Слайд 2
Боль
Международная ассоциация исследования боли определяет
боль как
"неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с
фактическим или потенциальным повреждением ткани или описанное на основе такого
повреждения".
Боль - симптом подавляющего большинства заболеваний
(более 90%)
Слайд 3
недостаточная доступность лечения острой боли, вызванной травмами,
болезнями, в том числе, неизлечимыми
нет общественного признания, что
хронические боли являются серьезной медицинской проблемой, требующей адекватной терапии как и другие хронические заболевания, такие как СД 2 и ИБС
есть серьезные пробелы в знаниях медицинских работников относительно механизмов возникновения боли и управления болью
в большинстве стран нет общенациональной политики в отношении управления боли в качестве проблемы здравоохранения или она неадекватна политики
Слайд 4
Все люди имеют право на возможность лечения боли
без какой-либо дискриминации.
Все люди имеют право на признание их
боли и информацию о том, как она может быть оценена и управляема.
3. Все люди при наличии боли имеют право на возможность диагностики и лечения боли должным образом подготовленных медицинских работников.
Слайд 5
Острая боль
Симптом
Кратковременна
Настораживающий признак
Тревожность
Хорошо лечится
Единовременное лечение
Хроническая боль
Заболевание
Продолжительна
"Ложная тревога"
Депрессия
Лечится хуже
Междисциплинарный
подход
Боль
Острая боль
«… выходит за рамки ожидаемого периода заживления»,
напрямую
связана с повреждающим фактором и исчезает вскоре после его удаления
Turk DC, Okifuji A. Pain terms and taxonomies of pain. In: Bonica JJ, Loeser JD, Chapman CR, Turk DC, Butler SH. Bonica's management of pain. Hagerstwon, MD: Lippincott Williams & Wilkins; 2001. I
Слайд 6
Наиболее раcпространенные
причины боли (n =4 292)
Слайд 7
Современные средства лечения боли
Средства с аналгетическим эффектом
Аналгетики
Анестетики
Местные
Общие
Ингаляционные
Неингаляционные
Наркоти-ческие
Ненаркоти-ческие
Глюко-кортикоиды
НПВП
Слайд 8
Терапия боли
НПВП
Слабые опиоиды
парацетамол
коксибы
Сильные опиоиды
Барбитураты
Антидепрессанты
Триптан
Базисная
Антиконвульсивная
Миорелаксанты
% принимающих
Breivik et al. Europ
J Pain 2005: Epub
Слайд 9
Современные принципы лечения боли
WHO. WHO ‘s pain ladder.
Слайд 10
В натуральном выражении
В стоимостном выражении
Доля НПВП в лечении
ревматических заболеваний
"Ремедиум" №9 (2010)
Слайд 11
Ацеклофенак
Ацетилсалициловая кислота
Декскетопрофен
Диклофенак
Кеторолак
Ибупрофен
Индометацин
Кетопрофен
Лорноксикам
Мелоксикам
Богатство выбора
Около 20 препаратов
зарегистрировано в России:
Метамизол
Напроксен
Нимесулид
Пироксикам
Теноксикам
Фенилбутазон
Флубипрофен
Целекоксиб
Эторикоксиб
Слайд 12
«Анальгин следовало бы изъять с фармрынка России. Этот
препарат... обладает массой побочных эффектов. Отечественной статистики побочных эффектов
анальгина нет. Но даже если риск агранулоцитоза и не очень высок, следует учесть, как высока смертность от него.
Акад. РАМН А.И. Воробьев, директор Гематологического научного центра РАМН
По данным “Ремедиум”, №12, 1999
Метамизол
Слайд 13
Ацетоминофен
Эффективность в небольших дозах незначительна
Эффективность ниже, чем
у НПВП
Нельзя принимать совместно с алкоголем
Регулярный прием увеличивает риск
ХПН в 2,5 раза
При сопутствующих факторах риска, в высоких (иногда и в терапевтических дозах) может быть гепатотоксиным и в небольших дозах:
№ 1 по риску острой печеночной недостаточности в США и некоторых странах Запада
Fored C.M. et al. N Engl J Med. 2001; 345(25): 1801-1808
Bolesta S. Haber S.L. Ann Pharmacoter. 2002; 36(2): 331-333
Burckley N., Eddelston M. Paracetamol (acetaminophen) poisoning. Clin. Evid. 2005; 14: 1738-1744
Towheed T.E., Maxwell L., Judd M.G. et al. Acetaminophen for osteoarthritis.Cochrane Database Syst. Rev. 2006; (1);CD004257
Слайд 14
Выбор препарата
Острая боль
Необходимость быстрого эффекта
Необходимость выраженного обезболивающего эффекта
Слайд 15
«Скорость нужна, а поспешность вредна.»
А. Суворов
Слайд 16
НПВП – пик концентрации (Tmax)
Tmax, ч Эторикоксиб 1
Диклофенак натрия (модифицированного высвобождения) 2–4
Диклофенак натрия (продленного высвобождения) 5,3 Диклофенак калия (немедленного высвобождения) 1/3–1 Ибупрофен 1–2
Мелоксикам 4,9–6
Напроксен 2–4
Напроксен (замедленного высвобождения) 4–6
Напроксен натрия 1–2
Напроксен натрия (продленного высвобождения) 5
Индометацин 0,5–2
Индометацин (модифицированного высвобождения) 6,2
Нимесулид 2–3
Целекоксиб 3
Кетопрофен 1-2
Слайд 18
Фармакокинетика ретардных форм НПВП
Слайд 19
Внутримышечный способ введения НПВП
Быстрый аналгетический эффект (быстрое достижение
пиковой сывороточной концентрации)
Быстрый жаропонижающий эффект
Не может приводить к стойкому
подавления воспаления , т.к. поддержание адекватной концентрации в течение суток невозможно
Длительность эффектов недостаточная, предполагает проведение повторных инъекций в течение суток
При сочетанном применении различных НПВП эффективность терапии может снижаться из-за их конкурентного связывания с альбумином (вне зависимости от способа введения)
Отсутствие значимого снижения риска побочных эффектов в сравнении с другими формами НПВП
Tmax, ч t1/2
Эторикоксиб 22
Целебрекс 8–12
Диклофенак натрия (модифицированного высвобождения) 1–2,3
Диклофенак натрия (продленного высвобождения) 6,75
Диклофенак калия (немедленного высвобождения) 1–2
Ибупрофен 1,8–2
Мелоксикам 15–20
Напроксен 12–17
Напроксен (замедленного высвобождения) 12–17
Напроксен натрия 12–17
Напроксен натрия (продленного высвобождения) 15
Индометацин 3–11
Индометацин (модифицированного высвобождения) 3–11
Нимесулид 2–5
Целекоксиб 8-12
Кетопрофен 2-4
Кетопрофен (ретардированная форма) 4-6
НПВП – период полувыведения (T1\2)
Слайд 21
Работы по острой боли (Cochrane Collaboration)
Влияние фармакокинетики на
время, требуемое для повторного приема препарата
Слайд 22
Эторикоксиб vs ибупрофен при зубной боли
>24 часов
длительности аналгезии для э торикоксиба 120 мг
и 10.1 час
для ибупрофена
Быстрое начало действия — 24 минуты до начала ощущаемой анальгезии для эторикоксиба 120 мг и 30 минут для ибупрофена
Слайд 23
Эторикоксиб (Аркоксиа®) 120мг/сут vs целекоксиб 400 мг/сут
при
лечении острой послеоперационной боли
Двойное слепое плацебоконролируемое исследование, 105 больных
Boonriong et al. BMC Musculoskeletal Disorders 2010, 11:246
Слайд 24
Нежелательные явления
Boonriong et al. BMC Musculoskeletal Disorders
2010, 11:246
Слайд 25
Оптимальная оценка аналгетического эффекта
number needed to treat =
среднее
число больных, нуждающихся в терапии для предотвращения одного дополнительного
отрицательного результата
Чем выше показатель NNT, тем лечение менее эффективно.
Слайд 26
Острая боль Cochrane Collaboration
NNT для достижения 50% уменьшения
боли в течение 4-6 часов
Слайд 28
Системное тофусное заболевание, развивающееся в связи с воспалением
в месте отложения кристаллов моноурата
натрия у людей с
гиперурикемией, обусловленной внешнесредовыми и/или генетическими факторами
(Насонова В.А., 2003 г.)
Современное определение подагры
Слайд 30
Различий в эффективности селективных и неселективных к ЦОГ-2
НПВП при подагре не выявлено
ARTHRITIS & RHEUMATISM 2004; 50(2):598–606.
Слайд 31
Schumacher HR Jr. et al. BMJ. 2002;324(7352):1488–1492; Rubin
BR, et al. Arthritis Rheum. 2004;50(2):598–606.
Влияние на эритему в
области воспаленного сустава
Эторикоксиб (Аркоксиа® 120мг/сут) vs индометацин 150 мг/сут при остром приступе подагрического артрита
Слайд 32
Купирование боли (процент пациентов со слабой болью или
ее отсутствием, оценка боли больными)
*50 мг три раза в
день
Schumacher HR Jr et al BMJ 2002;324:1488–1492.
Эторикоксиб обеспечивал быстрое облегчение болевой симптоматики, сходное с таковым индометацина
Эторикоксиб 120мг/сут vs индометацин 150 мг/сут при остром приступе подагрического артрита
Слайд 33
Применение НПВП у больного Л., 57 лет
Собственное наблюдение
При
назначении даже короткого курса НПВП следует оценивать возможные риски
осложнений и учитывать их при выборе конкретного лекарственного препарата
ARTHRITIS & RHEUMATISM 2004; 50(2):598–606.
Слайд 34
Выбор препарата
Хроническая боль
Необходимость длительной переносимости
Необходимость выраженного противовоспалительного и
аналгетического действия
Слайд 35
Влияние хронической боли на продолжительность жизни
Torrance et
al. Europ J Pain 2010 14: 380-386
Слайд 36
Estimated healthy life expectancy (HALE) WHO Member States,
2002
Source: Annex Table 4, World Health Report 2004
(www.who.int/whr)
Слайд 37
Определение остеоартроза
Остеоартроз –
гетерогенная группа заболеваний различной
этиологии со сходными биологическими, морфологическими, клиническими проявлениями и исходом,
в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава, в первую очередь хряща, а также субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, околосуставных мышц.
Слайд 38
Рекомендации экспертов по назначению НПВП (больным ОА)
НПВП рекомендовано
использовать в начальной низкой эффективной дозировке и, если возможно,
следует избегать их длительного применения.
При увеличенном риске поражения ЖКТ следует отдавать предпочтение селективным к ЦОГ-2 препаратам а неселективные НПВП назначать с ингибиторами протонной помпы или мизопростолом.
НПВП больным с наличием факторов риска сердечно-сосудистых осложнений следует назначать с особой осторожностью.
(Сила рекомендаций 93 %).
Слайд 39
Локальная терапия НПВП – альтернатива?
Рекомендованы к применению
только при ОА (EULAR и OARSI)
Низкая токсичность (так как
почти не попадает в кровь)
Быстрый, но непродолжительный аналгетический эффект
Умеренная эффективность
Невозможность применения при нескольких «очагах» поражения
Противовоспальтельный эффект развивается медленно
Мнение экспертов
Локальное использование НПВП и капсаицина может быть эффективным как при монотерапии, так и при использовании в комбинированной терапии гонартроза (сила рекомендации 85 %)
Слайд 40
Свечи
Частота множественных эрозий эрозий и язв ЖКТ
при применении свечей в 1,25 раза выше, чем при
пероральном приеме.
Каратеев А.Е. научно-практическая ревматология 2006.
Слайд 41
Bosson J. et al "Spa therapy in the
treatment of knee osteoarthritis, a large randomised multicentre trial"
Ann Rheum Dis 2009.
Санаторно-курортное лечение – альтернатива?
Грязелечение и минеральные воды уменьшают боль и улучшают функцию суставов у больных гонартрозом через 6 месяцев при сочетании с ЛФК у 51% (только ЛФК – 36%) и не приводит улучшению качества жизни.
Слайд 43
Количество больных, которых надо пролечить до достижения определенного
эффекта
(>15%, >30%, >50% и >70%)
Эторикоксиб 30 мг, 5
исследований, 1486 больных
Эторикоксиб 60 мг, 3 исследования, 711 больных
Целекоксиб 200 мг, 2 исследования, 714 больных
Напроксен 1000 мг, 2 исследования, 531 больных
Ибупрофен 2400 мг, 2 исследования, 618 больных
Слайд 46
Боль в нижней части спины
58-84% взрослой популяции испытывали
когда-либо боль в пояснице.
17% - хронические боли в пояснице.
13,8%
- длительность болей не менее двух недель в течение последних 6 месяцев.
11% - социальная дезадаптация из-за болевого синдрома.
Epidemiology of Pain. IASP Press. Seattle, 1999.
Deyo R.A., Weinstein J.N. Low back pain. N.Engl.J.Med. 2001,334,363-370.
Слайд 47
Методы лечения скелетно-мышечной боли в спине
Harwood M.I.,
Smith B.J., 2005
Слайд 48
Методы лечения скелетно-мышечной боли в спине
Слайд 49
P≤0.001 для эторикоксиб (60мг) и (90мг) vs плацебо
через 4 недели и 12 недель
Pallay RM, et al.
Scand J Rheumatol. 2004;33(4):257–266; Birbara CA, et al. J Pain. 2003;4(6):307–315.
Эторикоксиб более эффективен по сравнению с плацебо для облегчения хронической боли в нижней области спины через 4 и 12 недель (P≤0.001).
Хроническая боль в нижнем отделе спины
Эторикоксиб по сравнению с плацебо (исследование 3 фазы):
Интенсивность боли в течение 12 недель
Слайд 50
НПВП-индуцированная гастропатия
107 000 госпитализаций в год
1 400 000
000 $ в год
Singh G. Am J Med 1998;
105(Suppl 1B):31S-38S.
Слайд 51
«Традиционные» НПВП
ЦОГ-2 селективные НПВП
Слайд 52
Риск тяжелого поражения ЖКТ при длительной терапии
Эторикоксиб 120
мг/сут vs напроксен 1 000 мг/сут
Эторикоксиб 120 мг/сут vs
ибупрофен 2 400 мг/сут
Хотя исследования не разрабатывались для сравнения частоты язв при плацебо с эторикоксибом, последующей анализ выявил значимые различия в исследовании 1 (p=0,002) и исследовании 2 (p=0,003).2,3
bp<0,001 для эторикоксиба и плацебо в сравнении с напроксеном; cp<0,001 для плацебо в сравнении с ибупрофеном; dp=0,007 для эторикоксиба в сравнении с ибупрофеном; e500 мг два раза в день; f800 мг три раза в день
Hunt R.H. et al Aliment Pharmacol Ther 2003;17:201–210; Hunt RH et al Am J Gastroenterol 2003;98:1725–1733.
Язвы ЖКТ
Слайд 53
Риск тяжелого эрозивного поражения ЖКТ при длительной терапии
Эторикоксиб
120 мг/сут vs напроксен 1 000 мг/сут
Эторикоксиб 120 мг/сут
vs ибупрофен 2 400 мг/сут
c500 мг два раза в день; d800 мг три раза в день
Hunt RH et al Aliment Pharmacol Ther 2003;17:201–210; Hunt RH et al Am J Gastroenterol 2003;98:1725–1733..
Эрозии ЖКТ
Слайд 54
Кардиоваскулярная безопасность
?
Слайд 55
Возраст ≥50 лет
ОА коленных, т/бедренных суставов, суставов кистей,
позвоночника
Потребность в длительном приеме НПВП
Наличие КВ- риска и
риска поражения ЖКТ
Возможность приема аспирина и ингибиторов протонной помпы
(33% принимали аспирин и 40% ИПП ≥75%)
Рандомизация
n= 17 412
n= 17 289
Эторикоксиб
60 мг/сут или 90 мг/сут (ОА)
90 мг/сут (РА)
Диклофенак 150 мг/сут
50 мг 3 р/д или
75 мг 2 р/д
Программа MEDAL
(Multinational Etoricoxib and Diclofenac
Arthritis Long-term)
Lancet 2006; 368:1771-78
Lancet 2007; 369:465-73
Слайд 56
MEDAL
Laine L, Curtis S P, Cryer B et
al. Lancet 2007; 369:465–73.
Случаи (на 100 пациенто-лет)
Cannon CP, Curtis
SP, FitzGerald GA, et al. Cardiovascular outcomes with etoricoxib and diclofenac in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis in the Multinational Etoricoxib and Diclofenac Arthritis Long-term (MEDAL) programme: a randomised comparison. Lancet 2006
Слайд 57
Нежелательные явления со стороны верхних отделов ЖКТ: Эторикоксиб
(Аркоксиа) vs диклофенак
при использовании аспирина
HR= 0.67 (0.47-0.96)
HR= 0.50 (0.35-0.71)
Слайд 58
Нежелательные явления со стороны верхних отделов ЖКТ: Эторикоксиб
(Аркоксиа) vs диклофенак
при использовании ингибиторов протонной помпы
HR= 0.57 (0.39-0.83)
HR=
0.58 (0.41-0.81)
