Слайд 2
Надпочечники состоят из двух частей: коркового вещества –
коры (на долю приходится около 80% массы железы) и
мозгового вещества.
В коре надпочечников синтезируются стероидные гормоны (минералкортикоиды, глюкокортикоиды и андрогены).
В хромаффинной ткани мозгового слоя – катехоламины (дофамин, норадреналин, адреналин).
Слайд 3
В коре выделяют 3 зоны:
Клубочковая (15% толщины коры)
– синтезируются минералкортикоиды, главным образом альдостерон.
Пучковая (75% толщины коры)
– синтезируется глюкокортикоиды, преимущественно кортизол.
Сетчатая зона (10% толщины коры) – синтезируются андрогены, следовое количество эстрогенов, а также прогестерон и глюкокортикоиды.
Слайд 4
Надпочечниковая недостаточность -клинический синдром, обусловленный недостаточной секрецией гормонов
коры надпочечников в результате нарушения функционирования одного или нескольких
звеньев гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы.
Слайд 5
Клиническая картина надпочечниковой недостаточности, связанной с деструкцией надпочечников
туберкулезного происхождения, впервые в 1855г была описана английским врачом
Томасом Аддисоном и поэтому синонимом первичной хронической недостаточности является термин «болезнь Аддисона».
Слайд 6
Классификация ХРОНИЧЕСКОЙ
НАДПОЧЕЧНИКОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (ХНН)
В соответствии с
локализацией патологического процесса различают:
Первичную ХНН – уменьшение продукции гормонов
коры надпочечников в результате деструктивного процесса в самих надпочечниках.
Вторичную ХНН- снижение или отсутствие секреции АКТГ гипофизом;
Третичную ХНН – неспособность гипоталамуса вырабатывать кортикотропин-рилизинг-гормон.
Слайд 7
Классификация
1.Первичная надпочечниковая недостаточность.
Аутоиммунная деструкция коры надпочечников.(85% всех случаев)
Туберкулез надпочечников (Б-нь Аддисона).
Адренолейкодистрофия
Ятрогенная - двусторонняя адреналэктомия, кровоизлияние
в надпочечник на фоне терапии антикоагулянтами, применение блокаторов стероидогенеза в надпочечниках
Метастатическое и опухолевое поражение надпочечников.
Геморрагический инфаркт надпочечников.
Редкие причины: гемохроматоз, амилоидоз, кандидоз, сифилис, ВИЧ ассоциированный комплекс, лимфоидная инфильтрация при лейкозе.
Слайд 8
2. Вторичная ХНН.
Снижение выработки АКТГ за счет повреждения
гипофиза.
3. Третичная ХНН:
Повреждения гипоталамуса
различного генеза.
- Опухолевые (первичные, метастатические, лимфомы)
- Воспалительные (саркаидоз, гистиоцитоз Х)
- Травматические
- Алиментарные (голодание)
- Токсические
- Ятрогенные (облучение области гипоталамуса), после нейрохирургического вмешательства)
Слайд 9
Аутоиммунный адреналит:
В настоящее время АА является основной причиной
первичной ХНН надпочечников.
Мишенью для антител при болезни Аддисона
является ключевой фермент строидогенеза –21 гидроксилаза.
Антитела к 21-гидроксилазе выявляются у 64-86% больных с идиопатической болезнью Аддисона.
Слайд 10
Аутоиммунный патологический процесс вначале развивается в клубочковой зоне
коры надпочечников, что сопровождается прогрессирующим снижением уровня альдостерона и
соответствующим увеличением секреции ренина плазмы.
Гены, кодирующие 21-гидроксилазу, расположены в локусе III класса генов гистосовместимости. О связи заболевания с антигенами HLA свидетельствует обнаружение у большинства больных галотипов DR3, DR4, B8.
Слайд 11
Метастатическое поражение надпочечников: 2-8%)
метастазы неходжкинской крупноклеточной лимфомы,
рака почки, мочевого пузыря, предстательной железы, толстого кишечника.
Грибковые инфекции
среди них кокцидомикоз, параокцидомикоз, бластомикоз.
Слайд 12
ВИЧ-инфекция - у 8-14% инфицированных больных.
развивается в
результате поражения коры надпочечников инфильтративным процессом (цитомегаловирусная и грибковая
инфекции, саркома Капоши лимфома).
Одной из самых редких причин ХНН является нечувствительность коры надпочечников к АКТГ («синдром рефрактерных надпочечников).
Слайд 13
Вторичная и третичная - центральные формы ХНН развиваются
как в результате снижения выработки АКТГ, так и в
результате нарушения целостности ножки гипофиза.
Развиваются одновременно с недостаточностью других тропных гормонов гипофиза: ЛГ, ФСГ, СТГ, ТТГ.
Вторичная - чаще всего, при объемных процессах в области турецкого седла.
Слайд 14
Классификация
По скорости развития клинических симптомов:
Острая НН
Хроническая НН
По степени
тяжести:
Легкая
Средняя
Тяжелая
По выраженности клинических проявлений:
Явная
Латентная
Распространенность ХНН -колеблется от 40-60 до
110 случаев в год на 1млн населения.
Средний возраст - составляет от 20 до 50 лет (чаще 20-30лет).
Слайд 15
Патогенез.
Прогрессирующий дефицит кортизола и альдостерона приводит к нарушению
белкового, липидного и водно-солевого обменов.
Развивается гипонатриемическая дегидратация с гиперкалиемией,
гипохлоремией, гипогликемией и кетозом.
Уменьшение объема циркулирующей плазмы приводит:
-а) к нарастанию внутриклеточной дегидратации, с развитием метаболического ацидоза,.
-б) выраженной артериальной гипотензии вплоть до коллапса.
-в) снижению сердечного выброса и клубочковой фильтрации с развитием анурии.
Слайд 16
Дефицит альдостерона приводит к выраженным сердечно-сосудистым нарушениям. Снижение
реабсорбции Na+ в почках приводят к уменьшению
ОЦК и,
как следствие, к гипотензии вплоть до шока.
Положение усугубляет гиперкалиемия, вызывающая нарушения сердечного ритма и миопатии.
При первичной ХНН дефицит кортизола приводит к гиперпродукции предшественника АКТГ и меланоцитостимулирующего гормона гипофизом, что объясняет появление гиперпигментации
Слайд 17
Дефицит глюкокортикоидов вносит свой вклад в
развитие гипотензии, возможно, в результате снижения чувствительности сосудистой стенки
к ангиотензину и норадреналину, также в результате увеличения синтеза простагландина J2.
Снижение реабсорбции Na+ в кишечнике вызывает целый ряд диспептических явлений, таких как боли в животе, нарушения всасывания.
Дефицит надпочечниковых андрогенов вызывает усиление катаболических процессов и ведет к повышению уровня остаточного азота.
Слайд 18
При дефиците кортизола снижается синтез гликогена в печени,
снижается глюконеогенез и повышается чувствительность периферических тканей к инсулину.
Все перечисленное обусловливает развитие гипогликемии.
Слайд 19
Клинические признаки и симптомы
Симптомы развиваются только
после разрушения 90% объема ткани надпочечника. Клиническая картина развивается
постепенно.
Выраженная общая и мышечная слабость - является одним из основных симптомов ХНН
Астения - динамическая, может возникать периодически во время стрессов. На ранних стадиях она увеличивается к концу дня, проходит после ночного отдыха. В дальнейшем нарастает и становится постоянной, приобретая характер адинамии.
Слайд 20
Психическая астенизация - вплоть до развития психозов.
Гиперпигментация кожи
и слизистых.
Потеря массы тела - является постоянным симптомом.
Гипотония
- имеет место уже на ранних стадиях. Систолическое - 80, диастолическое - ниже 60 мм рт ст. С гипотонией связаны головокружение и обмороки. Причинами гипотонии являются снижение объема плазмы, общего количества натрия в организме.
Однако у больных с сопутствующей артериальной гипертензией АД может быть нормальным или повышенным.
Слайд 21
Гипогликемии – могут возникать как натощак,
так и через
3 часа после приема пищи. Приступы
сопровождаются слабостью, потливостью, чувством голода. Гипогликемии развиваются в результате снижения секреции кортизола, уменьшения глюконеогенеза, запасов гликогена в печени.
Нарушение функции ЦНС.
Снижение умственной деятельности. Нарушение памяти. Апатия. Раздражительность.
Нередко никтурия на фоне снижения клубочковой фильтрации и почечного кровотока.
Прекращение секреции надпочечниковых андрогенов женщин способствует исчезновению вторичных половых признаков.
Слайд 22
При вторичной ХНН – клинические проявления
не отличаются
от таковой при первичной ХНН.
За исключением:
а)
отсутствует гиперпигментация
б) отсутствуют симптомы минералокортикоидной недостаточности (АКТГ контролирует в основном деятельность пучковой зоны, в клинической картине превалируют симптомы недостаточности глюкокортикоидов)
Однако наряду с недостатком секреции АКТГ практически всегда есть клинические признаки недостаточности других тропных гормонов:
а) вторичный гипогонадизм
б) вторичный гипотиреоз,
в) вторичная недостаточность гормона роста.
Слайд 23
Диагностика ХНН
1-ХНН – это клинический синдром, обусловленный деструкцией
коры надпочечников различной этиологии.
Диагностический поиск при ХНН включает
следующие
этапы:
Клиническая диагностика, на основании данных клинической картины.
Лабораторное подтверждение синдрома гипокортицизма (с помощью лабораторных исследований необходимо доказать или отвергнуть наличие дефицита кортикостероидов).
Этиологическая диагностика, которая подразумевает выяснение причины, приведшей к развитию деструкции коры надпочечников.
Слайд 24
Неспецифические лабораторные данные:
ОАК – нормохромная или гипохромная анемия,
относительный лимфоцитоз, эозинофилия.
Биохимический анализ крови – повышение уровня калия
и креатинина при снижении натрия, что отражает влияние глюкокортикоидов на функцию почек и изменение содержания электролитов во внеклеточном и внутриклеточном пространстве.
Слайд 25
Недостаток глюкокортикоидов и минералоортикоидов является причиной избыточного выделения
натрия с мочой.
Уровень натрия в крови снижается до 110
мм/л, а хлоридов до 98,4 мм/л, а калия - выше 5 мм/л.
Низкое содержание глюкозы в крови натощак, плоская сахарная кривая.
У 20% больных-гиперкальциемия, причина, которой пока остается неясной. Гиперкальциемия сочетается с гиперкальциурией, жаждой, полиурией.
Слайд 26
Гормональные исследования.
Определение суточной экскреции свободного кортизола с мочой
(несколько раз).
Для диагностики гипоальдостеронизма проводится определение концентрации альдостерона и
ренина в плазме крови.
Для 1-ХНН характерно повышение активности ренина плазмы, что связано с дефицитом альдостерона, который не наблюдается при 2-ХНН.
Для дифференциальной диагностики первичной с вторичной/третичной НН проводят:
Исследование базальной концентрации АКТГ
Стимуляционный тест с синактеном. (синтетическим аналогом АКТГ).
(Вводят 250 мкг синактена на 5 мл физиологического раствора и определяют уровень кортизола плазмы через 30 и 60 минут. Повышение уровня кортизола более 500нмоль/л надежно исключает 1-ХНН).
Слайд 27
Этиологическая диагностика ХНН.
Современная этиологическая
диагностика ХНН в большинстве случаев подразумевает дифференциальныцй диагноз туберкулеза,
адренолейкодистрофии и аутоиммунной деструкциикоры надпочечников.
1ХНН туберкулезной этиологии:
- Рентгенография органов грудной клетки
- Консультация фтизиатра
Идиопатическая (аутоиммунная) болезнь Аддисона:
- Сопутствующие аутоиммунные эндокринопатии
- Специфические маркеры аутоиммунной деструкции коры надпочечников
Адренолейкодистрофия:
- Неврологическая симптоматика (периферическая нейропатия)
- МРТ головного мозга (демиелинизирующий процесс)-
Слайд 28
Дифференциальный диагноз при гипокортицизме проводится:
с вегетососудистой дистонией,
астенией
при соматической патологии,
пеллагрой;
Слайд 29
Основные принципы терапии при ХНН.
Показанием для заместительной терапии
является
наличие снижения суточной экскреции свободного кортизола
с мочой при соответствующей клинике.
Основные принципы заместительной терапии при ХНН:
У больных с ХНН препараты глюкокортикостероидов применяются пожизненно;
Для заместительной терапии ХНН используют физиологические дозы глюкокортикоидов.
Препараты вводятся с учетом ритма секреции
глюкокортикоидов (2/3 суточной дозы утром и 1/3 - вечером).
Доза препаратов зависит от тяжести заболевания, степени компенсации, состояния, в котором находится организм больного (стресс, покой).
Слайд 30
Основными препаратами для заместительной глюкокортикоидной терапии ХНН являются
:
КОРТЕФ, КОРТИЗОНА АЦЕТАТ, ПРЕДНИЗОЛОН;
для коррекции минералокортикоидной недостаточности -КОРТИНЕФФ,
ФЛОРИНЕФ.
Триамсинолон, дексаметазон, бекламетазон
и другие синтетические аналоги при ХНН не применяются, так как эти препараты практически лишены минералокортикоидной активности и не могут оказать существенной помощи в коррекции водно-электролитных расстройств и нарушений гемодинамики.
Кроме того, они обладают рядом осложнений: быстро развиваются признаки передозировки, появляются поражения различных органов и систем по типу синдрома Кушинга.
Слайд 31
Заместительная терапия хронического гипокортицизма.
Заместительная терапия 1 -ХНН подразумевает
обязательное комбинированное назначение препаратов глюко - и минералокортикоидов.
Типичной ошибкой
является лечение болезни Аддисона с помощью монотерапии глюкокортикоидами.
Современная заместительная терапия 1-ХНН минералокортикоидами подразумевает использование только одного препарата - 9а-фторкортизола (кортинефф);
Слайд 32
Заместительная терапия глюкокортикоидами
Следует учитывать:
циркадный характер секреции ГК в
норме;
короткий период полужизни естественного и основного ГК человека -
кортизола и его препаратов;
отсутствие объективных (лабораторных) критериев адекватности - заместительной терапии ГК, пригодных для повседневной практики.
Наиболее используемым в мире глюкокортикоидным препаратом для заместительной терапии 1 -ХНН является таблетированный гидрокортизон - «Кортеф».
Слайд 33
Лечение:
Заместительная терапия при гипокортицизме проводится по жизненным показаниям,
с назначением препаратов глюкокортикоидов и минералокортикоидов с учетом суточного
ритма секреции кортизола:
Глюкокортикоиды:
1) ½ дозы – в 6.00, ¼ дозы – в 10.00 и ¼ дозы – в 16.00
или
2) 2/3 дозы – в 6.00 и 1/3 дозы – в 12.00 – ГК;
МК – в первой половине дня – на 1-2 приема препаратов флудрокортизона («кортинефф», «флоринеф»).
Постоянный контроль за проводимой терапией: оценка АД, уровней электролитов).
Слайд 34
Можно выделить несколько схем заместительной терапии
глюкокортикоидами:
1. С использованием препаратов короткого действия:
А. Двухразовый режим: гидрокортизон
- 20 мг утром и 10 мг после обеда (или кортизон-ацетат 25 мг и 12,5 мг соответственно);
Б. Трехразовый режим: гидрокортизон - утром 15 - 20 мг, после обеда 5-10 мг, вечером 5 мг (или кортизон-ацетат 25 мг, 12,5 мг, 6,25 мг соответственно).
2. С использованием препаратов средней продолжительности действия:
Преднизолон - 5 мг утром и 2,5 мг после обеда.
Слайд 35
3. С использованием препаратов длительного действия:
Дексаметазон - 0,5
мг в день однократно (поздно на ночь или утром)
4.
Все возможные комбинации перечисленных глюкокортикоидов
Обязательным компонентом всех приведенных схем заместительной терапии является кортинефф в дозе 0,05-0,1 мг(максимально 0,2 мг/сут.)
Слайд 36
Критерии адекватности глюкокортикоидного компонента заместительной терапии 1-ХНН:
Клиническая картина: (надежные объективные лабораторные критерии отсутствуют).
Минимально выраженные жалобы
на слабость и низкую работоспособность.
Отсутствие выраженной гиперпигментации кожи и ее постепенный регресс
Поддержание нормальной массы тела, отсутствие жалоб на постоянное чувство голода и признаков передозировки (ожирение, кушингоидизация, остеопения).
Отсутствие гипогликемических эпизодов, нормальное артериальное давление.
Определение кортизола крови и свободного кортизола мочи на фоне приема препаратов глюкокортикоидов для подбора их адекватной дозы неинформативно и проводить их нецелесообразно.
Слайд 37
Критерии адекватности терапии по минералкортикоидному компоненту:
Нормальные
уровни калия и натрия плазмы;
Нормальный или умеренно повышенный уровень
активности рениена плазмы;
Нормальное (комфортное) АД;
Отсутствие отечности, задержки жидкости (признаков передозировки ЛС)
Слайд 38
Острая надпочечниковая недостаточность
Ургентный клинический синдром, обусловленный внезапным и/или
значительным снижением функциональных резервов коры надпочечников.
Синдром Уотерхауса-Фридрексена -ОНН, развившаяся
в результате двустороннего геморрагического инфаркта надпочечников на фоне септического состоянияю
Слайд 39
Причины развития:
Декомпенсация различных форм ХНН
Синдром отмены глюкокортикоидов;
Первично-острая (острейшая)
надпочечниковая недостаточность (двустороннее кровоизлияние в надпочечники) на фоне:
-
коагулопатии (гемофилия, массивная гепаринотерапия)
- васкулиты (СКВ, узелковый периартериит)
- большие хирургические операции:
- травмы, массивные ожоги;
- родовые травмы;
Слайд 40
Клиническая характеристика
В зависимости от преобладания симптомов можно выделить
следующие клинические варианты течения ОНН:
Сердечно-сосудистая форма, при которой доминируют
явления острой недостаточности кровообращения;
Желудочно-кишечная (псеводоперитонеальная) форма по симптоматике практически не отличается от состояния «острого живота»;
Нервно-психическая (менингоэнцефалическая) форма характеризуется головной болью, менингиальными симптомами
Слайд 41
Терапия острой надпочечниковой недостаточности.
Лечение острой надпочечниковой недостаточности
базируется на следующих основных принципах:
Массированная заместительная терапия кортикостероидами.
Регидратация и
коррекция электролитных расстройств.
Лечение заболевания, вызвавшего декомпенсацию (манифестацию процесса).
Симптоматическая терапия.
Слайд 42
алгоритм лечения ОНН:
Не ожидая результатов лабораторных исследований (по
возможности предварительный забор крови для определения уровне кортизола, АКТГ,
калия, рутинный гематологический и биохимический анализ).
как можно раньше, начинается внутривенное введение 2-3 литров физиологического раствора (со скоростью 500 мл в час; при коллаптоидном состоянии - струйно), возможно в сочетании с 5-10% раствором глюкозы.
Слайд 43
За первые сутки вводится минимум 4 литра
жидкости.
Введение
калийсодержащих и гипотонических растворов, а также диуретиков противопоказано.
100
мг гидрокортизона внутривенно сразу, затем - каждые 4-6 часов на протяжении первых суток. Как альтернатива (на время доставки в клинику - 4 мг дексаметазона внутривенно или эквивалентная доза преднизолона - 40 мг),с последующим переходом на терапию гидрокортизоном.
Внутривенное введение гидрокортизона продолжают до выведения больного из коллапса и повышение систолического АД выше 100 мм рт.ст.
Слайд 44
Параллельно - симптоматическая
терапия - чаще всего, антибиотикотерапия вызвавших
декомпенсацию заболевания инфекционных процессов.
На вторые - третьи сутки, при
положительной динамике, доза гидрокортизона уменьшается до 150-200 мг/сут. (при стабильной гемодинамике вводится внутримышечно).
В назначении минералокортикоидов (кортинефф) нет необходимости, пока суточная доза гидрокортизона не будет снижена менее 100 мг/сут.
Слайд 45
Препаратом выбора лечения ОНН и декомпенсации ХНН является
гидрокортизон, в больших дозах обеспечивающий как глюко-, так и
минералокортикоидные эффекты
Гидрокортизона гемисукцинат можно вводить как внутримышечно, так и внутривенно.
Суспензия гидрокортизона ацетата вводится только внутримышечно и действует несколько более длительно, чем гемисукцинат при аналогичном введении.
При отсутствии положительной динамики на протяжении первых часов внутривенное введение гидрокортизона сочетается с внутримышечным. Приведенные дозы достаточно условны.
При отсутствии положительной динамики суточная доза гидрокортизона может доходить до 800-1000 мг/сут.
Слайд 46
При умеренно выраженной декомпенсации 1 -ХНН, а также
при впервые выявленном заболевании, терапию, как правило, начинают с
внутримышечного введения 100-150 мг гидрокортизона в сутки (например, утром 75 мг, в обеденное время - 50 мг и ранним вечером еще 25 мг.
Через несколько дней дозу препарата снижают и переходят на поддерживающую заместительную терапию таблетированными кортикостероидами (5-20 мг/сут.).
Слайд 47
Следует отметить, что выраженный положительный эффект от терапии
кортикостероидами, имеет важное диагностическое значение. При наличии 1 -ХНН
пациенты буквально
на первые сутки отмечают заметное улучшение самочувствия.
Отсутствие положительной динамики на фоне их введения может свидетельствовать о том, что указанная симптоматика не связана с ОНН или ОНН сочетается с каким-то другим заболеванием
Слайд 48
У детей проводится массивная инфузионная терапия растворами хлористого
натрия и глюкозы 5-10% из расчета 450 мл/м2 в
течение первого часа, затем по 2-3 л/м2 в сутки.
Одновременно в/в вводится гидрокортизон в дозе 200-300 мг/м2 в сут. разделенной на 4-6 приемов.
По достижении стабильного состояния, нормализации артериального давления и коррекции электролитных нарушений больной может быть переведен на пероральный прием гидрокортизона с добавлением кортинефа.
Слайд 49
Профилактика ОНН у больных с 1 –ХНН.
Подразумевает увеличение дозы кортикостероидов при возникновении сопутствующих
заболеваний.
В случае возникновения сопутствующих легких простудных заболеваний, не сопровождающихся высокой лихорадкой или аналогичных по тяжести состояний, достаточно увеличения дозы принимаемых пациентом глюкокортикоидов в 2 - 3 раза.
При малых и кратковременных вмешательствах, например, при необходимости провести гастроскопию, экстракцию зуба и т.д., как правило, достаточно однократного внутримышечного введения 50 мг суспензии гидрокортизона за 15 - 30 минут до манипуляции.
