Слайд 4
Что такое норма?
Что поддерживает эти пропорции?
Слайд 5
ОБМЕН НАТРИЯ И ВОДЫ:
кое-что из физиологии…
Поступление воды
и натрия извне…
Что такое «изотонический раствор»?
Альдостерон
Вазопрессин
– АДГ (V2-рецепторы)
Предсердный натрийуретический пептид (нисеретид)
Норма Na+ плазмы: 136 – 145 ммоль/л
Когда бывает жажда?
Слайд 6
Есть два подхода –
«старый» и «новый»…
«… Никогда
не нужно быть первым, кто принимается за новое и
последним, кто отказывается от старого…»
Frank Howard Lahey (1880-1953)
Слайд 7
НОВАЯ СХЕМА
стоит
на «трех китах»:
Na+плазмы (норма: 136-145
ммоль/л)
Осмолярность плазмы (норма: 285-295 мосмоль/л)
Волемический статус (норма
ОЦК: 70 мл/кг, норма ЭЦЖ: 200 мл/кг)
Все нарушения обмена воды и натрия классифицированы по этим трем признакам…
Слайд 8
В итоге получается такая классификация:
Гипонатриемии (
Изотоническая
Гипертоническая
Гипотонические:
Изоволемическая
Гиперволемическая
Гиповолемическая
Гипернатриемии (>145 ммоль/л):
Изоволемическая
Гиперволемическая
Гиповолемическая
Слайд 11
Все хорошо на бумаге
(и на слайдах!),
но…
У нас почти нет осмометров!...
Распространено бездумное
применение фуросемида…
Большинство полагает, что «изотонический» раствор изотоничен, а «физиологический» – физиологичен…
Никто ничего не считает, даже примерно…
Инфузионные программы не подстраиваются под климат и время года…
Слайд 13
ГЕМАТОКРИТ:
модель пропорции секторов
Слайд 14
МОЖНО ЛИ
ДОВЕРЯТЬ Ht?
Ориентировка на Ht – ТОЛЬКО
при условии изоосмолярности (280—305 мосмоль/л)!
СКГЭ (MCHC) = Hb/Ht
Норма: 320—360 г/л
Слайд 15
Нарушения
гидратации и осмолярности:
ОБЩИЕ ПРАВИЛА
Все всегда начинается
с внеклеточного сектора!
Он же определяет вид нарушения осмолярности
Он же определяет общий баланс жидкости
Он – ведущий, а клетка – ведомый сектор!
Осмолярность внутри клетки считается нормальной!
Осмолярность потерь обратна итогу!
Вода движется в сторону большей осмолярности
Дегидратация не исключает отека!
Слайд 16
Изоосмолярная
дегидратация
Потери из ЖКТ, перитонит
Ожоги
«Третье пространство»
(там, где оно есть!)
(Кровопотеря: Ht падает!)
Слайд 17
Изоосмолярная
дегидратация
Расчет дефицита жидкости:
Устранение причины!
Возмещение объема
изотоничными средами
Возможен контроль по Ht
Слайд 18
Изоосмолярная
гипергидратация
Сердечная недостаточность
Избыточная инфузия
Ренальная олигоанурия
Слайд 19
Изоосмолярная
гипергидратация
Устранение причины!
Выведение избытка жидкости
Слайд 20
Гиперосмолярная
дегидратация
Дефицит воды
Гипервентиляция
Обильный пот
Гипо- или
изостенурия (несахарный диабет?)
Слайд 21
Гиперосмолярная
дегидратация
Расчет дефицита свободной воды неточен:
Устранение причины
(десмопрессин?)!
Возмещать дефицит 0,45% NaCl или 5% глюкозой
Необходимо
«титрование» эффекта!
Слайд 22
Гиперосмолярная
гипергидратация
Избыток гипертонических растворов
Изотоничная инфузия при снижении
функции почек
Слайд 23
Гиперосмолярная
гипергидратация
Устранение причины!
Салуретики, если эффективны
Эфферентные методы?
Контроль в динамике!
Слайд 24
Гипоосмолярная
дегидратация
Дефицит Na+
Осмотический диурез
Минералокортикоидная недостаточность
Слайд 25
Гипоосмолярная
дегидратация
Расчет дефицита Na+ ненадежен:
Устранение причины!
Восполнение
дефицита Na+ 5,85% или 7,2% NaCl
Осторожно: острый понтинный
миелинолиз!
Контроль в динамике!
Слайд 26
Острый понтинный миелинолиз
«Осмотическая демиелинизация»: олигодендроциты лежат близко
к сосудам серого вещества…
Возникает из-за слишком быстрой коррекции
Na+, если гипонатриемия длилась более 48 ч
Признаки: нарушение сознания, парез глазодвигательного нерва, парез верхних конечностей, затем – тетраплегия
Бывает экстрапонтинный миелинолиз…
Прогноз плохой!
Диагноз – МРТ!
Слайд 27
Острый понтинный миелинолиз
Na+ >125 ммоль/л – срочности
уже нет!
Коррекция
Обычная целевая скорость ≈ 8 ммоль/л в сутки
ΔNa+плазмы = Vраствора⋅(Na+раствора – Na+плазмы)/ООВ+1,
где ООВ = МТ⋅0,6⋅140/Na+плазмы = 84⋅МТ/Na+плазмы
Слайд 28
Гипоосмолярная
гипергидратация
Cердечная недостаточность
Избыток гипотонических растворов
Боль (посредством
АДГ)
Синдром неадекватной секреции АДГ (SIADH)
Слайд 29
Синдром неадекватной секреции АДГ
(SIADH)
Опухоли (овсяноклеточный рак легкого)
Ткань больного легкого (ХОБЛ, пневмония, tbc…)
Повреждения ЦНС
Наркотики,
нейролептики, антиконвульсанты, антидепрессанты, цитостатики…
Высокое среднее давление в альвеолах!
Осмолярность мочи > осмолярности плазмы
Na мочи > 20 ммоль/л
Терапия: -ваптаны!
Слайд 30
Гипоосмолярная
гипергидратация
Устранение причины!
Ограничение жидкости
Диуретики
Эфферентные методы…
Слайд 31
Электролитные расстройства: основные идеи
Искать причину!!!
Не ставить
диагнозы нарушений ВЭБ «по клинике»!
Не корригировать все отклонения
подряд!
Принцип расчета: МТ × 0,2 × (Снорм – Спац), кроме К+!
Расчет – только ориентир: всегда титровать эффект!
Отличать «типовые» ситуации от нестандартных
В последних – просить максимум лабораторных данных
