии, пролапс митрального клапана…)

п а т о л о г и я

лечения
На фоне приема гликозидов

I,II, AVF, V3-V6
Т(-) AVR

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ изменения зубца Т:
гипервентиляция; стресс; прием (особенно углеводистой) пищи;
конституция (у гиперстеников (-), сглаженный Т III, AVF; у астеников (-), сглаженный Т AVL)

норма

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ причины
сердечные гликозиды; антиаритмические средства; психотропные; литий; кортикостероиды

ЭКСТРАКАРДИАЛЬНЫЕ причины
остеохондроз; нарушение мозгового кровообращения; анемия; «острый живот»;
грыжа пищеводного отверстия диафрагмы; электролитные нарушения;
инфекции; интоксикации; дисгормональные нарушения

ПЕРИКАРДИТ

ПЕРВИЧНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МИОКАРДА
кардиомиопатии; миокардиты

ВТОРИЧНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МИОКАРДА
опухоли; амилоидоз; саркоидоз;
системные заболевания с поражением сердца; легочное сердце;
алкогольное поражение сердца

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА
стенокардия; инфаркт

п а т о л о г и я:
сглаженный, изоэлектричный, отрицательный Т
синдром зубца Т

для данной ЧСС отдельно для мужчин и женщин
Продолжительность
электрической систолы

женщины

число сердечных сокращений
в минуту

0,49 40 0,45
0,46 45 0,42
0,44 50 0,40
0,41 55 0,38
0,40 60 0,37
0,38 65 0,35
0,37 70 0,34
0.35 75 0,33
0,35 80 0,32
0,33 85 0,31
0,32 90 0,30
0,31 95 0,29
0,31 100 0,28
0,30 105 0,27
0,30 110 0,27
0,28 115 0,26
0,28 120 0,26

мужчины

Основной параметр анализа QT –
продолжительность (сек)
- измеряется от начала комплекса QRS (зубца Qили R)
до конца зубца Т

т о

в случаях,
если продолжительность интервалов R-R равна или

Ритм правильный:
R1-R2 = R2-R3 = R3-R4 = R4-R5…

II

P

P

R3

RI

R2

R4

R5

P

Ритм неправильный:
*R1-R2 = R2-R3 = R3-R4 = R4-R5

2

I

RI

R2

R3

R4

R5

R (сек)
- с помощью таблиц
с помощью специальных линеек

выраженному в секундах (часть 1)

выраженному в секундах (часть 2)

линейки
 
Найти на линейке шкалу (или шкалы) для подсчета (ЧСС)

сердечных сокращений (ЧСС) с помощью линейки

подсчета ЧСС

3.Определение частоты

шкалы линейки

V = 25 мм/сек

4.Определение частоты сердечных сокращений (ЧСС) с помощью линейки

амплитуды (+) зубца R и (-) зубцов Q и/или

влево
влево
горизонтально
не отклонена
вертикально
вправо
Электрическая ось сердца (ЭОС) – направление суммарного вектора

Варианты положения ЭОС и угол α
Угол α – угол между ЭОС
и осью I стандартного отведения

I

угол α

суммарная ЭДС

отведениям
В зависимости от положения ЭОС
ЭКГ- картина определяется величиной

Оси стандартных и усиленных отведений

Треугольник Эйнтховена
Каждое отведение имеет отрицательный (-) и положительный (+) полюсы. Соответственно ось каждого отведения имеет положительную (на рис. – жирная линия) и отрицательную (на рис. - тонкая линия) части.

вектор ЭОС

проекция вектора ЭОС

проекции ЭОС на положительную часть отведения соответствует регистрация в этом отведении зубца R (R>S)
проекции ЭОС на отрицательную часть отведения соответствует регистрация в этом отведении зубца S (S>R)
в отведении, к которому ЭОС наиболее параллельна регистрируется максимальный по амплитуде зубец
в отведении, которому ЭОС перпендикулярна регистрируется R=S

до +70 °
I
II
III
ЭОС проецируется на положительные части всех

до +90°
I
II
III
AVL
AVF
R
S
ЭОС наиболее параллельная II отведению, где R

ЭОС на положительные части II и III отведений равны,

R

S

R=S

I

II

III

AVL

AVF

наиболее параллельная III отведению, где R максимален
ЭОС проецируется на

до 0°
I
II
III
AVL
AVF
R
S
ЭОС наиболее параллельна I отведению, где

до -30 °
I
II
III
AVL
AVF
R
S
S
ЭОС наиболее параллельна I отведению, где

-30 °

ЭОС наиболее параллельна I отведению, где фиксируется максимальный R
ЭОС проецируется на отрицательную часть III отведения, где фиксируется S > R
ЭОС проецируется на отрицательную часть AVF , где фиксируется S > R
ЭОС проецируется на отрицательную часть II отведения, где фиксируется S > R
RI > RII > RIII
SIII > RIII
SAVF > RAVF
SII > RII

S

S

S

R

AVL

AVF

I

II

III

R

«общая врачебная практика (семейная медицина)» для самостоятельной отработки темы: «ТЕХНИКА

У Ч Е Б Н А Я Ц Е Л Ь: совершенствование практических навыков записи и анализа ЭКГ в амбулаторно-
поликлинических условиях и на дому.

З А Д А Н И Е I:
Самостоятельно проработайте лекционный курс «Алгоритмы ЭКГ-диагностики»
Ответьте на предложенные тесты «параметры нормальной ЭКГ», пользуясь лекционным курсом и дополнительной литературой: Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии, 1984г.

Тестовый контроль I «параметры нормальной ЭКГ»
(один правильный ответ)

1. В норме продолжительность (сек) зубца Р:
а) > 0,10
б) ≤ 0,10
в) ≤ 0,12

2. В норме максимальная амплитуда (мм) зубца Р:
а) 3
б) 2,5
в) 2

3. В каких отведениях наиболее четко фиксируется зубец Р:
а) AVF, V1
б) II, V1
в) V1, V2

зубец Р отрицательный:
а)

а)

б)

в пределах:
а) 0,12 –

R в грудных отведениях:
а)
б)

а) > 0,5 мм

границами:
а)
б)

а) вертикальное

19. Определите положение электрической оси сердца (ЭОС):
а) вертикальное
б) горизонтальное
в) ЭОС не отклонена
г) ЭОС отклонена вправо
д) ЭОС отклонена влево
е) ЭОС отклонена резко влево

50мм/сек;1см/ мв

а) вертикальное

50мм/сек; 1см/ мв

(ЭОС):
а) вертикальное

50мм/сек; 1см/ мв

Тестовый контроль II: «ЭКГ – синдромы»

1. «Широкий Р» (> 0,10 сек):
а) гипертрофия правого предсердия
б) гипертрофия левого предсердия
в) нарушение внутрипредсердной проводимости
г) перегрузка правого предсердия

2. «Высокий Р» (> 2,5 мм):
а) гипертрофия правого предсердия
б) гипертрофия левого предсердия
в) нарушение внутрипредсердной проводимости
г) перегрузка правого предсердия

3. При каких заболеваниях может фиксироваться «широкий Р»:
а) острое легочное сердце
б) хроническое легочное сердце
в) артериальная гипертония
г) атеросклеротический кардиосклероз

синусовый
б) нижнепредсердный

25мм/сек; 1см/ мв

высокий Р »:

а) WPW – синдром

50мм/сек; 1см/ мв

а) WPW – синдром

50мм/сек; 1см/ мв

V1:
25мм/сек; 1см/ мв
а) острое легочное сердце (перегрузка

а) Q- инфаркт миокарда

III

В амбулаторно- поликлинических условиях и/ или на дому зарегистрируйте

Проведите анализ составных элементов ЭКГ

Зубец Р:

анализ электрокардиограммы и дайте

З А Д А Н И Е V