Презентация на тему Лечение заболеваний нервной системы

проводят эмпирическую антибактериальную терапию
При первичных гнойных менингитах, этиология

которых не установлена, этиотропную терапию следует проводить
ампиоксом в дозе 200-300 мг/кг в сутки,
цефтриаксоном (роцефин) в дозе 100 мг/кг в сутки или
цефотаксимом (клафоран) в дозе 150-200 мг/кг в сутки

Рекомендуется назначение именно цефалоспоринов III - IV поколения, а также меропенема в качестве препаратов стартовой эмпирической антибиотикотерапии

терапия
Борьба с внутричерепной гипертензией,
Метаболическая и нейропротективная терапия

головного мозга (тахипноэ с ЧДД  38-40 в 1

мин, длительностью более 2 часов, патологический тип дыхания, развиитие судорожного синдрома) –интубация больного и перевод на ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции с парциальным давлением СО2 не ниже 25 м рт. ст.
В коматозном состоянии - ИВЛ
Купирование судорожного синдрома - диазепам 5 -20 мг/сут, при их неэффективности – натрия тиопентал 0,5-1,0% в дозе 3-5 мг/кг/сут до купирования судорожного приступа

почках, легких).

преднизолон в дозе 5 мг/кг или дексаметазон

1 мг/кг
лазикс 1-2мг/кг или 25% р-р магнезии 1 мл/год жизни в/в
ингибиторы протеаз – контрикал (1000-2000 ЕД/кг на 10% глюкозе в/в
Гемодез 10 мл/кг, реополиглюкин 10-15 мл/кг в/в капельно
Свежезамороженная плазма, альбумин.

и отека и набухания головного мозга
Маннитол – осмодиуретик -

10-15% раствор в/в из расчета 1-2 г/кг,
Глицерин назначается через зонд внутрь в дозе 1 г/кг 2 раза в сутки, не обладает феноменом отдачи
лазикс 1-2мг/кг

антибиотиков являются следующие признаки:
- стойкая нормализация

температуры
- исчезновение менингеальных симптомов
- удовлетворительное общее состояние,
- санация ЦСЖ
В среднем антибактериальную терапию продолжают 6-8 дней при менингококковых менингитах, 8-12 - при менингитах другой этиологии
ЦСЖ считается санированной, если количество клеток (лимфоцитов) в ней не более 25—30 в мкл.
Наряду с антибиотиками необходимо проводить патогенетическую и симптоматическую терапию.
Диспансерное наблюдение за больными, перенесшими гнойный менингит, осуществляется в течение 2 лет.

назначения антибиотиков, если их применение не обусловлено другими показаниями.
Назначают

дегидратационную терапию (25 % раствор сульфата магния, диакарб, глицерии, фуросемид), десенсибилизирующей терапии (препараты кальция, димедрол, пилольфен, супрастин и т.д.), в\м вит. группы В, С, литические смеси, противоспалительные препараты (НПВС) и противосудорожные средства.

и коррекция сердечной деятельности
Постоянный контроль основных параметров гомеостаза
Снижение повышенного

внутричерепного давления
Купирование судорожного синдрома
Купирование вегетативных гиперреакций, психомоторного возбуждения
Купирование болевого синдрома

оксигенации
При нарушении сознания - ингаляция кислорода

Показания к проведению ИВЛ: брадипноэ <12 в минуту; тахипноэ >35-40 в минут; нарастающий цианоз; артериальная дистония
2.АД
-Не снижать АД, если систолическое давление составляет менее 220 мм рт. ст. или диастолическое давление составляет менее 120 мм рт. ст. Желательна легкая гипертензия (160-180 / 90-100)
-Снижение АД не должно быть резким: каптоприл 6,25-12,5 мг внутрь, метопролол 5 мг в/в, эналаприл 0,625 мг в/в
3. Борьба с отеком мозга. Осмотические диуретики (маннитол 15% р-р в /в капельно 0,5-1,5 г. на кг массы тела)
4.Купирование судорожного синдрома. Реланиум 10 мг в/в( сут доза 80 мг)

пераральное восполнение жидкости-30-35 мл на кг массы тела. При

необходимости: в/в 0,9% хлорид натрия и др.
Оксигенация крови
Адекватная оксигенация необходима для предотвращения необратимых метаболических нарушений в зоне ишемической полутени.
Оксигенации может быть улучшена введением 2-4 л кислорода в минуту интраназально.

Отек мозга
Возвышенное положение головы – 300
Осмотические диуретики –

маннитол в/в в первоначальной дозе 1,0 г/кг массы тела в течение 20-25 минут, а затем в дозе 0,25г/кг каждые 4-5 часов с той же скоростью в зависимости от клинической ситуации и с учетом осмолярности плазмы.
Введение маннитола в данном режиме может продолжаться не более более 3-4 суток.
Глицерин 10%, 20%- 0,5-1 г/кг в/в или перорально 1-1,5 г/кг каждые 6 часов.

кровотока в зоне ишемии (рециркуляция, реперфузия),
2) поддержание метаболизма мозговой

ткани и защиту ее от структурных повреждений (нейропротекция).
Основные методы рециркуляции
1.    Восстановление и поддержание системной гемодинамики.
2.    Медикаментозный тромболизис (рекомбинантный тканевой активатор плазминогена- альтеплаза (АКТИЛИЗЕ) .
3. Гемангиокоррекция - нормализация реологических свойств крови – Нt - 30–35%, антиагреганты, антикоагулянты, вазоактивные средства, ангиопротекторы,
4.  Хирургические методы рециркуляции: наложение экстраинтракраниального микроанастомоза, тромбэктомия, реконструктивные операции на артериях.

ранней (3-6 часов ) и кратковременной
тромболизис ( хирург.

удаление тромба, алтеплаза в первые 3 часа 0,9 мг на кг массы тела максимально 90 мг)
антиагреганты (аспирин в сут дозе 100-300 мг, пентоксифилин,
у молодых с гиперкинетическим типом кровообращения- пропранолол;
у пожилых –ангинин, продектин, пармидин)
антикоагулянты (гепарин 10 000 ЕД 4-6 разв день, НМГ- клексан, фраксипарин 0,5 мг на кг каждые 12 часов)

мл в/в (позволяет расширить временное окно для тромболизисной терапии),

глицин 0,1 г до 10 таб - начиная с первых часов в течении 5 дней (снижает уменьшение объема инфаркта мозга)
семакс 1% по 3 капли в каждый носовой проход 4-6 раз в сутки в течении 10 дней
мексидол 400 мг 8 мл в/ в капельно в натрия хлорида два раза в сутки в течении первых 15 дней. 200 мг внутримышечно последующие 10-15 дней, затем табл.
церебролизин -10 мл в/в 10 дней, затем 5 мл в/в 20 дней. Эффект последействия сохраняется 6 мес. – курс 2 раза в год

способствующих укреплению сосудистой стенки.
Профилактика сосудистого спазма (вазоселективные блокаторы кальциевых

каналов - нимодипин до 25 мг/сут. в/в капельно или по 0,3-0,6 каждые 4 часа внутрь)
Гемостатики – дицинон (этамзилат натрия) 2 – 4 мл в/в, в/м 4 раза в сутки
Ингибиторы протеолиза – трасилол 25 – 75 тыс. ЕД 2 раза в сутки, гордокс 40 - 60 тыс. ЕД 2 раза в сутки, контрикал 40 тыс. в сутки

Наиболее частыми осложнениями являются:
пневмония

-переворачивать каждые 2 часа ,
- любой прием пищи в полусидячем положении и оставаться в таком положении еще 30 мин после приема пищи,
-для облегчения глотания использовать загустители,
- санация ротовой полости после каждого приема пищи
уроинфекции,
- катетеризация строго по показаниям ,с соблюдением правил асептики
- сбор мочи должен производится в стерильных мочеприемниках
- при нарушении пассажа мочи по катетеру промывание недопустимо ,т.к. введет к восходящей инфекции
тромбоз глубоких вен голени - показано ношение компрессионных чулок
тромбоэмболия легочной артерии – прямые антикоагулянты (низкомолекуляорные гепарины)

30 минут, или повторные (2 и более) припадки, между

которыми больной не возвращается в сознание

США установила, что «противоэпилептические средства следует начинать применять в

случае, когда припадок продолжается 10 минут».

парциальных припадков, которые могут приводить к длительному сумеречному состоянию

сознания (эпилептические трансы).

(при установленном

диагнозе)

нарушение общего режима (депривация сна, прием алкоголя)
перерыв в приеме антиэпилептических препаратов
слишком быстрая отмена антиэпилептических препаратов
соматические и инфекционные заболевания
метаболические нарушения (гипонатриемия, гипогликемия, гипокальциемия, уремия, печеночная недостаточность, гипоксия, гиперосмолярное состояние)

лекарственная интоксикация
черепно-мозговая травма (ушиб головного мозга, внутричерепная гематома)
опухоли
беременность
фебрильные припадки (у детей до 3 лет)
лечение у экстрасенса
другие причины

мин)
Рефрактерный ЭС –(свыше 60 мин)

мозговой метаболизм и кровоток
– развивается ацидоз, повышается уровень лактата

в тканях мозга
Возникает гипергликемия, гиперадреналинемия, тахикардия, повышается АД, температура тела, бронхиальная секреция, возникает рвота, потеря жидкости, электролитов
энергетический взрыв при некупирующемся в течение часа статусе приводит к срыву компенсаторных механизмов и гомеостаза мозга
нарушается мозговой кровоток, падает АД, возникает общая и церебральная ишемия, возрастает ВЧД, развивается отек мозга
Присоединяется гипогликемия, тканевая гипоксия, отек легких, почечная недостаточность, гепатопатия, ДВС

факторов
Прекращение эпилептической активности

(оксигенация)
Обеспечить доступ к крупным венам
Приготовить все необходимое для интубации
в/в

100 мг тиамина в/в струйно
25–50 мл 40% р-ра глюкозы (детям 1 г/кг)
в/в диазепам 10–20 мг, повторное введение через 15 мин до общей дозы 40 мг
При невозможности в/в введения - ректально 10-20 мг
немедленная госпитализация в отделение нейрореанимации.

мидазолам (внутримышечно, интраректально или перрорально) 5-10 мг.

Мидазолам обладает меньшей наклонностью к угнетению кардиореспираторных функций по сравнению с бензодиазепинами.

в стационар,
на догоспитальном этапе специализированной бригадой, оснащенной аппаратурой

для дыхательной реанимации могут вводится следующие препараты:
Тиопентал натрия (тиопентон) 1 г (содержимое 1 флакона) растворить в 10 мл 0,9% натрия хлорида, в/м 1 мл на 10 кг массы тела

глюкозы 5% - 50,0 в/в
Витамин В1 (тиамин) – 100

мг в/в
Дексаметазон (при ЧМТ)
Диазепам в/в– продолжать введение - в 500мл 5% р-ра глюкозы или 0,9% р-ра натрия хлорида, скорость введения – 40 мл/ч

лоразепам
При неэффективности – депакин в/в струйно медленно 3 раза

в день до сут дозы не более 2000-2500 мг или в/в капельно со скоростью 1 мг/кг/ч
Фенобарбитал детям до 1 года – 20 мг/кг, старше года – 15 мг/кг, в/в, скорость введения – до 100 мг/мин.
Альтернативные схемы: per os через назогастральный зонд:
Фенобарбитал 3-5 мг/кг/сут каждые 8 часов
Леветирацетам (кеппра) 1500-9000 мг
Топирамат 150-750мг

100-250 мг в/в в течение 20 сек,
при отсутствии эффекта

– дополнительно 50 мг в/в каждые 3 мин до полного купирования приступа
Поддерживающая доза 3-5 мг/кг/ч в/в.
Суммарная доза – не более 1г.

или
Маннитол 1-1,5 г/кг в/в капельно, скорость 60-80 кап/мин
Р-р гидрокарбоната

натрия 3-8% в/в под контролем рН крови
Допамин 2-5 мкг/кг/мин (до 20 мкг/кг/мин)
Гепарин 5000 ЕД 4 р/сут под контролем ВСК

ИВЛ, поддерживается в течение 12-24 часов после последнего клинического

припадка или паттерна эпилептического припадка (при возможности ЭЭГ)

После ликвидации ЭС и при восстановлении сознания – переход на пероральный приемем АЭП

5-10 мин. Взятие проб крови на анализ.
40%

глюкоза 50 мл в/в, тиамин (В1) 100-200 мг в/в; диазепам 2,5-10 мг в/в
10-30 мин-60 мин. Бензодиазепины, фенобарбитал 10-20 мг/кг в/в
60 мин – тиапентал натрия

и патологической утомляемости обусловлены повреждающим действием поликлональных аутоантител, направленных

к различным структурам нервно-мышечного синапса и мышцы

антигенные мишени полипептидной природы, расположенные на постсинаптической мембране и

в мышечной клетке
К ним относятся:
мышечный АХР (MIR) – антитела к белкам АХР
мышечно-специфическая тирозинкиназа (MuSK) – мембранная белковая молекула, принимающая участие в формировании АХР (антитела у 70% больных серонегативной миастенией)
рианодиновый рецептор (RyR) (рецептор кальцийвысвобождающих каналов саркоплазматического ретикула – система продольных трубочек мышечной клетки) (уровень антител к RyR коррелирует с тяжестью миастении с тимомой и летальностью)
титин-протеин - управляет расположением саркомера (сократительный аппарат мышечного волокна) и обеспечивает его эластичность (антитела к титину обнаруживаются у 80-90% больных миастенией с тимомой) и др.

из 5 субъединиц {(α)2βγδ}
При генерализованой форме миастении основные регионы

для связывания аутоантител расположены на участке 67-76 α-субъединицы (главный иммуногенный регион MIR)
Антитела к MIR выявляются у 80-90% больных с генерализованной формой миастении и у 70% больных с глазной формой.
При миастении с тимомой – на участке 371-378 α-субъединицы
При глазной форме миастении антитела направлены к γ-субъединице, локализованной только в экстраокулярных мышцах

и миастенических синдромах является нервно-мышечный синапс

мышечной утомляемости - нарастание симптомов на фоне физической нагрузки:

усиление дисфагии во время еды, дисфонии – во время беседы, нарастатие птоза в течение дня и т.д.);
избирательное (преимущественное) поражение отдельных мышечных групп (наиболее часто в процесс вовлекаются глазодвигательные - до 75%, мимические и жевательные - 62%, бульбарная мускулатура - 42%). В руке преимущественно страдает трехглавая мышца плеча, а двуглавая поражается значительно меньше и т.д.
несоответствие локализации слабости зоне иннервации отдельных нервов;
лабильность клинических проявлений слабости;
уменьшение слабости после приема АХП
феномена генерализации мышечной слабости (появление слабости мышечных групп при нагрузке на другие мышцы;
динамичность симптоматики (выраженные колебания мышечной слабости в течение суток и ото дня ко дню);
Сохранности сухожильных рефлексов, отсутствия нарушений чувствительности, тазовых расстройств, амиотрофий

мышц преимущественно страдают мышца, поднимающая верхнее веко, круговая мышца

глаза, нижняя прямая мышца на одном глазу и верхняя прямая на другом, что вызывает диплопию и птоз.
Птоз, диплопия и ограничение подвижности глазных яблок – наиболее часто встречающиеся и самые ранние симптомы миастении.
Весьма характерен асимметричный птоз, усиливающийся при длительном взгляде вверх, фиксации взора.
Диплопия связана со слабостью одной или нескольких наружных мышц глаза и может быть в вертикальной, горизонтальной или косой плоскостях.
Выраженность диплопии может меняться на протяжении суток и зависит от физической нагрузки и общего состояния больного.
Характерной особенностью является то, что диплопия появляется не сразу, а после непродолжительной фиксации взгляда на предмете.
При стойких парезах глазодвигательных мышц диплопия носит постоянный характер, но и в этих случаях она усиливается при фиксации взора

глотания, достигающие такой степени, когда ни одна из этих

функций не может быть поддержана без проведения всего комплекса мероприятий интенсивной терапии и дыхательной реанимации.
Парциальный миастенический криз включает только нарушение дыхания, или сердечной деятельности без нарастания слабости других мышц.
Парциальный дыхательный криз – тяжелое нарушение функции дыхательной и бульбарной мускулатуры при относительном благополучии скелетных мышц.
«Миастения сердца» -сердцебиение, тахикардия, гипотония, снижение ST на 1 мм, изменение формы, инверсия T, двухфазный P, синусовая аритмия, нарушение внутрипредсердной и внутрижелудочковой проводимости.

до остановки (сначала частое, поверхностное, с включением вспомогательных мышц,

затем редкое, прерывистое).
Нарастающая мышечная слабость, адинамия
Мидриаз (более 5 мм)
Тахикардия (150-180), аритмия, артериальная гипертония (до 200 мм.рт.ст)
Тревога, возбуждение, двигательное беспокойство

постсинаптической мембраны и десенситизация АХР
Развивается более медленнее, чем миастенический

(в течение суток ли нескольких дней
миоз до 2-2,5 мм в диаметре
спазм аккомодации, слезо-, слюнотечение
спастические боли в животе, диарея
фасцикуляции, тремор
нарастание слабости
спутанность сознания, атаксия
потливость
усиление носовой и бронхосекреции, отек легких
брадикардия, гипотония
полиурия, тенезмы
двигательное, эмоционально-психическое беспокойство, в тяжелых случаях эпиприпадки, сопор.

35 и более,
снижение ЖЕЛ до 25% от должной

(по волюметру ЖЕЛ до 15 мл/кг при норме 65-75 мл/кг), 3) гипоксемия (рО2<60мм рт.ст.) в сочетании с гиперкапнией (рСО2>60 ммртст)
Если есть необходимость в ИВЛ более 7 дней, то проводится трахеостомия.
Критерием для экстубации является ЖЕЛ – 25 мл/кг и появление кашлевого рефлекса

а при остановке дыхания - внутривенно в виде 0,05%

р-ра в дозе 1,5 мл при весе больного 50-60 кг, в дозе 2,0 мл при весе 60-80 кг и 2,5 мл при весе от 80 до 100 кг.
Кортикостероидная терапия (пульс-терапия) преднизолон в/в в дозе 1000-1500 мг в течение 5 дней. В последующем рекомендуется использовать ежедневный прием преднизолона в неравных дозах («качели»).
Плазмаферез. Проводят 5-7 процедур в течение 10-14 дней или чередуют введение метилпреднизолона в дозе 700-1000 мг с проведением плазмафереза через 3 дня
Или вводят метипред после проведения плазмофереза

или ) вводят с 400 мл физиологического раствора или

5% р-ра глюкозы в/в капельно медленно (со скоростью 20-30 капель в минуту) до 6 г/сут.
Верошпирон (альдактон, спиронолактон) внутрь в дозе 0,025-0,05 г 3-4 раза в день.
Антиоксиданты – тиоктацид в/в капельно в дозе 600-900 мг/сут с дальнейшим переходом на пероральный прием в той же дозировке.

необходимости до 2-3-х суток
коррекция расстройств дыхания, ИВЛ
введение атропина (0,5-1

мг)
Плазмаферез (по стандартной методике)
в случае отсутствия инфекции можно применить кортикостероиды и азатиоприн
Через 16-24 часа – проба с прозерином, при положительной реакции можно прервать ИВЛ при возможности адекватного дыхания
При отрицательной реакции на прозерин – продолжить ИВЛ, повторяя прозериновую пробу каждые 24-36 часов.