Слайд 2
План лекции
Актуальность проблемы ГВЗПМ
Эпидемиология и частота ГВЗПМ
Этиология и
патогенез ГВЗПМ
Клинико-анамнестические особенности больных с ГВЗПМ
Дифференциальная диагностика ГВЗПМ
Принципы консервативной
терапии ГВЗПМ
Принципы и показания оперативного лечения ГВЗПМ
ДВАП в составе комплексной терапии ГВЗПМ
Профилактика ГВЗПМ
Слайд 3
Частота ГСЗПМ
За последние десять лет частота ГСЗПМ придатков
матки возросла с 10,8% до 16,1%
По данным Госкомстата РФ(1998)
рост заболеваемости ВЗПМ, обусловленными возбудителями урогенитальных инфекций, составил 67%
По данным Американского центра контроля за заболеваемостью, ежегодно в США регистрируется 150000 – 200000 случаев ГСЗПМ, требующих оперативного вмешательства
Слайд 4
Частота ГСЗПМ
В структуре гинекологических
стационаров, оказывающих неотложную помощь, воспалительные заболевания придатков
составляют от 17,8 до 28%.
Воспалительные заболевания органов малого таза встречаются у каждой 10-й женщины репродуктивного возраста, из которых 20% требуют стационарного лечения.
Слайд 5
Актуальность проблемы ГВЗПМ
Отмечено повышение частоты ГВЗПМ матки на
13% в общей популяции женщин репродуктивного возраста и на
25% у женщин, использующих ВМК (Н.В. Батуревич, 1997).
В последние годы основной причиной (около 80%) развития деструктивных форм ГВЗПМ, в том числе и генерализованных форм, являются ВМК (Краснопольский В.В. с соавт.,2001)
Выявлена четкая корреляция между длительностью ношения ВМК и тяжестью воспалительного процесса (И.К. Богатова И.К. с соавт.,1999)
Слайд 6
Этиология ГСЗПМ
Анаэробно / аэробные микроорганизмы (25 – 60%);
Гонококки
Нейссера (25-50%);
Хламидии трахоматис (25 – 30%);
Генитальные микоплазмы (до 15%)
Среди аэробов превалируют представители группы энтеробактерий (кишечная палочка, протей, стрептококки группы Б, клепсиеллы и др.), а среди анаэробов – неспорообразующие бактерии: пептококки, пептострептококки, фузобактерии.
Слайд 7
Этиологическая структура возбудителей ВЗОМТ
Ершов ГВ и соавт., 2004
Слайд 8
Микрофлора, выделенная из брюшной полости у больных с
ВМК
Слайд 9
Микрофлора, выделенная из брюшной полости у больных без
ВМК
Слайд 10
Патогенетические механизмы инфицирования внутренних половых органов:
Восходящий (интракананикулярный) путь
инфицирования – через канал шейки матки по поверхности эндометрия
в маточные трубы и яичники
Лимфогенный путь наблюдается крайне редко, воспалительный процесс в результате лимфогенного диссеминирования начинается с серозной оболочки маточных труб.
Гематогенный путь наблюдается крайне редко, инфицирование придатков матки происходит при наличии отдаленных очагов воспаления
Контактный (нисходящий, вторичный) – вовлечение придатков в воспалительный процесс при непосредственном контакте с воспаленными соседними органами
Слайд 11
Данные гинекологического анамнеза
Слайд 12
Нозологические формы ГВЗПМ матки в исследуемых группах (собств.
данные)
Слайд 14
Двухсторонние гнойные тубоовариальные образования
Слайд 15
Клиника. Состояние пациенток с ГВЗПМ при поступлении в
стационар (собств. данные)
Слайд 16
Критерии оценки степени интоксикации у больных с ГСЗ
придатков матки (данные В.И. Краснопольского с соавт., 1999).
Слайд 17
Осложнения ГВЗПМ у обследованных больных (по материалам ГБ
№6 г. Красноярска)
Слайд 18
Критерии диагностики ГВЗПМ
Минимальные критерии:
болезненность при пальпации в нижних
отделах живота
болезненность в области придатков
болезненные тракции шейки матки
Дополнительные критерии:
температура
> 38 °С
лейкоцитоз > 10 000 в мм³
повышение СОЭ и С-реактивного белка
патологические выделения из влагалища или шейки матки
лабораторное подтверждение цервикальной инфекции (N. gonorrhoeae, C. trachomatis и др.)
Слайд 19
Критерии диагностики ГВЗПМ
Определяющие критерии:
гистологическое обнаружение эндометрита при биопсии
эндометрия
сонографическое и бимануальное подтверждение воспалительных тубоовариальных образований
лапароскопическая картина
ВЗОМТ
Слайд 20
Основные формы ГВЗПМ. Дифференциальная диагностика
Пиосальпинкс (ПС) – является
осложнением хронического аднексита. ПС – может быть односторонним, но
все же чаще процесс двухсторонний. Чаще это многокамерное образование с толстыми гиперэхогенными перегородками.
УЗ-диагностика. Для этого показана ТВ-эхография и оценка эхоструктуры содержимого трубы, при ПС – определяется мелкоточечная гиперэхогенная смесь – гной, при прогрессировании ПС возможен его прорыв в брюшную полость и клиника перитонита; другой вариант исхода – образование тубоовариального абсцесса.
Слайд 21
Основные формы ГВЗПМ. Дифференциальная диагностика
Тубоовариальный абсцесс. В области
придатков матки определяется опухолевидное образование неправильной формы, с нечеткими
контурами из-за чего точные размеры иногда получить не удается.
УЗ-диагностика. – воспалительное образование визуализируется как единый яичниково-трубный конгломерат, одно- или двухсторонний, Стенки его толстые гиперэхогенные, в структуре конгломерата одна или несколько кистозных полостей как с анэхогенным (серозным) содержимым, так и гиперэхогенным (гнойным).
Слайд 22
Особенности вагинального статуса при тубоовариальных воспалительных образований придатков
матки
Гнойные выделения из половых путей
Напряжение боковых и заднего сводов
(крик Дугласа)
Болезненность при смещении шейки матки
Резкая болезненность в области придатков матки
Выраженные затруднения при пальпации (из-за напряжения мышц)
Опухолевидные образования в области придатков матки
Слайд 23
Дифференциальная диагностика ГВЗПМ
С раком яичников (чаще двухсторонний процесс,
часто асцит + клиника);
С кистами яичников – особенно
эндометриоидными (нет признаков воспаления и интоксикации);
Со старой прервавшейся трубной беременностью (всегда односторонний процесс, локализация как правило – позадиматочная, в анамнезе НМК);
С хирургической патологией ЖКТ (перфоративно-язвенный колит, межпетельные абсцессы, острый осложненный аппендицит, аппендикулярный инфильтрат, болезнь Крона и др.
Слайд 24
Лабораторная диагностика этиологических факторов ГВЗПМ
С целью изучения микрофлоры
при ГВЗПМ выполняются два этапа исследований.
На первом этапе
производится забор материала, бакт. посев микроорганизмов с последующей их идентификации
На втором этапе изучается антибиотикочувствительность выделенных культур микроорганизмов.
Слайд 25
Бактериологические исследования
Содержимое цервикального канала
Содержимое тубо-овариальных
образований
Экссудат из брюшной полости
Слайд 26
Микрофлора, выделенная из брюшной полости у больных с
ВМК (собственные данные)
Слайд 27
Микрофлора, выделенная из брюшной полости у больных без
ВМК (собственные данные)
Слайд 28
Этиологическая структура возбудителей ВЗОМТ (Собственные данные)
В группе с
ВМК
соотношение анаэробных и факультативно аэробных микроорганизмов составило 78,9%
и 21,0%
У 33,3% микроорганизмы рода Eubacterium
у 20,0% Fusobacterium nucleatum
у 11,1% Chlamydia trachomatis
у 7,4% Ureaplasma urealyticum
у 7,4% Mycoplasma hominis
В группе без ВМК
соотношение анаэробных и факультативно аэробных микроорганизмов составило 47,8% и 52,2%
У 29,4% микроорганизмы рода Staphylococcus
У 32,5%Chlamydia trachomatis
У 5,8% Ureaplasma urealyticum
у 2,9% Mycoplasma hominis
Слайд 29
Лечение ГСЗ придатков матки. Особенности терапии.
Схемы лечения ВЗОМТ
должны обеспечивать элиминацию широкого спектра возможных возбудителей, включая N.
gonorrhoeae, C. trachomatis, грам (+) кокки, анаэробы и т.д.
Госпитализация показана при следующих ситуациях:
тяжелое состояние, тошнота, рвота, t≥38ºC;
наличие тубоовариального абсцесса;
неэффективность или невозможность амбулаторного лечения;
одновременное наличие беременности;
наличие иммунодефицита (ВИЧ-инфекция, иммуносупрессия и т.д.)
невозможность исключения острой хирургической патологии (внематочная беременность, аппендицит и т.д.)
Слайд 30
Лечение ГСЗ придатков матки
Принципы антибактериальной терапии при
ГСЗПМ (А.Н. Стрижаковым с соавт., 2000)
Уменьшение или купирование
острых проявлений воспалительного процесса и предотвращение генерализации инфекции;
Профилактика необратимых морфофункциональных изменений в маточных трубах и яичниках, приводящих в последующем к бесплодию или эктопической беременности;
Снижение степени риска перехода острого гнойного процесса в хроническую форму, что неизбежно влияет на эффективность консервативного лечения и вызывает необходимость расширения показаний к хирургическому вмешательству;
Для адекватной антибактериальной терапии требуется устранить факторы, препятствующие лечению, - эвакуация гнойного содержимого тубоовариального абсцесса, адекватное его дренирование или хирургическое удаление некротических тканей.
Слайд 31
Эмпирическая противомикробная терапия ГСО придатков матки
Слайд 32
Устойчивость анаэробных микроорганизмов к антибактериальным препаратам (собственные данные)
Слайд 33
Устойчивость микроорганизмов рода Staphylococcus к антибактериальным препаратам (собственные
данные)
Слайд 34
Устойчивость микроорганизмов рода Bacillus
к антибактериальным препаратам
Слайд 35
Сложности антибактериальной терапии ВЗОМТ
Микст- инфекция, часто с участием
анаэробов
Высоко вероятна резистентность бактерий
Осложненный анамнез антибактериальной терапии
Каждое новое обострение
– шаг к необратимым последствиям
Слайд 36
ПРИЧИНЫ НЕЭФФЕКТИВНОСТИ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
Множественная устойчивость микроорганизмов к антибактериальным
препаратам
Изменение биологических свойств (факторов персистенции) микроорганизмов
Слайд 37
Частые ошибки в назначении антибиотиков при ВЗОМТ
Монотерапия
Переоценка роли
внутриклеточных возбудителей
Недостаточные дозы и курсы антибактериальных препаратов
Отказ от антибактериальной
терапии
Слайд 38
Причина неэффективности обычных пенициллинов при смешанной инфекции
Слайд 39
Схемы антибактериальной терапии ГВЗПМ (С.В. Яковлев, ММА им.
Сеченова, 2002)
При неосложненных формах - антибиотики внутрь:
Аугментин 625 мг
3 раза + доксициклин 100 мг 2 раза
Доксициклин 100 мг 2 раза (или макролид) + метронидазол 500 мг 2-3 раза
Офлоксацин 200-400 мг 2 раза в день (или ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в день) + метронидазол 500 мг 2-3 раза в день
Слайд 40
Схемы антибактериальной терапии ГВЗПМ (С.В. Яковлев, ММА им.
Сеченова, 2002)
При осложненных формах - антибиотики парентерально:
Аугментин в/в 1,2
г 3 раза + доксициклин в/в 100 мг 2 раза
Клиндамицин в/в 0,6 г 4 раза (или линкомицин 0,5-0,6 г 3 раза в день + гентамицин в/в или в/м 5 мг/кг 1 раз
Цефтриаксон в/в 2 г 1 раз (или цефотаксим 2 г 3 раза в день) + метронидазол в/в 0,5 г 3 раза + доксициклин в/в 100 мг 2 раза
Офлоксацин в/в 400 мг 2 раза (или левофлоксацин 500 мг 1 раз) + метронидазол в/в 500 мг 3 раза
Слайд 41
Схемы антибактериальной терапии ГВЗПМ
S.G. McNeeley (1998): неосложненные формы
ГВЗПМ: цефотетан, цефокситин (антианаэробная активность) + доксициклин;
J.E. Peipert
(1999): неосложеннные формы ГВЗПМ: офлоксацин 400 мг 2 раза в/в или per os.
S.G. McNeeley (1998): осложненные формы ГВЗПМ: «тройная терапия» - ампициллин + клиндамицин + гентамицин;
Слайд 42
Наиболее часто используемые комбинации антибиотиков по данным ГБ
№6 г. Красноярска
Цефалоспорины III поколения + аминогликозиды + метрогил
– в/в
Цефалоспорины II поколения + аминогликозиды
Пенициллины + аминогликозиды + метрогил (трихопол) – в/в
Линкомицин + метрогил
Полусинтетические пенициллины (амоксиклав) в виде монотерапии
Слайд 43
Клиническая/микробиологическая эффективность (%) различных схем лечения ВЗОМТ
Слайд 44
Рекомендуемые схемы лечения с учетом чувствительности возбудителей (собственные
данные)
ГВЗПМ на фоне ВМС:
Аугментин 1,2 г внутривенно 3-4
раза в сутки;
При улучшении состояния:
Аугментин 1000 мг × 2 раза в сутки × 14 дней или
Аугментин 625 мг × 3 раза в сутки × 14 дней.
ГВЗПМ без ВМС:
Аугментин 1,2 г в/в 3-4 раза в сутки + Сумамед 0,5 г в/в 1 раз в сутки;
При улучшении состояния:
Аугментин 1000 мг × 2 раза в сутки × 14 дней + Сумамед 250-500 мг × 1 раз в сутки до 7 дней
Аугментин 625 мг × 3 раза в сутки × 14 дней + Сумамед 250-500 мг × 1 раз в сутки до 7 дней.
Слайд 45
Нецелесообразность проведения антибак-териальной терапии при осумкованных ГСЗПМ
проникновение антибиотиков
в полость образования и создание в очаге воспаления достаточной
концентрации затруднено из-за наличия плотной гнойной капсулы;
большинство инфекционных агентов вне обострения не являются восприимчивыми к антибактериальным препаратам из-за перехода их в формы, недоступные для фармокотерапии на современном этапе;
применение любых антибиотиков и особенно из группы аминогликозидов, может отрицательно сказаться на функциональной способности почек, особенно у больных, у которых процесс уже протекает с выраженным мочевым синдромом и нарушением оттока мочи;
длительное применение антибиотиков приводит к образованию устойчивых к антибиотикам форм микроорганизмов. Около трети всех возбудителей ГСЗ ПМ являются бета-лактамаз положительными.
Слайд 46
ДЛИТЕЛЬНАЯ ВНУТРИАРТЕРИАЛЬНАЯ ПЕРФУЗИЯ В СОСТАВЕ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ОСЛОЖНЕННЫХ
ФОРМ ГВЗПМ
Идеология метода – достижение в очаге инфекции эффективной
концентрации антибиотиков и других компонентов противовоспалительного лечения путем селективной, длительной перфузии в региональный артериальный бассейн
Слайд 47
ОСНОВНЫЕ КОМПОНЕНТЫ ПЕРФУЗАТА
Физиологический раствор – 400,0-800,0 мл/сут
Гепарин –
5-10 тыс. ЕД/сут;
Антибиотик – цефалоспорины III генерации (цефтриаксон)
или фторхинолоны (ципрофлоксацин);
СКОРОСТЬ ВВЕДЕНИЯ ПЕРФУЗАТА – 20,0-40,0 мл/час.
Слайд 48
Методика применения ДВАПА
Установка катетера проводится в рентген- операционной,
используется трансфеморальный ретроградный путь, основанный на пункции бедренной артерии
и применении специальной проводниковой техники, предложенной И.Сельдингером (1953), под контролем введения контрастного вещества.
На втором этапе к катетеру подключался перфузомат, учитывая изначальную тяжесть состояния пациенток, этап проводился в условиях отделения реанимации и интесивной терапии.
Слайд 49
Методика применения ДВАПА
Длительность внутриартериальной перфузии определялась данными объективного,
гинекологического статусов, в среднем продолжалось 5-7 суток (максимально рекомендуемая
длительность перфузии в одну артерию – 10 суток). Если результат оценивался как «удовлетворительный», то больная переводится в отделение для продолжения консервативного лечения (рассасывающая, общеукрепляющая).
Слайд 50
Исход терапии больных с ГСПМ при использовании ДВАПА
Слайд 52
Оперативное лечение больных с ГСЗ ПМ
перфорация абсцесса
в брюшную полость с развитием разлитого гнойного перитонита;
перфорация абсцесса
в мочевой пузырь или уретру;
септический шок;
гнойные ТБО, неподдающиеся консервативному медикаментозному лечению;
рецидивирующее течение гнойной инфекции с тенденцией к генерализации и образование тубоовариальных абсцессов;
Слайд 53
ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ У СЕПТИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
Только нижнесрединная лапаротомия;
Тщательная
ревизия органов малого таза, забрюшинного пространства и верхних этажей
брюшной полости (м.б. межпетельные абсцессы, панкреанекроз и т.д.);
Тщательный гемостаз (нередко операция в фазу гипокоагуляции ДВС-синдрома);
Отсутствие капиллярного кровотечения во время операции – плохой прогностический признак (спазм и тромбоз периферических сосудов), высокий потенциальный риск отдаленных внутренних кровотечений и релапоротомии. Культя влагалища должна быть открытой, обязательной широкое дренирование;
Адекватное дренирование
Слайд 54
Профилактика ГВЗПМ
Своевременное и адекватное лечение острых и хронических
аднекситов;
Строгие показания и противопоказания для ВМС;
Профилактика ИППП;
Реабилитационное лечение ВЗПМ;
Профилактика
мед. абортов
Слайд 55
Рекомендуемая дополнительная литература
Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А.
Гнойная гинекология. – М.: МЕДпресс, – 2001. – 288
с.
Кулаков В.И., Серов В.Н., Абубакирова А.М., Федорова Т.А. Интенсивная терапия в акушерстве и гинекологии. – М., 1998. – 206 с.
Кулавский В.А. Справочник посиндромной терапии неотложных состояний в акушерстве и гинекологии. – Часть III. – Уфа, 1997. – 167с.
Малевич К.И., Русакевич П.С. Лечение и реабилитация при гинекологических заболеваниях. – Минск: Выш. школа, 1994. – 368с.
Савельева Г.М., Антонова А.В. Острые воспалительные заболевания внутренних половых органов женщин. – М.: Медицина, 1987. – 158с.
Стрижаков А.Н., Подзолкова Гнойные воспалительные заболевания придатков матки. – М., Медицина, 1996. – 256с.
Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф., Кочеровец В.И., Баскаков В.П. Анаэробная инфекция в акушерско-гинекологической практике. – СПб.: Питер Пресс, 1995. – 320 с.
