Что такое findslide.org?

FindSlide.org - это сайт презентаций, докладов, шаблонов в формате PowerPoint.

Для правообладателей

Обратная связь

Email: Нажмите что бы посмотреть 

Яндекс.Метрика

Презентация на тему Хроническая обструктивная болезнь лёгких

Содержание

Рекомендации GOLD издание 2006 годаПоявились 20 ноября 2006Первый полный пересмотрдокумента GOLDОбщая структура 2001-05гг. сохраненаВключены данные новыхДоказательных исследованийНовая глава по первичнойпомощиСГМУ, кафедра Поликлиническая терапия
Хроническая обструктивная болезнь легкихСГМУ, кафедра Поликлиническая терапия Рекомендации GOLD издание 2006 годаПоявились 20 ноября 2006Первый полный пересмотрдокумента GOLDОбщая структура Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики ХОБЛОпределение, классификацияУщерб от ХОБЛФакторы рискаПатогенез, патофизиологияЛечениеРекомендации Эпидемиология ХОБЛРаспространенность ХОБЛ в мире средимужчин – 9,3 на 1000,женщин – 7,3 ХОБЛ – заболевание, характеризующееся ограничением воздушного потока, которое обратимо не полностью.Ограничение скорости ХОБЛХроническое воспалительное заболеваниеВозникающее у лиц старше 35 лет под воздействием различных факторов ХОБЛРазвивается у предрасположенных лиц, проявляется кашлем, продукцией мокроты и нарастающей одышкой, имеет Определение ХОБЛ (2006)Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – заболевание, которое можно предупредить МКБ -10J 44.0 Хроническая обструктивная болезнь легких с острой респираторной инфекцией нижних Пример формулировки диагноза (Руководство по первичной медико-санитарной помощи)Нозология – ХОБЛТяжесть течения (стадия Механизмы, лежащие в основе обструкции бронхов при ХОБЛВоспалениеБолезнь мелких бронховДеструкция паренхимыОграничение скорости Патоморфологические измененияХроническое воспаление и структурные изменения развиваются в проксимальных и дистальных отделах Бронхиальная астма и ХОБЛБронхиальная астмаСенсибилизирующий агентВоспаление дыхательныхпутей, характерное для БАCD4+ Т-лимфоцитыЭозинофилыХОБЛПатогенный агентВоспаление ХОБЛ и Бронхиальная АстмаВоспаление при ХОБЛ и астме различно, что приводит к Значительные системные эффектыПотеря веса, нарушения питанияДисфункция скелетной мускулатурыПовышенный рискразвития:• Инфаркт миокарда,стенокардия• остеопороз• Факторы риска ХОБЛСГМУ, кафедра Поликлиническая терапия Оценка анамнеза куренияИКЧ – индекс курящего человека – потенциальная возможность развития ХОБЛ Изменение функции легких в зависимости от возраста и стажа куренияСГМУ, кафедра Поликлиническая терапия Пик приобщения к курению:у мальчиков – до 10 лет,у девочек – 13 Тест фагерстрома на определение никотиновой зависимости1. Через сколько времени после пробуждения Вы 4. Сколько сигарет Вы выкуриваете в день?10 или меньше (0 баллов)11-20 (1 0-3 балла – Вам, вероятно, удастся бросить курить, не прибегая к медикаментозным ХОБЛ и повседневная жизньНарушение функции легкихНетрудоспособностьСГМУ, кафедра Поликлиническая терапия Перспектива ХОБЛ«Мне не хватает воздуха.»«Раньше я шла в магазин 5-7 минут, теперь Спираль прогрессирования одышкиОбычно пациенты сознательно или неосознанно изменяют свою жизнь таким образом, Обструкция при ХОБЛХроническая бронхиальная обструкция – регистрируется как минимум 3 раза в Спирометрия для диагностики ХОБЛ и классификации по степени тяжестиСГМУ, кафедра Поликлиническая терапия стадия I: легкаястадия II: средняястадия III: тяжелаястадия IV: очень тяжелаяхроническая ДНFEV1/FVC < Новая версия глобальной инициативы по Хронической Обструктивной Болезни Легких (Пересмотр декабрь 2006 Впервые сформулировано определение обострения ХОБЛ:Обострение ХОБЛ- часть естественного течения заболевания, характеризующееся изменением Рекомендации GOLD 2006 Основные измененияСГМУ, кафедра Поликлиническая терапия Рекомендации GOLD 2006 Основные измененияСГМУ, кафедра Поликлиническая терапия Основные признаки, позволяющие заподозрить диагноз ХОБЛСледует заподозрить ХОБЛ и провести спирометрию, если Диагностика ХОБЛСимптомы:кашельмокротаодышкаФакторы рискакурениепроф.вредностизагрязнение окружающейсредызагрязнение окружающейСпирометрияСГМУ, кафедра Поликлиническая терапия Опросник GOLD для скрининга больных ХОБЛ1. Кашляете ли Вы несколько раз в Клинические формы ХОБЛ (при среднетяжелом и тяжелом течении)СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия Клинические формы ХОБЛ (при среднетяжелом и тяжелом течении)СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия Дыхательная недостаточность – неспособность системы дыхания обеспечить нормальный газовый состав артериальной крови; Синдром обструктивного апноэ-гипопноэсна (СОАГС)Апноэ во время сна – потенциально угрожающее жизни пациента Критерии диагностики СОАГССимптомы:Избыточная дневная сонливость, слабость, снижающая работоспособность и качество жизни.Громкий ночной Тест с 6-минутной ходьбойХодить по измеренному коридору в своем собственном темпе, стараясь Шкала SCORE оценки тяжести состояния больного ХОБЛ (Symptoms Chronic Obstruction Resting Nutrition Обязательный план обследования при ХОБЛ:1. ОАК + тромбоциты (эритроцитоз - вторичный, анемия Обязательный план обследования при ХОБЛ6. Рентгенография или флюорография – 1 раз в Схема амбулаторного наблюдения больного с ХОБЛ у участкового терапевтаI стадия: клинический осмотр, Кто он, больной ХОБЛ?КурильщикСреднего или пожилого возрастаСтрадающий одышкойИмеющий хронический кашель с мокротой, Дифференциальная диагностика ХОБЛБА (у 10% больных с ХОБЛ – сочетание БА и СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия Цели современной терапии ХОБЛУлучшение легочной функции;Симптоматический контроль;Повышение толерантности к физическим нагрузкам;Улучшение качества Рекомендации по лечению табачной зависимостиОтказ от курения – единственный метод, который позволяет Рекомендации по лечению табачной зависимостиИмеется строгая зависимость между частотой бесед медицинских работников Лекарственные препараты 1-го ряда для лиц, выкуривающих 10 и более сигарет в Жевательная резинка с никотином2 или 4 мг, 4-15 резинок в день от Ингалятор с никотином6-16 катриджей в деньДлительность – до 6 месНе следует есть Пластырь с никотином (7,14,21 мг)Новый пластырь прикрепляется на сухой без волос участок Противопоказания к никотинзаместительной терапииНестабильная стенокардияИнфаркт миокарда (менее 2 нед)Эпизодическое курениеТяжёлые аритмииНедавно перенесённое Мониторирование больного с ХОБЛСпирометрияВесНутритивная поддержка больного ХОБЛ (белок, АК-смеси – в перерывах Лечебные мероприятия1. Обучение2. Прекращение курения3. Бронходилатирующая терапия - базисСГМУ, кафедра Поликлиническая терапия Лечение ХОБЛ в зависимости от тяжести течения (GOLD-2003)СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия Рекомендации GOLD 2006. Поэтапное лечениеСпириваСГМУ, кафедра Поликлиническая терапия Рекомендации GOLD 2006. Поэтапное лечениеИнгаляционные кортикостероиды/бета 2-агонисты длительного действияСГМУ, кафедра Поликлиническая терапия ВакцинацияС целью профилактики обострения ХОБЛ во время эпидемических вспышек гриппа рекомендованы к Принципы лечения ХОБЛ стабильного состояния1. Объем лечения увеличивается по мере нарастания тяжести Принципы лечения ХОБЛ стабильного состояния4. Бронхолитики занимают центральное место в лечении ХОБЛ. Принципы лечения ХОБЛ стабильного состояния6. Комбинированное лечение ИГКС и b2- адреномиметиками длительного Принципы лечения ХОБЛ стабильного состояния7. Длительное использование таблетированных ГКС не рекомендуется в Принципы бронхолитической терапии ХОБЛ1. Предпочтительным путем введения бронхолитиков является ингаляционный.2. Выбор между Принципы бронхолитической терапии ХОБЛ4. Регулярное лечение бронхорасширяющими средствами длительного действия (тиотпропий бромидом=спирива, АскорилБыстро, в первые же сутки, облегчает влажный кашель за счет одновременного разжижения Схема лечения в зависимости от стадии ХОБЛ (GOLD, 2003, с дополнениями)Все стадии:Исключение Схема лечения в зависимости от стадии ХОБЛ (GOLD, 2003, с дополнениями)Стадии III Ингаляционная терапия ХОБЛСГМУ, кафедра Поликлиническая терапия Особенности ингаляционных холинолитиковСГМУ, кафедра Поликлиническая терапия Особенности ингаляционных холинолитиковСГМУ, кафедра Поликлиническая терапия Характеристика основных ингаляционных бронхолитиков для лечения ХОБЛ стабильного теченияСГМУ, кафедра Поликлиническая терапия Характеристика основных ингаляционных бронхолитиков для лечения ХОБЛ стабильного теченияСГМУ, кафедра Поликлиническая терапия ГлюкокортикоидыКороткие курсы (10-14 дней) 30-40 мг курсы системных стероидов – для лечения Муколитики (мукокинетики, мукорегуляторы)Рекомендуют больным ХОБЛ, имеющим кашель и вязкую мокротуАмброксол – 150 ОксигенотерапияДН – основная причина смерти больных ХОБЛ. Оксигенотерапия – патогенетически обоснованный метод Длительная кислородотерапия – не менее 15 ч в день, скорость потока газа РеабилитацияРеабилитация – мультидисциплинарная программа индивидуальной помощи больным ХОБЛ, которая предназначена для улучшения Хирургическое лечение1. Буллэктомия (буллезная эмфизема легких с буллами большого размера, вызывающими развитие Лечение легочной гипертензии и легочного сердцаХЛС – изменения правого желудочка (гипертрофия, дилатация Причины обострения ХОБЛПервичные:Инфекции трахеобронхиального дерева (часто вирусные)Атмосферные поллютантыВторичныеПневмонияСердечная недостаточность, аритмииТЭЛАСпонтанный пневмотораксНеконтролируемая кислородотерапияЛекарственные Низкий нутритивный статусДругие заболевания (желудочно-кишечные кровотечения и т.п.)Терминальная стадия болезни (усталость дыхательных Этиология обострений ХОБЛHaemophiluHaemophilus influenzae – 13-46%Moraxella сatarrhalis – 9-20%Streptococcus pneumoniae – 7-26%Осложненное Типы обострения ХОБЛОбострение – ухудшение в состоянии больного в течение 2 и Типы обострения ХОБЛПростое (неосложненное) обострение ХОБЛ:Нечастые обострения (менее 4 в течение года)Возникающие Степени тяжести обострения:Легкое – купируется при усилении бронхолитической терапии, не требует госпитализации Тактика ведения больных с обострением ХОБЛ в амбулаторных условияхСтандарт лабораторного контроля и Лечение обостренийИнгаляционныИнгаляционные бронхолитики (особенно коротко-действующие β2-агонисты с/без АХЭ) (Evidence A).Кортикостероиды системно (Evidence Алгоритм терапии1. Бронходилататоры – увеличение частоты приема и/или дозы применяемого бронходилататора. Если Показания для госпитализации больных с обострением ХОБЛ в стационарЗначительноЗначительное усиление интенсивности симптомов Медикаментозная терапия обострения ХОБЛКислородБронхолитики через небулайзер: атровент 0,5 мг (40 капель) с Показания к назначению антибактериальной терапии:Обострение ХОБЛ I типаОбострение ХОБЛ II типа при Показания к назначению антибактериальной терапии:БиомаркерБиомаркеры:Прокальцитонин:>0,25-0,5 ųg/L – рекомендованы антибиотики>0,5 ųg/L – строго Выбор антибиотиков при обострении ХОБЛСГМУ, кафедра Поликлиническая терапия Выбор антибиотиков при обострении ХОБЛСГМУ, кафедра Поликлиническая терапия Антибактериальная терапия при обострении ХОБЛ в амбулаторных условияхЛС выбора: амоксициллин (0,5-1,0) 3 Критерии для выписки больных с обострением ХОБЛ из стационараПотребность в ингаляционных бронхолитиках
Слайды презентации

Слайд 2 Рекомендации GOLD издание 2006 года
Появились 20 ноября 2006
Первый

Рекомендации GOLD издание 2006 годаПоявились 20 ноября 2006Первый полный пересмотрдокумента GOLDОбщая

полный пересмотр
документа GOLD
Общая структура 2001-05
гг. сохранена
Включены данные новых
Доказательных исследований
Новая

глава по первичной
помощи

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 3 Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ
Определение, классификация
Ущерб от

Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики ХОБЛОпределение, классификацияУщерб от ХОБЛФакторы рискаПатогенез,

ХОБЛ
Факторы риска
Патогенез, патофизиология
Лечение
Рекомендации для первичного звена

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 4 Эпидемиология ХОБЛ
Распространенность ХОБЛ в мире среди
мужчин – 9,3

Эпидемиология ХОБЛРаспространенность ХОБЛ в мире средимужчин – 9,3 на 1000,женщин –

на 1000,
женщин – 7,3 на 1000 населения
Только 25% случаев

заболевания выявляется на ранних
стадиях
Официальные данные МЗ РФ – около 2,4 млн больных
ХОБЛ в России (по данным эпидемиологических
исследований – превышает 16 млн человек)
ХОБЛ – единственная из наиболее распространенных болезней, смертность при которой продолжает увеличиваться
Смертность от ХОБЛ – одна из основных причин в
структуре смертности в старших возрастных группах – от 2,3 до 41,4 на 100 000 населения (зависит от курения)

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 5 ХОБЛ – заболевание, характеризующееся ограничением воздушного потока, которое

ХОБЛ – заболевание, характеризующееся ограничением воздушного потока, которое обратимо не полностью.Ограничение

обратимо не полностью.

Ограничение скорости воздушного потока является прогрессирующим и

связано с патологическим воспалительным ответом легких на действие ингалируемых патогенных частиц или газов GOLD (Глобальная стратегия: диагностика, лечение и профилактика хронической обструктивной болезни легких, 2003)

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 6 ХОБЛ
Хроническое воспалительное заболевание
Возникающее у лиц старше 35 лет

ХОБЛХроническое воспалительное заболеваниеВозникающее у лиц старше 35 лет под воздействием различных

под воздействием различных факторов экологической агрессии (факторов риска), главным

из которых является табакокурение
Протекающее с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей и паренхимы легких, формированием эмфиземы
Характеризуется частично обратимым и необратимым ограничением скорости воздушного потока
Индуцированное воспалительной реакцией, отличающейся от воспаления при БА и существующее вне зависимости от тяжести заболевания

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 7 ХОБЛ
Развивается у предрасположенных лиц, проявляется кашлем, продукцией мокроты

ХОБЛРазвивается у предрасположенных лиц, проявляется кашлем, продукцией мокроты и нарастающей одышкой,

и нарастающей одышкой, имеет неуклонно прогрессирующий характер с исходом

в хроническую дыхательную недостаточность и легочное сердце.
Из понятия ХОБЛ исключено частично обратимое ограничение воздушного потока, связанное с наличием бронхоэктазов, муковисцидоза, посттуберкулезного фиброза, БА.

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 8 Определение ХОБЛ (2006)
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) –

Определение ХОБЛ (2006)Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – заболевание, которое можно

заболевание, которое можно предупредить и лечить, и которое сопровождается

внелегочными проявлениями, увеличивающими тяжесть заболевания.
Характеризуется ограничением воздушного потока, которое обратимо не полностью.
Ограничение скорости воздушного потока обычно прогрессирует и связано с воспалительным ответом легких на патогенные частицы или газы.

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 9 МКБ -10
J 44.0 Хроническая обструктивная болезнь легких с

МКБ -10J 44.0 Хроническая обструктивная болезнь легких с острой респираторной инфекцией

острой респираторной инфекцией нижних дыхательных путей
J 44.1 Хроническая обструктивная

болезнь легких с обострением неуточненная
J 44.8 Другая уточненная хроническая обструктивная болезнь легких
J 44.9 Хроническая обструктивная болезнь легких неуточненная

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 10 Пример формулировки диагноза (Руководство по первичной медико-санитарной помощи)
Нозология – ХОБЛ
Тяжесть

Пример формулировки диагноза (Руководство по первичной медико-санитарной помощи)Нозология – ХОБЛТяжесть течения

течения (стадия болезни): легкое течение (стадия I), среднетяжелое течение

(стадия II), тяжелое течение (стадия III), крайне тяжелое течение (стадия IV)
Клиническая форма (при тяжелом течении болезни): бронхитическая, эмфизематозная, смешанная (эмфизематозно-бронхитическая)
Фаза течения: обострение, стихающее обострение, стабильное течение. Выделить 2 типа течения: с частыми обострениями (3 и более обострений в год), с редкими обострениями
Осложнения: ХДН, ОДН на фоне хронической, пневмоторакс, пневмония, тромбоэмболия, при наличии бронхоэктазов указать их локализацию, легочное сердце, степень недостаточности кровообращения
При возможном сочетании с БА (у 10%) привести ее развернутый диагноз
Указать индекс курящего человека (в единицах «пачка/лет»)
ПРИМЕР: ХОБЛ тяжелое течение, бронхитическая форма, фаза обострения, ДН 3 степени. ХЛС, СН 2 степени.

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 11 Механизмы, лежащие в основе обструкции бронхов при ХОБЛ
Воспаление
Болезнь мелких

Механизмы, лежащие в основе обструкции бронхов при ХОБЛВоспалениеБолезнь мелких бронховДеструкция паренхимыОграничение


бронхов
Деструкция паренхимы
Ограничение скорости воздушного потока
СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 12 Патоморфологические изменения
Хроническое воспаление и структурные изменения развиваются в

Патоморфологические измененияХроническое воспаление и структурные изменения развиваются в проксимальных и дистальных

проксимальных и дистальных отделах бронхов, паренхиме и сосудах легких.
Воспаление

при ХОБЛ характеризуется увеличением числа нейтрофилов (просвет дыхательных путей), макрофагов (просвет и стенка бронхов, паренхима), и CD8+ лимфоцитов (стенка бронхов и паренхима).
Воспаление отличается от такового при астме.

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 13 Бронхиальная астма и ХОБЛ
Бронхиальная астма
Сенсибилизирующий агент
Воспаление дыхательных
путей, характерное

Бронхиальная астма и ХОБЛБронхиальная астмаСенсибилизирующий агентВоспаление дыхательныхпутей, характерное для БАCD4+ Т-лимфоцитыЭозинофилыХОБЛПатогенный

для БА
CD4+ Т-лимфоциты
Эозинофилы
ХОБЛ
Патогенный агент
Воспаление дыхательных
путей, характерное для
ХОБЛ
CD8+ Т-лимфоциты
Макрофаги, нейтрофилы
Ограничение
Полностью

скорости воздушного Полностью
Обратимое потока необратимое

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 14 ХОБЛ и Бронхиальная Астма
Воспаление при ХОБЛ и астме

ХОБЛ и Бронхиальная АстмаВоспаление при ХОБЛ и астме различно, что приводит

различно, что приводит к различным
-патоморфологическим изменениям,
-клинической симптоматике,
-подходам к лечению.
При

тяжелых формах астмы и ХОБЛ воспаление может приобретать сходные черты
Длительно текущая астма может иметь признаки необратимой обструкции.
ХОБЛ и астма могут сочетаться у одного больного.
Особенно у курящего больного астмой.

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 15 Значительные системные эффекты
Потеря веса, нарушения питания
Дисфункция скелетной мускулатуры

Повышенный

Значительные системные эффектыПотеря веса, нарушения питанияДисфункция скелетной мускулатурыПовышенный рискразвития:• Инфаркт миокарда,стенокардия•

риск
развития:
• Инфаркт миокарда,
стенокардия
• остеопороз
• Инфекции
респираторного тракта
• депрессии
• диабет
• Рак

легких

ХОБЛ и сопутствующие заболевания

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 16 Факторы риска ХОБЛ
СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Факторы риска ХОБЛСГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 17 Оценка анамнеза курения
ИКЧ – индекс курящего человека –

Оценка анамнеза куренияИКЧ – индекс курящего человека – потенциальная возможность развития

потенциальная возможность развития ХОБЛ = количество сигарет, выкуриваемых в

день Х число месяцев в году, когда человек курит ИКЧ > 120 – «злостный курильщик»
Общее количество пачка/лет = количество пачек сигарет, выкуриваемых в день Х число лет курения
10 пачка/лет – риск развития ХОБЛ
более 25 пачка/лет – злостный курильщик
ХОБЛ развивается примерно у 15% курящих и около 7% бывших курильщиков

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 18 Изменение функции легких в зависимости от возраста и стажа

Изменение функции легких в зависимости от возраста и стажа куренияСГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

курения
СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 19 Пик приобщения к курению:
у мальчиков – до 10

Пик приобщения к курению:у мальчиков – до 10 лет,у девочек –

лет,
у девочек – 13 – 14 лет.
Распространенность курения среди

городских
подростков 15 – 17 лет:
у юношей – 39,1%
у девушек 27,5%.
По данным анкетирования студентов СГМУ (18 – 23 года) – курят около 30% опрошенных.

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 20 Тест фагерстрома на определение никотиновой зависимости
1. Через сколько времени

Тест фагерстрома на определение никотиновой зависимости1. Через сколько времени после пробуждения

после пробуждения Вы закуриваете первую сигарету?
Более чем 60 мин

(0 баллов)
31-60 мин (1 балл)
6-30 мин (2 балла)
Менее 5 мин (3 балла)
2. Вам трудно удержаться от курения в местах, где курить запрещено, например, на собрании, в самолете, в кино и т.п.?
Нет (0 баллов)
Да (1 балл)
3. От какой сигареты Вам труднее всего отказаться?
От первой с утра (1 балл)
От любой другой (0 баллов)

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 21 4. Сколько сигарет Вы выкуриваете в день?
10 или

4. Сколько сигарет Вы выкуриваете в день?10 или меньше (0 баллов)11-20

меньше (0 баллов)
11-20 (1 балл)
21-30 (2 балла)
31 или больше

(3 балла)
5. Вы курите в первые утренние часы чаще, чем в другое время суток?
Нет (0 баллов)
Да (1 балл)
6. Вы курите даже, если Вы больны и вынуждены лежать в постели большую часть дня?
Нет (0 баллов)
Да (1 балл)

Тест фагерстрома на определение никотиновой зависимости

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 22 0-3 балла – Вам, вероятно, удастся бросить курить,

0-3 балла – Вам, вероятно, удастся бросить курить, не прибегая к

не прибегая к медикаментозным средствам. Не откладывайте этот шаг

на завтра!
4-6 баллов – Вашу зависимость от никотина можно оценить как среднюю. Собрав всю свою силу воли, Вы вполне способны бросить курить.
7-10 баллов – У Вас высокая степень зависимости от никотина. Вы и Ваш врач должны подумать об использовании медицинских средств для того, чтобы помочь Вам бросить курить.
В любом случае помните: бросить курить может каждый!

Тест фагерстрома на определение никотиновой зависимости

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 23 ХОБЛ и повседневная жизнь
Нарушение функции легких
Нетрудоспособность
СГМУ, кафедра Поликлиническая

ХОБЛ и повседневная жизньНарушение функции легкихНетрудоспособностьСГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

терапия

Слайд 24 Перспектива ХОБЛ
«Мне не хватает воздуха.»
«Раньше я шла в

Перспектива ХОБЛ«Мне не хватает воздуха.»«Раньше я шла в магазин 5-7 минут,

магазин 5-7 минут, теперь – 10-20: останавливаюсь, чтобы отдышаться.»
«Теперь

я вынуждена отдыхать после каждого лестничного пролета, поднимаясь на свой этаж.»
«Даже не могу гулять со своей собакой - задыхаюсь при ходьбе.»
«Я не могу нормально дышать, выйти из дома – большая проблема.» и т.д.

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 25 Спираль прогрессирования одышки
Обычно пациенты сознательно или неосознанно изменяют

Спираль прогрессирования одышкиОбычно пациенты сознательно или неосознанно изменяют свою жизнь таким

свою жизнь таким образом, чтобы уменьшать проявления одышки.

СГМУ, кафедра

Поликлиническая терапия

Слайд 26 Обструкция при ХОБЛ
Хроническая бронхиальная обструкция – регистрируется как

Обструкция при ХОБЛХроническая бронхиальная обструкция – регистрируется как минимум 3 раза

минимум 3 раза в течение одного года, несмотря на

проводимую терапию.
Объединяющий признак ХОБЛ – постбронходилататорное снижение ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%, характеризующее ограничение
экспираторного потока.
Разъединяющий признак - постбронхолитический ОФВ1, позволяет оценить течение заболевания.
Частично обратимая бронхиальная обструкция – при проведении бронходилатационного теста: прирост ОФВ1 менее 12% от должного (менее 200 мл) – отрицательный бронходилатационный ответ.
Пикфлоуметрия: суточная – для исключения БА.
ПСВ - выявление группы риска развития ХОБЛ, контроль в период обострения заболевания и на этапе реабилитации (оценка эффективности проводимой терапии).

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 27 Спирометрия для диагностики ХОБЛ и классификации по степени

Спирометрия для диагностики ХОБЛ и классификации по степени тяжестиСГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

тяжести
СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 28 стадия I: легкая


стадия II: средняя


стадия III: тяжелая


стадия IV:

стадия I: легкаястадия II: средняястадия III: тяжелаястадия IV: очень тяжелаяхроническая ДНFEV1/FVC

очень тяжелая


хроническая ДН

FEV1/FVC < 0.70
FEV1 > 80% от должной

FEV1/FVC

< 0.70
50% < FEV1 < 80% от должной

FEV1/FVC < 0.70
30% < FEV1 < 50% от должной

FEV1/FVC < 0.70
FEV1 < 30% от должной или
FEV1 < 50% от должной +



Классификация ХОБЛ по степени тяжести на основании спирометрических показателей

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 29 Новая версия глобальной инициативы по Хронической Обструктивной Болезни

Новая версия глобальной инициативы по Хронической Обструктивной Болезни Легких (Пересмотр декабрь

Легких (Пересмотр декабрь 2006 года)
Изменения в классификации ХОБЛ:
Исключена стадия

ХОБЛ 0, риск развития ХОБЛ, которая присутствовала в версии 2001 года.
Стадии 0 по версии 2001 года соответствовали хронический кашель с продукцией мокроты при нормальной спирометрии.
В последней версии стадия 0 исключена, так как нет доказательств, что у хронически кашляющих пациентов обязательно разовьется ХОБЛ стадии 1.

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 30 Впервые сформулировано определение обострения ХОБЛ:
Обострение ХОБЛ- часть естественного

Впервые сформулировано определение обострения ХОБЛ:Обострение ХОБЛ- часть естественного течения заболевания, характеризующееся

течения заболевания, характеризующееся изменением степени выраженности одышки, кашля, продукции

мокроты по сравнению с исходными и превышающее обычную вариабельность симптомов.
Обострение имеет острое начало и ведет к необходимости изменения повседневной терапии, получаемой пациентом по поводу ХОБЛ.
Ограничены показания к применению ИГКС при ХОБЛ
Показания к применению ИГКС сформулированы следующим образом: ОФВ1 < 50% от должного и рецидивирующие обострения (3 обострения в течение последних 3-х лет).
Источник: http://www.goldcopd.com/Guidelineitem.asp?l1=2&l2=1&intId=1116

Новая версия глобальной инициативы по Хронической Обструктивной Болезни Легких (Пересмотр декабрь 2006 года)

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 31 Рекомендации GOLD 2006 Основные изменения
СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Рекомендации GOLD 2006 Основные измененияСГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 32 Рекомендации GOLD 2006 Основные изменения
СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Рекомендации GOLD 2006 Основные измененияСГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 33 Основные признаки, позволяющие заподозрить диагноз ХОБЛ
Следует заподозрить ХОБЛ

Основные признаки, позволяющие заподозрить диагноз ХОБЛСледует заподозрить ХОБЛ и провести спирометрию,

и провести спирометрию, если присутствует какой-либо из нижеперечисленных признаков.

Эти признаки сами по себе не являются диагностическими, но присутствие нескольких признаков увеличивает вероятность диагноза ХОБЛ. Для установления диагноза ХОБЛ необходима спирометрия.

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 34 Диагностика ХОБЛ
Симптомы:
кашель
мокрота
одышка
Факторы риска
курение
проф.вредности
загрязнение окружающей
среды
загрязнение окружающей

Спирометрия
СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Диагностика ХОБЛСимптомы:кашельмокротаодышкаФакторы рискакурениепроф.вредностизагрязнение окружающейсредызагрязнение окружающейСпирометрияСГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 35 Опросник GOLD для скрининга больных ХОБЛ
1. Кашляете ли Вы

Опросник GOLD для скрининга больных ХОБЛ1. Кашляете ли Вы несколько раз

несколько раз в сутки большинство дней?
2. Откашливаете ли Вы

мокроту большинство дней?
3. Появляется ли у Вас одышка быстрее по сравнению с людьми Вашего возраста?
4. Вы старше 40 лет?
5. Курите ли Вы в настоящее время или курили раньше?

Если Вы ответили «Да» 3 раза или более – обратитесь к врачу!


СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 36 Клинические формы ХОБЛ (при среднетяжелом и тяжелом течении)
СГМУ, кафедра

Клинические формы ХОБЛ (при среднетяжелом и тяжелом течении)СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Поликлиническая терапия

Слайд 37 Клинические формы ХОБЛ (при среднетяжелом и тяжелом течении)
СГМУ, кафедра

Клинические формы ХОБЛ (при среднетяжелом и тяжелом течении)СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Поликлиническая терапия

Слайд 38 Дыхательная недостаточность – неспособность системы дыхания обеспечить нормальный

Дыхательная недостаточность – неспособность системы дыхания обеспечить нормальный газовый состав артериальной

газовый состав артериальной крови; патологический синдром, при котором парциальное

напряжение кислорода в артериальной крови (РаО2) меньше 60 мм рт. ст. или сатурация кислородом менее 88% в сочетании (или без) РаСО2 более 45 мм рт. ст.

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 39 Синдром обструктивного апноэ-гипопноэсна (СОАГС)
Апноэ во время сна –

Синдром обструктивного апноэ-гипопноэсна (СОАГС)Апноэ во время сна – потенциально угрожающее жизни

потенциально угрожающее жизни пациента дыхательное расстройство, определяемое как период

асфиксии во время сна, приводящее к развитию избыточной дневной сонливости, гемодинамическим расстройствам и нестабильности сердечной деятельности.
Сочетание ХОБЛ и СОАГС – способствует резкому прогрессированию заболевания и обструкции дыхательных путей, приводит к ранней нетрудоспособности и сокращению продолжительности жизни.
Характерно наличие СОАГС для больных с бронхитическим типом тяжелой ХОБЛ.
Неинвазивная чрезмасочная вентиляция легких предотвращает развитие ночных дыхательных устройств и снижает смертность.

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 40 Критерии диагностики СОАГС
Симптомы:
Избыточная дневная сонливость, слабость, снижающая работоспособность

Критерии диагностики СОАГССимптомы:Избыточная дневная сонливость, слабость, снижающая работоспособность и качество жизни.Громкий

и качество жизни.
Громкий ночной храп или периоды перехватывания дыхания,

«дыхательная заслонка» во время сна.
Несчастные случаи на производстве и в быту (автодорожные происшествия), причиной которых служила дневная сонливость.
Маркеры:
Повышения веса тела (ИМТ > 29 кг/м2).
Увеличение размера шеи (размер воротничка) – мужчины >43 см, женщины >40 см.
АГ (АД > 140/90 м рт.ст.) или легочная гипертензия или легочное сердце.
Сочетание 2 симптомов + 2 маркера –позволяют заподозрить наличие дыхательного расстройства.
Объективная верификация – полисомнография.

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 41 Тест с 6-минутной ходьбой
Ходить по измеренному коридору в

Тест с 6-минутной ходьбойХодить по измеренному коридору в своем собственном темпе,

своем собственном темпе, стараясь пройти максимальное расстояние за 6

мин
Перед началом и в конце теста оценивается одышка по шкале
Борга (от 0 до 10), ЧСС, ЧДД и SаО2.
Ходьба прекращается при возникновении очень тяжелой одышки, боли в грудной клетке, головокружении, боли в ногах, при снижении SаО2 до 80-86%.
Измеряется пройденное за 6 мин расстояние в метрах (6MWD) и сравнивается с должным показателем 6MWD (i)
Должный показатель для мужчин:
6MWD (i)=7,57 х рост – 5,02 Х возраст – 1,76 х масса – 309 или =1140
– 5,61 х ИМТ – 6,94 х возраст
Нижняя граница нормы = должный 6MWD (i) – 153 м
Должный показатель для женщин:
6MWD (i)=2,11 х рост – 2,29 Х масса – 5,78 х возраст + 667 или =1017
– 6,24 х ИМТ – 5,83 х возраст
Нижняя граница нормы = должный 6MWD (i) – 139 м

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 42 Шкала SCORE оценки тяжести состояния больного ХОБЛ (Symptoms Chronic

Шкала SCORE оценки тяжести состояния больного ХОБЛ (Symptoms Chronic Obstruction Resting

Obstruction Resting Nutrition Endurance - B. Celli, 2000) Подсчет суммы баллов

по 4 показателям (максимальная сумма 10 баллов)

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 43 Обязательный план обследования при ХОБЛ:
1. ОАК + тромбоциты

Обязательный план обследования при ХОБЛ:1. ОАК + тромбоциты (эритроцитоз - вторичный,

(эритроцитоз - вторичный, анемия – исключить опухоль; тромбоцитоз –

опухоль, паранеопластический синдром, не бывает высокого лейкоцитоза, п.я. сдвиг -редко: пневмония, гнойный бронхит, СОЭ -1-2, при обострении 12-13 мм/час); увеличение фибриногена – опухоль. Анемия –м.б. причиной одышки или усиливать ее. Полицитемический синдром – повышение числа эритроцитов, высокий уровень Нв (>160г/л у жен и 180 у муж) , низкая СОЭ, гематокрит>47% у жен и >52% у муж. Низкий альбумин – пониженный питательный статус (неблагоприятный прогноз)
2. Общий анализ мочи (амилоидоз – гнойный обструктивный бронхит или БЭБ)
3. Общий анализ мокроты – не совсем информативен, нужна цитология (позволяет в т.ч. выявить атипичные клетки)
4. Пикфлоуметрия
5. Спирометрия + проба с бронхолитиком (ежегодно): степень тяжести, диф. диагноз с БА, годовая динамика: снижение ОФВ1 на 50 мл в год – быстрое прогрессирование

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 44 Обязательный план обследования при ХОБЛ
6. Рентгенография или флюорография

Обязательный план обследования при ХОБЛ6. Рентгенография или флюорография – 1 раз

– 1 раз в год (исключить другие причины кашля

с мокротой). КТВР – диагностика эмфиземы
7. ЭКГ (признаки легочного сердца, дифференциальный диагноз)
8. ЭхоКГ (легочное сердце), реография легочной артерии - неинформативна
9. ФБС – не обязательно (бронхит – неоднородный характер), при подозрении на рак
10. КЩС – при тяжелом обострении. Газы крови – при ОФВ1<50% от должного или клиника ДН или недостаточности правых отделов сердца или SatO2<92%
11. Посев мокроты – в амбулаторных условиях не информативен, только при частых обострениях и неэффективной терапии

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 45 Схема амбулаторного наблюдения больного с ХОБЛ у участкового

Схема амбулаторного наблюдения больного с ХОБЛ у участкового терапевтаI стадия: клинический

терапевта
I стадия: клинический осмотр, спирометрия с пробой 1 раз

в год, консультация пульмонолога (для подтверждения диагноза) при отсутствии эффекта от лечения в течение 7-14 дней
При обострении ХОБЛ – ОАК, рентгенография органов грудной клетки.
II стадия: то же
III стадия: клинический осмотр 2 раза в год, спирометрия с пробой 1 раз в год; ОАК и рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ – 1 раз в год. Консультация пульмонолога – при обострении, прогрессировании ДН, для подтверждения ДЗ, для определения стойкой утраты трудоспособности
IV стадия: то же

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 46 Кто он, больной ХОБЛ?
Курильщик
Среднего или пожилого возраста
Страдающий одышкой
Имеющий

Кто он, больной ХОБЛ?КурильщикСреднего или пожилого возрастаСтрадающий одышкойИмеющий хронический кашель с

хронический кашель с мокротой, особенно по утрам
Жалующийся на регулярные

обострения бронхита
Имеющий частично обратимую обструкцию

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 47 Дифференциальная диагностика ХОБЛ
БА (у 10% больных с ХОБЛ

Дифференциальная диагностика ХОБЛБА (у 10% больных с ХОБЛ – сочетание БА

– сочетание БА и ХОБЛ)
Сердечная недостаточность (ЭхоКГ – снижение

ФВ ЛЖ, дилатация отделов сердца)
Бронхоэктазы (КТ – расширение бронхов, утолщение их стенок)
Туберкулез
Облитерирующий бронхиолит (развитие в молодом возрасте, нет связи с курением, контакт с парами и дымом. КТ – очаги пониженной плотности на выдохе. М.б. ревматоидный артрит)

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 48 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 49 Цели современной терапии ХОБЛ
Улучшение легочной функции;
Симптоматический контроль;
Повышение толерантности

Цели современной терапии ХОБЛУлучшение легочной функции;Симптоматический контроль;Повышение толерантности к физическим нагрузкам;Улучшение

к физическим нагрузкам;
Улучшение качества жизни;
Профилактика и лечение обострений;
Профилактика и

лечение осложнений;
Предотвращение прогрессирования ХОБЛ;
Уменьшение смертности;
Минимизация нежелательных явлений терапии.

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 50 Рекомендации по лечению табачной зависимости
Отказ от курения – единственный

Рекомендации по лечению табачной зависимостиОтказ от курения – единственный метод, который

метод, который позволяет замедлить прогрессирование бронхиальной обструкции

3 программы

лечения табачной зависимости: короткая (1-3 мес), длительная (6-12 мес) и снижения интенсивности курения;
Лекарственные препараты не показаны больным, выкуривающим менее 10 сигарет в день.

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 51 Рекомендации по лечению табачной зависимости
Имеется строгая зависимость между частотой

Рекомендации по лечению табачной зависимостиИмеется строгая зависимость между частотой бесед медицинских

бесед медицинских работников по поводу табачной зависимости и их

эффективностью.
Имеются 3 вида работы с больными – практические советы, социальная поддержка как часто лечения и социальная поддержка вне лечебной программы.
Существуют 5 видов эффективных лекарственных средств первой линии: бупропион SR, жевательная резинка, ингалятор, назальный спрей и пластырь, содержащие никотин. Они должны назначаться больным при отсутствии противопоказаний.
Лечение табачной зависимости является более значимым, чем использование других методов терапии. Не существует лекарственной терапии, способной замедлить ухудшение функций легкого, если больной продолжает курить.

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 52 Лекарственные препараты 1-го ряда для лиц, выкуривающих 10

Лекарственные препараты 1-го ряда для лиц, выкуривающих 10 и более сигарет

и более сигарет в день
Жевательная резинка с никотином
Пластырь

с никотином
Интраназальный аэрозоль с никотином
Никотиновый ингалятор

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 53 Жевательная резинка с никотином
2 или 4 мг, 4-15

Жевательная резинка с никотином2 или 4 мг, 4-15 резинок в день

резинок в день от 7-12 нед до 6 мес.
Постепенное

снижение до 2-4 мг/сут никотина в день.
Жевать медленно 20-30 мин. После 15 жевательных движений её помещают за щекой, после исчезновения пощипывания жевание возобновляют.
Всасывание в основной среде - перед использованием жевательной резинки не пить чай, кофе, апельсиновый сок.

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 54 Ингалятор с никотином
6-16 катриджей в день
Длительность – до

Ингалятор с никотином6-16 катриджей в деньДлительность – до 6 месНе следует

6 мес
Не следует есть или пить перед или во

время использования ингалятора
Побочные эффекты: местное раздражение полости рта

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 55 Пластырь с никотином (7,14,21 мг)
Новый пластырь прикрепляется на

Пластырь с никотином (7,14,21 мг)Новый пластырь прикрепляется на сухой без волос

сухой без волос участок кожи каждое утро.
Смена мест прикрепления

уменьшает раздражение кожи
Курс лечения 8 недель.
Эффективность пластыря увеличивается при его сочетании с приёмом бупропиона.

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 56 Противопоказания к никотинзаместительной терапии
Нестабильная стенокардия
Инфаркт миокарда (менее 2 нед)
Эпизодическое

Противопоказания к никотинзаместительной терапииНестабильная стенокардияИнфаркт миокарда (менее 2 нед)Эпизодическое курениеТяжёлые аритмииНедавно

курение
Тяжёлые аритмии
Недавно перенесённое нарушение мозгового кровообращения
Эрозивные нарушения желудочно-кишечного тракта
Беременность
Возраст

до 18 лет и старше 65 лет

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 57 Мониторирование больного с ХОБЛ
Спирометрия
Вес
Нутритивная поддержка больного ХОБЛ (белок,

Мониторирование больного с ХОБЛСпирометрияВесНутритивная поддержка больного ХОБЛ (белок, АК-смеси – в

АК-смеси – в перерывах между приемами пищи или полное

замещение в сочетании с анаболическими стероидами: увеличение веса на 3-4 кг уменьшает одышку)

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 58 Лечебные мероприятия
1. Обучение
2. Прекращение курения
3. Бронходилатирующая терапия -

Лечебные мероприятия1. Обучение2. Прекращение курения3. Бронходилатирующая терапия - базисСГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

базис

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 59 Лечение ХОБЛ в зависимости от тяжести течения (GOLD-2003)
СГМУ, кафедра

Лечение ХОБЛ в зависимости от тяжести течения (GOLD-2003)СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Поликлиническая терапия

Слайд 60 Рекомендации GOLD 2006. Поэтапное лечение
Спирива
СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Рекомендации GOLD 2006. Поэтапное лечениеСпириваСГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 61 Рекомендации GOLD 2006. Поэтапное лечение
Ингаляционные кортикостероиды/бета 2-агонисты длительного действия
СГМУ,

Рекомендации GOLD 2006. Поэтапное лечениеИнгаляционные кортикостероиды/бета 2-агонисты длительного действияСГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 62 Вакцинация
С целью профилактики обострения ХОБЛ во время эпидемических

ВакцинацияС целью профилактики обострения ХОБЛ во время эпидемических вспышек гриппа рекомендованы

вспышек гриппа рекомендованы к применению вакцины, содержащие убитые или

инактивированные вирусы, назначаемы однократно в октябре – первой половине ноября ежегодно (на 50% уменьшает тяжесть течения и смертность у больных ХОБЛ).
Пневмококковая вакцина (23 вирулентных серотипа) – данные об ее эффективности при ХОБЛ недостаточны, но больные ХОБЛ относятся к лицам с высоким риском развития пневмококковой инфекции и внесены в целевую группу для проведения вакцинации

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 63 Принципы лечения ХОБЛ стабильного состояния
1. Объем лечения увеличивается по

Принципы лечения ХОБЛ стабильного состояния1. Объем лечения увеличивается по мере нарастания

мере нарастания тяжести болезни. Его уменьшение при ХОБЛ в

отличие от БА, как правило, невозможно.
2. Медикаментозная терапия используется для предупреждения и уменьшения выраженности симптомов, осложнений, частоты и тяжести обострений, повышения толерантности к физической нагрузке и улучшения качества жизни больного.
3. Ни одно из имеющихся лекарственных средств не влияет на темп снижения бронхиальной проходимости, которое является отличительной чертой ХОБЛ

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 64 Принципы лечения ХОБЛ стабильного состояния
4. Бронхолитики занимают центральное

Принципы лечения ХОБЛ стабильного состояния4. Бронхолитики занимают центральное место в лечении

место в лечении ХОБЛ. Они уменьшают выраженность обратимого компонента

обструкции бронхов. Эти средства используются в режиме «по требованию» или регулярно.
5. ИГКС показаны при тяжелом и крайне тяжелом течении ХОБЛ (при ОФВ1 менее 50% от должного и частыми (как правило, более 3 за последние 3 года или 1-2 обострения за 1 год) обострениями, для лечения которых используются пероральные стероиды и антибиотики. Эти препараты назначаются при отсутствии эффекта от правильно подобранной бронхолитической терапии.

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 65 Принципы лечения ХОБЛ стабильного состояния
6. Комбинированное лечение ИГКС и

Принципы лечения ХОБЛ стабильного состояния6. Комбинированное лечение ИГКС и b2- адреномиметиками

b2- адреномиметиками длительного действия оказывает существенный дополнительный эффект на

функцию легких и кинические симптомы ХОБЛ по сравнению с монотерапией каждым из препаратов. Наибольшее влияние на частоту обострений и качество жизни получено у больных ХОБЛ с ОФВ1 менее 50% от должного.
Эти препараты предпочтительнее назначать в виде ингалятора, содержащего их фиксированные комбинации (формотерол/будесонид=симбикорт, сальметерол/флутиказон пропионат=серетид).

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 66 Принципы лечения ХОБЛ стабильного состояния
7. Длительное использование таблетированных

Принципы лечения ХОБЛ стабильного состояния7. Длительное использование таблетированных ГКС не рекомендуется

ГКС не рекомендуется в связи с риском развития системных

побочных эффектов.
8. На всех стадиях ХОБЛ высокой эффективностью обладают физические тренирующие программы, повышающие толерантность к физической нагрузке и уменьшающие выраженность одышки и утомления.
9. Длительное назначение кислорода (более 15 ч в сутки) больным с ДН повышает их выживаемость.

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 67 Принципы бронхолитической терапии ХОБЛ
1. Предпочтительным путем введения бронхолитиков

Принципы бронхолитической терапии ХОБЛ1. Предпочтительным путем введения бронхолитиков является ингаляционный.2. Выбор

является ингаляционный.
2. Выбор между b2-адреномиметиками, холинолитиками, теофиллином зависит от

их доступности, индивидуальной чувствительности больных к их действию и отсутствия побочных эффектов. При II-IV стадии ХОБЛ и у пожилых больных, имеющих сопутствующие заболевания ССС (ИБС, нарушения сердечного ритма, АГ и др.), в качестве препаратов первого ряда предпочтительны холинолитики. Не рекомендуются бета2- агонисты короткого действия в качестве монотерапии для регулярного применения.
3. Метилксантины эффективны при ХОБЛ, но в связи с возможностью развития побочных эффектов они относятся к препаратам «второго» ряда. Положительным влиянием на течение ХОБЛ обладают только теофиллины длительного действия.

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 68 Принципы бронхолитической терапии ХОБЛ
4. Регулярное лечение бронхорасширяющими средствами

Принципы бронхолитической терапии ХОБЛ4. Регулярное лечение бронхорасширяющими средствами длительного действия (тиотпропий

длительного действия (тиотпропий бромидом=спирива, сальметеролом=серевент, формотеролом=оксис, форадил) показано при

ХОБЛ средней тяжести, тяжелого и крайне тяжелого течения
5. Комбинация нескольких бронхорасширящих средств (например, холинолитиков и b2-адреномиметиков короткого или длительного действия, холинолитиков и теофиллинов, b2-адреномиметиков и теофиллинов) может повысить эффективность и снизить вероятность развития побочных эффектов по сравнению с монотерапией одним препаратом.
6. Небулайзерная терапия бронхолитическими средствами проводится при ХОБЛ III и IV стадии.

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 69 Аскорил
Быстро, в первые же сутки, облегчает влажный кашель

АскорилБыстро, в первые же сутки, облегчает влажный кашель за счет одновременного

за счет одновременного разжижения мокроты, снижения ее адгезии к

стенке бронхов, и расширения бронхов
– Бромгексин разжижает мокроту;
– Гвайфенезин снижает адгезию мокроты;
– Сальбутамол расширяет бронхи.

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 70 Схема лечения в зависимости от стадии ХОБЛ (GOLD,

Схема лечения в зависимости от стадии ХОБЛ (GOLD, 2003, с дополнениями)Все

2003, с дополнениями)
Все стадии:
Исключение факторов риска
Ежегодная вакцинация противогриппозной вакциной
Ингаляции

при необходимости одного из: атровент 40 мкг, беродуал – 2 дозы, беротек – 200-400 мкг, сальбутамол 200-400 мкг
Стадии II, III и IV (но не на стадии I)
Регулярные ингаляции (атровент 40 мкг 4 раза в сутки или спирива 18 мкг 1 раз в сутки ± серевент 50 мкг 2 раза в сутки или формотерол 12 мкг 2 раза в сутки) ± внутрь теофиллин 0,2- 0,3 г 2 раза в сутки или
беродуал 2 дозы 4 раза в сутки или
серевент 50 мкг 2 раза в сутки или формотерол 12 мкг 2 раза в сутки ± теофиллин 0,2-0,3 г 2 раза в сутки
Реабилитационные мероприятия

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 71 Схема лечения в зависимости от стадии ХОБЛ (GOLD,

Схема лечения в зависимости от стадии ХОБЛ (GOLD, 2003, с дополнениями)Стадии

2003, с дополнениями)
Стадии III и IV (но не на

стадии I и II)
Регулярные ингаляции (беклометазон 1000-1500 мкг/сут или будесонид 800-1600 мкг/сут или флутиказон 500-1000 мкг/сут
Или серетид 50/250 мкг (1-2 дозы 2 раза в сутки) (или симбикорт 4,5/160 мкг (2-4 дозы 2 раза в сутки) при ежегодных или более частных обострениях за последние 3 года и положительном функциональном ответе (эффективность оценивается через 6-12 нед по бронходилатационному тесту)
Реабилитационные мероприятия

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 72 Ингаляционная терапия ХОБЛ
СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Ингаляционная терапия ХОБЛСГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 73 Особенности ингаляционных холинолитиков
СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Особенности ингаляционных холинолитиковСГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 74 Особенности ингаляционных холинолитиков
СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Особенности ингаляционных холинолитиковСГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 75 Характеристика основных ингаляционных бронхолитиков для лечения ХОБЛ стабильного

Характеристика основных ингаляционных бронхолитиков для лечения ХОБЛ стабильного теченияСГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

течения
СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 76 Характеристика основных ингаляционных бронхолитиков для лечения ХОБЛ стабильного

Характеристика основных ингаляционных бронхолитиков для лечения ХОБЛ стабильного теченияСГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

течения
СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 77 Глюкокортикоиды
Короткие курсы (10-14 дней) 30-40 мг курсы системных

ГлюкокортикоидыКороткие курсы (10-14 дней) 30-40 мг курсы системных стероидов – для

стероидов – для лечения обострения ХОБЛ (при ЯБ в

анамнезе, эрозиях, НК – в/в 2 р/д)
ИГКС – не оказывают влияния на прогрессирующее снижение бронхиальной проходимости у больных ХОБЛ. Назначаются при ОФВ1 менее 50% и наличии частых обострений. Дозы средние и высокие. Фликсотид 1000 мкг/сут – может улучшать качество жизни пациентов и снижать частоту обострений ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения.
Эффективна комбинированная терапия ИГКС и ь2- адреномиметиками длительного действия (флутиказон пропионат/сальметерол =серетид 500/50 мкг, 1 инг 2 р/д и будесонид/формотерол=симбикорт 160/4,5 мг, 2 инг 2 р/д) у больных ХОБЛ тяжелого и крайнетяжелого течения. Длительное 12 мес назначение улучшает бронхиальную проходимость, снижает выраженность симптомов, потребность в бронхолитиках, частоту средней тяжести и тяжелых обострений, улучшает качество жизни пациентов по сравнению с монотерапией ИГКС, ь2- адреномиметиками длительного действия.

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 78 Муколитики (мукокинетики, мукорегуляторы)
Рекомендуют больным ХОБЛ, имеющим кашель и

Муколитики (мукокинетики, мукорегуляторы)Рекомендуют больным ХОБЛ, имеющим кашель и вязкую мокротуАмброксол –

вязкую мокроту
Амброксол – 150 мг/сут 12 мес – уменьшает

частоту обострений у части больных ХОБЛ средней тяжести течения, имеющих выраженные клинические симптомы, увеличивает проникновение а/б в трахеобронхиальный секрет
Флуимуцил – 600-1200 мг/сут 3-6 мес – снижает гиперинфляцию легких и частоту обострений ХОБЛ у больных, не получающих ИГКС.
Антиоксидантная активность

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 79 Оксигенотерапия
ДН – основная причина смерти больных ХОБЛ. Оксигенотерапия

ОксигенотерапияДН – основная причина смерти больных ХОБЛ. Оксигенотерапия – патогенетически обоснованный

– патогенетически обоснованный метод лечения. Единственный метод лечения, позволяющий

снизить летальность.
Показания для длительной оксигенотерапии у больных ХОБЛ крайне тяжелого течения (при ОФВ1 менее 30% от должного или менее 1,5 л)
1. РаО2 менее 55% от должного, SаО2 ниже 88% при наличии или отсутствии гиперкапнии
2. РаО2 55-60% от должного, SаО2 89% при наличии легочной гипертензии, периферических отеков, связанных с декомпенсацией легочного сердца или полицитемии (гематокрит более 55%)

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 80 Длительная кислородотерапия – не менее 15 ч в

Длительная кислородотерапия – не менее 15 ч в день, скорость потока

день, скорость потока газа – 1-2 л/мин (до 4л/мин).
Источники

кислорода – баллоны со сжатым газом, концентраторы кислорода и цилиндры с жидким кислородом. Доставка кислорода – с помощью масок, назальных канюль (кислородо-воздушная смесь с 30-40% О2).
Оксигенотерапия никогда не должна назначаться больным, которые продолжают курить или страдают алкоголизмом.
Перед назначением убедиться, что возможности медикаментозной терапии исчерпаны.

Оксигенотерапия

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 81 Реабилитация
Реабилитация – мультидисциплинарная программа индивидуальной помощи больным ХОБЛ,

РеабилитацияРеабилитация – мультидисциплинарная программа индивидуальной помощи больным ХОБЛ, которая предназначена для

которая предназначена для улучшения их физической, социальной адаптации и

автономии.
Компоненты реабилитации:
1. Физические тренировки (ходьба, увеличивать выносливость и силу, велоэргометр, подъем гантелей 0,2-1,4 кг) – 6мин шаговый тест. 8 недель, 10-45 мин, 1-5 раз в неделю.
2. Обучение больных (энергосберегающие технологии – как правильно дышать, кашлять, мыться).
3. Психотерапия.
4. Рациональное питание (снижение массы тела более 10% в течение 6 мес или более 5% в течение последнего мес и особенно потеря мышечной массы у больных ХОБЛ ассоциированы с высокой летальностью): высококалорийная диета с повышенным содержанием белка и дозированные физические нагрузки, обладающие анаболическим действием.
Группы больных 6-8 чел с участием специалистов разного профиля в течение 6-8 недель, 3 р/неделю

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 82 Хирургическое лечение
1. Буллэктомия (буллезная эмфизема легких с буллами

Хирургическое лечение1. Буллэктомия (буллезная эмфизема легких с буллами большого размера, вызывающими

большого размера, вызывающими развитие одышки, кровохарканья, легочных инфекций и

боли в грудной клетке) – уменьшение одышки и улучшение функции легких.
2. Операции по уменьшению легочного объема – экспериментальная паллиативная, не рекомендуется для широкого применения
3. Трансплантация легких (ОФВ1 менее 25% от должного, РаСО2 более 55% и прогрессирующая легочная гипертензия).
Проблемы: подбор донорского легкого, послеоперационные осложнения (летальность в США – 10-15%), высокая стоимость (110-200 тыс долларов).

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 83 Лечение легочной гипертензии и легочного сердца
ХЛС – изменения

Лечение легочной гипертензии и легочного сердцаХЛС – изменения правого желудочка (гипертрофия,

правого желудочка (гипертрофия, дилатация и дисфункция), возникшие вследствие легочной

гипертензии, развившееся в результате ряда легочных заболеваний, не связанные с первичным поражением или ВПС.
Это осложнения тяжелого и крайне тяжелого течения ХОБЛ
1. Оптимальная терапия ХОБЛ
2. Длительная оксигенотерапия (более 15 ч)
3. Диуретики (при наличии отеков)
4. Дигоксин (только при мерцательной аритмии и сопутствующей левожелудочковой недостаточности, т.к. сердечные гликозиды не оказывают влияния на сократимость и фракцию выброса правого желудочка)
Спорно: вазодилататоры (нитраты, антагонисты Са, ИАПФ) – ухудшение оксигенации крови и артериальная гипотензия. Но антагонисты Са (нифедипин SR 30-240 мг/сут и дилтиазем SR 120-720 мг/сут) могут применяться у больных с тяжелой легочной гипертензией при недостаточной эффективности бронхолитиков и оксигенотерапии.

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 84 Причины обострения ХОБЛ
Первичные:
Инфекции трахеобронхиального дерева (часто вирусные)
Атмосферные поллютанты
Вторичные
Пневмония
Сердечная

Причины обострения ХОБЛПервичные:Инфекции трахеобронхиального дерева (часто вирусные)Атмосферные поллютантыВторичныеПневмонияСердечная недостаточность, аритмииТЭЛАСпонтанный пневмотораксНеконтролируемая

недостаточность, аритмии
ТЭЛА
Спонтанный пневмоторакс
Неконтролируемая кислородотерапия
Лекарственные препараты (снотворные средства, транквилизаторы, диуретики

и др.)
Метаболические нарушения (СД, электролитный дисбаланс и др.)

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 85 Низкий нутритивный статус
Другие заболевания (желудочно-кишечные кровотечения и т.п.)
Терминальная

Низкий нутритивный статусДругие заболевания (желудочно-кишечные кровотечения и т.п.)Терминальная стадия болезни (усталость

стадия болезни (усталость дыхательных мышц и т.п.)
Факторы риска рецидивирующих

обострений ХОБЛ: низкий ОФВ1, увеличение потребности в бронхолитиках и ГКС, предыдущие обострения ХОБЛ (более 3 за последние 2 года), ранее проводимая антибактериальная терапия (преимущественной ампициллином), сопутствующие заболевания (СН, ХПН и печеночная недостаточность)

Причины обострения ХОБЛ

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 86 Этиология обострений ХОБЛ
HaemophiluHaemophilus influenzae – 13-46%
Moraxella сatarrhalis –

Этиология обострений ХОБЛHaemophiluHaemophilus influenzae – 13-46%Moraxella сatarrhalis – 9-20%Streptococcus pneumoniae –

9-20%
Streptococcus pneumoniae – 7-26%
Осложненное обострение ХОБЛ:
• Гр(-) энтеробактерии
• P.аeroginosa
•

пенициллинорезистентные S.pneumoniae
• β-лактамазопродуцирующие штаммы H. influenzae
В целом:
• аэробные бактерии – 45%
• вирусы – 30%
• «атипичные» бактерии – 5%
• неинфекционные причины – 20%

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 87 Типы обострения ХОБЛ
Обострение – ухудшение в состоянии больного

Типы обострения ХОБЛОбострение – ухудшение в состоянии больного в течение 2

в течение 2 и более последовательных дней, возникающее остро

и сопровождающееся усилением кашля, увеличением объема отделяемой мокроты и/или изменением ее цвета, появлением/нарастанием одышки.
Классические критерии N.R.Anthonisena:
Появление или усиление одышки
Увеличение объема отделяемой мокроты
Усиление гнойности мокроты

Тип I: наличие всех 3 признаков
Тип II: наличие 2 признаков
Тип III: наличие 1 признака

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 88 Типы обострения ХОБЛ
Простое (неосложненное) обострение ХОБЛ:
Нечастые обострения (менее

Типы обострения ХОБЛПростое (неосложненное) обострение ХОБЛ:Нечастые обострения (менее 4 в течение

4 в течение года)
Возникающие у больных в возрасте до

65 лет
Отсутствие серьезных сопутствующих заболеваний
ОФВ1>50% от должных значений
Осложненное обострение ХОБЛ:
Возраст ≥65 лет и/или
ОФВ1<50% от должных значений и/или
Наличие серьезных сопутствующих заболеваний (СД, ХСН, хронические заболевания печени и почек, сопровождающиеся функциональной недостаточностью) и/или 4 и более обострений в течение года и/или
Госпитализации по поводу обострения в предшествующие 12 мес и/или
Использование СГКС или антимикробных препаратов в предшествующие 3 мес

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 89 Степени тяжести обострения:
Легкое – купируется при усилении бронхолитической

Степени тяжести обострения:Легкое – купируется при усилении бронхолитической терапии, не требует

терапии, не требует госпитализации пациента
Среднетяжелое – необходимость лечения в

условиях стационара
Тяжелое –сопровождается симптомами ОДН (РаО2<60 мм рт.ст, рН<7,35, РаСО2>45 мм рт.ст., ЧД>25, дисфункция дыхательной мускулатуры)
Рецидив обострения ХОБЛ – сохранение или усугубление симптомов обострения ХОБЛ в течение ближайших 14 дней после его возникновения, несмотря на проводимую терапию

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 90 Тактика ведения больных с обострением ХОБЛ в амбулаторных

Тактика ведения больных с обострением ХОБЛ в амбулаторных условияхСтандарт лабораторного контроля

условиях
Стандарт лабораторного контроля и инструментального мониторинга:
1. ОАК
2. Рентгенография органов

грудной клетки
3. Общий анализ мокроты
4. Бактериоскопическое исследование мокроты
5. Бактериологическое исследование мокроты (по
показаниям)
6. ЭКГ
7. Спирометрия
8. Пикфлоуметрия

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 91 Лечение обострений
ИнгаляционныИнгаляционные бронхолитики (особенно коротко-действующие β2-агонисты с/без АХЭ)

Лечение обостренийИнгаляционныИнгаляционные бронхолитики (особенно коротко-действующие β2-агонисты с/без АХЭ) (Evidence A).Кортикостероиды системно

(Evidence A).
Кортикостероиды системно (Evidence A).
Антибиотики по показаниям (Evidence В).
Неинвазивная

механическая вентиляция (Evidence A).

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 92 Алгоритм терапии
1. Бронходилататоры – увеличение частоты приема и/или

Алгоритм терапии1. Бронходилататоры – увеличение частоты приема и/или дозы применяемого бронходилататора.

дозы применяемого бронходилататора. Если не применялись ранее – добавить

антихолинергические препараты. Предпочтение – комбинированные бронходилататоры – беродуал. При невозможности использования ингаляционных форм или при недостаточно эффективном применении бронхолитиков и гюкокортикоидов – возможно назначение препаратов теофиллина
2. ГКС – при ОФВ1<50% добавить внутрь преднизолон 40 мг в день на 10 дней
3. Антибиотики – широкого спектра действия (при усилении одышки, кашля, гнойной мокроты и увеличении мокроты) – амоксициллин или макролиды (азитромицин, кларитромицин)

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 93 Показания для госпитализации больных с обострением ХОБЛ в стационар
ЗначительноЗначительное

Показания для госпитализации больных с обострением ХОБЛ в стационарЗначительноЗначительное усиление интенсивности

усиление интенсивности симптомов (например, внезапное развитие одышки в покое)
Обострение

у больного ХОБЛ тяжелой степени
Появление новых симптомов (цианоз, периферические отеки)
Нет улучшения симптомов в ответ на начальную терапию обострения
Впервые возникшие аритмии
Диагностические трудности
Пожилой возраст
Недостаточные ресурсы терапии в домашних условиях

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 94 Медикаментозная терапия обострения ХОБЛ
Кислород
Бронхолитики через небулайзер: атровент 0,5

Медикаментозная терапия обострения ХОБЛКислородБронхолитики через небулайзер: атровент 0,5 мг (40 капель)

мг (40 капель) с интервалами от 2 до 4-6

ч, сальбутамол 2,5 мг (беротек 1 мг=20 капель) с интервалами от 30 мин до 4-6 ч, беродуал 2,0 мл (40 капель) с интервалами от 2 до 4-6 ч
ГКС: в/в в течение первых 48 ч или перорально: метилпреднизолон 40-80 мг или гидрокортизон 100-200 мг каждые 6 ч, преднизолон 30-40 мг/сут перорально, будесонид 2 мг каждые 6-12 ч через небулайзер (не более 2 недель)
Эуфиллин в/в: нагрузочная доза 5 мг/кг в течение 30 мин, затем поддерживающая доза – 0,4-0,5 мг/кг/ч
Антибактериальная терапия
Гепарин подкожно (5 000 тыс. Ед 2-3 раза в сут, эноксапарин 40 мг 1 раз в сут)
Лечение сопутствующих заболеваний
Неинвазивная вентиляция легких
Инвазивная вентиляция легких

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 95 Показания к назначению антибактериальной терапии:
Обострение ХОБЛ I типа
Обострение ХОБЛ

Показания к назначению антибактериальной терапии:Обострение ХОБЛ I типаОбострение ХОБЛ II типа

II типа при наличии гнойной мокроты
Любое обострение ХОБЛ, требующее

проведения неинвазивной или ИВЛ

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 96 Показания к назначению антибактериальной терапии:
БиомаркерБиомаркеры:
Прокальцитонин:
>0,25-0,5 ųg/L – рекомендованы антибиотики
>0,5

Показания к назначению антибактериальной терапии:БиомаркерБиомаркеры:Прокальцитонин:>0,25-0,5 ųg/L – рекомендованы антибиотики>0,5 ųg/L –

ųg/L – строго рекомендованы антибиотики
СРБ – лучший маркер при

обострении ХОБЛ:
< 5 мг/л– антибиотики строго не рекомендованы
5-15 мг/л – антибиотики не рекомендованы
15-55 мг/л - антибиотики рекомендованы
> 55 мг/л – антибиотики строго рекомендованы

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 97 Выбор антибиотиков при обострении ХОБЛ
СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Выбор антибиотиков при обострении ХОБЛСГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 98 Выбор антибиотиков при обострении ХОБЛ
СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Выбор антибиотиков при обострении ХОБЛСГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 99 Антибактериальная терапия при обострении ХОБЛ в амбулаторных условиях
ЛС

Антибактериальная терапия при обострении ХОБЛ в амбулаторных условияхЛС выбора: амоксициллин (0,5-1,0)

выбора: амоксициллин (0,5-1,0) 3 раза в сутки внутрь 7-14

дней
Альтернативные ЛС (одно из перечисленных)
Азитромицин 250 мг 1 раз в сутки (в первые сутки – 500 мг) внутрь 5 дней
Амоксициллин/клавуланат 625 мг 3 раза в сутки или 1000 мг 2 раза в сутки внутрь 7-14 дней
Цефуроксима аксетил 750 мг 2 раза в сутки внутрь 7-14 дней
Кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки внутрь 7-14 дней
Левофлоксацин 500 мг 1 раз в сутки внутрь 7-14 дней
Моксифлоксацин 400 мг 1 раз в сутки внутрь 7-14 дней

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

  • Имя файла: hronicheskaya-obstruktivnaya-bolezn-lyogkih.pptx
  • Количество просмотров: 137
  • Количество скачиваний: 0
- Предыдущая Сочинение по картине Друзья Е. Широкова
Следующая - Happy halloween

Похожие презентации

Хроническая венозная недостаточность- симптомокомплекс, связанный с нарушением венозного оттока от конечностей Хроническая венозная недостаточность- симптомокомплекс, связанный с нарушением венозного оттока от конечностей 136
Спируратозы и филяриатозы Спируратозы и филяриатозы 137
Ожирение Ожирение 119
Гостра запальна демієлінізуюча полірадикулоневропатія (синдром Гієна-Барре) Гостра запальна демієлінізуюча полірадикулоневропатія (синдром Гієна-Барре) 101
Риск формирования перитонеальных спаек у детей с фенотипическими признаками дисплазии соединительной ткани Риск формирования перитонеальных спаек у детей с фенотипическими признаками дисплазии соединительной ткани 108
Стенотическое поражение сонных артерий Стенотическое поражение сонных артерий 138
Социально-медицинская этика. Кодекс врача. Клятва Гиппократа Социально-медицинская этика. Кодекс врача. Клятва Гиппократа 154
Звук Ш Звук Ш 45
Общеклиническое исследование кала (копрограмма) Общеклиническое исследование кала (копрограмма) 123
Анатомия и физиология женских половых органов Анатомия и физиология женских половых органов 146
Введение в торакальную хирургию Введение в торакальную хирургию 148
Заболевания печени Заболевания печени 141
Потребность пациента в сне и отдыхе Потребность пациента в сне и отдыхе 169
Вопросы патентной защиты лекарственных средств Вопросы патентной защиты лекарственных средств 134
Зубочелюстные аномалии, принципы их лечения Зубочелюстные аномалии, принципы их лечения 154
Старые и новые методы исследования мочи Старые и новые методы исследования мочи 142
Вторичные иммунодефициты Вторичные иммунодефициты 133
Великий учёный и хирург Пирогов Великий учёный и хирург Пирогов 124
Выслушивание сердца Выслушивание сердца 130
РЕНТГЕНОВСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ. КАБИНЕТ ГАММА РЕНТГЕНОВСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ. КАБИНЕТ ГАММА 183
Аномалии зубных дуг Аномалии зубных дуг 130
Мочекаменная болезнь Мочекаменная болезнь 138
Ревматоидный артрит Ревматоидный артрит 144
Перкуссия сердца. Определение границ относительной и абсолютной тупости, конфигурация сердца. Изменение границ сердца при патологии Перкуссия сердца. Определение границ относительной и абсолютной тупости, конфигурация сердца. Изменение границ сердца при патологии 223
СПИД СПИД 130
Профессия - пластический хирург Профессия - пластический хирург 111
Опухоли ЖКТ Опухоли ЖКТ 167
Лимбическая система, таламус Лимбическая система, таламус 158
Ведение беременности при заболеваниях щитовидной железы Ведение беременности при заболеваниях щитовидной железы 135
Лучевые реакции и лучевые повреждения Лучевые реакции и лучевые повреждения 130