Презентация на тему Колоректальный рак

толстой кишки
I слизистая оболочка:
1 - эпителий,
2 - собственная

пластина слизистой оболочки,
3 - мышечная пластина слизистой оболочки,
4 - крипта;
II подслизистая оболочка

тыс. пациентов с раком ободочной и прямой кишки и

700 тыс. смертей от него
Заболеваемость раком ободочной и прямой кишок выше в экономически развитых странах по сравнению с развивающимися

Минимальные клинические рекомендации Европейского Общества Медицинской Онкологии (ESMO)— М.: Издательская группа РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, 2010. — 436 с

В структуре заболеваемости в мире КРР занимает третье место: среди мужского населения после рака простаты и легкого, а среди женского населения — после рака молочной железы и кожи.
Среди всех вновь выявленных раковых заболеваний в 2010 году на колоректальный рак приходится почти половина — 52 %

свыше 65 лет
Стоимость комплексного лечения пациентов с КРР составляет

6,5 млрд. $ в год (2е место после рака молочной железы)

Эпидемиология

Неуклонно растёт число больных, оперируемых в экстренном порядке по поводу острых осложнений рака толстой кишки
Пятилетняя выживаемость при КРР составляет примерно 60% в развитых странах и менее 40% в государствах с ограниченными ресурсами

Давыдов М.И.,. Аксель Е.М Заболеваемость злокачественными новообразованиями населения России и стран СНГ // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. — 2010. — N 2. — С .52-86.

в
Южной и Восточной Европе
Умеренные в
Южной Америке
Низка заболеваемость в

Африке
Азии

Заболеваемость

Cancer Incidence in Five Continents Vol. IX / Ed. By M.P. Curado et al. — IARC, 2007. — P.896.

в странах Европы

Словакия

Венгрия

Чехия
[GLOBOCAN, 2008]
Самая низкая

заболеваемость КРР на 100 тыс. населения в странах Европы

Сербия

Швеция

Франция

Заболеваемость

Республике Беларусь увеличилась в 3,9 раза (с 6,5 до

25,6 на 100 тыс. населения)

В Гомельской области заболеваемость раком ободочной кишки на 100 тыс. населения в 1980 г. составила 4,0, в 2010 г. — 25,4
В Республике Беларусь в 2010 г. впервые злокачественные новообразования выявлены у 43414 человек, из них рак ободочной кишки — у 2430
От злокачественных новообразований ободочной кишки умерли 1201 человек

Заболеваемость

Злокачественные новообразования в Беларуси 2001-2010 / РНПЦ ОМР им. Н.Н. Александрова: А.Е. Океанов, П.И. Моисеев, Г.В. Якимович. РНПЦ МТ: С.М. Поляков, Л.Ф. Левин, Н.Г.Шибеко, О.Ф. Щербин. Под ред. О.Г. Суконко, М.М. Сачек. — Минск: РНПЦ МТ, 2011. — 220 с.

70 — 79 лет
С 1991 по 2010 гг. заболеваемость

злокачественными новообразованиями ободочной кишки увеличилась у городских жителей с 12,3 до 27,6, у жителей села с 11,1 до 19,7 на 100 тыс. населения
В течение последних десятилетий заболеваемость раком ободочной кишки в Республике Беларусь была более высокой у женщин
Смертность от рака ободочной кишки в Беларуси в 2010 составила 12,7, а от рака прямой кишки — 11,2 на 100 тыс. населения

Заболеваемость

Злокачественные новообразования в Беларуси 2001-2010 / РНПЦ ОМР им. Н.Н. Александрова: А.Е. Океанов, П.И. Моисеев, Г.В. Якимович. РНПЦ МТ: С.М. Поляков, Л.Ф. Левин, Н.Г.Шибеко, О.Ф. Щербин. Под ред. О.Г. Суконко, М.М. Сачек. — Минск: РНПЦ МТ, 2011. — 220 с.

+ Недостаточная физическая активность

Увеличение в пищевом рационе содержания

мяса (особенно говядины и свинины)
Уменьшение клетчатки и витаминов А, С и Е

частота колоректального рака среди работников асбестных производств и лесопилок

Факторы способствующие развитию КРР

Ряд исследований настаивают на ассоциации между заядлым курением и умеренным увеличением риска возникновения рака толстой кишки

К факторам риска также следует относить злокачественные опухоли других органов.

5% раков толстой кишки составляет наследственный рак, предрасположенность к

которому передается по аутосомно-доминантному типу

Колоректальный рак, возникающий на фоне семейного полипоза толстой кишки (FAP, familian adenomatous polyposis)
Колоректальный рак, возникающий на фоне синдрома наследственного неполипозного рака толстой кишки (HNPCC, hereditary non polyposis colorectal cancer)

Имянитов, Е.М. Клинико-молекулярные аспекты колоректального рака: этиопатогенез, профилактика, индивидуализация лечения / Практическая онкология. – 2005. – Т. 6, № 2. – С. 65–70.

наличием большого числа (100 и более) тубулярных и тубулярно-ворсинчатых

аденом в толстой кишке с микроаденомами между ними

Частота в популяции составляет 1 на 10 000 и около 1% среди всех колоректальных раков

У носителей гена АРС риск заболеть составляет 50%.

Аденомы толстой кишки выявляются уже в юношеском возрасте и у большинства носителей гена АРС они появляются в возрасте до 40 лет.

Риск развития злокачественных опухолей у этих больных в 18 раз выше риска в общей популяции

Могут наблюдаться также первично-множественные злокачественные опухоли, локализующиеся как в толстой кишке, так и вне ее. Наиболее часто из них встречаются рак щитовидной железы и рак молочной железы.

Белев, Н.Ф. Роль генетических факторов в этиопатогенезе рака толстой кишки / Н.Ф. Белев // III съезд онкологов СНГ, Минск, 2004 г. – Минск: ОДО «Топик», 2004. – Ч. I. – С. 64–70.

фибромы, эпидермоидные кисты
Нередко обнаруживаются костные аномалии (остеомы черепа, костно-хрящевые

экзостозы, кортикальное утолщение трубчатых костей) аномальный прикус

Вероятность озлокачествления аденом при данном синдроме около 100%

Синдром Турко

Редкий генетический синдром, который наследуется по аутосомно-доминантному типу и проявляется сочетанием атонии толстой кишки с опухолями мозга

Синдром Пейтца-Егерса

В отличие от предыдущих синдромов полипы при данном заболевании представляют собой истинные гамартомы (возможны аденомы) и поражают все отделы желудочно- кишечного тракта.
Внекишечные проявления – пигментация слизистой оболочки губ, ротовой полости, а также ладоней, подошв и перианальной области, влагалища

(1991г.):
наличие в семье не менее трех родственников первой

степени родства с морфологически верифицированным диагнозом рака толстой кишки;
последовательное поражение двух поколений
хотя бы у одного из пораженных членов семьи колоректальный рак должен быть выявлен в возрасте моложе 50 лет

Передается по аутосомно-доминантному типу
Составляет около 3% от общего количества случаев колоректального рака
В 30% случаев при синдроме Линча отмечается возникновение синхронных или метахронных неоплазий
Злокачественные опухоли при синдроме Линча обычно диагностируются в возрасте до 50 лет, на 10-15 лет раньше, чем в среднем по популяции
Около 70% неоплазий локализуются в правой половине толстого кишечника
Обычно у больных с синдромом Линча диагностируются слизистые аденокарциномы или перстневидно-клеточный рак

Линча с подтвержденной генетической мутацией колеблется от 30 до

80%.
Для опухолей характерен низкий уровень дифференцировки клеток при редком метастазировании, хорошем ответе на терапию и относительно благоприятном прогнозе.
Различают два типа заболевания:
синдром Линча-I (без внекишечных проявлений, единственным признаком заболевания является раннее развитие множественных неоплазий толстого кишечника при отсутствии предшествующего полипоза)
синдром Линча-II (сочетание аденокарцином толстой кишки и злокачественных опухолей других локализаций. Обычно страдают внутренние женские половые органы, возможно также поражение вышележащих отделов пищеварительного тракта)

Наследственный неполипозный рак толстой кишки «Синдром Линча»

Белев, Н.Ф. Роль генетических факторов в этиопатогенезе рака толстой кишки / Н.Ф. Белев // III съезд онкологов СНГ, Минск, 2004 г. – Минск: ОДО «Топик», 2004. – Ч. I. – С. 64–70.

толстой кишки
Неспецифический язвенный колит
Болезнь Крона

1,1% при полипе размером менее 1 см, 7,7% при

1—2 см, 42% более 2 см.

стадии заболевания
при I - 96%,
при II - 87%,

при III - 55%
При IV - только 5%.

классификацию Dukes в модификации Aster и Coller, которая предполагает

выделение 6 стадий рака прямой кишки:
А — опухоль не выходит за пределы слизистой оболочки;
В1 — опухоль прорастает мышечную, но не серозную оболочку и нет регионарных метастазов;
В2 — прорастание всех слоев стенки кишки, но без регионарных метастазов;
ВЗ — прорастание в соседние органы и ткани, но без регионарных метастазов;
С1 — поражение регионарных лимфатических узлов без прорастания стенки кишки;
С2 — прорастание серозной оболочки и наличие регионарных метастазов;
D — наличие отдалённых метастазов.

Классификация

рака ободочной и прямой кишки, предложенная Международным противораковым союзом

с использованием символов TNM.

кишки;
С18.1 Злокачественное новообразование червеобразного отростка;
С18.2 Злокачественное новообразование

восходящей ободочной кишки;
С18.3 Злокачественное новообразование печёночного изгиба;
С18.4 Злокачественное новообразование поперечной ободочной кишки:
С18.5 Злокачественное новообразование селезёночного изгиба;
С18.6 Злокачественное новообразование нисходящей ободочной кишки;
С18.7 Злокачественное новообразование сигмовидной кишки;
С18.8 Злокачественное новообразование с поражением ободочной кишки, выходящим за пределы одной и более вышеуказанных локализаций;
С18.9 Злокачественное новообразование ободочной кишки неуточнённой локализации;
С19 Злокачественное новообразование ректосигмоидного соединения;
С20 Злокачественное новообразование прямой кишки;
С21 Злокачественное новообразование заднего прохода и анального канала

МКБ-10

лиц без симптомов для выявления у них возможных аденоматозных

полипов и колоректального рака

Всем мужчинам и женщинам, начиная с 50 лет, должно быть предложено проведение скрининга для выявления аденоматозных полипов и рака с помощью одного из следующих методов:

Ежегодное исследование кала на скрытую кровь;
Проведение гибкой сигмоидоскопии 1 раз в 5 лет;
Проведение колоноскопии каждые 10 лет;
Ирригоскопия с двойным контрастированием + сигмоидоскопия каждые 5-10 лет

был разработан в 60-х годах XX в., к настоящему

времени апробирован на миллионах людей
Основанием для проведения указанного теста является то, что колоректальные аденомы и карциномы в той или иной степени кровоточат
При проведении скрининга среди формально здорового населения от 2 до 6% обследованных имеют положительный гемоккульт-тест
Смертность от рака ободочной кишки при проведении ежегодного скрининга с использованием гемоккульт-теста может быть снижена на 30%

При дальнейшем обследовании пациентов, имеющих положительный гемоккульт-тест, колоректальный рак выявляют в 5-10%, а железистые аденомы — в 20-40% случаев
В 50—70% случаев тест бывает ложноположительным

прямой и сигмовидной ободочной кишок, позволяющий оценить состояние слизистой

и выявить разнообразные заболевания и патологии рассматриваемых анатомических участков.
С помощью сигмоидоскопии может быть установлена этиология ректального кровотечения, боли в животе, расстройства стула; диагностированы колит, патологические разрастания и рак толстого кишечника. При необходимости в ходе процедуры выполняются такие манипуляции, как биопсия тканей, введение медикаментов, лазерное воздействие, удаление новообразований, электрокоагуляция

группы повышенного риска полипоза и колоректального рака показана полная

колоноскопия с биопсией подозрительных участков слизистой оболочки, удалением полипов и их гистологическим исследованием в соответствии с критериями ВОЗ

Лицам, имеющим одного или двух родственников первой ступени родства с колоректальным раком или аденоматозными полипами в возрасте до 60 лет, должен быть предложен скрининг, начиная с 40 лет, с помощью одного из указанных выше методов

для ранней диагностики и скрининга РТК. Принцип соответствующих методик

основывается на обнаружении в фекалиях ДНК молекул, несущих РТК ассоциированные мутации. Целесообразность данного подхода подкрепляется сведениями о повышенном слущивании опухолевых клеток в просвет кишечника, а также фактом уникальной чувствительности полимеразной цепной реакции (ПЦР), применяемой для идентификации ДНК последовательностей

Перспективы развития скрининга

многообразны, что в первую очередь определяется локализацией и степенью

распространения опухолевого процесса.

В слепой кишке 24,7%
В 9,5% в восходящем отделе.
В 8,1% в печеночном изгибе.
В 10,3% — в поперечной ободочной кишке.
В 7,1% — в селезеночном изгибе.
В 5,1% — в нисходящем отделе.

Наиболее частой локализацией рака ободочной кишки является сигмовидная кишка — 35, 2%

анемия, более редко — проявления частичной кишечной обструкции.
Рак

правых отделов ободочной кишки характеризуется малочисленностью ранних симптомов, и нередко первым проявлением заболевания является потеря массы тела на фоне анемии.
До 80% пациентов беспокоят боли в животе, которые носят непостоянный характер, локализуются преимущественно в правой половине живота.

Клиническая картина

боли могут сопровождаться значительным напряжением мышц передней брюшной стенки,

повышением температуры тела, лейкоцитозом.
У пациентов с местно-распространенными формами рака с явлениями нарушения кишечной проходимости различной степени выраженности и интоксикации заболевание проявляется потерей аппетита, тошнотой, отрыжкой, однократной или многократной рвотой, периодическим вздутием живота, чувством тяжести и полноты в эпигастральной области.
Некоторые больные жалуются на смену запора поносом.

Клиническая картина

Локализация опухоли в правых отделах ободочной кишки

В ранних стадиях заболевания может развиться картина острой тонкокишечной

непроходимости.

Крайне редко больные обращают внимание на наличие крови и слизи в кале, иногда обнаруживают опухолевидное образование при ощупывании живота, что является единственным поводом для обращения к врачу.

и прямой кишки.
Наиболее характерным симптомом является примесь крови

в каловых массах. Этот симптом отмечают в 70—75% наблюдений. Как правило, выделяется небольшое количество крови, смешанной с каловыми массами. Наряду с кровью могут в разных количествах выделяться слизь и гной.
Вторым по частоте симптомом рака прямой кишки являются различные нарушения функции кишечника:
ритм дефекации,
изменение формы кала,
возникновение и усиление запора, поноса.
Наиболее тягостны для больных частые позывы на стул, сопровождаемые выделением небольшого количества крови, слизи, гноя, газов. После дефекации пациенты не испытывают чувства удовлетворѐнности и у них остается ощущение инородного тела в прямой кишке.
3. Такие симптомы, как анемия, потеря массы тела, слабость, появляются в поздних стадиях процесса.

характера жалоб и анамнестических данных можно заподозрить опухоль толстой

кишки, первым мероприятием при обследовании больного должен быть наружный осмотр. Осмотр и пальпация периферических лимфатических узлов в случае их увеличения позволяют вынести предварительное суждение о распространѐнности рака. В этом случае проводят биопсию увеличенных лимфатических узлов.
Необходимы пальпация и перкуссия живота, при которых можно обнаружить опухолевое образование или свободную жидкость в брюшной полости. Особое внимание следует уделять пальпации печени, обращая внимание на еѐ консистенцию, размер, характер поверхности. Бугристая поверхность может свидетельствовать о метастатическом поражении.

следует проводить в коленно-локтевом положении, на правом и левом

боку и в положении «на корточках». С особой тщательностью надо исследовать заднюю полуокружность прямой кишки, так как эта зона во многих случаях выпадает из поля зрения. В положении «на корточках» удаѐтся достичь опухоль, нижний край которой располагается на расстоянии 10—12 см от ануса. Кроме того, пальцевым исследованием можно определить подвижность опухоли, состояние тканей, окружающих прямую кишку. У женщин пальцевое исследование прямой кишки следует проводить одновременно с вагинальным исследованием.

Диагностика. Наружный осмотр

толстой кишки является эндоскопический — колоноскопия. Этот метод не

только визуализирует опухолевый инфильтрат, но и позволяет произвести биопсию с забором материала для последующего морфологического изучения. Кроме того, при колоноскопии возможен осмотр всей слизистой оболочки толстой кишки и при необходимости осуществление биопсии из всех подозрительных участков (полипы, аденомы, изъязвления и т.д.).

расширяет диагностические возможности метод двойного контрастирования. При рентгенологическом исследовании

можно определить форму роста, протяжѐнность опухоли по кишке, наличие межкишечных свищей или изъязвлений. Косвенными рентгенологическими признаками рака ободочной кишки являются отсутствие или расстройство перистальтики кишки на ограниченном участке, перестройка рельефа слизистой оболочки, ригидность стенки, нарушение эвакуаторной функции. Наиболее характерным рентгеновским признаком служит наличие дефекта наполнения

Диагностика. Колоноскопия

оценить местную распространѐнность опухолевого процесса, наличие отдалѐнных метастазов, а

в сочетании с пункцией под контролем УЗИ возможна и морфологическая верификация подозрительных участков. Несомненными преимуществами данного метода является его неинвазивность, отсутствие вредных воздействий на больного, возможность многократного использования, относительная простота и доступность. Использование ректального и вагинального датчиков позволяет оценить глубину опухолевой инвазии, выявить поражение регионарных лимфатических узлов, что принципиально важно при выборе тактики лечения.

компьютерную реконструкцию внутренней поверхности кишки без эндоскопического исследования. Метод

получил название виртуальной колоноскопии. После соответствующей подготовки кишечника больного производят спиральную КТ брюшной полости. Полученные данные подвергают компьютерной обработке и выводят в виде трѐхмерного изображения просвета кишки. Метод позволяет обнаруживать полипы до 5 мм в диаметре. Недостатками виртуальной колоноскопии являются невозможность воспроизведения текстуры и цвета изменѐнных участков слизистой оболочки, проведения биопсии, а также ложноположительные результаты в случае задержки каловых масс или коллапса сегмента кишки.

диссеминацию по париетальной и висцеральной брюшине, наличие даже скудного

специфического экссудата, а также подтвердить или отвергнуть подозрение на метастатическое поражение печени. Метод позволяет не только визуально определить изменения, но и верифицировать их морфологически. Применение при лапароскопии специфических внутриполостных ультразвуковых датчиков ещѐ более повышает информативность этого метода.
Лапароскопическое УЗИ способно выявить узловые образования в паренхиме печени величиной от 3 мм, что находится за пределами диагностической чувствительности транс-абдоминального исследования

с середины 70-х годов прошлого века за рубежом, а

в последнее десятилетие и в нашей стране широко в целях диагностики стали использовать определение уровня опухолевых маркеров. Наиболее известный маркѐр для опухолей толстой кишки — PEA, хотя его не относят к патогномоничным и у 40% больных раком толстой кишки его не выявляют. PEA не является специфическим маркѐром, поскольку он может присутствовать и при других злокачественных опухолях (раке молочной железы, поджелудочной железы, лѐгкого, яичников и даже саркомах), а также в эмбриональной ткани и при незлокачественных заболеваниях. Уровень PEA не коррелирует с размером опухоли — в большей степени он зависит от уровня еѐ дифференцировки. При метастазах в печень PEA чаще позитивный, при локальном раке — негативный. Высокий уровень PEA после операции является неблагоприятным признаком нерадикальности операции, возможного рецидива, плохого прогноза, короткой выживаемости. Считается информативным и настораживающим уровень PEA в крови более 4 нг/мл. Существуют и другие опухолевые маркѐры, используемые при раке толстой кишки (Са19-9, Sialosyl-Tn); их диагностическое значение широко изучают в настоящее время.

проводить между следующими заболеваниями:
Воспалительные заболевания толстой кишки: неспецифический

язвенный колит и болезнь Крона.
Дивертикулярная болезнь.
Другие колоректальные опухоли: полипы, аденомы, карциноидные опухоли, лимфомы, мезенхимальные опухоли, метастатические опухоли других первичных локализаций.
Геморрой.
Опухоли малого таза: опухоли простаты, яичников, миомы матки.
Синдром раздражѐнной толстой кишки.