Что такое findslide.org?

FindSlide.org - это сайт презентаций, докладов, шаблонов в формате PowerPoint.

Для правообладателей

Обратная связь

Email: Нажмите что бы посмотреть 

Яндекс.Метрика

Презентация на тему Биполярное аффективное расстройство

Содержание

ГАНС ХРИСТИАН АНДЕРСЕНОНОРЕ ДЕ БАЛЬЗАКЭРНЕСТ ХЕМИНГУЭЙГЕРМАН ГЕССЕГЕКТОР БЕРЛИОЗГЕОРГ ФРИДРИХ ГЕНДЕЛЬВИКТОР ГЮГОСЕРГЕЙ РАХМАНИНОВ
БИПОЛЯРНОЕ АФФЕКТИВНОЕ РАССТРОЙСТВОМАНИАКАЛЬНО-ДЕПРЕССИВНЫЙ ПСИХОЗБарыльник Юлия БорисовнаЗаведующая кафедрой психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии, д.м.н. ГАНС ХРИСТИАН АНДЕРСЕНОНОРЕ ДЕ БАЛЬЗАКЭРНЕСТ ХЕМИНГУЭЙГЕРМАН ГЕССЕГЕКТОР БЕРЛИОЗГЕОРГ ФРИДРИХ ГЕНДЕЛЬВИКТОР ГЮГОСЕРГЕЙ РАХМАНИНОВ История вопроса Hippocrates “меланхолия”, “черная желчь” Theophile Bonet: “manico-melancolicus” J. Falret and Baillarger: “циркулярное помешательство”Emil Kraepelin “маниакально- депрессивное заболевание” История вопроса1890 г. Жан Фальре и Жюль Байярже«помешательство двойной формы» («folie a Маниакально-депрессивный психозЭндогенное психическое заболевание, которое характеризуется наличием фазных аффективных расстройств и периодов РаспространенностьРаспространенность среди населения 0,5 - 0,8%Чаще всего болеют женщины, соотношение от 3:1 ЭтиопатогенезНаследственное предрасположение: риск заболевания МДП у сибсов и дизиготных близнецов 20 – Что такое депрессия?Депрессивное настроениеЗамедленность мышленияЗамедленность движенийДепрессияWeygandt “Uber die Mischzustande des manisch-depressiven Irreseins” (Munchen, 1899) ДепрессияЭмоции Тоска, подавленность, печаль, безнадежность, никчемность, чувство вины, бессмысленности существованияТревога, страхи, беспокойствоПессимизмПотеря ДепрессияМышление замедленность мышления, трудности при концентрации, принятии решениймысли о неудачах, пониженная самооценка, ДепрессияФизическое состояние изменение аппетита и веса (70% теряют вес, другие набирают); иногда ДепрессияПоведение замедленная речь, движения, общая «заторможенность»чрезмерная плаксивость или , наоборот, отсутствие слез Некоторые типы депрессивных синдромовМеланхолическая депрессия Депрессия с тревогой Анестетическая депрессияАдинамическая депрессия Депрессия Что такое мания?Приподнятое настроениеУскоренное мышление («скачка мыслей»)Повышенная (ускоренная) двигательная активностьМанияWeygandt “Uber die МанияОсновным симптомом мании является повышенное приподнятое настроение. Как правило это настроение нарастает МанияЭмоции повышенное настроение, чувство подъема, эйфории, экстаза раздражительность, злобность, чрезмерное реагирование на МанияМышление повышенная самооценка, идеи величия, собственного могуществанеправильная интерпретация событий, привнесение собственного смысла МанияФизическое состояние Повышенная энергияУкорочение сна – иногда бывает достаточно только 2 часов МанияПоведение вовлечение в грандиозные планынепроизвольное неконтролируемое желание общение: могут звонить друзьям по Аффективные расстройства (расстройства настроения)Эпизоды расстройства настроения представляют собой комбинацию симптомов (маниакальных или Биполярное расстройство в DSM-IV Биполярный спектрБиполярный спектрDSM-IV Биполярное расстройство I–II типовДепрессия и гипоманияЦиклотимическая депрессияГипертимия и депрессияЛекарственная Биполярное расстройствоБиполярное расстройство I типаБиполярное расстройство II типаЦиклотимическоерасстройство Биполярное расстройство МаниакальныйэпизодДепрессивный эпизодСмешанныйэпизодЭпизод с психотической сим-миПромежуточный период нормального настроения - ремиссияИнверсия“Switch” Распространенность биполярного расстройства I–II типаВ течение жизни 3.9%±0.2В течение года Возраст Kessler RC, et al. Arch Gen Psychiatry 2005;62:590-592National Comorbidity Survey Replication (NCS-R)Ежегодные Биполярное расстройство I типа (Критерии DSM-IV)Маниакальный эпизод A. Период устойчивого повышения настроения, Биполярное расстройство I типа (Критерии DSM-IV)Маниакальный эпизод• Чрезмерное увлечение деятельностью, приносящей удовольствие, Биполярное расстройство / смешанный эпизод Смешанный эпизодСимптомы соответствуют критериям как маниакального, так Биполярное расстройство / смешанный эпизодВыраженное нарушение трудового и социального функционирования или госпитализация, Биполярное расстройство / быстрая смена фаз (Rapid cycling)Биполярное расстройство с быстрой сменой Различия между определениями в МКБ-10 и DSM-IV МКБ-I0Биполярное расстройство I типа характеризуется Распределение пациентов по подтипамКлассическая мания58%С быстрой сменой фаз4%Смешанная/Дисфорическая мания38%179 Госпитализированных пациентов с Частота и тяжесть симптомов характерных для маниакального состояния 1. Goodwin FK, Jamison Варианты острой мании Существует 4 клинически значимых варианта манииДанные варианты различаются по Azorin JM, et al. J Affect Disord 2006;96:215-223 Частота чистой и психотической 19%51%30%Hantouche EG. J Affect Disord 2006;96:225-232 Частота чистой и смешанной мании в Тревожные расстройства часто присутствуют в картине смешанной манииПациенты (%)Трев. р-ва - любые Salloum IM, et al. Bipolar Disord 2002;4:418-42129100%выше147650%выше524370%выше2535600%выше51820%выше15Пациенты (%)Мания/алкоголь: % on items than Факторный анализ при маниакальном состоянииCassidy: 5 факторовДепрессивное настроение, тревога и чувство виныГиперактивность, Отсроченность в установлении диагноза психотической мании у пациентов с конгруентными и Azorin JM, et al. J Affect Disord 2006;96:215-223Диагнозы, предшествующие установлению психотической мании Отсроченность в установлении диагноза чистой и смешанной манииПациенты с отсроченностью в установлении Предшествующие диагнозы у пациентов с депрессивной манией (≥2 депрессивных симптомов) Личностные Коморбидные психические расстройства Kessler RC, et al. Psychol Med 1997;27:1079-1089020406080100Любые трев.р-ваЛюбые формызависимостиЗависимость Коморбидные соматические заболеванияК коморбидным соматическим заболеваниям относятся:Часто коморбидные биполярному расстройству1Мигрень, заболевания щитовидной Kilbourne AM, et al. Bipolar Disord 2004;6:368-373Соматические заболевания при биполярном расстройстве Клинические различия между биполярным расстройством I и II типа Биполярное расстройство II типаКлинические характеристики:Депрессия является доминирующей формой нарушений настроения Хроническое течение Клиническая картина биполярного расстройства II типаЛичный и семейный анамнезВысокая частота эпизодов, в Клиническая картина биполярного расстройства II типаДепрессияПовышенные сонливость и употребление пищиАффективная реактивность и Клиническая картина биполярного расстройства II типаОтвет на терапию антидепрессантами Рефрактерность к антидепрессивной терапии Лекарственная гипомания (переход) Гипомания (DSM-IV)Повышенное, экспансивное или раздражительное настроениеПо крайней мере, 3 дополнительных маниакальных симптомаДлительность, «Позитивные» стороны гипоманииМеньшая потребность во снеБольше энергичностиБольшая уверенность в себеПовышение мотивации к «Негативные» стороны гипоманииБольшое число разъездов, безрассудное вождениеПовышенные траты и/или покупкиБезрассудные денежные вложенияВысокая Клинические особенности биполярной депрессииБулимия, анергия, гиперсомния, дисфория (атипичная депрессия)Волнообразность течения, Дифференциальная диагностика Дифференциальная диагностика Одновременное развитие депрессивных симптомов у пациентов с биполярным расстройством в гипомании является Риск суицида у больных БАР% больных Продолжительность жизни больных БАР на ДиагнозОтсутствие значимых лабораторных тестовНормальные показатели анализа крови, КТ/МРТ и ЭЭГУстановление диагноза основывается Факторы, влияющие на недостаточность диагностики Критерии DSM-IV для гипомании являются очень ограничительными, Зачем необходимо проводить скрининг на установление биполярного расстройства? Отсроченность в установлении правильного Биполярное расстройство по DSM-IV и коморбидностьКоморбидные расстройства характерны для БР Общая коморбидность Биполярный спектр и коморбидные расстройства Клиническая значимость коморбидности психических расстройствКоморбидные расстройства усложняют установление диагнозаСхожие симптомы препятствуют дифференциальному 68 пациентов с коморбидными ОКР и БДР по DSM-IV55.8% имели коморбидное БР Коморбидность панического и биполярного расстройствРаспространенность коморбидности ПР у пациентов с БР в Пограничное личностное расстройствоДифференциация пограничного личностного расстройства и биполярного расстройства может представлять определенные Характеристика пограничного личностного расстройства (DSM-IV)Стремление к избеганию реального или воображаемого отвержения Нестабильные Можно ли отнести пациентов с пограничным личностным расстройством к биполярному спектру? Течение/исход при биполярном расстройствеПо данным современных исследований: 80-90% пациентов с биполярным Течение/исход при биполярном расстройствеФункциональное восстановление часто отстает от симптоматического и синдромального Биполярное расстройство. СмертностьКак минимум 25% предпринимают попытки к самоубийству1Частота суицида: 11-19%125-50% пациентов Неправильное диагностирование биполярного расстройстваОшибочный диагноз - в 69%Наиболее частый ошибочный диагнозДепрессия (60%)2000 Неправильное диагностирование биполярного расстройства у пациентов с большими депрессивными эпизодамиМонополярноеРасстройство (БДР)72%БРI6%БРII22%Hantouche et Неправильное диагностирование биполярного расстройстваУ 55% развился маниакальный/гипоманиакальный эпизод на фоне лечения антидепрессантамиУ Не адекватное лечение биполярного расстройства60% пациентов не получают лечение в течение 6-месячного Биполярное расстройство по-прежнему:плохо выявляется/распознаетсяплохо диагностируетсянеадекватно лечится Биполярное расстройство: социально-экономические последствия6-я из основных причин инвалидизации в мире, 19901Общие Комплексный подход к терапииФармакотерапияПсихотерапияУчастие семьиПсихосоциальноевмешательствоСистема здравоохранения Цели леченияЛечениеРедукция/снятиесимптомовМинимизация риска Обострения/рецидиваВосстановлениеРоли/Функции Лечение острой мании: симптомы-мишени Течение заболеванияЕстественноеС лечениемНачало леченияВозбуждениеОбострение восприятия всех органов При терапии пациента с биполярной манией важно:Не наносить ущерб пациентуПередозировка, сильная токсичность, Общие подходы к лечению Лекарственная терапия Антидепрессанты Бензодиазепины Литий Антиконвульсанты Традиционные нейролептики (напр., галоперидол) Атипичные нейролептики (напр., оланзапин)ЭСТ (Электро-судорожная терапия)Психотерапия Биполярное расстройство. Стабилизаторы настроения (нормотимики)ЛитийАнтиконвульсантыКарбамазепин (Тегретол®)Вальпроат (Депакин®, Депакот®)Ламотриджин (Ламиктал®)Габапентин (Неуронтин®)Топирамат (Топамакс®)Бензодиазепины (реланиум, Монотерапия – Эффективность при мании Значительное преимущество всех препаратов в сравнении с Поли- vs монотерапия при мании – частота наступления терапевтического ответаОланзапин + нормотимик Атипичные антипсихотики при манииВсе атипичные антипсихотики в двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях при YMRS, Шкала оценки мании ЯнгаВальпроат (n=51)Оланзапин (n=62)Эффективность в терапии мании с психотическими Комбинированная терапия оланзапином при мании6-недельное, двойное слепое рандомизированное исследование Оланзапин vs плацебо Сочетанное применение нормотимиков и антипсихотиков при мании. Более быстрое купирование АрипипразолВальпратЗипразидонКветиапинЛитийОланзапинРисперидонЛитий или вальпроат + арипипразолЛитий или вальпроат+кветиапинЛитий или вальпроат+оланзапинЛитий или вальпроат + Не лечился или на препарате 1-й линииНа препарате 1-й линиилитий, вальпрат, атип.антипсихотик Терапия смешанного аффективного эпизодаПервый выбор – нормотимики (особенно вальпроаты и карбамазепин).При неэффективности Фармакотерапия биполярного расстройства II типаНе существует рандомизированных, двойных слепых, плацебо контролируемых исследований ЛитийЛамотриджинКветиапинЛитий или вальпроат + СИОЗСОланзапин + СИОЗСЛитий или вальпроат + бупропионкветиапин + ЛитийЛамотриджин (малоэффективен при профилактике мании)ВальпроатOланзапинКветиапинЛитий или вальпроат + кветиапинРисперидон КонстаАрипипразол (в основном Поддерживающая терапия с целью предупреждения биполярной депрессииМетаанализ – эффективность терапии с целью Предупреждение биполярной депрессииПреимущество плацебоПреимущество активного препаратаОтношение рисков (95% ДИ)Исследование% ЗначениеРецидив в виде Отношение рисков (95% ДИ)Исследование% ЗначениеДругие нормотимики vs литий – предупреждение развития p=0.015НеделяОценка выживанияЛамотриджин в терапии биполярного расстройства II типа с быстрой сменой цикловМедиана Вальпроат редуцирует симптомы тревоги при биполярной депрессииПриводится с разрешения: Davis LL, et Нелекарственная терапияПсихообразование с целью предупреждения развития эпизодов гипомании и депрессии Межличностная терапия Резюме лекарственной терапииНет краткосрочных фармакологических вмешательств Депрессия не является единственной терапевтической мишенью Смертность при биполярном расстройстве220 стационарных пациентов с биполярным расстройством, наблюдаемые в течение 22 или более лет*p СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!
Слайды презентации

Слайд 2 ГАНС ХРИСТИАН АНДЕРСЕН

ОНОРЕ ДЕ БАЛЬЗАК

ЭРНЕСТ ХЕМИНГУЭЙ

ГЕРМАН ГЕССЕ

ГЕКТОР БЕРЛИОЗ

ГЕОРГ

ГАНС ХРИСТИАН АНДЕРСЕНОНОРЕ ДЕ БАЛЬЗАКЭРНЕСТ ХЕМИНГУЭЙГЕРМАН ГЕССЕГЕКТОР БЕРЛИОЗГЕОРГ ФРИДРИХ ГЕНДЕЛЬВИКТОР ГЮГОСЕРГЕЙ РАХМАНИНОВ

ФРИДРИХ ГЕНДЕЛЬ

ВИКТОР ГЮГО

СЕРГЕЙ РАХМАНИНОВ

Слайд 3 История вопроса



Hippocrates “меланхолия”, “черная желчь”

Theophile Bonet: “manico-melancolicus”

J. Falret

История вопроса Hippocrates “меланхолия”, “черная желчь” Theophile Bonet: “manico-melancolicus” J. Falret and Baillarger: “циркулярное помешательство”Emil Kraepelin “маниакально- депрессивное заболевание”

and Baillarger: “циркулярное помешательство”

Emil Kraepelin “маниакально- депрессивное заболевание”

Слайд 4 История вопроса
1890 г. Жан Фальре и Жюль Байярже
«помешательство

История вопроса1890 г. Жан Фальре и Жюль Байярже«помешательство двойной формы» («folie

двойной формы» («folie a double forme»)
1898 г. Эмиль Крепелин
Маниакально-депрессивный

психоз
1960 г. Жюль Ангст и Джодж Винокур
Биполярное аффективное расстройство




Слайд 5 Маниакально-депрессивный психоз
Эндогенное психическое заболевание, которое характеризуется наличием фазных

Маниакально-депрессивный психозЭндогенное психическое заболевание, которое характеризуется наличием фазных аффективных расстройств и

аффективных расстройств и периодов интермиссий (светлых промежутков), когда психическое

состояние пациентов практически не отличается от психического состояния здорового человека.
Амбулаторный (смягченный) вариант МДП – циклотимия.

Слайд 6 Распространенность
Распространенность среди населения 0,5 - 0,8%
Чаще всего болеют

РаспространенностьРаспространенность среди населения 0,5 - 0,8%Чаще всего болеют женщины, соотношение от

женщины, соотношение от 3:1 до 5:1
Наиболее часто болезнь начинается

в зрелом возрасте

Слайд 7 Этиопатогенез
Наследственное предрасположение: риск заболевания МДП у сибсов и

ЭтиопатогенезНаследственное предрасположение: риск заболевания МДП у сибсов и дизиготных близнецов 20

дизиготных близнецов 20 – 25%, у монозиготных 66 –

96%, что дает основания предположить доминантный характер передачи болезни с эффектом одного гена и его неполной пенетрантностью, которую определяет пол пациента. (возможна связь сцепления генов участвующих в развитии заболевания с Х хромосомой)

Слайд 8 Что такое депрессия?

Депрессивное настроение

Замедленность мышления

Замедленность движений

Депрессия
Weygandt “Uber die

Что такое депрессия?Депрессивное настроениеЗамедленность мышленияЗамедленность движенийДепрессияWeygandt “Uber die Mischzustande des manisch-depressiven Irreseins” (Munchen, 1899)

Mischzustande des manisch-depressiven Irreseins” (Munchen, 1899)

Слайд 9 Депрессия

Эмоции
Тоска, подавленность, печаль, безнадежность, никчемность, чувство вины,

ДепрессияЭмоции Тоска, подавленность, печаль, безнадежность, никчемность, чувство вины, бессмысленности существованияТревога, страхи,

бессмысленности существования
Тревога, страхи, беспокойство
Пессимизм
Потеря интереса к семье, друзьям, работе,

сексу
Невозможность получать удовольствия, веселиться – ангедония

Слайд 10 Депрессия
Мышление
замедленность мышления, трудности при концентрации, принятии решений
мысли

ДепрессияМышление замедленность мышления, трудности при концентрации, принятии решениймысли о неудачах, пониженная

о неудачах, пониженная самооценка, невозможность переключиться с мыслей негативного

содержания
потеря ощущения реальности, возможно появление галлюцинаций и бредовых идей депрессивного содержания
суицидальные мысли (около 15% не леченных пациентов с аффективными заболеваниями совершают суицид)


Слайд 11 Депрессия
Физическое состояние
изменение аппетита и веса (70% теряют

ДепрессияФизическое состояние изменение аппетита и веса (70% теряют вес, другие набирают);

вес, другие набирают); иногда развивается чрезмерное стремление к сладкому


нарушения сна: хотя инсомния является частой жалобой, около 15-30 % чувствуют повышенную потребность во сне, и они не чувствуют себя отдохнувшими даже после 12-14 часов сна
потеря энергии, слабость, сонливость
различные болевые ощущения (головные, мышечные боли)
горький привкус во рту, нечеткость зрения, нарушения пищеварения, запоры
ажитация и беспокойство


Слайд 12 Депрессия
Поведение

замедленная речь, движения, общая «заторможенность»

чрезмерная плаксивость или

ДепрессияПоведение замедленная речь, движения, общая «заторможенность»чрезмерная плаксивость или , наоборот, отсутствие

, наоборот, отсутствие слез даже при желании плакать

злоупотребление

алкоголем и/или наркотиками



Слайд 13 Некоторые типы депрессивных синдромов
Меланхолическая депрессия
Депрессия с тревогой

Некоторые типы депрессивных синдромовМеланхолическая депрессия Депрессия с тревогой Анестетическая депрессияАдинамическая депрессия


Анестетическая депрессия
Адинамическая депрессия
Депрессия с апатией
Дисфорическая депрессия
Улыбающаяся (или ироническая)

депрессия
Слезливая депрессия
Маскированная депрессия (“депрессия без депрессии”, соматизация депрессии)

Соматизация - это проявление психического расстройства в виде физического страдания

Слайд 14 Что такое мания?

Приподнятое настроение

Ускоренное мышление
(«скачка мыслей»)
Повышенная (ускоренная)

Что такое мания?Приподнятое настроениеУскоренное мышление («скачка мыслей»)Повышенная (ускоренная) двигательная активностьМанияWeygandt “Uber


двигательная активность
Мания
Weygandt “Uber die Mischzustande des manisch-depressiven Irreseins” (Munchen,

1899)

Слайд 15 Мания
Основным симптомом мании является повышенное приподнятое настроение. Как

МанияОсновным симптомом мании является повышенное приподнятое настроение. Как правило это настроение

правило это настроение нарастает в определенной динамической последовательности, которое

включает последовательную смену следующих фаз:

подъем настроения в пределах нормы : счастье, радость, веселье
умеренный подъем: повышенная самооценка, повышенная трудоспособность, активность, снижение потребности во сне
мания: маниакальные симптомы нарастают и начинают нарушать нормальную социальную активность больного
«бредовая» или психотическая мания: чрезмерная сверхактивность, раздражительность, враждебность, возможна агрессия, бредовые идеи и галлюцинации


Слайд 16 Мания
Эмоции

повышенное настроение, чувство подъема, эйфории, экстаза

раздражительность,

МанияЭмоции повышенное настроение, чувство подъема, эйфории, экстаза раздражительность, злобность, чрезмерное реагирование

злобность, чрезмерное реагирование на обычные вещи

лабильность, быстрая смена настроения:

ощущение счастья и через минуту злость без какой-либо видимой причины

враждебность


Слайд 17 Мания
Мышление
повышенная самооценка, идеи величия, собственного могущества
неправильная интерпретация

МанияМышление повышенная самооценка, идеи величия, собственного могуществанеправильная интерпретация событий, привнесение собственного

событий, привнесение собственного смысла в комментарии обычного содержания
отвлекаемость, отсутствие

концентрации
скачка идей, полет мыслей, перескакивание с одной темы на другую
недостаточность критики к своему состоянию
потеря ощущения реальности, возможно появление галлюцинаций и бредовых идей


Слайд 18 Мания
Физическое состояние

Повышенная энергия

Укорочение сна – иногда бывает

МанияФизическое состояние Повышенная энергияУкорочение сна – иногда бывает достаточно только 2

достаточно только 2 часов сна

обострение восприятия всех органов чувств

– особенно цветов и света


Слайд 19 Мания
Поведение
вовлечение в грандиозные планы
непроизвольное неконтролируемое желание общение:

МанияПоведение вовлечение в грандиозные планынепроизвольное неконтролируемое желание общение: могут звонить друзьям

могут звонить друзьям по телефону много раз в любое

время ночи для обсуждения своих планов
чрезмерная трата денег, часто просто раздача денег, бессмысленные многочисленные покупки, перескакивание с одной активности на другую
смех, шутки, пение, танцы
злобность и требовательность
говорливость, речь быстрая и громкая
появление нового интереса к коллекционированию чего-либо
повышенная сексуальная активность

Слайд 20 Аффективные расстройства (расстройства настроения)
Эпизоды расстройства настроения представляют собой

Аффективные расстройства (расстройства настроения)Эпизоды расстройства настроения представляют собой комбинацию симптомов (маниакальных

комбинацию симптомов (маниакальных или депрессивных) составляющих доминирующее аффективное состояние


Типы

эпизодов (или приступов)

1. Депрессивный
2. Маниакальный
3. Смешанный


Аффективные расстройства определяются наличием эпизодов расстройства настроения



Слайд 21 Биполярное расстройство в DSM-IV



Биполярное расстройство в DSM-IV

Слайд 22 Биполярный спектр
Биполярный спектр
DSM-IV
Биполярное расстройство I–II типов
Депрессия и

Биполярный спектрБиполярный спектрDSM-IV Биполярное расстройство I–II типовДепрессия и гипоманияЦиклотимическая депрессияГипертимия и

гипомания
Циклотимическая депрессия
Гипертимия и депрессия
Лекарственная гипомания
Мания
Akiskal HS, Pinto, O. Psych Clin

North Am 1999;22:517-532

AD : Antidepressant

Слайд 23
Биполярное расстройство
Биполярное расстройство I типа


Биполярное расстройство II типа


Циклотимическое
расстройство











Биполярное расстройствоБиполярное расстройство I типаБиполярное расстройство II типаЦиклотимическоерасстройство

Слайд 24 Биполярное расстройство
Маниакальный
эпизод
Депрессивный
эпизод
Смешанный
эпизод

Эпизод с
психотической сим-ми
Промежуточный период

Биполярное расстройство МаниакальныйэпизодДепрессивный эпизодСмешанныйэпизодЭпизод с психотической сим-миПромежуточный период нормального настроения - ремиссияИнверсия“Switch”

нормального настроения - ремиссия
Инверсия
“Switch”

Слайд 25 Распространенность биполярного расстройства I–II типа
В течение жизни 3.9%±0.2
В течение

Распространенность биполярного расстройства I–II типаВ течение жизни 3.9%±0.2В течение года

года 2.6%±0.2
Высокая частота случаев коморбидности

в сравнении с другими заболеваниями Оси I
Число случаев заболевания тяжелой степени выраженности выше среди пациентов с биполярным расстройством, чем с другими заболеваниями Оси I

Kessler R, et al. Arch Gen Psychiatry 2005;62:593-602 and 617-627

Слайд 26 Возраст

Возраст

значительные проблемы как следствие биполярного расстройства
Возраст
15–19 лет
27%
Возраст


≥20 лет
39%

Hirschfeld RM, et al. J Clin Psychiatry 2003;64:161-174




Слайд 27 Kessler RC, et al. Arch Gen Psychiatry 2005;62:590-592
National

Kessler RC, et al. Arch Gen Psychiatry 2005;62:590-592National Comorbidity Survey Replication

Comorbidity Survey Replication (NCS-R)
Ежегодные денежные потери в связи с

биполярным расстройством превышают таковые вследствие депрессии

Биполярное
расстройство I или II типа

Большая депрессия

Распространенность среди
трудоспособного населения

Ежегодные потери рабочих дней на 1 болеющего работника

Биполярное
расстройство I или II типа





3.1%

49.5

6.4%

31.9

Большая депрессия

p<0.05

Частота биполярного расстройства среди лиц трудоспособного возраста и влияние на продуктивность (NCS-R)


Слайд 28 Биполярное расстройство I типа (Критерии DSM-IV)
Маниакальный эпизод
A.

Биполярное расстройство I типа (Критерии DSM-IV)Маниакальный эпизод A. Период устойчивого повышения

Период устойчивого повышения настроения, экспансивность или раздражительность

продолжающаяся не менее 1 нед (или любой продолжительности при необходимости госпитализации)
B. Наличие трёх или более из следующих симптомов (четырёх, если настроение характеризуется раздражительностью):
• Переоценка собственной личности или склонность к грандиозным идеям
• Уменьшение потребности во сне
• Повышенная общительность, разговорчивость
• Ускорение темпа мышления, скачка идей
• Повышенная активность, направленная на достижение какой-либо цели (социальной, трудовой, образовательной, сексуальной), или психомоторное возбуждение

Слайд 29 Биполярное расстройство I типа (Критерии DSM-IV)
Маниакальный эпизод
• Чрезмерное

Биполярное расстройство I типа (Критерии DSM-IV)Маниакальный эпизод• Чрезмерное увлечение деятельностью, приносящей

увлечение деятельностью, приносящей удовольствие, которая может иметь пагубные последствия

(например, неконтролируемое стремление делать покупки ради забавы, беспорядочность в сексуальных связях или легкомысленные капиталовложения).
• Повышенная отвлекаемость
C. Симптомы не соответствуют критериям смешанного эпизода.
D. Нарушения настроения достаточно сильны, чтобы вызвать заметную социально-трудовую дезадаптацию или необходимость госпитализации, а также наличие психотических симптомов
E.Симптомы не имеют прямой связи с воздействием психоактивного вещества и не обусловлены соматическим или неврологическим заболеванием.

Слайд 30 Биполярное расстройство / смешанный эпизод
Смешанный эпизод
Симптомы соответствуют

Биполярное расстройство / смешанный эпизод Смешанный эпизодСимптомы соответствуют критериям как маниакального,

критериям как маниакального, так и большого депрессивного эпизода (за

исключением продолжительности) практически ежедневно в течение, по крайней мере, 1 недели

Слайд 31 Биполярное расстройство / смешанный эпизод
Выраженное нарушение трудового и

Биполярное расстройство / смешанный эпизодВыраженное нарушение трудового и социального функционирования или

социального функционирования или госпитализация, с целью предупреждения нанесения вреда

себе или окружающим, или психотические симптомы


Симптомы не являются следствием непосредственного физиологического эффекта различных веществ (например, лекарственных, наркотических средств и др.) или соматического состояния (например, гипертиреоз)

Слайд 32 Биполярное расстройство / быстрая смена фаз (Rapid cycling)
Биполярное

Биполярное расстройство / быстрая смена фаз (Rapid cycling)Биполярное расстройство с быстрой

расстройство с быстрой сменой фаз (около 10-20%) –
наличие

четырех и более эпизодов в течение предыдущих 12 месяцев



Один год

Быстрая смена фаз обычно свидетельствует о плохом прогнозе.
Антидепрессанты также могут способствовать быстрой смене фаз

Слайд 33 Различия между определениями в МКБ-10 и DSM-IV


МКБ-I0
Биполярное

Различия между определениями в МКБ-10 и DSM-IV МКБ-I0Биполярное расстройство I типа

расстройство I типа характеризуется наличием, по крайней мере, 2

аффективных эпизодов, 1 из которых является маниакальным (или гипоманиакальным)
DSM-IV
Биполярное расстройство характеризуется развитием, по крайней мере, 1 маниакального или смешанного маниакального эпизода и в большинстве случаев эпизодами большой депрессии

Слайд 34 Распределение пациентов по подтипам
Классическая мания
58%
С быстрой сменой фаз
4%
Смешанная/
Дисфорическая

Распределение пациентов по подтипамКлассическая мания58%С быстрой сменой фаз4%Смешанная/Дисфорическая мания38%179 Госпитализированных пациентов

мания
38%
179 Госпитализированных пациентов с острой манией
Bowden C et al,

JAMA 1994; 271 (12 March)

Слайд 35 Частота и тяжесть симптомов характерных для маниакального состояния

Частота и тяжесть симптомов характерных для маниакального состояния 1. Goodwin FK,


1. Goodwin FK, Jamison KR. 1990 Manic-Depressive Illness Oxford

University Press Inc., New York, NY: 227-244
2. Bowden CL. J Clin Psychiatry 2006;67:1501-1510

Слайд 36



Варианты острой мании
Существует 4 клинически значимых варианта

Варианты острой мании Существует 4 клинически значимых варианта манииДанные варианты различаются

мании
Данные варианты различаются по уровню суицидальности, терапевтическим исходам и

частоте развития среди мужчин и женщин

Sato T, et al. Am J Psychiatry 2002;159:968-974

Чистая мания

Агрессивная мания
Раздражительная мания
Мания
Эмоциональная лабильность/ажитация

Психотическая мания
Психоз
Эмоциональная лабильность/ажитация

Смешанная мания
Депрессивное настроение
Психомоторная/идеаторная заторможенность
Эмоциональная лабильность/ажитация

Слайд 37 Azorin JM, et al. J Affect Disord 2006;96:215-223

Azorin JM, et al. J Affect Disord 2006;96:215-223 Частота чистой и


Частота чистой и психотической мании во французской выборке

1090 маниакальных пациентов

Слайд 38 19%
51%
30%
Hantouche EG. J Affect Disord 2006;96:225-232
Частота чистой

19%51%30%Hantouche EG. J Affect Disord 2006;96:225-232 Частота чистой и смешанной мании

и смешанной мании в соответствии с числом сопутствующих депрессивных

симптомов

19%

51%

30%

Слайд 39 Тревожные расстройства часто присутствуют в картине смешанной мании
Пациенты

Тревожные расстройства часто присутствуют в картине смешанной манииПациенты (%)Трев. р-ва -

(%)
Трев. р-ва - любые тревожные расстройства Оси I Зл. ПАВ

- зависимость от любых психоактивных веществ

Mantere O, et al. J Clin Psychiatry 2006;67:584-593

p<0.001

Слайд 40 Salloum IM, et al. Bipolar Disord 2002;4:418-421

29


100%
выше
14
76

50%
выше
52
43

70%
выше
25
35

600%
выше
5
18


20%
выше
15
Пациенты (%)
Мания/алкоголь:

Salloum IM, et al. Bipolar Disord 2002;4:418-42129100%выше147650%выше524370%выше2535600%выше51820%выше15Пациенты (%)Мания/алкоголь: % on items

% on items than manic
Влияние сопутствующего злоупотребления алкоголем на

клиническую картину маниакального состояния

Слайд 41 Факторный анализ при маниакальном состоянии
Cassidy: 5 факторов
Депрессивное настроение,

Факторный анализ при маниакальном состоянииCassidy: 5 факторовДепрессивное настроение, тревога и чувство

тревога и чувство вины
Гиперактивность, скачка идей, быстрая речь
Психоз: бредовые

идеи, подозрительность, нарушение критики
Воодушевление, идеи величия, гиперсексуальность
Раздражительность
Swann: 6 факторов
Схожие данные с Cassidy, плюс импульсивность

Cassidy F, et al. Arch Gen Psychiatry 1998;55:27-32 Swann AC, et al. Neuropsychopharmacology 2002;26:530-536

Слайд 42 Отсроченность в установлении диагноза психотической мании у

Отсроченность в установлении диагноза психотической мании у пациентов с конгруентными

пациентов с конгруентными и неконгруентными аффективными симптомами
Пациенты с отсроченностью

в установлении правильного диагноза в ≥5 лет (%)

Azorin JM, et al. J Affect Disord 2006;96:215-223

Слайд 43 Azorin JM, et al. J Affect Disord 2006;96:215-223
Диагнозы,

Azorin JM, et al. J Affect Disord 2006;96:215-223Диагнозы, предшествующие установлению психотической

предшествующие установлению психотической мании с конгруентными и неконгруентными аффективными

симптомами

Слайд 44 Отсроченность в установлении диагноза чистой и смешанной мании
Пациенты

Отсроченность в установлении диагноза чистой и смешанной манииПациенты с отсроченностью в

с отсроченностью в установлении правильного диагноза в ≥5 лет

(%)

Hantouche EG. J Affect Disord 2006;96:225-232

Слайд 45 Предшествующие диагнозы у пациентов с депрессивной манией (≥2

Предшествующие диагнозы у пациентов с депрессивной манией (≥2 депрессивных симптомов) Личностные

депрессивных симптомов)
Личностные
расстройства
Тревожные
расстройства
Диагнозы, предшествующие установлению смешанной мании
Hantouche

EG. J Affect Disord 2006;96:225-232

Слайд 46 Коморбидные психические расстройства
Kessler RC, et al. Psychol

Коморбидные психические расстройства Kessler RC, et al. Psychol Med 1997;27:1079-1089020406080100Любые трев.р-ваЛюбые

Med 1997;27:1079-1089
0
20
40
60
80
100
Любые трев.
р-ва
Любые формы
зависимости
Зависимость от
алкоголя
Зависимость от
наркотич. Ср-
Поведенческие
р-ва
Асоциальное
поведение

у взрослых

Пациенты (%)

29%

59%

41%

61%

71%

93%







Слайд 47 Коморбидные соматические заболевания
К коморбидным соматическим заболеваниям относятся:
Часто коморбидные

Коморбидные соматические заболеванияК коморбидным соматическим заболеваниям относятся:Часто коморбидные биполярному расстройству1Мигрень, заболевания

биполярному расстройству1
Мигрень, заболевания щитовидной железы, ожирение, диабет 2 типа

и сердечно-сосудистые заболевания
Коморбидные соматические расстройства приводят к2,3
Более тяжелому течению заболевания
Неблагоприятному прогнозу и исходу
Повышению использования медицинских ресурсов
Биполярное расстройство характеризуется повышенной смертностью от сердечно-сосудистых и некоторых онкологических заболеваний

1McElroy SL. J Clin Psychiatry 2004;65(S15):35-44 2McIntyre RS, et al. Psychiatr Serv 2006;57:1140-1144 3Thompson WK, et al. J Clin Psychiatry 2006;67:783-788

Слайд 48 Kilbourne AM, et al. Bipolar Disord 2004;6:368-373
Соматические заболевания

Kilbourne AM, et al. Bipolar Disord 2004;6:368-373Соматические заболевания при биполярном расстройстве

при биполярном расстройстве

Слайд 49 Клинические различия между биполярным расстройством I и II

Клинические различия между биполярным расстройством I и II типа

типа

Слайд 50 Биполярное расстройство II типа
Клинические характеристики:
Депрессия является доминирующей формой

Биполярное расстройство II типаКлинические характеристики:Депрессия является доминирующей формой нарушений настроения Хроническое

нарушений настроения
Хроническое течение с высокой частотой эпизодов
Высокий

риск суицидального поведения
Высокая частота течения с быстрой сменой циклов
Высокая частота коморбидных состояний (например, тревожные расстройства, злоупотребление психоактивными веществами)
Наличие в семейном анамнезе расстройств биполярного спектра
Диагностическая стабильность
Пациенты с биполярным расстройством 33% времени находятся в депрессивном состоянии в сравнении с 11% в состоянии мании

MacQueen GM, Young LT. Psychiatr Serv 2001;52:358-361

Слайд 51 Клиническая картина биполярного расстройства II типа
Личный и семейный

Клиническая картина биполярного расстройства II типаЛичный и семейный анамнезВысокая частота эпизодов,

анамнез
Высокая частота эпизодов, в особенности депресии
Высокий риск суицидального поведения


Аффективная лабильность
Наличие гипоманиакальных эпизодов в анамнезе или циклотимия в течение жизни
Высокая частота коморбидных расстройств (например, тревожные расстройства, злоупотребление ПАВ)
Яркая, театральная внешность
«Богатая» биография
Повышенный риск развития биполярного расстройства II типа и аффективных расстройств среди родственников


Слайд 52 Клиническая картина биполярного расстройства II типа
Депрессия
Повышенные сонливость и

Клиническая картина биполярного расстройства II типаДепрессияПовышенные сонливость и употребление пищиАффективная реактивность

употребление пищи
Аффективная реактивность и чередование фаз
Тревожная депрессия
Анергическая-гиперсомническая

(атипичная) депрессия
Раздражительная-лабильная депрессия («пограничная»)
Депрессивное смешанное состояние
Психотическое состояние
Ступор
Препубертатная депрессия
Подростковая большая депрессия
Послеродовое начало


Слайд 53 Клиническая картина биполярного расстройства II типа
Ответ на терапию

Клиническая картина биполярного расстройства II типаОтвет на терапию антидепрессантами Рефрактерность к антидепрессивной терапии Лекарственная гипомания (переход)

антидепрессантами
Рефрактерность к антидепрессивной терапии
Лекарственная гипомания (переход)

Слайд 54 Гипомания (DSM-IV)
Повышенное, экспансивное или раздражительное настроение
По крайней мере,

Гипомания (DSM-IV)Повышенное, экспансивное или раздражительное настроениеПо крайней мере, 3 дополнительных маниакальных

3 дополнительных маниакальных симптома
Длительность, по крайней мере, в течение

4 дней
Заметные окружающим изменения
Отсутствие госпитализации и психотических симптомов
Менее выраженные изменения в социальном или профессиональном функционировании в сравнении с манией
Не связана с непосредственным влиянием психоактивного вещества или общего соматического состояния

Слайд 55 «Позитивные» стороны гипомании
Меньшая потребность во сне
Больше энергичности
Большая уверенность

«Позитивные» стороны гипоманииМеньшая потребность во снеБольше энергичностиБольшая уверенность в себеПовышение мотивации

в себе
Повышение мотивации к работе
Более высокая социальная активность
Более высокая

физическая активность

Больше планов, идей
Менее выражены застенчивость, закомплексованность
Большая, чем обычно, разговорчивость
Крайне веселое настроение, повышенная оптимистичность
Легкие шутки, смех
Быстрое мышление

Hantouche EG, et al. J Affect Disord 2003;73:39-47

Слайд 56 «Негативные» стороны гипомании
Большое число разъездов, безрассудное вождение
Повышенные траты

«Негативные» стороны гипоманииБольшое число разъездов, безрассудное вождениеПовышенные траты и/или покупкиБезрассудные денежные

и/или покупки
Безрассудные денежные вложения
Высокая раздражительность, нетерпеливость
Легкая отвлекаемость
Повышение сексуального интереса
Повышенное

употребление кофе, сигарет
Повышенное употребление алкоголя, психоактивных веществ

Hantouche EG, et al. J Affect Disord 2003;73:39-47

Слайд 57 Клинические особенности биполярной депрессии
Булимия, анергия, гиперсомния, дисфория

Клинические особенности биполярной депрессииБулимия, анергия, гиперсомния, дисфория (атипичная депрессия)Волнообразность течения,

(атипичная депрессия)
Волнообразность течения, полярные включения
Высокий удельный вес тревоги
Смешанные

аффективные состояния
Психотические депрессии
Депрессивный ступор
Начало обычно до 25 лет, острое (дни/часы)
Периодический, сезонный характер
Наследственная отягощенность БАР
Резистентность к терапии АД (часто)
Ответ на терапию нормотимиками
Высокий суицидальный риск

Suppes T, Kelly DI, Perla JM. Challenges in the management of bipolar depression. J Clin Psychiatry 2005;66(Suppl. 5):11–16

Слайд 58 Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика

Слайд 59 Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика

Слайд 60 Одновременное развитие депрессивных симптомов у пациентов с биполярным

Одновременное развитие депрессивных симптомов у пациентов с биполярным расстройством в гипомании

расстройством в гипомании является частым явлением
Смешанная гипомания наблюдалась на

76% визитов у пациентов с биполярным расстройством II типа
Смешанная гипомания определяется при значении показателей по шкалам YMRS ≥12 IDS-C ≥15
В сравнении с мужчинами среди женщин была выше вероятность развития депрессивных симптомов при гипомании (p<0.001)

24%

76%

Suppes T, et al. Arch Gen Psychiatry 2005;62:1089-1096

Депрессивные симптомы могут маскировать гипоманию

YMRS, - шкала оценки мании Янга IDS-C - Оценка депрессивной симптоматики клиницистом

Слайд 61 Риск суицида у больных БАР
% больных
Продолжительность

Риск суицида у больных БАР% больных Продолжительность жизни больных БАР на

жизни больных БАР на 10 лет меньше, чем в

популяции

37,5% больных БАР хотя бы раз в жизни совершали суицидальную попытку
Риск завершенного суицида 20%


24%

17%

12%

Слайд 62 Диагноз
Отсутствие значимых лабораторных тестов
Нормальные показатели анализа крови, КТ/МРТ

ДиагнозОтсутствие значимых лабораторных тестовНормальные показатели анализа крови, КТ/МРТ и ЭЭГУстановление диагноза

и ЭЭГ
Установление диагноза основывается на проведении клинической оценки, подкрепленной

использованием скрининговых инструментов и диагностических шкал
Установление правильного диагноза также основывается на тщательном выяснении наличия эпизодов гипомании в анамнезе





MacQueen GM, Young LT. Psychiatr Serv 2001;52:358-361

Слайд 63 Факторы, влияющие на недостаточность диагностики
Критерии DSM-IV для

Факторы, влияющие на недостаточность диагностики Критерии DSM-IV для гипомании являются очень

гипомании являются очень ограничительными, требуя наличия полной симптоматической картины

мании длительностью не менее 4 дней
Однако мода длительности гипомании составляет 1–3 дня
Гипомания часто спонтанно не сообщается пациентами
Не расценивается как болезненное состояние, воспринимается как нормальное или желаемое состояние
Члены семьи чаще распознают симптомы гипомании, чем сами пациенты
Наиболее часто заболевание неверно диагностируется как большое депрессивное расстройство
30–50% случаев большого депрессивного расстройства являются биполярным расстройством II типа
Симптомы часто имеющих место коморбидных психических расстройств также затрудняют установление верного диагноза


Слайд 64 Зачем необходимо проводить скрининг на установление биполярного расстройства?

Зачем необходимо проводить скрининг на установление биполярного расстройства? Отсроченность в установлении


Отсроченность в установлении правильного диагноза с момента первого обращения

за помощью
50% пациентов: >5 лет (из которых у 35%: >10 лет)1
2/3 пациентов были консультированы 4 клиницистами до установления верного диагноза1
Высокий риск суицидального поведения
25–50% суицидальных попыток2
17–19% завершенных суицидов3
Течение рекуррентного расстройства (с депрессией как наиболее очевидной симптоматикой) может ухудшаться при приеме антидепрессантов в отсутствии нормотимика4

Слайд 65 Биполярное расстройство по DSM-IV и коморбидность
Коморбидные расстройства характерны

Биполярное расстройство по DSM-IV и коморбидностьКоморбидные расстройства характерны для БР Общая

для БР
Общая коморбидность

65%
Тревожные расстройств а 42%
Злоупотребление
психоактивными веществами 42%
Расстройства приема пищи 5%
Отсутствие различий в частоте и характере коморбидных расстройств между биполярным расстройством I и II типов по DSM IV
Коморбидные расстройства сочетаются с ранним возрастом начала биполярного расстройства, ускорением смены циклов и более тяжелыми эпизодами с течением времени


Слайд 66 Биполярный спектр и коморбидные расстройства

Биполярный спектр и коморбидные расстройства

Слайд 67 Клиническая значимость коморбидности психических расстройств
Коморбидные расстройства усложняют установление

Клиническая значимость коморбидности психических расстройствКоморбидные расстройства усложняют установление диагнозаСхожие симптомы препятствуют

диагноза
Схожие симптомы препятствуют дифференциальному диагнозу
Сопутствующий диагноз
Терапия коморбидных расстройств

может влиять на терапевтические исходы биполярного расстройства
Лекарственные взаимодействия

Goodwin GM. J Psychopharmacol 2003;17:149-173

Слайд 68 68 пациентов с коморбидными ОКР и БДР по

68 пациентов с коморбидными ОКР и БДР по DSM-IV55.8% имели коморбидное

DSM-IV
55.8% имели коморбидное БР (68.4% БР-II)
ОКР-БР характеризуются
Эпизодическим течением

с преобладанием БДЭ
Высокая частота навязчивостей сексуального/религиозного характера
Чаще имеют место коморбидные расстройства (панические расстройства & злоупотребление ПАВ)
Терапия кломипрамином и СИОЗС приводит к переходу в гипоманию
Менее положительные результаты


M - мания; m - гипомания; КЛПР - кломипрамин



ОКР

OКР

OКР

БДР





БДР

m

M

Клпр



БР – биполярное расстройство БДЭ – большой депрессивное расстройство ОКР – обсессивно-компульсивное расстройство
СИОЗС – селектинвый ингибитор обратного захвата серотонина

Коморбидность ОКР и биполярного расстройства

Слайд 69 Коморбидность панического и биполярного расстройств
Распространенность коморбидности ПР у

Коморбидность панического и биполярного расстройствРаспространенность коморбидности ПР у пациентов с БР

пациентов с БР в клинической выборке варьирует от 10

до 35%
В неклинических выборках коморбидность БР-ПР увеличивается до 20-35%)
Коморбидность ПР часто является ранним признаком БР у детей и подростков
ПР часто присутствует в семьях, где есть большое число пациентов с биполярным расстройством (преимущественно II типа)
У членов семей, в которых имеется высокая распространенность ПР, также отмечена тенденция к более быстрым переходам между состояниями (гипо)мании и депрессией
Коморбидность ПР влияет на терапевтический ответ на литий и атипичные антипсихотики при БР

MacKinnon DF, Zamoiski R. Bipolar Disord 2006;8:648-664

PD, panic disorder; BD, bipolar disorder

Слайд 70 Пограничное личностное расстройство
Дифференциация пограничного личностного расстройства и биполярного

Пограничное личностное расстройствоДифференциация пограничного личностного расстройства и биполярного расстройства может представлять

расстройства может представлять определенные трудности
Существует значительное сходство в симптоматике

между двумя заболеваниями, в особенности между циклотимией и пограничным личностным расстройством
Не существует четких разграничений между биполярным расстройством и пограничным личностным расстройством

Perugi G, et al. Psychiatr Clin North Am 2002;25:713-737

Слайд 71 Характеристика пограничного личностного расстройства (DSM-IV)
Стремление к избеганию реального

Характеристика пограничного личностного расстройства (DSM-IV)Стремление к избеганию реального или воображаемого отвержения

или воображаемого отвержения
Нестабильные межличностные отношения
Расстройство идентичности
Импульсивность
Рекуррентное суицидальное поведение

с нанесением самоповреждений
Аффективная нестабильность, выраженная аффективная реактивность
Хроническое чувство «пустоты»
Гнев, враждебность
Транзиторные, связанные со стрессом параноидные идеи или тяжелые диссоциативные симптомы

Слайд 72 Можно ли отнести пациентов с пограничным личностным расстройством

Можно ли отнести пациентов с пограничным личностным расстройством к биполярному спектру?

к биполярному спектру?

Слайд 73 Течение/исход при биполярном расстройстве
По данным современных исследований: 80-90%

Течение/исход при биполярном расстройствеПо данным современных исследований: 80-90% пациентов с биполярным

пациентов с биполярным расстройством имеют множественные рецидивы
Среднее число эпизодов

заболевания в течение жизни - 9
Продолжительность ремиссий (периодов без проявлений симптомов заболевания) уменьшается с возрастом и количеством предыдущих эпизодов
11-19% пациентов с биполярным расстройством совершают суицид

Слайд 74 Течение/исход при биполярном расстройстве
Функциональное восстановление часто отстает от

Течение/исход при биполярном расстройствеФункциональное восстановление часто отстает от симптоматического и синдромального

симптоматического и синдромального восстановления

Рекуррентные эпизоды могут приводить к развитию

стойкой социально-трудовой дезадаптации

Количество эпизодов может влиять на дальнейшую восприимчивость к терапии и на прогноз течения заболевания

Post RM. Am J Psychiatry. 1992;149:999-1010; Dion G et al. Hosp Community Psychiatry. 1988;39:652-657; Keck PE et al. Am J Psychiatry. 1998;155:646-652; Strakowski et al. Arch Gen Psychiatry. 1998; 55:49-55

Слайд 75 Биполярное расстройство. Смертность
Как минимум 25% предпринимают попытки к

Биполярное расстройство. СмертностьКак минимум 25% предпринимают попытки к самоубийству1Частота суицида: 11-19%125-50%

самоубийству1
Частота суицида: 11-19%1
25-50% пациентов имеют суицидальные мысли в состоянии

смешанной мании2,3

1Goodwin FK et al. Manic-Depressive Illness. New York: Oxford University Press; 1990; 2Dilsaver SC et al. Am J Psychiatry. 1994;151:1312-1315; 3Strakowski et al. Am J Psychiatry. 1996;153:674-676

Слайд 76 Неправильное диагностирование биполярного расстройства
Ошибочный диагноз - в 69%
Наиболее

Неправильное диагностирование биполярного расстройстваОшибочный диагноз - в 69%Наиболее частый ошибочный диагнозДепрессия

частый ошибочный диагноз
Депрессия (60%)
2000 National DMDA Bipolar Survey
Hirschfeld, submitted
Presented

at: APA; May 19, 2002

Слайд 77 Неправильное диагностирование биполярного расстройства у пациентов с большими

Неправильное диагностирование биполярного расстройства у пациентов с большими депрессивными эпизодамиМонополярноеРасстройство (БДР)72%БРI6%БРII22%Hantouche

депрессивными эпизодами
Монополярное
Расстройство (БДР)
72%
БРI
6%
БРII
22%
Hantouche et al, J Affect Disord 1998;

50: 163-73

Диагноз при 1 визите
(критерии DSM-IV)

Слайд 78 Неправильное диагностирование биполярного расстройства
У 55% развился маниакальный/гипоманиакальный эпизод

Неправильное диагностирование биполярного расстройстваУ 55% развился маниакальный/гипоманиакальный эпизод на фоне лечения

на фоне лечения антидепрессантами
У 23% развилась или ускорилась уже

существующая быстрая смена фаз

Натуралистическое исследование 32 пациентов с биполярным расстройством, которым в клинике
был поставлен ошибочный диагноз и назначено лечение как больных монополярной депрессией

Ghaemi, 2000

Слайд 79 Не адекватное лечение биполярного расстройства
60% пациентов не получают

Не адекватное лечение биполярного расстройства60% пациентов не получают лечение в течение

лечение в течение 6-месячного периода при первоначальном эпизоде

35% пациентов

даже не обращаются за помощью в течение 10 лет после появления первых симптомов заболевания

34% больных изначально поставлен другой диагноз
Время до постановки диагноза составило примерно восемь лет от момента первого посещения
Пациенты обращались в среднем к 3 врачам, прежде чем был поставлен правильный диагноз
Треть пациентов не может получить соответствующее лечение по финансовым причинам

Lish JD et al, J Affect Disord 1994

Слайд 80 Биполярное расстройство по-прежнему:
плохо выявляется/распознается

плохо диагностируется

неадекватно лечится

Биполярное расстройство по-прежнему:плохо выявляется/распознаетсяплохо диагностируетсянеадекватно лечится

Слайд 81 Биполярное расстройство: социально-экономические последствия
6-я из основных причин инвалидизации

Биполярное расстройство: социально-экономические последствия6-я из основных причин инвалидизации в мире, 19901Общие

в мире, 19901

Общие затраты (США): $45.2 млн, 19912

Производственные потери:

$29.8 млн, наибольший компонент общих затрат2

1Lopez CJ, Lopez AD, eds. The Global Burden of Disease. Cambridge, Mass.: Harvard University Press; 1996; 2Wyatt RJ et al. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 1995;30:213-219

Слайд 82 Комплексный подход к терапии
Фармакотерапия
Психотерапия
Участие семьи
Психосоциальное
вмешательство

Система
здравоохранения




Комплексный подход к терапииФармакотерапияПсихотерапияУчастие семьиПсихосоциальноевмешательствоСистема здравоохранения

Слайд 83


Цели лечения




Лечение
Редукция/снятие
симптомов
Минимизация риска
Обострения/рецидива
Восстановление
Роли/
Функции

Цели леченияЛечениеРедукция/снятиесимптомовМинимизация риска Обострения/рецидиваВосстановлениеРоли/Функции

Слайд 84 Лечение острой мании: симптомы-мишени


Течение заболевания
Естественное
С лечением

Начало лечения
Возбуждение
Обострение восприятия

Лечение острой мании: симптомы-мишени Течение заболеванияЕстественноеС лечениемНачало леченияВозбуждениеОбострение восприятия всех органов


всех органов чувств
Реактивность
Беспокойство
Возбуждение
Агрессивность

Острая фаза

Фаза длительной поддерживающей
терапии

Слайд 85 При терапии пациента с биполярной манией важно:
Не наносить

При терапии пациента с биполярной манией важно:Не наносить ущерб пациентуПередозировка, сильная

ущерб пациенту
Передозировка, сильная токсичность, тератогенность


Упростить пациенту ежедневные процедуры
Улучшить соблюдение

режима путем упрощения дозирования
Избегать тягостных побочных эффектов или когнитивных растройств
Ограничить кол-во необходимых медицинских процедур

Слайд 86 Общие подходы к лечению
Лекарственная терапия
Антидепрессанты
Бензодиазепины
Литий
Антиконвульсанты
Традиционные нейролептики

Общие подходы к лечению Лекарственная терапия Антидепрессанты Бензодиазепины Литий Антиконвульсанты Традиционные нейролептики (напр., галоперидол) Атипичные нейролептики (напр., оланзапин)ЭСТ (Электро-судорожная терапия)Психотерапия

(напр., галоперидол)
Атипичные нейролептики (напр., оланзапин)
ЭСТ (Электро-судорожная терапия)
Психотерапия







Слайд 87 Биполярное расстройство. Стабилизаторы настроения (нормотимики)
Литий
Антиконвульсанты
Карбамазепин (Тегретол®)
Вальпроат (Депакин®, Депакот®)
Ламотриджин

Биполярное расстройство. Стабилизаторы настроения (нормотимики)ЛитийАнтиконвульсантыКарбамазепин (Тегретол®)Вальпроат (Депакин®, Депакот®)Ламотриджин (Ламиктал®)Габапентин (Неуронтин®)Топирамат (Топамакс®)Бензодиазепины

(Ламиктал®)
Габапентин (Неуронтин®)
Топирамат (Топамакс®)
Бензодиазепины (реланиум, лоразепам)
Традиционные нейролептики (галоперидол)
Атипичные нейролептики (клозапин,

оланзапин, рисперидон)

Слайд 88 Монотерапия – Эффективность при мании Значительное преимущество всех препаратов

Монотерапия – Эффективность при мании Значительное преимущество всех препаратов в сравнении

в сравнении с плацебо
VPA - вальпроат
CBZ – карбамазепин
OLZ –

оланзапин
RIS – рисперидон
ARIP - арипипразол

VPA
N=89

CBZ
N=223

OLZ
N=125

RIS
N=434

ARIP
N=267

Smith LA et al. Bipolar Disorders 2007; 9: 551-560.

Различия в значениях

Метаанализ рандомизированных, плацебо контролируемых исследований при
острой мании

Слайд 89


Поли- vs монотерапия при мании – частота наступления

Поли- vs монотерапия при мании – частота наступления терапевтического ответаОланзапин +

терапевтического ответа
Оланзапин + нормотимик Tohen, 2002b (149/220 51/114) Subtotal
Кветиапин + нормотимик
DelBello,

2002 (13/15 8/15) Subtotal
Рисперидон + нормотимик Sachs, 2004 (44/81 29/89) Yatham, 2003 (40/68 30/73) Subtotal

Отношение рисков (95% ДИ)

Исследование

1.51 (1.21, 1.89) 1.51 (1.21, 1.89)
1.63 (0.97, 2.72) 1.63 (0.97, 2.72)
1.67 (1.16, 2.39) 1.43 (1.02, 2.01) 1.55 (1.21, 1.98)

% Weigфht

100.0 100.0
100.0 100.0
48.9 51.1 100.0

Преимущество полифармакотерапии

Преимущество монотерапии

Отношение рисков

0.5

1

2

5





Приводится с разрешения:
Smith LA, et al. Acta Psychiatr Scand 2007;115:12-20

Слайд 90 Атипичные антипсихотики при мании
Все атипичные антипсихотики в двойных

Атипичные антипсихотики при манииВсе атипичные антипсихотики в двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях

слепых плацебо-контролируемых исследованиях при применении в виде монотерапии обнаружили

практически равную эффективность в отношении купирования маниакального состояния.

Слайд 91 YMRS, Шкала оценки мании Янга

Вальпроат (n=51)
Оланзапин (n=62)
Эффективность в терапии мании

YMRS, Шкала оценки мании ЯнгаВальпроат (n=51)Оланзапин (n=62)Эффективность в терапии мании с

с психотическими симптомами: вальпроат и оланзапин
3-хнедельное, рандомизированное, двойное слепое

сравнительное исследование
терапии вальпроатом (500-2500 мг/сут) и оланзапином (5-20 мг/сут) пациентов
с острыми маниакальными или смешанными эпизодами

Слайд 92 Комбинированная терапия оланзапином при мании
6-недельное, двойное слепое рандомизированное

Комбинированная терапия оланзапином при мании6-недельное, двойное слепое рандомизированное исследование Оланзапин vs

исследование
Оланзапин vs плацебо в комбинации с вальпроатом или

литием (>2 недель)
Оланзапин: n= 229
Плацебо: n=115
2/3 пациентов получали вальпроат
Средняя доза: 10.4 мг/сут











0

20

40

60

80

100

50% улучшение


Оланзапин + нормотимик

Плацебо + нормотимик

Респондеры (%)

67.7

44.7


Слайд 93 Сочетанное применение нормотимиков и антипсихотиков при мании.
Более быстрое

Сочетанное применение нормотимиков и антипсихотиков при мании. Более быстрое купирование

купирование психомоторного возбуждения (за счет антипсихотика) + постепенное развитие

антиманикального эффекта нормотимика.
Равномерное воздействие на галлюцинаторно-бредовый и аффективный компонент.
Быстрый переход к профилактической терапии.

Слайд 94 Арипипразол
Вальпрат
Зипразидон
Кветиапин
Литий
Оланзапин
Рисперидон


Литий или вальпроат + арипипразол
Литий или вальпроат+кветиапин
Литий или

АрипипразолВальпратЗипразидонКветиапинЛитийОланзапинРисперидонЛитий или вальпроат + арипипразолЛитий или вальпроат+кветиапинЛитий или вальпроат+оланзапинЛитий или вальпроат

вальпроат+оланзапин
Литий или вальпроат + рисперидон
Yatham LN et al. Bipolar

Disord. 2009;11:225–255.
Weisler R, et al. 157th annual meeting of the American Psychiatric Association; New York, NY. 2004.
Vieta E et al. Am J Psychiatry 2008;165(10):1316-1325.

Mонотерапия

Комбинированная терапия

Терапия первого выбора при мании (CANMAT/ISBD)

Слайд 95 Не лечился или на препарате 1-й линии
На препарате

Не лечился или на препарате 1-й линииНа препарате 1-й линиилитий, вальпрат,

1-й линии
литий, вальпрат, атип.антипсихотик или комбинация 2-х препаратов
Литий или

вальпроат

Атипичный антипсихотик

(литий или вальпроат + aтипичный антипсихотик)

Увелитчить дозу или перейти к атип.антипсихотику

Увеличить дозу или перейти к литию или вальпроату

Заменить 1 или оба препарата другими препарратами первой линии

Заменить 1 или оба препарата другими препарратами первой линии

Увеличить дозу или перейти к препаратам 2-й, 3-й линии

Рассмотреть добавление levetiracetam, phenytoin, mexiletine, omega-3-fatty acids, calcitonin, rapid tryptophan depletion, allopurinol, amisulpride

Алгоритм терапии мании (CANMAT/ISBD)


Yatham LN et al. Bipolar Disord 2009;11:225–255.

Слайд 96 Терапия смешанного аффективного эпизода
Первый выбор – нормотимики (особенно

Терапия смешанного аффективного эпизодаПервый выбор – нормотимики (особенно вальпроаты и карбамазепин).При

вальпроаты и карбамазепин).
При неэффективности монотерапии – литий+ антиконвульсанты.
При преобладании

маниакальной симптоматики – добавление нейролептиков.
При преобладании депрессивной симптоматики – добавление антидепрессантов.

Слайд 97 Фармакотерапия биполярного расстройства II типа
Не существует рандомизированных, двойных

Фармакотерапия биполярного расстройства II типаНе существует рандомизированных, двойных слепых, плацебо контролируемых

слепых, плацебо контролируемых исследований (РКИ) с участием только пациентов

с биполярным расстройством II типа
В РКИ исключаются пациенты с биполярным расстройством II типа и множеством коморбидных состояний
Препараты:
Антидепрессанты (в сочетании с нормотимиками)
СИОЗС и бупропион* предпочтительнее, чем СИОЗН, ТЦА
Нормотимики
Литий, вальпроат, ламотриджин
Атипичные антипсихотики
Комбинация оланзапина и флуоксетина*
Кветиапин (исследование Bolder)

Слайд 98
Литий
Ламотриджин
Кветиапин
Литий или вальпроат + СИОЗС
Оланзапин + СИОЗС
Литий или

ЛитийЛамотриджинКветиапинЛитий или вальпроат + СИОЗСОланзапин + СИОЗСЛитий или вальпроат + бупропионкветиапин

вальпроат + бупропион


кветиапин + СИОЗС
Вальпроат
Литий или вальпроат +

ламотриджин

карбамазепин
Оланзапин
Литий + карбамазепин
Литий или вальпроат + венлафаксин
Литий + ИМАО
ЭСТ
Литий или вальпроат или атип.антипсихотик + ТЦА
Литий или вальпроат или карбамазепин + СИОЗС + lламотриджин
Добавление топирамата

1-я линия

2-я линия

3-я линия

Не рекомендуется
Монотерапия антидепрессантами, арипипразолом

Рекомендации по терапии биполярной депрессии (CANMAT/ISBD)

Yatham LN et al. Bipolar Disord 2009;11:225–255.

Слайд 99
Литий
Ламотриджин (малоэффективен при профилактике мании)
Вальпроат
Oланзапин
Кветиапин
Литий или вальпроат +

ЛитийЛамотриджин (малоэффективен при профилактике мании)ВальпроатOланзапинКветиапинЛитий или вальпроат + кветиапинРисперидон КонстаАрипипразол (в

кветиапин
Рисперидон Конста
Арипипразол (в основном для профилактики мании)



Карбамазепин
Литий + вальпроат
Литий

+ карбамазепин
Литий или вальпрат + оланзапин
Литий + рисперидон
Литий + ламотриджин
Oланзапин + флуоксетин

Добавление фенитоина
Добавление клозапина
ЭСТ дополнительно
Добавление топирамата
Добавление габапентина




Не рекомендуется
Добавление флюпентиксола, монотерапия габапентином, топираматом или антидепрессантами

1-я линия

2-я линия

3-я линия

Поддерживающая терапия биполярного расстройства (CANMAT/ISBD)

Yatham LN et al. Bipolar Disord 2009;11:225–255.

Слайд 100 Поддерживающая терапия с целью предупреждения биполярной депрессии
Метаанализ –

Поддерживающая терапия с целью предупреждения биполярной депрессииМетаанализ – эффективность терапии с

эффективность терапии с целью предупреждения рецидивов депрессивного эпизода у

пациентов с биполярным расстройством
Найдено 14 соответствующих исследований (n=2526)
Нормотимики
Ламотриджин
Литий
Вальпроат
Антипсихотики
Оланзапин (только в качестве дополнительной терапии)

Слайд 101 Предупреждение биполярной депрессии
Преимущество плацебо
Преимущество активного препарата
Отношение рисков (95% ДИ)
Исследование
% Значение
Рецидив

Предупреждение биполярной депрессииПреимущество плацебоПреимущество активного препаратаОтношение рисков (95% ДИ)Исследование% ЗначениеРецидив в

в виде депрессивного эпизода (отношение рисков)



Ламотриджин Calabrese, 2003 (57/165 47/119) Bowden,

2003 (8/58 21/69) Subtotal
Литий Kane et al, 1982 (1/4 4/7) Calabrese, 2003 (46/120 47/119) Bowden, 2003 (10/44 21/69) Bowden, 2000 (9/91 15/94) Subtotal
Оланзапин Tohen et al. 2006 (68/225 53/136) Subtotal
Вальпроат Bowden, 2000 (12/187 15/94) Subtotal

0.87 (0.64, 1.19) 0.45 (0.22, 0.95) 0.77 (0.58, 1.02)
0.44 (0.07, 2.69) 0.97 (0.71, 1.33) 0.75 (0.39, 1.43) 0.62 (0.29, 1.34) 0.84 (0.65, 1.10)
0.78 (0.58, 1.04) 0.78 (0.58, 1.04)

0.40 (0.20, 0.82)
0.40 (0.20, 0.82)

74.0 26.0 100.0
3.6 58.1 20.1 18.2 100.0
100.0 100.0

100.0
100.0










Отношение рисков

0.01

1

2

0.5

0.1

Слайд 102 Отношение рисков (95% ДИ)
Исследование
% Значение
Другие нормотимики vs литий – предупреждение

Отношение рисков (95% ДИ)Исследование% ЗначениеДругие нормотимики vs литий – предупреждение развития

развития депрессии
Рецидив в виде депрессивного эпизода (отношение рисков)
Smith,

et al. Bipolar Disord 2007; 9: 394-412


Ламотриджин Calabrese, 2003 (46/120 57/165) Bowden, 2003 (10/44 8/58) Subtotal
Всего Tohen et al. 2005 (23/214 34/217) Subtotal
Вальпроат Bowden, 2000 (9/91 12/187) Calabrese, 2003b (11/32 8/28) Subtotal

1.11 (0.81, 1.51) 1.65 (0.71, 3.83) 1.18 (0.88, 1.57)

0.69 (0.42, 1.12)
0.69 (0.42, 1.12)

1.54 (0.67, 3.52)
1.20 (0.56, 2.56)
1.37 (0.78, 2.39)

87.4 12.6 87.4
100.0
100.0

47.9
52.1
100.0


Risk ratio

0.1

2

5

1

0.5





Преимущество лития

Преимущество препарата сравнения



Слайд 103 p=0.015
Неделя
Оценка выживания
Ламотриджин в терапии биполярного расстройства II типа

p=0.015НеделяОценка выживанияЛамотриджин в терапии биполярного расстройства II типа с быстрой сменой

с быстрой сменой циклов
Медиана выживания

Плацебо 4 недели
Ламотриджин 15 недель
n= 52


Выживание

= время до преждевременного выбывания по любой причине

Слайд 104 Вальпроат редуцирует симптомы тревоги при биполярной депрессии
Приводится с

Вальпроат редуцирует симптомы тревоги при биполярной депрессииПриводится с разрешения: Davis LL,

разрешения: Davis LL, et al. J Affect Disord 2005;85:259-266
p=0.0001
HRSA –

шкала Гамильтона для оценки тревоги

Слайд 105 Нелекарственная терапия
Психообразование с целью предупреждения развития эпизодов гипомании

Нелекарственная терапияПсихообразование с целью предупреждения развития эпизодов гипомании и депрессии Межличностная

и депрессии
Межличностная терапия и когнитивно-поведенческая терапия могут быть

полезны при использовании в качестве дополнительных вмешательств к фармакотерапии
Сосредоточение внимания на особых целях
Импульсивность, враждебность, гиперреактивность., сенситивность в межличностных отношениях, поведение с повышенным риском для жизни, возбуждение, внутреннее напряжение…
Составление диаграмм (учет аффективных колебаний в течение жизни)

Слайд 106 Резюме лекарственной терапии
Нет краткосрочных фармакологических вмешательств
Депрессия не

Резюме лекарственной терапииНет краткосрочных фармакологических вмешательств Депрессия не является единственной терапевтической

является единственной терапевтической мишенью
Скрытые стороны гипомании, циклотимии
Симптомы

гипомании могут сосуществовать с депрессией (смешанные состояния)
Коморбидность (тревога, импульсивность и др.)
Использование нормотимиков или антиманиакальных средств перед назначением антидепрессантов
Соблюдение осторожности при назначении антидепресссантов
Более длительное состояние возбуждение
Дестабилизация течения болезни
В ряде случаев может быть необходимо комплексное вмешательство (например, фармакотерапия + психотерапия)

Слайд 107 Смертность при биполярном расстройстве
220 стационарных пациентов с биполярным

Смертность при биполярном расстройстве220 стационарных пациентов с биполярным расстройством, наблюдаемые в течение 22 или более лет*p

расстройством, наблюдаемые в течение 22 или более лет
*p

сравнении с пациентами, получавшими терапию

Стандартизированный коэффициент смертности

*

*

*

*

*

Онкология

Сосудистые
заболевания

Несчастный случай
или
отравление

Суицид

Другие
причины

Всего













0

5

10

15

20

25

30

35


Не получавшие
терапию


Получавшие
терапию

Angst F, et al. ,2002

  • Имя файла: bipolyarnoe-affektivnoe-rasstroystvo.pptx
  • Количество просмотров: 158
  • Количество скачиваний: 0
- Предыдущая Функции цитоплазматической мембраны. Цитология микроорганизмов
Следующая - Тренажёр. Табличное умножение

Похожие презентации

Тетрациклины. Аминогликозиды Тетрациклины. Аминогликозиды 148
Нервная система Нервная система 137
КТ и МРТ диагностика сосудистых мальформаций и аневризм головного мозга КТ и МРТ диагностика сосудистых мальформаций и аневризм головного мозга 186
Лучевая диагностика язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки Лучевая диагностика язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки 127
Синдром Гийена-Барре Синдром Гийена-Барре 190
Предупреждение заболеваний почек. Питьевой режим Предупреждение заболеваний почек. Питьевой режим 122
Анатомофункціональні особобливості будови нервної системи. Болеві синдроми в неврології Анатомофункціональні особобливості будови нервної системи. Болеві синдроми в неврології 113
Профилактика сахарного диабета первого типа Профилактика сахарного диабета первого типа 103
Мониторинг безопасности анестезии и интенсивной терапии у детей Мониторинг безопасности анестезии и интенсивной терапии у детей 135
Стресс Стресс 142
Туберкулезный спондилит Туберкулезный спондилит 134
Электротерапия Электротерапия 183
Остеохондроз шейного отдела позвоночника Остеохондроз шейного отдела позвоночника 103
Өлім. Өлім белгілері. Танатогенез. Терминальді жағдай, өлімнен кейінгі өзгерістер Өлім. Өлім белгілері. Танатогенез. Терминальді жағдай, өлімнен кейінгі өзгерістер 281
Ерте жастағы балаларды тамақтандыру Ерте жастағы балаларды тамақтандыру 150
Атлас наследственных и генетических болезней Атлас наследственных и генетических болезней 150
Нейроофтальмологические расстройства при туберкулёзе Нейроофтальмологические расстройства при туберкулёзе 113
Питание детей в дошкольных и школьных учреждениях Питание детей в дошкольных и школьных учреждениях 129
Закономерности взаимодействия организма и химических веществ Закономерности взаимодействия организма и химических веществ 121
Введение в онкопатологию Введение в онкопатологию 99
Почечное кровообращение и его регуляция Почечное кровообращение и его регуляция 143
Старые и новые методы исследования мочи Старые и новые методы исследования мочи 143
Холера Холера 166
Обследование больных с патологией органов мочевыделения Обследование больных с патологией органов мочевыделения 128
Оспанова Г Оспанова Г 144
Возбудители инфекций наружных покровов Возбудители инфекций наружных покровов 123
Гидроцефалия. Ата-аналарға түсінтiру Гидроцефалия. Ата-аналарға түсінтiру 128
Шинирование зубов при заболеваниях пародонта Шинирование зубов при заболеваниях пародонта 126
Robert Koch Robert Koch 145
Храп и синдром обструктивного апноэ сна: этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение Храп и синдром обструктивного апноэ сна: этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение 146