Презентация на тему Оптимизация инфузионной терапии кровопотери у пациентов с острым коронарным синдромом и гастродуоденальными кровотечениями

хронических гастродуоденальных язв больные острым коронарным синдромом (ОКС) составляют

27,8%.
При этом при тяжелой кровопотере у них значительно возрастает ишемия миокарда, что приводит к прогрессированию ОКС. По нашим данным, 59% пациентов с ОКС и язвенными кровотечениями имели кровопотерю средней и тяжелой степени, и кровопотеря у них существенно повлияла на выраженность ишемии миокарда - у 46,2% пациентов с нестабильной стенокардией и кровопотерей средней и тяжелой степени развился острый инфаркт миокарда.
Количественный и качественный состав инфузионно-трансфузион-ной терапии кровопотери у них имеет существенное значение, поскольку пациенты пожилого возраста с ОКС плохо переносят трансфузии компонентов и препаратов крови, так же, как и большие объёмы инфузий кровезаменителей. В связи с этим применение кровезаменителей, не только возмещающих объём циркулирующей крови (ОЦК), но и уменьшающих ишемию миокарда даже в условиях постгеморрагической гипоксии, представляется чрезвычайно актуальным.

2012 гг. директор Российского научно-исследовательского института гематологии и трансфузиологии,

член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор, главный гематолог-трансфузиолог Министерства здравоохранения и социального развития РФ, главный трансфузиолог Санкт-Петербурга, президент региональной ассоциации специалистов трансфузионной медицины, заведующий кафедрой трансфузиологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова, руководитель лаборатории кровезаменителей и препаратов крови РосНИИГиТ.

и кровезаменителей Российского НИИ гематологии и трансфузиологии, непосредственно руководимой

директором РосНИИГТ Евгением Алексеевичем Селивановым проводились экспериментальные исследования с целью разработки новых инфузионных кровезаменителей с включением антигипоксантов биоэнергетического действия.
На основе полученных данных был предложен первый отечественный кристаллоидный кровезаменитель антигипоксического действия «Мафусол», содержащий 14 г/л натрия фумаровокислого.
Более 20 лет (с 1993 года) мафусол весьма успешно используется в клинической практике при различных гиповолемических и гипоксических состояниях, прежде всего – при массивной кровопотере, геморрагическом шоке, ожогах, разлитом перитоните, остром коронарном синдроме, острых нарушениях мозгового кровообращения и т.д.

практике при кровопотере и других гиповолемических состояниях. ОДНАКО применение

его при критических состояниях, развивающихся на фоне острого коронарного синдрома, инсульта, черепно-мозговой травмы и др., в оптимальных дозах затруднено из-за больших объемов инфузируемой жидкости. Создание препарата, содержащего концентрированный раствор фумарата натрия, позволило бы вводить антигипоксант в лечебных дозах, но в малом объеме.

фумаратсодержащий препарат III поколения - «КОНФУМИН», представляющий собой 15%

раствор фумарата натрия.
В 2011 году конфумин был разрешен для медицинского применения как антигипоксический компонент в схемах инфузионно-трансфузионной терапии гиповолемических состояний у взрослых.
При введении 100 мл конфумина пациент получает такую же дозу фумарата натрия, что и при инфузии 1000 мл мафусола. Таким образом, введение конфумина позволяет вводить больному терапевтическую дозу антигипоксанта, сокращая в 10 раз объем инфузии.

мосм/л) - наряду с антигипоксическим действием он обладает свойствами

низкообъёмного волюмокорректора.
Волемический эффект конфумина сравним с действием гипертонического (7,5%) раствора хлорида натрия – около 300 %.
Конфумин, как и все гипертонические растворы, активирует естественную защитно-приспособительную реакцию организма при гиповолемии – аутогемодилюцию. Однако, в отличие от гипертонических растворов хлорида натрия, традиционно используемых для низкообъёмной волюмокоррекции, он не усугубляет метаболический ацидоз и благоприятно влияет на сократительную способность миокарда.
Конфумин совместим с различными коллоидными и кристаллоидными инфузионными растворами, за счет антигипоксического эффекта повышая их лечебную эффективность.

используется в терапии ОКС. Мафусол положительно влияет на состояние

миокарда при ОКС в условиях его ишемии, что ведет к улучшению гемодинамики после введения раствора (Зайцев Ю.Е., Селиванов Е.А., Смолянинов А.Б., 2004, 2005).
Мафусол и конфумин также широко применяются в комплексной инфузионно-трансфузионной терапии кровопотери для восполнения ОЦК при гастродуоденальных кровотечениях (Вербицкий В.Г., Багненко С.Ф., Курыгин А.А. , 2004; Синенченко Г.И., Вербицкий В.Г., Демко А.Е. и др. , 2006; Мусинов И.М. , 2007; Вербицкий В.Г., Сухомлин А.К., Ястребов И.П. и др., 2014).
Применение конфумина у больных с ишемической болезнью сердца также показало его лечебную эффективность (Горбачева И.А.,  Сычева Ю.А., Слепнева Л.В. и др. , 2010)

на восполнение кровопотери и сердечную деятельность у больных ОКС

с желудочно-кишечными кровотечениями в клинике. Поскольку конфумин обладает и свойствами низкообъёмного волюмокорректора, это позволяет применять его для восполнения кровопотери у больных ОКС, когда большой объём инфузии нежелателен.

коронарным синдромом с желудочно-кишечными кровотечениями
Основную группу составили 19 больных,

поступивших в стационар с ОКС, у которых развилось гастродуоденальное кровотечение. Источниками геморрагии были (выявлены при ФГДС): хроническая язва желудка – у 5 пациентов, двенадцатиперстной кишки – у 8 пациентов, острые гастродуоденальные язвы – у 6.
Кровопотеря тяжелой степени выявлена у 5 пациентов, средней степени – у 14. Острый коронарный синдром с подъёмом сегмента ST диагностирован у 9 пациентов, без подъёма сегмента ST – у 10.
Оперированных пациентов в обеих группах не было. При продолжающемся кровотечении или высоком риске его рецидива применяли лечебную эндоскопию (эндоклипирование, аргоно-плазменная коагуляция).

сопоставимой по полу, возрасту, варианту ОКС, характеру источника кровотечения

и тяжести кровопотери контрольной группы из 28 больных.
Продолжительность внутривенных инфузий конфумина на фоне инфузионно-трансфузионной терапии составляла от 40 до 60 минут, разовый объем - 100 мл, суточный - 300 мл.
Эффективность терапевтического действия конфумина оценивали до, через 1-1,5, 3 и 24 часа после инфузии препарата.
Контрольная группа больных получала базовую инфузионно-трансфузионную терапию в аналогичном объеме, инфузии конфумина заменяли на инфузии солевых растворов (раствор Рингера, ди-, трисоль, ацесоль).
Скорость и продолжительность введения сравниваемых инфузионных сред в контрольной и основной группах были сопоставимы.

сердечных сокращений (ЧСС), величинам артериального (систолического и диастолического) давления

(АД). Применялась импедансная тетраполярная грудная реография по способу KUBICEK в модификации Ю.Т. Пушкаря. Методика выполнена на базе реоплетизмографа РПГ-203 с помощью двухканального перьевого регистратора Н338-2П.
Определяли ударный объем сердца (УО), минутный объем кровообращения (МОК). Данные исследования выполнялись эхокардиографически на аппарате LOGIQ P5. Минутный объем кровообращения рассчитывали по формуле: МОК=ЧСС х УО.
Кислородный режим и кислотно-основное состояние (КОС) анализировали на селективном электродном анализаторе «MEDICA Easy Blood Gas».

выраженности. Систолическое артериальное давление снижалось до 86,2±9,2 мм.рт.ст., а

диастолическое до 48,4±6,6 мм.рт.ст. Число сердечных сокращений составляло 122,3±10,6 уд/мин. На фоне гастродуоденального кровотечения у больных ОКС значительно уменьшался ударный объем - до 43,2±3,6 мл. Выраженная тахикардия несколько компенсировала снижение минутного объема кровообращения, который находился в пределах 3,6±0,4 л/мин.

острым коронарным синдромом показал высокую клиническую эффективность конфумина для

возмещения ОЦК. Улучшение гемодинамических показателей наблюдалось уже через 15-20 минут от начала инфузионной терапии с включением конфумина. При этом у всех больных, получавших конфумин, отмечено достоверное повышение как систолического, так и диастолического артериального давления по сравнению с контрольной группой.
Систолическое артериальное давление через 1 час составляло 95,2±7,8 мм.рт.ст., а диастолическое давление 56,4±7,5 мм.рт.ст. Значительно уменьшилась тахикардия - до 91,9±10,3 уд/мин через 3 часа после окончания введения раствора.

составлял 47,4±4,0 мл, а через 3 часа 52,3±4,1, что

достоверно больше исходного уровня 43,2±3,6 мл. МОК у больных ОКС увеличивался до 3,9±0,3 л/мин к окончанию инфузии конфумина, и через 3 часа после окончания инфузии составлял 4,1±0,5 л/мин.
Через 24 часа МОК увеличивался в 1,7 раза по сравнению с исходным уровнем, у больных контрольной группы - лишь с 3,6 до 3,9 л/мин.
УО у пациентов, леченных конфумином, через 24 часа составлял 71,2±3,5 мл против 53,1±1,9 мл в контроле.

только с увеличением ОЦК, которое обусловлено привлечением в сосудистое

русло жидкости из интерстиция за счет гиперосмолярости конфумина, но и с положительным влиянием антигипоксанта - фумарата натрия - непосредственно на сократительную способность миокарда, благодаря восстановлению энергообразования в миокардиоцитах.

ПРИ ПРИМЕНЕНИИ КОНФУМИНА - ** - р ≤0.01, *

- р ≤0.05 (между показателями в основной группе); - °- р ≤0.05 ( между показателями в основной и контрольной группах)

по значительному снижению концентрации лактата в сыворотке крови с

3,9±0,45 до 1,65±0,46 ммоль/л.
РаО2 имело тенденцию к повышению с 67,8±16 до 83,2±16 мм рт. ст.
В контрольной группе больных уровень лактата оставался высоким – с 3,95 ммоль/л до лечения до 3,91 ммоль/л через сутки после инфузионной терапии.
Способность Конфумина корригировать ацидоз: через 1,5 часа после внутривенного введения конфумина рН крови повышался с 7,26±0,13 до 7,38±0,03. Наступала стабилизация буферных свойств крови, о чем свидетельствовало повышение стандартного бикарбоната (SВ) с 18,2±3,4 до 27,5±1,6 ммоль/л, снижение дефицита оснований (ВЕ) с -8,2±1,3 до 3,15±1,5 ммоль/л.

у больных с ОКС и гиповолемией, вызванной кровопотерей, позволяет

восполнить дефицит ОЦК и нормализовать кислородный режим и кислотно-основное состояние крови.
Фармакологический механизм действия конфумина:
способность препарата восполнять волемический объём за счёт активации аутогемодилюции
способность препарата поддерживать процессы энергообмена в миокарде, поддерживая его сократительную способность в условиях гипоксии
коррегирующее влияние на окислительный метаболизм (устраняет явления метаболического ацидоза).