Презентация на тему Клинический разбор

и за правым глазным яблоком, усиливающуюся при движении правым

глазным яблоком
Ограничение движения глазных яблок вверх и в стороны
Двоение при взгляде вправо

глазодвигательные нарушения
Получал ЛС:
сульфасалазин  преднизолон  инфликсимаб  азатиоприн

 адалимумаб

до 38,7 С. В 13 ГКБ установлен Дз б-нь

Крона. Лечение – сульфасалазин 3 г/сут, преднизолон в течение 5 дней.
С АПРЕЛЯ 2013 г получал инъекции инфликсимаба (Ремикейда) 300 мг
СЕНТЯБРЬ 2013 г – пустулезные высыпания на лице, спине, груди. Дз: конглобатные (шаровидные) угри. Абсцедирующие атеромы. Лечение антибиотиками. Б-ной обсуждался на консилиуме – поражение кожи расценено как проявление основного заболевания (б-ни Крона), а не побочный эффект инфликсимаба. К лечению добавлен преднизолон 60 мг /сут + азатиоприн 100 мг
Продолжил получать инфликсимаб, однако б-нь прогрессировала .
АПРЕЛЬ 2014 г – операция резекция сигмовидной кишки по поводу тонкокишечных свищей, образования инфильтрата с абсцедированием, стриктура подвздошной кишки
МАЙ 2014 г – в связи с вторичной потерей ответа на инфликсимаб переведен на препарат адалимумаб (Хумира) + азатиоприн
СЕНТЯБРЬ 2014 г – операция по восстановлению непрерывности кишечной трубки.
В Н.ВР. Получает 40 мг Хумиры 40 мг п/к каждые 14 дней.

и двенадцатиперстной кишки, хроническое рецидивирующее течение, тяжелая форма, осложненная

неполными свищами подвздошной кишки и ректосигмоидного отдела толстой кишки. Вторичная потеря ответа на инфликсимаб. Спаечная болезнь органов брюшной полости (диагностическая лапароскопия 2013г). Срединная лапаротомия 18.04.14 г.: обструктивная резекция сигмовидной кишки, формирование концевой сигмостомы, илеоцекальная резекция с формированием ручного илео-асцендоанастамоза по типу «бок в бок», резекция ¾ стенки подвздошной кишки с пластикой по Мельникову. Дивертикулярная болезнь толстой кишки. ГЭРБ в стадии рефлюкс эзофагита. ЯБ 12-перстной кишки в стадии ремиссии. Состояние после пластики оболочек правого яичка по Винкельману от 28.06.16 г. Себорейный дерматит.

сухожилий экстраокулярных мышц (по типу «горлышко-бутылка»), расширение брюшек срединной

прямой мышцы правого глаза и боковой прямой мышцы левого глаза до 8 и 7 мм соответственно. В месте прикрепления экстраокулярных мышц к склере расширенные и извитые эписклеральные сосуды формируют фигуру креста.
… Левая слезная железа незначительно увеличена.
Дополнительных включений, образований ретробульбарной клетчатки не выявлено.
Заключение: КТ – признаки эндокринной офтальмопатии. Отёчный правосторонний экзофтальм Грейвса (I степени).
КТ головного мозга и черепа (06.09.16): патологических изменений не обнаружено.

СРБ 70,9 мг/л
АТ к нативной (двуспиральной) ДНК IgG отр.
Тиреоиные

гормоны: Т3св, 3,7 пмоль/л, Т4св 15,2 пмоль/л, ТТГ 2,16 мЕд/л – норма Антитела к ТПО - норма
Антинуклеарный фактор отр.
Антинуклеарные антитела, IgG иммуноблот: SSA/Ro-52, Jo-1, Sm, RNP/Sm, SS-A (60 kDa), SS-B, PM-Scl, PCNA, CENT-B, dsDNA, Histones, Nucleosomes, Rib. P-protein, AMA-M2, Scl-70 – отрицательно.

легкий страбизм левого глазного яблока при взгляде прямо, зрачки

равные, птоза нет., ограничение движений глаз вверх и в горизонтальной плоскости с двух сторон. Диплопия при взгляде вправо. Нарушения чувствительности на лице нет. При выполнении мимических проб лицо симметрично. Нистагма нет. Речь не изменена.
Парезов нет. Мышечный тонус не изменен. Рефлексы орального автоматизма (-). Сухожильные рефлексы оживлены, симметричные. Патологических рефлексов нет. Нарушения поверхностной и глубокой чувствительности не выявлено. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. В пробе Ромберга устойчив. Тазовые функции контролирует.

поражения можно исключить, т.к. нет других очаговых неврологических симптомов.

Поражение нерва (III) также можно исключить, т.к. остаются интактны вегетативные волокна (сохранность зрачковых реакций) и отсутствует птоз (интактна m. levator palpebrae superioris).

тумор и псевдотумор орбиты, височный артериит
миастения, аневризмы сосудов виллизиева

круга, спонтанная или травматическая каротидно-кавернозная фистула, диабетическая ОП, ишемия в области ствола мозга, параселлярная опухоль, метастазы в ствол мозга, менингит, РС, энцефалопатия Вернике, мигрень с аурой (офтальмоплегическая), энцефалит, офтальмический герпес, травма орбиты, тромбоз кавернозного синуса, краниальные нейропатии и полинейропатии, с-м Миллера-Фишера, беременность, психогенные глазодвигательные расстройства.

Голубев В.Л., Вейн А.М., 2012

фоне аутоиммунного заболевания (б-нь Крона, тяжелое течение)
с мультисистемным

поражением (кишечное и внекишечное поражение органов)
при получении иммуномодулирующей терапии (Хумира)

объеме (вследствие воспаления) экстраокулярных мышц, а иногда и другого

содержимого орбиты (слезная железа, жировая клетчатка).
Орбитальный псевдотумор сопровождается инъецированием конъюнктивы и лёгким экзофтальмом, ретроорбитальной болью.
УЗИ или КТ орбиты обнаруживает увеличение объема содержимого орбиты, главным образом мышц, аналогично тому, что выявляется при дистиреоидной офтальмопатии.
Как с-м Толосы-Ханта, так и псевдотумор орбиты откликается на лечение кортикостероидами.

дозы в течение недель или месяцев, при частых обострениях

– постоянный прием поддерживающей дозы;
2) Увеличение дозы антицитокиновых препаратов с назначемием цитостатиков в качестве стандартной комбинированной терапии;
3) Нестероидные противовоспалительные средства могут уменьшить болевой синдром, но менее эффективны ГКС.
4) При неэффективности ГКС – низкодозовая радиотерапия (2000 cGy)