Слайд 2
Хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором участвуют
многие клетки и клеточные элементы.
Хроническое воспаление ассоциируется с
гиперреактивностью бронхов, приводящей к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, заложенности в груди, кашля преимущественно по ночам или ранним утром.
Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но вариабельной бронхиальной обструкцией, которая обратима спонтанно или под действием лечения.
Определение бронхиальной астмы
(GINA – 2009-2011)
GINA 2011: www.ginasthma.org
Слайд 3
Потенциальные
факторы риска для БА
Внутренние факторы:
Генетическая предрасположен-ность
Атопия
Гиперреактивность дыхательных
путей
Пол
Рассовая/этническая принадлежность
Внешние факторы:
Домашние аллергены
Внешние аллергены
Профессиональные (сенсибилизаторы)
Курение
Воздушные поллютанты
Респираторные инфекции
Паразитарные инфекции
Социально-экономический
статус
Число членов семьи
Диета и лекарства
Ожирение
Слайд 5
Ведущий функциональный критерий АСТМЫ
Эти эпизоды обычно связаны с
распространенной, но изменяющейся по своей выраженности бронхиальной обструкцией, которая
часто является обратимой либо спонтанно, либо под влиянием лечения
Бронхиальная обструкция полностью обратима самостоятельно или под действием лекарств.
Слайд 6
Диагностика БА:
ключевые положения
Гиподиагностика БА является повсеместной!!!
Диагноз БА часто
может быть поставлен только на основании данных анамнеза и
осмотра.
Оценка функции легких и, особенно, обратимости обструкции, значительно повышает достоверность диагноза
Оценка аллергического статуса может помочь в выявлении и устранении факторов риска.
GINA 2009: www.ginasthma.org
Слайд 7
КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА
Анамнез и оценка
Физикальное обследование
Оценка функции легких
Оценка
аллергического статуса для идентификации факторов риска
Слайд 8
Вопросы, позволяющие заподозрить БА
Приступы свистящих хрипов?
Мучительный кашель по
ночам?
Свистящие хрипы или кашель после физической нагрузки?
Свистящие хрипы, кашель
при воздействии аллергенов, поллютантов?
«Спускается ли в грудь» или продолжается более 10 дней простуда?
Наступает ли облегчение в результате антиастматического лечения?
Слайд 9
Пикфлоуметрия
Адаптировано из: GINA 2009: www.ginasthma.org
Наиболее достоверно измерение
утренней ПСВ
Позволяет оценить:
выраженность обструкции
обратимость
обструкции
вариабельность бронхиальной проходимости в динамике
тяжесть течения заболевания
эффективность терапии
Является чувствительным методом раннего выявления обострений астмы
Слайд 10
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОБРАТИМОСТИ БРОНХИАЛЬНОЙ ОБСТРУКЦИИ
БО =
ПСВ2 –
ПСВ1
ПСВ1
Х 100%
ПСВ1 – исходное значение
ПСВ2 – показатель через 15
мин после ингаляции
бета2-агониста короткого действия
Положительный тест 12-15% и более
Слайд 11
ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ БА ПО КОЛЕБАНИЯМ ПСВ
К =
ПСВmax – ПСВmin
ПСВ max
Х 100%
ПСВ max – за неделю
или сутки
ПСВ min– за неделю или сутки
Слайд 14
Классификация по тяжести
(до начала лечения)
Ступени
1. Очень легкое
интер-миттирующее течение
2. Легкое персистирующее течение
3. Среднетяжелое течение
4.
Тяжелое течение
Короткие обострения
Ночные симптомы < 2 в месяц
Симптомы реже 1 раза в неделю
Симптомы от 1 до 6 раз в неделю
Обострения нарушают физическую активность и сон
Ночные симптомы > 2 в месяц
Ежедневные симптомы
Обострения нарушают физическую активность и сон
Ночные симптомы > 1 раза в неделю
Прием β-агонистов ежедневно
Постоянные симптомы
Частые обострения
Частые ночные симптомы
Ограничение физической активности
ПСВ > 80% д., суточный разброс < 20%.
ПСВ > 80% д., суточный разброс 20-30%.
ПСВ 60-80% д., суточный разброс >30%.
ПСВ <60% д., суточный разброс >30%.
Слайд 15
Примеры формулировки диагноза
Бронхиальная астма, средней степени тяжести, обострение
легкой степени тяжести. ДН II ст.
Бронхиальная астма, легкой степени
тяжести, обострение средней степени тяжести, ДН I ст.
Бронхиальная астма, тяжелой степени тяжести, аспириновая триада, ремиссия. ДН 0 ст.
Слайд 16
При формулировке диагноза
Выделение клинического варианта течения (инфекционный, атопический,
смешанный) не принципиально
Важно определить степень тяжести
Объем терапии не определяется
типом варианта течения, а зависит от тяжести
Слайд 17
GINA 2002-2009
«..все, что сопровождается свистящими хрипами, является бронхиальной
астмой, пока не будет доказано обратное..».
ПРАВИЛО АСТМЫ
GINA 2009: www.ginasthma.org
Слайд 18
Критерии контроля БА:
Отсутствие (≤ 2 эпизодов в неделю)
дневных симптомов
Отсутствие ограничений повседневной активности, включая физические нагрузки
Отсутствие ночных
симптомов или пробуждений из-за астмы
Отсутствие (≤ 2 эпизодов в неделю) потребности в препаратах «скорой помощи»
Нормальные или почти нормальные показатели функции легких
Отсутствие обострений
GINA 2009: www.ginasthma.org
GINA 2007-2009: “Целью лечения является достижение и поддержания клинического контроля над бронхиальной астмой”.
Слайд 19
Уровни контроля ЛЕЧЕННОЙ РАНЕЕ астмы
Слайд 20
Примеры формулировки диагноза
Бронхиальная астма, средней степени тяжести, контролируемое
течение. ДН 0 ст.
Бронхиальная астма,
тяжелой степени тяжести, неконтролируемое течение. ДН I ст.
Слайд 21
Препараты для лечения бронхиальной астмы
Контролирующие
Ингаляционные и системные ГКС
Ингаляционные
ГКС с ДДБ
Антагонисты LT рецепторов
Анти-IgE
Симптоматические
Ингаляционные короткодействующие β2-агонисты
Ингаляционные
М-холинолитики
Короткодействующий теофиллин
Короткодействующие β2-агонисты (per os, в/в)
Слайд 22
ПУТИ ВВЕДЕНИЯ ПРЕПАРАТОВ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ
Ингаляционный
Пероральный (таблетки)
Парентеральный (внутримышечные,
внутривенные)
Слайд 23
Ингаляционные глюкокортикостероиды:
Флютиканоза пропионат (фликсотид)
Беклометазон (беклазон-эко)
Будесонид (пульмикорт)
Циклесонид (альвеско)
Слайд 24
Ступени терапии (GINA 2007-2009)
Ступень 1
Ступень 2
Ступень 3
Ступень
4
Ступень 5
Обучение пациентов
Контроль окружающей среды
Ингаляционные ß2-агонисты короткого действия по
требованию
снижение
увеличение
Слайд 25
РАССЧЕТНЫЕ ЭКВИПОТЕНТНЫЕ ДОЗЫ ИГКС (мкг)
Слайд 26
БА легкой степени
Серетид 25/125 (50/100)
(или беклазон-эко
– 250 мкг (100 мкг)
по 1 дозе х
2 раза в день
Затем доза снижается: 1 раз в сутки или ингалятор с меньшей дозировкой
Слайд 27
БА средней степени тяжести
Серетид 25/250 (25/125)
(50/100 – 50/250)
(или беклазон-эко – 250 мкг)
По 1-2 дозы х
2 раза в сутки,
затем снижение дозы
до минимально возможной
Слайд 28
БА тяжелой степени тяжести
Серетид 25/250
Серетид-мультидиск 50/250 (50/500)
2
раза в сутки 3-6 месяцев
затем серетид-аэрозоль 25/250
2 раза в
сутки
При стабилизации состояния возможно снижение дозы до минимально возможной
Слайд 29
Комбинированные ингаляционные препараты: ИГКС+ДДБА
Более эффективны.
Удобны для применения.
Менее дорогостоящи,
чем каждый препарат в отдельности
Серетид
(флютиказон+сальметерол)
Симбикорт
(будесонид+формотерол)
Слайд 30
Антагонисты лейкотриеновых рецепторов
Монтелукаст (СИНГУЛЯР®, MSD)
Зафирлукаст (Аколат)
Слайд 31
СИНГУЛЯР (монтелукаст):
удобство в применении
внутрь
1 раз в
сутки
вечером
взрослые и дети
15 лет и старше
1 таблетка 10
мг
дети 6-14 лет
1 жевательная
таблетка 5 мг
Слайд 32
CИСТЕМНЫЕ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ
Путь введения – пероральный или парентеральный.
Механизм действия
- как у ИГКС.
Для контроля тяжелой астмы может потребоваться
длительное назначение таблеток.
Слайд 33
Пролонгированные ГКС
дипроспан, кеналог могут применяться:
У
психических больных с астмой, которые не могут принимать самостоятельно
препараты;
У ассоциальных лиц (наркоманы, алкоголики) с тяжелой, угрожающей жизни астмой, отказывающихся лечиться.
Слайд 34
Группы бронхолитиков при БА
бета 2-агонисты
холинолитики
теофиллины
комбинация
Слайд 35
Бета-2 агонисты (симпатомиметики)
Короткого действия:
Сальбутамол: вентолин, саламол
ЭКО, Фенотерол: беротек
Длительного действия:
Сальметерол: серевент,
Формотерол: оксис
Комбинированные:
Беродуал (фенотерол+ипратропиум бромид)
Слайд 36
Метилксантины (теофиллины)
Короткого действия:
Эуфиллин
Длительного действия (12 час):
Теотард, тэопек, эуфилонг
Слайд 37
МУКОЛИТИКИ:
Амброксол (амбробене, лазолван, амбросан)
Бизолвон (бромгексин)
Карбоцистеин (флюдитек, мукосол, бронкатар)
Слайд 38
СРЕДСТВА НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
Быстродействующие ингаляционные бронхолитики (сальбутамол, беродуал)
Системные гормоны
(таблетки, инъекции)
Теофиллин короткого действия (эуфиллин)
Слайд 39
Обострение бронхиальной астмы: определение
Эпизоды прогрессивного нарастания экспираторной одышки,
кашля, появления свистящих хрипов или различные сочетания этих симптомов.
Прогрессивное
нарастание бронхиальной обструкции: изменение ОФВ1 или ПСВ; увеличение вариабельности ПСВ при суточном мониторировании.
http://www.ginasthma.org: GINA, update, 2011
Слайд 40
Оценка тяжести обострения БА:
Проводится по клиническим признакам
По
функциональным дыхательным пробам (пикфлоуметрия)
По выраженности дыхательной недостаточности (сатурация кислорода).
GINA, update, 2011 http://www.ginasthma.org
Слайд 41
По тяжести выделяют:
легкие,
среднетяжелые
тяжелые
жизнеугрожающие обострения астмы.
GINA,
update, 2011 http://www.ginasthma.org
Слайд 42
Тяжесть обострения БА
Адаптировано из GINA, update, 2011 http://www.ginasthma.org
Слайд 43
Тяжесть обострения БА
Адаптировано из GINA, update, 2011 http://www.ginasthma.org
Слайд 44
Важно:
тяжесть обострения не является синонимом тяжести течения БА,
хотя между ними существует определенная связь.
Так, легкой форме
БА, как правило, свойственны легкие обострения заболевания.
При среднетяжелой и тяжелой БА могут наблюдаться легкие, среднетяжелые и тяжелые обострения.
GINA, update, 2011 http://www.ginasthma.org
Слайд 45
Последовательность действий врача (скорой помощи, поликлиники, приемного покоя):
Постановка диагноза;
Определение степени тяжести обострения БА;
Выбор места
лечения пациента
Выбор препарата, его дозы и формы введения;
Оценка эффекта лечения и определение дальнейшей тактики ведения больного.
Слайд 46
Основой лечения обострений является:
Многократное назначение быстро действующего ингаляционного
β2- агониста
Раннее назначение системных ГКС
Ингаляция кислорода
Мониторирование реакции на лечение,
включая повторные измерения функции легких
Слайд 47
Современное оказание помощи при обострении БА подразумевает применение
следующих групп лекарственных средств:
Селективные β-2-агонисты адренорецепторов короткого действия
Холинолитические средства
Глюкокортикостероиды
Метилксантины
Слайд 48
ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЙ БА НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Адаптировано из GINA,
update, 2011 http://www.ginasthma.org
Слайд 49
ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЙ БА НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Адаптировано из GINA,
update, 2011 http://www.ginasthma.org
Слайд 50
Легкое обострение: этап "амбулаторная помощь - скорая помощь»
Начата
терапия обострения
ПСВ больше 80% от должного или индивидуально лучшего
значения после ингаляции бронхолитика
Нет свистящего дыхания или одышки,
эффект бета 2-агонистов продолжается 4 часа.
Пациент может полностью провести курс терапии обострения самостоятельно в соответствии с составленным заранее планом (желательно наблюдение врача в течение первых 2-3 суток).
Адаптировано из GINA, update, 2011 http://www.ginasthma.org
Слайд 51
При обострении астмы легкой степени рекомендуется:
Продолжать ингаляции бета
2-агонистов каждые 3-4 часа в течение 1-2 суток.
Назначение или
изменение противовоспалительного лечения: ИГКС в средних или высоких дозах (если пациент не получал их ранее)
Увеличение дозы ИГКС в 2 раза (если больной уже принимал их ранее) или перевод на комбинированную терапию в сочетании с ДДБА
Пациент должен находиться под амбулаторным наблюдением пульмонолога или терапевта для контроля за эффективностью терапии
Адаптировано из GINA, update, 2011 http://www.ginasthma.org
Слайд 52
Среднетяжелое обострение БА: этап "амбулаторная помощь - скорая
помощь»
На фоне начатой терапии ПСВ 79-51% от должного или
индивидуально лучшего значения после ингаляции бета 2-агониста короткого действия через спейсер или небулайзер
Продолжить ингаляции бета 2-агонистов трижды в течение часа.
ИГКС (будесонид) через небулайзер 2000 мкг/сут
Системные стероиды (30-60 мг однократно) при необходимости.
При положительной динамике через час (ПСВ более 80% от должного или индивидуально лучшего значения) больной может быть оставлен дома.
Адаптировано из GINA, update, 2011 http://www.ginasthma.org
Слайд 53
Тяжелое обострение БА на этапах "амбулаторная помощь -
скорая помощь - стационар"
Если в течение еще одного часа
эффект от проводимой терапии неполный или отсутствует,
Или исходно тяжелое обострение (ПСВ менее 50-60% от должного, ЧДД более 25 в мин., ЧСС более 110 в мин., одышка при разговоре - невозможность произнести фразу, предложение на одном выдохе) или жизнеугрожающее обострение (ПСВ менее 33% от должного, "немое легкое", цианоз, слабые респираторные усилия, брадикардия или гипотензия, спутанность сознания или кома) - больной должен немедленно быть госпитализирован в пульмонологию или ОАРИТ.
Адаптировано из GINA, update, 2011 http://www.ginasthma.org
Слайд 54
Показания для госпитализации больных с бронхиальной астмой:
Обострение средней
тяжести при отсутствии эффекта от лечения в течение часа.
Тяжелое
и жизнеугрожающее обострения.
Отсутствие условий для оказания квалифицированной помощи и наблюдения за больным на амбулаторном этапе.
Больные, входящие в группу риска смерти от астмы;
Пациенты, длительно использовавшие или недавно прекратившие прием системных ГКС;
Несколько раз госпитализировавшиеся в отделение интенсивной терапии в течение года;
Не придерживающиеся плана лечения астмы;
Имеющие в анамнезе психические заболевания.
Слайд 55
Критерии эффективности проводимого лечения:
уменьшение одышки и количества
сухих хрипов в легких и увеличение ПСВ (ОФВ1) на
60 л/мин - хороший эффект;
незначительное уменьшение одышки при сохранении сухих хрипов в легких и отсутствии динамики ПСВ - неполный эффект;
сохранение или нарастании одышки и ухудшение ПСВ – эффект плохой.
Слайд 56
ПРЕИМУЩЕСТВА НЕБУЛАЙЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ
возможность ингаляции высоких доз лекарств
небольшая фракция
препарата, откладывающаяся в ротоглотке
простота техники ингаляции, особенно для детей,
пожилых, тяжелых больных
отсутствие необходимости координации вдоха и ингаляции
быстрое, значительное улучшение состояния
возможность включения в контур подачи кислорода и искусственной вентиляции легких
Слайд 57
Препараты для небулайзерной терапии
Бронхолитики (вентолин, беродуал)
Муколитики (амбробене)
Кортикостероиды (пульмикорт)
Слайд 59
Как провести ингаляцию ПУЛЬМИКОРТА суспензии
через небулайзер
Перед
ингаляцией:
Подготовьте небулайзер согласно Инструкции производителя
Инструкция к препарату
Слайд 60
ПУЛЬМИКОРТ:
СОСТАВ и ФОРМА ВЫПУСКА
Инструкция к препарату
Слайд 62
Особые черты БА пожилого возраста:
Возрастные морфофункциональные изменения органов
дыхания.
Особенности механизмов бронхообструктивного синдрома у пожилых
Выраженная гиперреактивность бронхов.
Мультиморбидность патологии:
наличие сопутствующей внелегочной патологии (ИБС, гипертоническая болезнь), требующей дифференцированного назначения бронхолитиков.
Атипичное и тяжелое течение БА в пожилом и старческом возрасте.
Трудности обследования гериатрических больных
Недостаточный комплаенс больных, затрудняющий терапию.
Слайд 63
Трудности диагностики БА
у взрослых
БА может сочетаться с
любым из перечисленных состояний, что затрудняет диагностику, оценку тяжести
и уровня контроля БА.
Особенно если БА сочетается с гипервентиляционным синдромом, дисфункцией голосовых связок и ХОБЛ.
Требуется проводить не только диагностику, но и лечение обоих заболеваний.
GINA 2011: www.ginasthma.org
Mok Q, Piesowicz AT.Intensive Care Med 1993;19(4):2401.
Place R, Morrison A, Arce E. J AdolescHealth 2000;27(2):1259.
Слайд 64
Сложности диагностики БА у пожилых:
Наличие сопутствующих заболеваний: наличие
свистящих хрипов, одышки и кашля (в т.ч. ночью), обусловленных
левожелудочковой недостаточностью
Затрудняют лечение, оценку и достижение уровня контроля над БА у пожилых: неадекватное восприятие симптомов пациентами: одышка - как «нормальное» состояние, заниженные ожидания возможностей движения и активности.
Пациенты этой возрастной группы часто используют βблокаторы, в том числе топические (при глаукоме).
GINA 2011: www.ginasthma.org
Слайд 65
Диагностика БА у пожилых:
Тщательный сбор жалоб и
анамнеза,
физикальное обследование,
ЭКГ
рентгенография органов грудной клетки,
Спирография (при
возможности)
Пикфлоуметрия
У пожилых пациентов трудно отличить БА от ХОБЛ - может потребоваться пробная терапия бронхолитиками и/или пероральными /ингаляционными ГКС
GINA 2011: www.ginasthma.org
Слайд 66
Лечение больных БА пожилого возраста
Аналогичные схемы лечения
В качестве
бронхолитика предпочтительна комбинация β2-агонистов + ипратропия бромида
Рациональное применение
м-холиноблокаторов короткого и пролонгированного действия
Слайд 67
Ведение беременных с бронхиальной астмой
Слайд 68
Сегодня:
Врачи всего мира едины в своем мнении: бронхиальная
астма – это
не противопоказание для беременности
не повод для
отказа иметь детей
Слайд 69
Течение БА во время беременности
(по данным литературы)
у
28 - 33 % – улучшение
у 30 – 35
% – ухудшение
у 30 – 33 % - без изменений
Слайд 70
Элиминационные мероприятия
гиппоаллергенный быт;
гипоаллергенная диета ;
использование антибактериальных препаратов
в лечении матери по строгим показаниям;
исключение антибиотиков пенициллинового
ряда при присоединении бактериальной инфекции
предпочтительно назначение макролидов
Слайд 71
Препараты для лечения бронхиальной астмы
Контролирующие
Ингаляционные и системные ГКС
Ингаляционные
ГКС с ДДБ
Антагонисты LT рецепторов
Анти-IgE
Симптоматические
Ингаляционные короткодействующие β2-агонисты
Ингаляционные
М-холинолитики
Короткодействующий теофиллин
Слайд 72
Терапия бронхиальной астмы вне обострения у беременных
Принципы базисной
терапии бронхиальной астмы сохраняются и во время беременности
Предпочтительно сохранить
базисную терапию тем же препаратом ,что и до беременности.
Слайд 73
Ингаляционные глюкокортикостероиды:
Флютиканоза пропионат (фликсотид)
Беклометазон (беклазон-эко)
Будесонид (пульмикорт)
Слайд 74
Глюкокортикостероиды
Не доказан риск развития дефектов у новорожденных при
лечении ИГКС в терапевтических дозах.
Наиболее убедительные данные по
будесониду.
Риск развития дефектов у новорожденных возрастает в 3-5 раз при лечении системными ГКС в первом триместре беременности.
При лечении тяжелого обострения БА системными ГКС, эффект превышает риск.
Слайд 75
Таблетированные глюкокортикоиды не желательно использовать в
первом триместре беременности.
Из системных глюкокортикоидов рекомендуется использовать преднизолон
(только 10% препарата проникает через плаценту и эффект на плод минимальный).
Дексаметазон, наоборот, хорошо проникает через плаценту.
Слайд 77
Бронхолитики во время беременности
Предпочтительны короткодействующие симпатомиметики
Пролонгированный теофиллин разрешен
со 2 триместра беременности (можно 1 раз в день)
Отмена
бронхолитиков длительного действия за 2-3 недели до родов
