Презентация на тему Неэпилептические пароксизмальные расстройства сознания

с соматовегетативной симптоматикой.
Истерические припадки.
Неэпилептические пароксизмальные расстройства сознания.
Дифференциальная диагностика пароксизмальных

расстройств созна­ния.
Список литературы.

резко прекращающиеся расстройства, склонные к повторному появлению. Пароксизмально могут

возникать самые различные психические (галлюцинации, бред, помрачение сознания, приступы тревоги, страха или сонливости), неврологические (судороги) и соматические (сердцебиение, головные боли, потливость) расстройства. В клинической практике наиболее частая причина возникновения пароксизмов — эпилепсия, однако пароксизмы характерны и для некоторых других заболеваний, например для мигрени и нарколепсии.

самой различной клинической картиной, непосредственно связанные с органическим поражением

мозга. Эпилептиформная активность может выявляться на ЭЭГ в виде одиночных и множественных пиков, одиночных и ритмически повторяющихся (частотой 6 и 10 в секунду) острых волн, кратковременных вспышек высокоамплитудных медленных волн и особенно комплексов «пик—волна», хотя эти явления регистрируются и у людей без клинических признаков эпилепсии.
Существует множество классификаций пароксизмов в зависимости от локализации очага поражения (височные, затылочные очаги и др.), возраста появления (детская эпилепсия — пикнолепсия), причин возникновения (симптоматическая эпилепсия), наличия судорог (судорожные и бессудорожные пароксизмы). Одной из наиболее распространенных классификаций является разделение припадков по ведущим клиническим проявлениям.

сознания с падением, характерной сменой тонических и клонических судорог

и последующей полной амнезией. Продолжительность припадка в типичных случаях составляет от 30 с до 2 мин. Состояние пациентов меняется в определенной последовательности. Тоническая фаза проявляется внезапной утратой сознания и тоническими судорогами. Признаками выключения сознания являются утрата рефлексов, реакций на посторонние раздражители, отсутствие болевой чувствительности (кома). Вследствие этого больные, падая, не могут защитить себя от тяжелых травм. Тонические судороги проявляются резким сокращением всех групп мышц и падением. Если в момент возникновения припадка в легких находился воздух, наблюдается резкий крик. С началом припадка дыхание прекращается. Лицо сначала бледнеет, а затем нарастает цианоз. Продолжительность тонической фазы 20—40 с. Клоничвская фаза также протекает на фоне выключенного сознания и сопровождается одновременным ритмическим сокращением и расслаблением всех групп мышц. В этот период наблюдаются мочеиспускание и дефекация, появляются первые дыхательные движения, однако полноценное дыхание не восстанавливается и цианоз сохраняется. Воздух, выталкиваемый из легких, образует пену, иногда окрашенную кровью вследствие прикуса языка или щеки. Продолжительность тонической фазы до 1,5 мин. Припадок завершается восстановлением сознания, однако еще в течение нескольких часов после этого наблюдается сомноленция. В это время пациент может ответить на простые вопросы врача, но, предоставленный сам себе, глубоко засыпает.

последующей полной амнезией. Типичным примером малого припадка является абсанс, во время

которого больной не меняет позы. Выключение сознания выражается в том, что он прекращает начатое действие (например, замолкает в разговоре); взор становится «плавающим», неосмысленным; лицо бледнеет. Через 1—2 с пациент приходит в себя и продолжает прерванное действие, не помня ничего о припадке. Судорог и падения не наблюдается. Другие варианты малых припадков — сложные абсансы, сопровождающиеся абортивными судорожными движениями вперед (пропульсии) или назад (ретропульсии),наклонами по типу восточного приветствия (салам-припадки). При этом больные могут потерять равновесие и упасть, но тут же встают и приходят в сознание. Малые припадки никогда не сопровождаются аурой или предвестниками.
Большую сложность для диагностики представляют бессудорожные пароксизмы, эквивалентные припадкам. Эквивалентами припадков могут быть сумеречные состояния, дисфории, психосенсорные расстройства.

сознания с возможностью совершения довольно сложных действий и поступков

и последующей полной амнезией. Сумеречные состояния подробно описаны в предыдущей главе (см. раздел 10.2.4).
Во многих случаях эпилептиформные пароксизмы не сопровождаются потерей сознания и полной амнезией. Примером таких пароксизмов являются дисфории — внезапно возникающие приступы измененного настроения с преобладанием злобно-тоскливого аффекта. Сознание не помрачено, но аффективно сужено. Больные возбуждены, агрессивны, злобно реагируют на замечания, проявляют недовольство во всем, высказываются резко оскорбительно, могут ударить собеседника. После завершения приступа пациенты успокаиваются. Они помнят о случившемся и извиняются за свое поведение. Возможно пароксизмальное возникновение патологических влечений: так, проявлением эпилептиформной активности бывают периоды неумеренного употребления спиртного — дипсомании. В отличие от больных алкоголизмом такие пациенты вне приступа не испытывают выраженной тяги к алкоголю, употребляют спиртное умеренно.

цвет, форму или положение в пространстве. Иногда появляется чувство,

что части собственного тела изменились («расстройства схемы тела»). Дереализация и деперсонализация при пароксизмах могут проявляться приступами deja vu и jamais vu. Характерно, что во всех указанных случаях у пациентов сохраняются довольно подробные воспоминания о болезненных переживаниях. Несколько хуже запоминаются реальные события в момент припадка: больные могут вспомнить лишь фрагменты из высказываний окружающих, что указывает на измененное состояние сознания. М. О. Гуревич (1936) предложил отличать подобные расстройства сознания от типичных синдромов выключения и помрачения сознания и обозначил их как «особые состояния сознания».

принцип Международной классификации эпилептиформных пароксизмов (табл. 1). В соответствии

с Международной классификацией припадки разделяют на генерализованные (идиопатические) и парциальные (фокальные). Большое значение для дифференциальной диагностики данных вариантов пароксизмов имеет электроэнцефалографическое обследование. Генерализованным припадкам соответствует одновременное появление патологической эпилептической активности во всех отделах мозга, в то время как при фокальных припадках изменения электрической активности возникают в одном очаге и только позже могут затронуть другие участки мозга. Существуют и клинические признаки, характерные для парциальных и генерализованных приступов.
Генерализованные припадки всегда сопровождаются грубым расстройством сознания и полной амнезией. Поскольку припадок сразу нарушает работу всех отделов мозга одновременно, больной не может чувствовать приближения приступа, ауры никогда не наблюдается. Типичным примером генерализованных припадков являются абсансы и другие виды малых припадков. Большие судорожные припадки относятся к генерализованным, только если они не сопровождаются аурой.

симптоматика их разнообразна и точно соответствует локализации очага. Типичными

примерами парциальных приступов являются особые состояния сознания, дисфории, джексоновские припадки (двигательные припадки с локализацией в одной конечности, протекающие на фоне ясного сознания). Довольно часто локальная эпилептическая активность позже распространяется на весь мозг. Этому соответствуют потеря сознания и возникновение клонико-тонических судорог. Такие варианты парциальных припадков обозначаются как вторично-генерализованные.
Опасным пароксизмально возникающим состоянием является эпилептический статус — серия эпилептических припадков (чаще grand mal), между которыми больные не приходят в ясное сознание (т.е. сохраняется кома). Повторные судорожные приступы приводят к гипертермии, нарушению кровоснабжения мозга и ликвородинамики. Нарастающий отек мозга вызывает расстройства дыхания и сердечной деятельности, которые бывают причиной смерти . Эпилептический статус нельзя назвать типичным проявлением эпилепсии — чаще всего он наблюдается при внутричерепных опухолях, травмах головы, эклампсии. Он также встречается при внезапном прекращении приема противосудорожных средств.

в медицинской практике уделяется значительное внимание приступам функциональных расстройств

с внезапно возникающей соматовегетативной дисфункцией и выраженной тревогой.
Первоначально подобные приступы связывали с поражением вегетативной нервной системы. Пароксизмы классифицировали в соответствии с существующим представлением о разделении вегетативной нервной системы на симпатическую и парасимпатическую. Признаками симпатоадреналовых кризовсчитаются чувство сердцебиения, озноба, полиурия, страх сердечной смерти. Вагоинсулярные кризы традиционно описываются как приступы «дурноты» с ощущениями удушья, пульсации, тошноты и потливостью. Специальные нейрофизиологические исследования, однако, не находят аналогии между клиническими проявлениями приступов и преобладающей активностью того или иного отдела вегетативной нервной системы.
Некоторое время подобные пароксизмы пытались рассматривать как проявление эпилептиформной активности, локализованной в диэнцефальной зоне, гипоталамусе, структурах лимбико-ретикулярного комплекса. В соответствии с этим приступы обозначались как «диэнцефальные кризы», «гипоталамические приступы», «стволовые кризы». В большинстве случаев, однако, не удалось подтвердить наличие органических изменений в указанных структурах. Поэтому в последние годы данные приступы рассматриваются как проявление вегетативной дисфункции

атаки» [F41.0], Под этим названием описываются спонтанные повторяющиеся приступы интенсивного

страха, как правило, длительностью менее часа. Раз возникнув, приступы паники обычно повторяются со средней частотой 2—3 раза в неделю. Нередко в дальнейшем присоединяются навязчивые страхи транспорта, толпы или замкнутых пространств.
С диагностической точки зрения панические атаки не являются однородным феноменом. Показано, что в большинстве случаев приступы развиваются либо непосредственно после действия психотравмирующего фактора, либо на фоне длительно существующей стрессовой ситуации. Данные состояния с точки зрения российской традиции расцениваются как проявления неврозов. Однако следует учитывать значение и таких факторов, как наследственная предрасположенность и психофизиологическая конституция. В частности, исследователи обращают внимание на связь приступов страха с дисфункцией в обмене нейромедиаторов (ГАМК, норадреналин, серотонин). Показана предрасположенность к паническим атакам у лиц с низкой толерантностью к физическим нагрузкам (по данным реакции на введение лактата натрия и вдыхание СO2).
При возникновении соматовегетативных пароксизмов приходится проводить дифференциальную диагностику с эпилепсией, гормонально активными опухолями (инсулинома, феохромоцитома, гипофункция и гиперфункция щитовидной и пара-щитовидных желез и др.), абстинентным синдромом, климактерием, бронхиальной астмой, миокардиодистрофией.

развивающиеся по механизму самовнушения, носят название истерических припадков. В большинстве

случаев они возникают у лиц с истерическими чертами характера, т.е. склонными к демонстративному поведению. Следует лишь помнить, что и органическое поражение мозга может способствовать появлению подобного поведения (в частности, у больных эпилепсией наряду с типичными эпилептическими пароксизмами могут наблюдаться и истерические припадки).
Клиническая картина истерических припадков крайне разнообразна. В основном она определяется тем, как сам больной представляет себе типичные проявления болезни. Характерны полиморфизм симптоматики, появление от приступа к приступу новых симптомов. Истерические припадки рассчитаны на присутствие наблюдателей и никогда не возникают во сне. Предлагается ряд дифференциально диагностических признаков для различения истерических и эпилептических припадков (табл. 2), однако не все предлагаемые признаки отличаются высокой информативностью. Наиболее надежным признаком большого судорожного припадка является коматозное состояние с арефлексией.

15-20% всех расстройств сознания. К ним от­носятся:
• синкопальные состояния

— синкопы (рефлекторные, кардиогенные, дисметаболические и др.);
• невротические приступы (аффективно-респираторные и псевдоэпилептические приступы, панические атаки);
• мигрень (зрительные и сенсорные симптомы);
• неэпилептические пароксизмы во сне (снохождение, ноч­ные страхи, бруксизм, доброкачественный миоклонус сна у новорожденных, ночной энурез и др.);
• нарушения мозгового кровообращения (транзиторные ише­мические атаки);
• экстрапирамидные расстройства (тики, синдром Туретта, неэпилептический миоклонус, пароксизмальный хорео- атетоз);
• соматические нарушения (гастроэзофагеальный рефлюкс, нарушение моторики желудочно-кишечного тракта);
• мастурбация (дети раннего возраста).

церебральной перфузии; проявляются
внезапной транзиторной потерей сознания и постурального то­нуса

со спонтанным его восстановлением без неврологического дефицита.
Синкопы — наиболее частые пароксизмальные рас­стройства сознания, отмечаются у г/3 населения один раз или более в течение жизни. Выделяют следующие синкопальные со­стояния:
• рефлекторные (вазовагальные; обусловленные гиперчув­ствительностью каротидного синуса);
• болевые;
• ситуационные (при глотании, дефекации, кашле и чиха- ньи и др.);
• кардиогенные (вследствие органических болезней серд­ца); при ортостатической гипотензии;
• обусловленные недостаточностью мозгового кровообра­щения в вертебробазилярном бассейне (при вертеброба- зилярной недостаточности, синдроме подключичного об­крадывания, синдроме Унтерхарншейдта);
• дисметаболические (гипогликемические);
• психогенные (истерические, панические атаки, эмоцио­нально-стрессовые реакции, гипервентиляционный синд­ром);
• при воздействии экстремальных факторов (вестибуляр­ные, гипербарические, гравитационные, гипертермиче- ские, гиперкапнические, после физической нагрузки).
Наиболее часто у детей наблюдают рефлекторные, дисметаболические (гипогликемические) и психогенные обмороки. Значительно реже отмечают обмороки вследствие органической патологии сердца, сосудов, дыхательной системы, церебральной сосудистой недостаточности.

невротическими проявлениями. В зависимости от интенсивности и длительности церебральной

ишемии выделяют липотимию (предобморочные состояния) и собственно обморочные состояния. Несмотря на определенные (иногда существенные) особенности различных видов обморока, их клиническая картина во многом сходна. Частая липотимия не сопровождается утратой или помрачением сознания, а прояв­ляется общей слабостью и различными вегетативными наруше­ниями. Обычно возникает резкая бледность лица, похолодание рук и ног, слабость, выступают капельки пота на лбу. Бывает зевота, звон в ушах, затуманивание зрения, тошнота, отрыжка, слюнотечение, усиленная перистальтика кишечника. После кратковременного учащения пульс нередко значительно замедляется, наполнение его падает. Артериальное давление снижается. Такие состояния возникают обычно в вертикальном положении, улуч­шение наступает в горизонтальном положении. Если условия не позволяют лечь или хотя бы присесть, может наступить потеря сознания (обморок).
При обмороке ребенок теряет сознание, падает, иногда при этом ушибается. В это время больной лежит без движений, му­скулатура расслаблена. Кожные покровы бледные. Зрачки обычно расширены, реакция их на свет несколько ослаблена, конъ­юнктивальный рефлекс отсутствует. Пульс на лучевой артерии часто не прощупывается или очень слабый (нитевидный), но пульсация сонных и бедренных артерий определяется легко. Ча­стота сердцебиений обычно несколько уменьшена или наблюда­ется частый, малый пульс. Тоны сердца ослаблены. Артериальное давление низкое. Дыхание поверхностное. Приступ длится 10­30 с, редко несколько больше минуты. Восстановление сознания обычно быстрое и полное. После обморока иногда наблюдается общая слабость, разбитость. Дети младшего возраста часто за­сыпают.

что они обычно не возникают в горизонтальном по­ложении. При

развитии обморока горизонтальное положение, как правило, быстро приводит к восстановлению сознания и дру­гих церебральных функций. Обморок не бывает во сне, ночью он возникает, когда ребенок встает, например, сходить в туалет.
У детей с ранними проявлениями вегетативно-сосудистой дисфункции (при так называемой конституциональной вегета­тивной лабильности) обморочные состояния могут возникать очень рано — в 2-3 года.
Лечение. Помощь во время обморока ограничивается общими мерами. Ребенка следует уложить в постель на спину, освободить от стесняющей одежды, желательно несколько поднять ножной конец кровати; обеспечить доступ свежего воздуха, обрызгать лицо холодной водой, похлопать по щекам, дать подышать на­шатырным спиртом.
При продолжительном обмороке со значительным падением артериального давления рекомендуют симпатотонические сред­ства, повышающие тонус сосудов — 1% раствор мезатона 0,1­0,3 мл внутривенно медленно в 40-60 мл 20% раствора глюкозы, подкожно 10% раствор кофеина натрия бензоата 0,1-0,3 мл, кор­диамин подкожно 0,1-0,5 мл. При замедлении сердечной деятель­ности — 0,1% раствор атропина сульфата подкожно 0,1 -0,3 мл.

пароксизмов должно включать общеукрепляющие, тонизиру­ющие средства: препараты фосфора —

фитин (0,05-0,2 г на прием), кальция глицерофосфат (0,05-0,2 г на прием), лучше в сочетании с препаратами железа — железа глицерофосфат (0,2-0,5 г на прием), а также раствор витамина В, (3% раствор по 0,5-1 мл в/м), апилак (под язык по 0,01 г), настойку китай­ского лимонника, заманихи, стеркулии (по 10-20 капель на при­ем). Используют также малые транквилизаторы и седативные средства — триоксазин (0,1-0,2 г на прием), фенибут (0,1-0,2 г на прием), настойку валерианы или пустырника по 10-20 ка­пель на прием. Лечение проводят курсами продолжительностью
1- 1,5 мес. 2-3 раза в год.
Если причиной вегетососудистой дистонии являются эндо­кринные заболевания, болезни внутренних органов, аллергия, органическее поражение или травма головного мозга, прово­дится лечение основного заболевания. Рекомендуется избегать воздействия факторов, способствующих обмороку, пребывания в душном помещении, длительного стояния, быстрого встава­ния из горизонтального положения и др.
При симптоматических обмороках основные лечебные мероприятия направляются на лечение болезней сердца, сосудов, легких.
Гипогликемия. Известно, что при гипогликемии могут воз­никать различные пароксизмальные нарушения — от легкой сонливости, синкопального состояния до судорожных парок­сизмов и коматозного состояния с летальным исходом. Крити­ческий уровень сахара в крови, ниже которого развиваются при­знаки гипогликемии и пароксизмальные нарушения, составляет 2,5-3,5 ммоль/л.
Гиперинсулинизм вследствие инсулиномы (опухоли из островковых клеток поджелудочной железы) встречается редко и более характерен для детей старшего возраста. Гипогликемические состояния при этом обусловлены усиленным поступлением инсулина в кровь, более или менее резким снижением сахара крови и возникают в виде приступов, частота и тяжесть которых со временем прогрессируют.
Наличие островковой аденомы можно заподозрить у детей с длительными гипогликемическим состоянием, резистентным к терапии.

дистонией. Это обычно дети легко возбуди­мые, эмоционально неустойчивые, астенического

телосложения, подверженные частым простудным заболеваниям. Гипоглике- мический криз у этих детей возникает в любое время суток и наступают обычно внезапно при эмоциональном напряжении, лихорадочном состоянии. С годами часто наблюдается постепен­ное улучшение и приступы гипогликемии могут прекратиться.
Гипогликемия новорожденных («неонатальная» гипоглике­мия) наблюдается у детей, родившихся с массой тела до 2500 г, у младших близнецов, у детей, родившихся от матерей с сахарным диабетом или предиабетом, а также при нарушении сосания и глотания. Симптомы гипогликемии у новорожденных возникают при уровне сахара в крови ниже 1,5-2 ммоль/л и проявляются уже в первые 12-72 ч. Ранними признаками ее являются мышеч­ная гипотония, тремор, цианоз, нарушения дыхания, судороги. Примерно у 50% детей с неонатальной гипогликемией в даль­нейшем отстают в психомоторном развитии.
При гипотрофии у детей отмечают значительную подвержен­ность гипогликемии, которая может представлять непосредствен­ную опасность для жизни ребенка. Даже несколько часов голода­ния могут стать причиной резко выраженной гипогликемии.
Большое разнообразие клинических проявлений гипогли­кемии нередко затрудняет ее диагностику. Участие гипоглике- мического фактора в развитии пароксизмальных расстройств сознания можно считать достоверным, если они возникают пре­имущественно натощак либо после физического напряжения (или того и другого), при низком уровне сахара в крови (ниже 2,5 ммоль/л).
Для дифференциальной диагностики различных обмороков следует провести комплексное обследование: анализ анамнести­ческих данных, неврологический осмотр, ЭЭГ, ЭКГ, проведение ортостатических проб (пассивной и активной), биохимический анализ крови, транскраниальную допплерографию, КТ или МРТ головного мозга, рентгенографию шейного отдела позвоночника, церебральную ангиографию (по показаниям).

припадки представляют собой гетерогенную группу заболеваний, среди них выделяют:

невро­тические и неврозоподобные; аффективно провоцируемые синкопы; аффективно провоцируемые эпилептические приступы.
Невротические аффективно-респираторные припадки являются выражением недовольства, неисполненного желания, гнева, т.е. имеют психогенный характер. При отказе выполнить требования, чтобы добиться желаемого, обратить на себя внимание, ребенок начинает плакать, кричать. Прерывистое глубокое дыхание оста­навливается на вдохе, появляется бледность или цианоз кожи. В легких случаях дыхание восстанавливается через несколько секунд и состояние ребенка нормализуется. Такие приступы внешне сходны с ларингоспазмом. Аффективно провоцируемые синкопы чаще бывают реакцией на боль при падении или инъ­екции, нередко сопровождаются выраженными вазомоторными нарушениями. Необходимо отметить, что цианоз кожи во время приступа более характерен для невротических и неврозоподобных приступов, тогда как бледность кожи чаще возникает при аффективно провоцируемых синкопах. При более тяжелых и длительных аффективно-респираторных приступах нарушает­ся сознание, развивается резкая мышечная гипотония, ребенок «обмякает» на руках у матери, могут быть кратковременные то­нические или клонические судороги, непроизвольное мочеиспу­скание. Для дифференциальной диагностики различных видов аффективно-респираторных приступов целесообразно проведе­ние ЭЭГ, кардиоинтервалографии.

с детально собранным анамне­зом, клиникой пароксизмов, как по описанию

родителей, так и при непосредственном наблюдении, рекомендуется ЭЭГ-мони- торинг. Следует отметить, что часто диагноз «псевдоэпилепти- ческие приступы» вызывает негодование и протест родителей. Эти эмоции родителей вполне понятны как своеобразная реак­ция на «перенос» проблемы с заболевания ребенка к ситуации в семье.
Диагностика осуществляется на основании анализа истории заболевания (подробное описание приступов, реакции на тера­пию, данные ЭЭГ и нейрорадиологических методов исследова­ния), результатов наблюдения за поведением ребенка в палате, данных ЭЭГ-мониторинга, в отдельных случаях — на результа­тах «пробной» терапии.
Лечение псевдоэпилептических приступов проводится в за­висимости от конкретной ситуации и определения значения, ко­торое приступы имеют для больного. Лечение проводится «ко­мандой» специалистов, включая невролога, детского психолога или детского психиатра. Изменить мнение родителей и больного в отношении характера приступов сложно и для этого требуется достаточное время.

сне: па- расомнию; диссомнию; расстройства сна при соматических забо­леваниях;

расстройства сна при психиатрических заболеваниях. Наиболее часто в клинической практике наблюдается парасом- ния — феномен неэпилептического генеза, возникающий во сне, но не являющийся расстройством ритма сон — бодрствование.
Среди парасомнии выделяют: ночные страхи, снохождение, ноч­ное ритмичное качание головой, вздрагивания при засыпании, ночные судороги икроножных мышц, энурез, доброкачественный миоклонус сна у новорожденных, синдром аномального глотания во сне, детское апноэ во сне, бруксизм и др.
Ночные страхи возникают, как правило, у впечатлительных, возбудимых детей. Характерным для ночных невротических страхов считается их зависимость от эмоциональных пережи­ваний в течение дня, психотравмирующих ситуаций, наруше­ния режима. Нередко ночные страхи впервые возникают после соматических заболеваний, астенизирующих нервную систему ребенка.
Типичной для клиники ночных страхов является их вырази­тельность. Ребенок внезапно, не просыпаясь, садится в постели, вскакивает, кричит, пытается бежать, не узнает окружающих, не может фиксировать происходящее в памяти. Глаза широко от­крыты, на лице выражение ужаса, лицо бледное или, наоборот, красное, иногда лицо и тело покрыты потом. Ребенок вырывается из рук, его руки напряжены. По-видимому, он видит устрашаю­щий сон, о чем можно догадаться по его виду или по отдельным выкрикам, отражающим впечатления дня, события, взволновав­шего его. С ребенком можно установить некоторый контакт, хотя во время приступа наблюдается измененное сознание. Через не­сколько минут ребенок успокаивается и засыпает. На следующее утро о случившемся или не помнит, или сохраняются какие-то неотчетливые воспоминания как о страшном сне.

частое в детском и юношеском возрасте. Наиболее частой причиной

снохождений являются функциональные расстройства нервной системы — не­вротический сомнамбулизм. Среди этих больных можно выде­лить группу детей, снохождения у которых возникают в связи со стрессовыми ситуациями и невротическим срывом.
Нарушения сна и снохождение возможны у детей в связи с психотравмирующими ситуациями, незаслуженным наказанием, ссорой в семье, просмотром «страшных» кино и телефильмов. Чаще снохождение возникает у астенизированных детей, при невропатии, «конституциональной нервозности». Проявления невропатии наиболее характерны для детей первых лет жизни, но в той или иной форме и степени встречаются и в более стар­шем возрасте. Особенностью снохождения при неврозах являет­ся то, что дети, не просыпаясь, садятся в постели, разговаривают или громко кричат, глаза открыты, взор блуждающий. Во время снохождения, которые длятся обычно несколько минут, дети об­ходят препятствия, ведут себя так, как будто они выполняют какую-то работу в темноте. Нередко разыскивают какую-то вещь, перебирают или собирают вещи, открывают или закрывают двер­цы шкафов, ящики стола и др. В это время дети легко внушаемы.
Иногда они отвечают на вопросы, их сравнительно легко можно разбудить.
В содержании снохождения обычно находят отражение эмо­циональные реакции, переживания предшествующего дня. При улучшении общего состояния снохождение становится более редким или вовсе прекращается. Ночные страхи и сомнамбулизм необходимо дифференцировать от психомоторных приступов височной и лобной локализации.

соблюдение правил психогигиены, в частности строгого режима сна и

бодрствования; спокойные тихие занятия, ограни­чение просмотра вечерних телевизионных передач. При этих со­стояниях нередко отмечается соматическая астенизация ребенка, что требует соответствующей общеукрепляющей терапии.
Рекомендуется прием мягких тонизирующих средств (на­стойка китайского лимонника, заманихи по 10-15 капель), ко­торые дают утром и днем, а седативные препараты (бромиды, транквилизаторы) — вечером, перед сном. Положительный эф­фект оказывают теплые ножные ванны перед сном, массаж во­ротниковой зоны.
В более тяжелых случаях в лечении используются такие пре­параты, как бензодиазепины, трициклические антидепрессанты, нейролептики.
Ночное ритмичное качание головой возникает, как правило, в первые 2 года жизни. Типичны стереотипные движения головы и шеи непосредственно перед засыпанием и сохраняющиеся во время поверхностного сна. Отмечаются различные виды стерео­типных движений — удар головой, вращение, качание в стороны, катание на полу. В подростковом возрасте эти нарушения иногда наблюдаются при аутизме, минимальной мозговой дисфункции, «пограничных» психических расстройствах. При полисомногра- фическом исследовании регистрируется нормальная биоэлек­трическая активность. Эпилептические паттерны отсутствуют. Эффективная терапия для коррекции этих нарушений не раз­работана, назначают седативные препараты

рук, ног, иногда головы, возни­кающие при засыпании. При этом

больные нередко испытывают ощущение падения, гиннагогические дремы, иллюзии. Данные изменения не являются патологическими и наблюдаются у 60-­70% здоровых людей. В ряде случаев вздрагивания приводят к частичному пробуждению, в результате чего может нарушаться засыпание. При полисомнографическом исследовании опреде­ляются короткие высокоамплитудные мышечные подергивания (миоклонии) в момент засыпания, частичное пробуждение. Диф­ференциальный диагноз следует проводить с миоклоническими эпилептическими синдромами. Необходимо также исключать органические и психические заболевания, сопровождающиеся сходными симптомами.
Лечение вздрагиваний при засыпании показано только при расстройствах сна, удовлетворительный эффект дают бензодиазепины.

сне и прикус зубов во сне. Утром ре­бенок нередко

жалуется на боль в мышцах лица, челюстных суставах, в области шеи. При объективном осмотре часто от­мечаются аномальные зубы, неправильный прикус, воспаление десен. Согласно данным литературы, у около 90% населения хотя бы раз в жизни был эпизод бруксизма, но лишь у 5% симп­томатика бывает настолько выраженной, что требует лечения. Провоцирующими либо триггерными факторами часто явля­ются протезирование зубов, стресс. Описаны семейные случаи бруксизма.
Диагностика и дифференциальная диагностика бруксиз- ма обычно трудностей не представляет. В ряде случаев диагноз бруксизма ошибочно ставится больным с эпилептическими па­роксизмами, у которых во время ночных приступов наблюдается прикус языка. В пользу бруксизма свидетельствует отсутствие прикуса языка, сильная изношенность (сточенность) зубов.
В лечении бруксизма используются методы биологической обратной связи.
Ночные судороги икроножных мышц (крампи) наблюда­ются у детей и взрослых. Типичны пароксизмы внезапного про­буждения с интенсивной болью в икроножных мышцах; длитель­ность приступа до 30 мин. Нередко подобные пароксизмы могут быть вторичными при широком круге заболеваний — ревматизме, 
эндокринных, нервно-мышечных, метаболических заболеваниях, болезни Паркинсона, боковом амиотрофическом склерозе.
Лечение. Во время приступа рекомендуется движение, мас­саж икроножных мышц, согревание, иногда прием препаратов магния.
Доброкачественный миоклонус во сне у новорожденных.
Дебют — в раннем детском возрасте. Типичны асинхронные по­дергивания конечностей и туловища во время спокойного сна. При полисомнографическом исследовании регистрируются ко­роткие асинхронные миоклонии.

МИОКЛОНУС)
Тики — короткие, стереотипные, нормально скоординированные, но неуместно совершаемые

движения, которые могут подавляться усилием воли на короткое время, что достигается ценой нарастающего эмоционального напряжения и дискомфорта.
В настоящее время принята следующая классификация тиков:
• первичные (идиопатические) спорадические или семейные: а) транзиторные тики; б) хронические тики (моторные или вокальные); в) хронические моторные и вокальные тики (синдром Туретта);
• вторичные тики (туреттизм): а) наследственные (хорея Гентингтона, нейроаканцитоз, торсионная дистония и другие заболевания); б) приобретенные (инсульт, черепномозговая травма, эпидемический энцефалит, аутизм, нарушения развития, интоксикации угарным газом, меди­каментозные и др.).
Диагностика тиков зачастую затруднительна в силу внешнего сходства тиков с хореическими движениями, миоклоническими подергиваниями, дистоническими движениями. Иногда тики могут быть ошибочно диагностированы при стереотипиях, гиперактивном поведении, физиологическом стартл-рефлексе, или четверохолмном.

движениями. Приступы короткие — до 1 мин, в редких

случаях до нескольких минут. Приступы воз­никают в разное время суток, часто при пробуждении; сознание во время приступа всегда сохранено. Описаны семейные случаи пароксизмального хореоатетоза. ЭЭГ и неврологический статус в межприступном периоде обычно нормальные. ЭЭГ во время приступа зарегистрировать трудно из-за артефактов, связанных с движениями (дискинезиями).
Дифференциальный диагноз проводится с псевдоэпилепти- ческими и лобно-височными парциальными эпилептическими приступами.
В лечении пароксизмального хореоатетоза используются антиконвульсанты.

рефлюкс возникает при нарушении за- мыкательной функции нижнего пищеводного

сфинктера, желу­дочное содержимое оказывается на слизистой оболочке пищево­да. Наблюдается, как правило, у детей грудного возраста.
Кли­ническая картина: приступообразные срыгивания (рвота), боль за грудиной, возникающая после еды, в положении лежа, при наклоне вперед; изжога разной выраженности; кашель в ночное время за счет аспирации желудочного содержимого в дыхатель­ные пути. В момент регургитации желудочного содержимого и приступов срыгивания (рвоты) могут возникать кратковремен­ные синкопальные состояния.
В лечении гастроэзофагеального рефлюкса ведущая роль отводится режиму питания (дробное, малыми порциями), на­значаются блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов (циметидин, рамитидин), антациды.

Наиболее типичный возраст дебюта — 15-19 мес.,
однако проявления мастурбации

возможны и в более раннем возрасте — 5-6 мес. Характерны приступообразные состояния с тоническим напряжением, подергиванием мышц, тахипноэ, гиперемией лица, криком.
Сознание во время приступов всегда сохранено. В неврологическом статусе, а также на ЭЭГ не обнаруживают отклонений от нормы.
В лечении мастурбации у детей используют седативную терапию (препараты валерианы, пустырника). Необходимы исключение глистной инвазии, консультация уролога и гинеколога.

из наиболее слож­ных и практически важных проблем клинической медицины.
Внезапные

расстройства сознания принадлежат к наиболее тяжелым и грозным прояв­лениям патологических состояний, представляющим нередко реальную угрозу жизни и поэтому требующим незамедлительной и точной диагно­стики с целью экстренного выбора адекватного его лечения.
Распознавание природы внезап­ных расстройств сознания в каждом отдельном случае и выявление опор­ных дифференциально-диагностиче- ских признаков, позволяющих обос­нованно определить их природу, тре­буют всестороннего изучения условий возникновения приступов, тщатель­ного анализа феноменологии их субъ­ективных и объективных проявлений, учета преморбидных особенностей личности, исходного состояния здо­ровья, анамнеза, а также результатов клинического и параклинического об­следования с использованием специ­альных методик и функциональных нагрузок. Дифференциальная диагно­стика ПРС различной природы ослож­няется общностью некоторых клини­ческих признаков, например самого факта преходящего нарушения созна­ния, падения, разнообразных вегета­тивных проявлений, возможности развития судорог, непроизвольного мочеиспускания и др.

—эпилептической и неэпилептической при­роды. ПРС эпилептической природы чаще обозначаются

термином «эпи­лептический припадок» и определяют­ся как пароксизмальные состояния (нередко без утраты или изменения сознания), возникающие вследствие чрезмерных нейронных разрядов при эпилептической реакции, эпилепти­ческом синдроме, эпилепсии. Эпилеп­тические припадки относятся к одно­му из наиболее распространенных проявлений поражения нервной сис­темы. Они встречаются среди различ­ных контингентов населения с часто­той 4—6% и составляют 6—8% невро­логических заболеваний. В основе ПРС неэпилептической природы — синкопальных состояний (синкопов) — лежит принципиально иной меха­низм, характеризующийся времен­ным прекращением церебральной перфузии с ее быстрым восстановле­нием при различных неврологических или соматических заболеваниях. Разграничение ПРС на эпилептические припадки и синкопы является определяющим в дифференциальной диагностике, по­скольку оно исключительно важно для установления нозологической приро­ды заболевания и выбора адекватной медикаментозной терапии.