Презентация на тему Нагрузочные ЭКГ тесты. Тредмил тест

исследование состояния сердечно-сосудистой системы с достижением субмаксимальной или максимальной

нагрузки под контролем ЭКГ и уровня артериального давления

от навыка и силы ног
Трудно выполнять:
пожилым

при болезни суставов, позвоночника

гипотензивной и антиаритмической терапии
Динамическое наблюдение пациентов после реваскуляризации миокарда
Определение

переносимости нагрузки, резерва АД
Индукция нарушений сердечного ритма и проводимости

ИЛИ ВЭМ
ПРОБА ПОЛОЖИТЕЛЬНАЯ
ПРОБА ОТРИЦАТЕЛЬНАЯ
ПРОБА СОМНИТЕЛЬНАЯ
ПЕРФУЗИОННАЯ СЦИНТИГРАФИЯ МИОКАРДА
СТРЕСС-ЭХО КГ
МСКТ

КАГ

Место

нагрузочного ЭКГ теста в алгоритме диагностики ИБС

Чувствительность Специфичность

7100 81% 88%

Данные литературы

70% 75%

1
Стресс ЭХО-КГ 81% 88% 2
Сцинтиграфия 201Tl 86% 91% 5
МСКТ 90% 95% 10
Коронароангиография 100% 100% 19

Диагностическая точность и стоимость методов диагностики ИБС

Ч. Сп. стоимость

к тесту
Терапия пациента и соблюдение рекомендаций по отмене препаратов
Выбор

протокола теста

Проведение исследования

Анализ результатов

Общение с лечащим врачом

в течение 1-3 недель в зависимости от тяжести;
нестабильная стенокардия;
острый

миокардит, перикардит, эндокардит;
ОНМК или инсульт (острая и подострая фаза);
критический аортальный стеноз, другие пороки с критическим нарушением внутрисердечной гемодинамики;
аневризма сердца, аорты, др. сосудов при исходном АД выше 130/80 мм рт.ст.;
диссекция аорты;
внутрисердечный тромбоз;
неконтролируемая артериальная гипертензия;
неконтролируемые желудочковые нарушения ритма Lawn III-IV;
частые эпизоды АВ блокады II степени, АВ блокада III степени;
сердечная недостаточность IV функционально класса по NYHA;
ТЭЛА (давность до 3 месяцев);
выраженная артропатия, иные внесердечные причины, препятствующие нагрузке;
пациент неконтактный, неадекватно оценивает происходящее;
тестирование пациента натощак после забора крови из вены.

стенокардии в день исследования;
ОНМК или инсульт в анамнезе при

исходном АД выше 120/80 мм рт.ст.;
гемодинамически значимые (не критические) пороки сердца, в т.ч. приобретенные;
аневризмы сердца, сосудов;
желудочковые нарушения ритма высоких градаций на фоне терапии;
тяжелая неконтролируемые наджелудочковые нарушения ритма;
эпизоды АВ блокады II степени;
сердечная недостаточность II-III функционального класса по NYHA, субкомпенсация;
исходная ЧСС выше 110 в минуту, АД выше 140/90 мм рт.ст.;
синдром отмены β-адреноблокаторов (тахикардия, артериальная гипертония);
пациент не обследован
обострение деформирующего остеоартроза и других болезней суставов;
анемия, декомпенсация нарушений углеводного обмена;
лихорадка любого генеза, явления ОРВИ.

гипертензия
Интерстициальный легочный фиброз
Повышенная вязкость крови
Полицитемия
потребление
миокарда
О2
снабжение
миокарда
О2
Исходная ЭКГ: блокада

ножек пучка Гиса
фоновое смещение ST-T
выраженная тахикардия

противопоказаний к тесту
Терапия пациента и соблюдение рекомендаций по отмене

препаратов

Выбор протокола теста

Проведение исследования

Анализ результатов

Общение с лечащим врачом

препараты


Диуретики, препараты калия


ЧСС затрудняют достижение

субмаксимальной ЧСС

улучшают коронарный кровоток

АД искажают реакцию АД

Электролитные нарушений
ST-T, ЧСС

резерва АД
Индукция нарушений сердечного ритма и проводимости
Оценка эффективности антиангинальной,

гипотензивной и антиаритмической терапии
Динамическое наблюдение пациентов после реваскуляризации миокарда

Отмена терапии

Отмена терапии

Отмена терапии

На фоне терапии

На фоне терапии

Отмена препаратов за 3 дня до теста

нарушение мозгового кровообращения
Диссекция аневризмы аорты
Смертность (данные литературы)


0.05 %
0.04 %
0.04

%
0.01 %
1 пациент
1 пациент
0.01 %

Ранее осложнение - во время теста или через час после него

Позднее осложнение – в течение 24 часов после теста

n=8000

противопоказаний к тесту
Терапия пациента и соблюдение рекомендаций по отмене

препаратов

Выбор протокола теста

Проведение исследования

Анализ результатов

Общение с лечащим врачом

незначимая

Есть относительные противопоказания
Есть известное значимое поражение КА
Есть тяжелая патология

сердца
Сопутствующие заболевания значимы

Тяжелое состояние, в т.ч. НК III ф.класса
Тяжелая стенокардия – III ф.класса
Тяжелая сопутствующая патология легких, суставов и др.
Низкая переносимость нагрузки

BRUCE
2.7 км/час, 10%


Mod BRUCE
2.7 км/час, 0%


NAUGHTON
1.6 км/час, 0%

Цель – достигнуть субмаксимальной ЧСС без осложнений

85% от максимальной (200-возраст)‏

противопоказаний к тесту
Терапия пациента и соблюдение рекомендаций по отмене

препаратов

Выбор протокола теста

Проведение исследования

Анализ результатов

Общение с лечащим врачом

исходную ЭКГ
Убедиться с исправности оборудования
При необходимости – коррекция АД

Принять окончательное решение о возможности проведения
и выборе протокола теста

исходная ЭКГ

нарастание ЧСС на каждые 10-15 сокращений в мин.
появление динамики ST-T
индукция нарушений ритма
жалобы пациента
достижение искомой ЧСС

Измерение АД:
каждые 2 минуты
чаще при гипер- или гипотонии

сегмента ST более 1 мм
Индукция нарушений ритма и проводимости
групповая

желудочковая эктопия
предсердная тахикардия, фибрилляция предсердий
преходящая блокада проведения по системе Гиса
синоатриальная или атриовентрикулярная блокада II, III степени

Плохое качество ЭКГ сигнала, неисправность оборудования
Нежелание пациента продолжать нагрузку

Повышение АД выше 200/100 мм рт.ст. или Снижение АД ниже исходного

Жалобы
Выраженный болевой синдром
Выраженная усталость, тяжелая одышка
Головокружение, нарушение походки резкая головная боль

всех пациентов ишемические изменения выявляются на ЧСС ниже субмаксимальной

практически здоровым
Жалобы на дискомфорт в груди около 1

месяца, назначен тредмил
До нагрузи – ЭКГ в норме, АД 120,70 мм рт.ст.
На 2 ступени теста – слабость, бледность – тест остановлен – ЭКГ в норме
В течение следующей минуты:
снижение АД с 150/90 мм рт.ст. до 70/40 мм рт.ст.
Потеря сознания
Выраженная брадикардия
Депрессия сегмента ST






Перевод в отведение реанимации в течение 1 минуты
Через 2-3 минуты - самостоятельное нарастание АД, пришел в себя

По ЭХОКГ – критический аортальный стеноз – grad 85 мм рт.ст.

противопоказаний к тесту
Терапия пациента и соблюдение рекомендаций по отмене

препаратов

Выбор протокола теста

Проведение исследования

Анализ результатов

Общение с лечащим врачом

и ЧСС
ST тренд в выбранном отведении
Ваше заключение

потребления кислорода

1 МЕТS = 3.5 мл O2/мин/кг веса тела

АД на нагрузку
Гипертонический тип реакции АД

Гипотонический тип реакции АД

сегмента ST c отрицательным или двухфазным зубцом Т
горизонтальная депрессия

сегмента ST на 1 мм и более
медленная косовосходящая депрессия сегмента ST на 2 мм и более
элевация сегмента ST

Сомнительные формы

Диагностически не значимая
косовосходящая неустойчивая
только одно отведение менее 1 мм без жалоб

с нестабильной стенокардией и перенесших инфаркт миокарда с Q

зубцом
обусловлен спазмом коронарных артерий
отражает сегментарные изменения сократимости

Элевация сегмента ST

время нагрузки (мин)‏
SТmax – максимальная амплитуда депрессии/элевации

сегмента ST (мм)‏
k – показатель тяжести стенокардии:
0 – отсутствие стенокардии;
1 – боль, не ограничивающая нагрузку;
2 – боль, являющаяся причиной остановки теста.

Низкий риск: более +5 Средний риск: от +4 до –10 Высокий риск: ниже -11

До начала нагрузки

Максимальная динамика ST

старше 45 лет
синдром пре- или постменопаузы
избыточный вес
сочетаннии с

пролапсом митрального клапана
гиперлипидемия
артериальная гипертензия
ЭКГ покоя - неспецифические изменения конечной части желудочкового комплекса

Kwok Y. Am J Cardiol 1999

Чаще всего требуется дополнительное обследование – предпочтительна ОФЭКТ

изменения
Протокол BRUCE
Макс. ЧСС

150 в мин
Макс. АД 180/90 мм рт.ст.
Нагрузка – 8.2 METS

Углубление депрессии до 0.5 мм.
Сомнительная динамика.

По КАГ – чистые КА

Классический “женский” тест

ИБС при положительном результате
гипертоническая реакция на нагрузку
высокий

стартовый прирост ЧСС и АД
одышка, артралгии
ограничения оборудования
разработка программы реабилитации

Протокол MOD-BRUCE

1-2 недели после вмешательства – результат реваскуляризации
2 этап –

наблюдение за пациентом через 1, 3, 6, 12 месяцев,
далее 1 раз в год и при рецидиве жалоб.

Тесты проводятся на фоне плановой терапии.
При сомнительном результате – ОФЭКТ или стресс-ЭХОКГ на фоне постепенной
отмены терапии в условиях стационара.

Чаще индуцируются аритмии и преходящие нарушения проводимости

собственные данные, n=62

– тредмил тест через 3-4 дня
ИМ осложненный – тредмил

тест через 3-4 недели

Риск повторного инфаркта повышается при:
невозможность выполнения 2 ступени протокола Bruce (толерантность менее 6.5 METs)‏
максимальной ЧСС ниже 120 в минуту
продолжительности восстановительного периода более 6 мин;
гипотонической реакции АД на нагрузку
подъеме сегмента ST

Если исходная ЭКГ изменена, чувствительность и специфичность
снижается до 62% и 73% соответственно
Рекомендовано применение ОФЭКТ и стресс-ЭХОКГ

Guideline Update for Exercise Testing. A Report of the American College of Cardiology, 2007