Презентация на тему Основы доказательной медицины

вопрос :
Осознает проблему
Старается использовать опыт и

интуицию
Спрашивает коллегу или нескольких
Читает учебники и руководства
Читает статьи (чаще обзоры) и т.д….

в разных стационарах и разными врачами * врачи не успевают

следить за журналами * объяснительные обоснования вмешательств ненадежны

вмешательства или его бесполезность, его продолжают применять годами… * в

тоже время эффективные вмешательства внедряются медленно…

доказанной эффективностью (тромболитическои терапии инфаркта миокарда) в программы обучения

студентов и медицинских работников.

1 - учебники, которые рекомендуют этот метод лечения.
2 - учебники, в которых рассматривается возможность использования тромболитиков
3 - количество учебников, в ко­торых говорится о том, что проводятся исследования эффективности тромболитической терапии инфаркта миокарда
4 - учебники, в которых этот метод лечения не описан вообще

разумное использование последних и самых лучших достоверных фактов при

принятии решений по поводу лечения конкретного пациента.

Практика доказательной (научно обоснованной) медицины означает сочетание индивидуального клинического опыта с лучшими достоверными фактами, подтвержденными систематическими клиническими исследованиями.

Дэвид Л. Сэккет

(Sackett et.al., BMJ, 1996, 312, pp.72-3)

с назначением лекарственных препаратов, в США  ежегодно погибают 60-90

тыс. человек и лишь 30% медицинских вмешательств, осуществляемых в этой стране,  имеют твердые и убедительные доказательства эффективности.
Российской статистики на этот счет нет, но вряд ли стоит рассчитывать на то, что она лучше американской.

свод правил для принятия клинических решений.
Главный постулат доказательной

медицины:
Каждое клиническое решение должно базироваться на строго доказанных научных фактах.

Запомните

Факты надежнее мнений!

использование последних и самых лучших достоверных фактов при принятии

решений по поводу лечения конкретного пациента.

Дэвид Л. Сэккет

Главный вопрос:

А какие факты лучшие?

выбирать из них те немногие, которые действительно заслуживают времени

и внимания;
определять достоверность и качество любого исследования и не идти на поводу у фармацевтических компаний;
применять у постели больного только научно-доказанные эффективные методы лечения;
организовывать научные исследования высокого методологического качества;
избегать затрат на сомнительные вмешательства и чувствовать уверенность в своих знаниях.

Изучение принципов доказательной медицины позволяет:

скорее новый подход, направление или технология
сбора,
анализа,
обобщения
интерпретации
научной информации.

(доказательств)
Критическая оценка сведений
Интеграция полученных сведений с известными особенностями пациента
Оценка

действенности и эффективности проделанного

ДМ предлагает пять шагов

разделить (случайно, путём жребия) на две группы
в одной

из которых флеботомия избегалась, а в другой — пациентам делали столько кровопусканий, сколько врачи считали нужным

Эффективность кровопускания предполагалось оценивать по числу… похорон в каждой группе.

Жан Баптиста ван Хельмонт
врач и философ, XVII век
Оспорил практику кровопускания

рандомизация

КОНТРОЛЬ

Статистический анализ

методов лечения цинги.
Во время плавания он отобрал 12 матросов,

страдавших цингой разделил их на 6 групп по 2 человека и давал в каждой группе следующее лечение на фоне одинаковой диеты:
1. Серная кислота 2. Уксус 3. Морская вода 4. Сидр 5. Микстура собственного изобретения из смеси мускатного ореха, чеснока и хрена 6. Апельсины и лимоны

Джеймс Линд, врач британского военного флота XVIII век

по заказу Министерства Внутренних Дел проведено клиническое исследование гомеопатических

методов лечения
В Санкт Петербургском военном госпитале было организовано лечение 3 групп пациентов
Гомеопатиия
Аллопатия
Хорошее питание, отдых и ванны + пилюли из лактозы и какао

Лучшие результаты были в третьей группе

Александр (1787–1872)
Сравнил результаты лечения у больных, которым кровопускание производилось

при первых признаках болезни и в более поздние сроки, и обнаружил, что они не зависели от времени выполнения флеботомии.

На основании своих наблюдений в 1835 г. П. Луи заключил, что при пневмонии, рожистом воспалении и дифтерии кровопускание вызывает весьма незначительный эффект.

медицинской статистики» (1840) Жюль Гавар применил к медицине основные

принципы статистики и понятие вероятности событий.
В ней впервые подчеркивалось, что вывод о преимуществе одного метода лечения перед другим должен не основываться только на умозрительном заключении, но вытекать из результатов, полученных в процессе непосредственного наблюдения достаточного количества больных, получавших лечение по сравниваемым методикам.

ГАВАР (Gavarret) Жюль

антисептики в акушерстве и хирургии.
Статистика женской смертности от родильной

горячки в Венской больнице в 1800-1849 гг.

1823 г. Студентов допустили к патологоанатомическим исследованиям

Обработка рук раствором хлорной извести началась в середине мая 1847 г.

Земмельвейс покинул клинику в марте 1949 г.

опыт слепого рандомизированного , исследования
1944 г - Первые многоцентровые

рандомизированные клинические исследования (использование стрептомицина при туберкулезе)
1960 г - Трагедия, связанная с талидомидом
1962 г - Комитет США по контролю за медикаментами и продуктами питания ввел правила, требующие проведения контролируемых исследований новых препаратов
1971 г - Кохран поднял вопрос о недостаточности научных доказательств
1980-90 гг – Привлечение внимания к необходимости включения систематических обзоров в клинические руководства

результаты лечения для конкретного больного однозначно не определены и

потому должны быть выражены через вероятности;
эти вероятности для каждого больного лучше всего оцениваются на основании личного опыта, накопленного в отношении групп аналогичных больных;
поскольку клинические наблюдения проводятся на свободных в своем поведении больных, и делают эти наблюдения врачи с разной квалификацией и собственным мнением, результаты могут быть подвержены систематическим ошибкам, ведущим к неверным заключениям;
любые наблюдения, в том числе и клинические, подвержены влиянию случайности;
чтобы избежать неверных выводов, врачи должны полагаться на исследования, основанные на строгих научных принципах, с использованием методов минимизации систематических ошибок и учета случайных ошибок.

и клинические, подвержены влиянию случайности
В большинстве случаев диагноз, прогноз

и результаты лечения для конкретного больного однозначно не определены и потому должны быть выражены через вероятности

эти вероятности для каждого больного лучше всего оцениваются на основании личного опыта, накопленного в отношении групп аналогичных больных;

клинические наблюдения

делают врачи с разной квалификацией и собственным мнением

проводятся на свободных в своем поведении больных

заключения

ОДНАКО!

результаты могут быть подвержены систематическим ошибкам

Чтобы избежать неверных выводов, врачи должны полагаться на исследования, основанные на строгих научных принципах, с использованием методов минимизации систематических ошибок и учета случайных ошибок.

Пациент или Популяция
Intervention - Вмешательство, Воздействие
Comparison – Сравнение (Контроль)
Outcome

– Исход (Результат)

вопрос
Хорошо сформулированный вопрос
Улучшают ли антикоагулянты показатели

выживаемости
у пациентов после острого ишемического инсульта по сравнению с отсутствием антикоагулянтной терапии?

лекарственной терапии длительность заболеваемости и снижает ли смертность среди

пожилых при умеренной гипертензии?

Ингибиторы AПФ, антогонисты ангиотензивных рецепторов, комбинирование альфа- и бета- блокаторов, диуретики, альфа адреноблокаторы, симпатолитики, прямые вазодилятаторы, периферические адренергические антогонисты

Инсульт со смертельным исходом или нет, коронарные заболевания (инфаркт миокарда, неожиданная смерть), кардиоваскулярные события (расслаивающаяся аневризма, застойная сердечная недостаточность, транзиторная ишемическая атака), общая смертность

> 1 года

> 60 лет

Систолическое 140-179

Диастолическое 90-109

The Cochrane Collaboration "How to Conduct a Cochrane Systematic Review" 1996

есть веские доказательства эффективности и безопасности вмешательства    
Относительная убедительность доказательств:

есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное вмешательство к включению в стандарт;
Достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации о включении вмешательства в стандарт могут быть даны с учетом иных обстоятельств;
Достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств неэффективности или опасности, чтобы рекомендовать отказаться от внесения данного вмешательства в стандарт;
Веские отрицательные доказательства: имеются достаточно убедительные доказательства того, чтобы не вносить или исключить данное вмешательство из стандарта.

– по которым нет доказательств – отдельная градация (А*)