Презентация на тему Патология периферической нервной системы

корешки спинного мозга,
Межпозвоночные спинальные ганглии,
Спинномозговые нервы, их сплетения,
Периферические нервы,

А также корешки и ганглии черепных нервов и черепные нервы.

НЕ ИМЕЕТ КОСТНОЙ ЗАЩИТЫ
И
ГЭБ

– правильные промежутки (длина 1 мм)
По миелинизированным волокнам –

импульс в 5-10 раз быстрее
Разрушение – универсальный механизм повреждения НС
Болезни миелина – миелинопатии (биохим.дефект – чаще генетический)
- миелинокластии – разрушение нормального миелина

50 раз
- Сохраняется энергия аксонов, что позволяет
терять

в 100 раз меньше ионов при генерации
потенциала действия (минимальный метаболизм)

Сальтаторная передача в
миелинизированном волокне В безмиелиновом

пересечение нерва)
Атрофия и дегенерация аксона (аксонопатия) метаболические нарушения,токсины
Сегментарная демиелинизация

(миелинопатия) дифтерийная полинейропатия
Поражение тел нейронов (нейронопатия) БАС, полиомиелит, опоясывающий лишай, интоксикация ртутью (чувствительный нейрон, плохое восстановление)

(искл.веретебральные) – удается установить природу.

В 50 % причина может

быть установлена при сборе анамнеза и примитивных анализов.

Антонову, 1984, 1985,1987
I. Вертеброгенные поражения (имеются ввиду неврологические проявления

остеохондроза позвоночника).
1. Шейный уровень.
1.1. Рефлекторные синдромы 1.1.1. Цервикалгия
1.1.2. Цервикокраниалгия
1.1.3. Цервикобрахиалгия с мышечно-тоническими или вегетативно-сосудистыми, или нейродистрофическими проявлениями.
1.2. Корешковые синдромы
1.2.1. Дискогенное (вертеброгенное) поражение (радикулит)… корешков (указать, каких именно)
1.3. Корешково-сосудистые синдромы
2. Грудной уровень.
2.1. Рефлекторные синдромы.
2.1.1. Торакалгия с мышечно-тоническими или вегетативно-висцеральными, или нейродистрофическими проявлениями.
2.2. Корешковые синдромы.
2.2.1. Дискогенное (вертеброгенное) поражение (радикулит)… корешков (указать, каких именно)
3. Пояснично-крестцовый уровень.
3.1. Рефлекторные синдромы.
3.1.1. Люмбаго (прострел) — допускается использовать как первоначальный диагноз в амбулаторской практике.
3.1.2. Люмбагия.
3.1.3. Люмбоишиалгия с мышечно-тоническими или вегетативно-сосудистыми, или нейродистрофическими проявлениями.
3.2. Корешковые синдромы.
3.2.1. Дискогенное (вертеброгенное) поражение (радикулит)…
корешков (указать, каких именно, исключая синдром конского хвоста).
3.3. Корешково-сосудистые синдромы (радикулоишемия).

как правило невертеброгенные - (шейные, грудные, пояснично-крестцовые).
2. Радикулоганглиониты, ганглиониты

- чаще вирусные - (спинальные, симпатические), трунциты.
3. Плекситы.
4. Травмы сплетений.
4.1. Шейного.
4.2. Верхнего плечевого (паралич Эрба-Дюшенна).
4.3. Нижнего плечевого (паралич Дежерина-Клюмпке).
4.4. Плечевого.
4.5. Пояснично-крестцового (частичного или тотального).

и др.).
2. Инфекционные полиневриты.
3. Полиневропатии.
3.1 Токсические.
3.1.1. При хронических бытовых

и производственных интоксикациях (алкогольные, свинцовые, хлорофосные и др.).
3.1.2. При токсикоинфекциях (дифтерия, ботулизм).
3.1.3. Медикаментозные.
3.2. Аллергические (вакцинальные, сывороточные, медикаментозные и др.).
3.3. Дисметаболические: при дефиците витаминов, при эндокринных заболеваниях - сахарном диабете и др., при болезнях печени, почек и др.
3.4. Дисциркуляторные - при узелковом периартериите, ревматических и других васкулитах.
3.5. Идиопатические и наследственные формы (могут сочетаться с пирамидным, экстрапирамидным, мозжечковым и другими синдромами).

конечностях: лучевого, локтевого, срединного, мышечно-кожного и других нервов.
1.2. На

нижних конечностях: бедренного, седалищного; малоберцового и других нервов.
2. Компрессионно-ишемические (мононевропатии) - чаще всего туннельные синдромы.
2.1. На верхних конечностях.
2.1.1. Синдромы запястного канала (поражение срединного нерва в области кисти).
2.1.2. Синдром канала Гийена (поражение локтевого нерва в области кисти).
2.1.3. Синдром кубитального канала (поражение локтевого нерва в локтевой области).
2.1.4. Поражение лучевого или срединного нервов в локтевой области, поражение надлопаточного, подмышечного нервов.
2.2. На нижних конечностях: синдром тарзального канала, малоберцового нерва, бокового кожного нерва бедра (ущемление под пупартовой связкой - парестетическая мералгия Рота - Бернгардта).
3. Воспалительные (мононевриты).

черепных нервов.
2. Невриты (первичные - как правило, инфекционно-аллергического генеза;

вторичные - отогенного и другого генеза), невропатия (компрессионно-ишемического генеза) лицевого нерва.
3. Невриты других черепных нервов.
4. Прозопалгии.
4.1. Ганглиониты (ганглионевриты) крылонебного, ресничного, ушного, подчелюстного и других узлов.
4.2. Сочетанные и другие формы прозопалгии.
5. Стоматалгия, глоссалгия.

ПНС указываются:
1. Характер течения (острое, подострое, хроническое), а при

хроническом: прогредиентное; стабильное (затяжное); рецидивирующее - часто, редко; регредиентное.
2. Стадия (обычно в случае рецидивирующего течения): обострения, регресса, ремиссии (полной, неполной).
3. Характер и степень нарушенных функций.
3.1. Выраженность болевого синдрома (слабо выраженный, умеренно выраженный, резко выраженный).
3.2. Локализация и степень двигательных нарушений.
3.3. Выраженность нарушений чувствительности.
3.4.Выраженность вегетативно-сосудистых или трофических расстройств.
3.5. Частота и тяжесть пароксизмов, приступов.

отдельных нервов, нервных корешков и сплетений

Блок (G60-G64) - Полиневропатии

и другие поражения периферической нервной системы

Блок (G70-G73) - Болезни нервно-мышечного синапса и мышц

дисфункции нервной системы

(Merskey, Bogduk, 1994)

НЕЙРОГЕННАЯ (НЕВРОПАТИЧЕСКАЯ) БОЛЬ

НЕЙРОГЕННАЯ БОЛЬ - ЭТО РЕЗУЛЬТАТ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ В ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ И ЦЕНТРАЛЬНЫХ ОТДЕЛАХ СИСТЕМЫ БОЛЕВОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ

Нарушения в ЦНС связаны с контролем возбудимости ноцицептивных нейронов

Нарушения в периферической нервной системе затрагивают механизмы генерации и проведения ноцицептивного сигнала

1

мембранах аксонов – появляются альфа-адренорецепторы, чувствительные к катехоламинам.
2. Повреждение

вызывает прорастание симпатических волокон в узел заднего корешка (активация чувствительных волокон).

Дополнительная сенсибилизация ноцицепторов за счет повреждения и высвобождения биологически активных веществ.

Сенсибилизация близлежащих нейронов – расширение рецептивной зоны

Вовлечение «спящих» ноцицепторов

Увеличение афферентации из нейронов заднего рога
(Развитие вторичной гипералгезии)


Снижение болевого порога и аллодиния в ответ на афферентную импульсацию (вызывает центральную сенситизацию)

++ каналы
+ постсинаптические молекулярные структуры (глутаматные, каинатные, серотон.,

ГАМК-рецепторы и др.)

→ Эффективны антиконвульсанты (преимущественно изменяющие активность Са-каналов – габапентин , прегабалин- (Лирика)

и антидепрессанты (двойного действия – усиливая нисходящие модулирующие пути посредством серотонин- и НА-ергических проекций)
венлафаксин


Т.Н.Слободин, 2012

терапии невритов и невралгий
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

Комбинации НПВП

с мышечными релаксантами центр.типа действия и эпидуральными блокадами

Витаминопрепараты нейротропного действия

3

спине
Впервые возникшие и нарастающие боли в возрасте старше 50

лет
Отсутствие эффекта от обезболивающих средств, на протяжении 1 мес
Независимость интенсивности боли от положения тела и движений
Усиление боли ночью
Лихорадка и/или резкое похудание
Недавняя травма
Очаговые неврологические нарушения, выходящие за рамки типичной радикулопатии (вялый или центральный парез, тазовые нарушения)
Злокачественное новообразование

органов с отраженной болью
Переломы позвонков
Инфекционные заболевания (туберкулезный спондилит )
Неврологические

заболевания (опухоли, сирингомиелия и другие)
Спондилоартрит

органов
Опухоли интраспинальные, экстраспинальные

(невриномы, менингиомы)
Эпидуральный абсцесс
Метастатические опухоли (при раке молочной железы, легкого, предстательной железы, почек и надпочечников, меланоме, лимфоме)
Сирингомиелия
Ретроперитонеальные опухоли
Остеоартриты

Невертеброгенные причины:

стеноз
Нестабильность двиг.сегмента с формированием спондилолистеза
Переломы позвонков
Остеопороз
Опухоли позвонков
Болезнь Бехтерева
Функциональные вертеброгенные

нарушения

Вертеброгенные причины:

покое, в вечернее время
Иррадиация в конечности
Симптомы натяжения
Точки Валле
Перкуссия остистых

отростков

ноге длиннее первого),
короткая шея,
аномалии в области таза.

Болевые синдромы наиболее часто развиваются при следующих аномалиях:

слизових оболонок
Офтальмогерпес
Генітальний герпес
Нейроінфекція
Вісцеральні форми

з імунодефіцитом

Клінічні форми VZV інфекції

ветряночного вируса, и герпес зостер - одинаковое цитопатическое действие

на клетки. Выдвинуто предположение, что ветряная оспа и герпес зостер имеют один и тот же возбудитель
1924 г. идентифицирован вирус герпеса
В 1988 создателю Зовиракса Г. Элайон присуждена Нобелевская премия

типа (ВПГ-1 и ВПГ-2)
Варицелла-зостер вирус (ВЗВ)
β (бета)-герпесвирусы
Цитомегаловирус (ЦМВ)
Человеческий герпес

вирус 6-го типа
Человеческий герпес вирус 7-го типа
γ (гамма)-герпесвирусы
Вирус Эпштейна - Барра (ЭБВ)
Человеческий герпес вирус 8-го типа

Guthrie R. American Herpes Foundation Monitor 1999; 1: 1

непрерывно или циклично размножаться (реплицироваться) в ядре инфицированных клеток

Латенция

герпесвирусов – это пожизненное сохранение вирусов в, в нервных клетках регионарных (по отношению к месту внедрения герпесвируса) ганглиев чувствительных нервов
Сильная зависимость течения инфекционного процесса от состояния иммунитета
Склонность к рецидивированию

инфекция)

Опоясывающий герпес (лишай) - возникает в результате реактивации вируса

varicella zoster

90%
Дети до 15 лет
Инкубационный период 10-21 суток
Больной заразен за

48 часов до появления сыпи и в течении периода развития везикул (4-5 суток) до появления корочек
Лихорадка, недомогание, сыпь
Осложнения: бактериальная суперинфекция, поражение ЦНС (редко), пневмония у 20% (наиболее тяжёлое осложнение)

пациентка
14-летняя девочка с
лимфогранулематозом
День 8
День 8

2, 5, 6 дни

Офтальмический опоясывающий герпес — поражается глазная ветвь тройничного нерва, что сопряжено с риском повреждения роговицы и угрозой постгерпетической невралгии.
Синдром Рамсея-Ханта — с односторонним лицевым периферическим параличом мимической мускулатуры и высыпаниями в наружном слуховом проходе или в ротоглотке. Возможны также сильная боль в слуховом проходе, системное головокружение и утрата слуха (ушной опоясывающий герпес).
Двигательный опоясывающий герпес — мышечная слабость, включающая поражение миотомов на одном уровне с дерматомами, пораженными сыпью. Так, например, развитие одностороннего пареза диафрагмы с гомолатеральными высыпаниями на шее и плече (дерматомы С3, С4, С5).

Клінічні варіанти
Енцефаліт
Менінгоенцефаліт
Поперечний міеліт
Паралічи черепних нервів (в т.ч. Параліч

Белла)
Поліневрит
Менінгіт
Синдром Гійєна-Барре

поясничных дерматомов
T1-T2
L3-L4

Везикулы при ОГ

Физикально: в области правой половины грудного отдела спины и правого бока визуализируются более 200 пузырьков размером 2-4 мм на гиперемированном основании
Малейшее прикосновение к области сыпи сопровождается гримасой выраженной боли

http://phil.cdc.gov/Phil/default.asp.

Mounsey AL, Matthews LG, and Slawson DC. AFP 2005; 72:1075-1080

синдром сопровождается воспалительными проявлениями
Интервал между началом продромального периода до

появления высыпаний – это время для репликации реактивированного ВЗВ в ганглии и переноса по кожному нерву в нервные окончания
Причиной боли в острой стадии - ганглионит с последующей деструкцией нейронов и чувствительных волокон
В местах репликации ВЗВ повышается концентрация нейропептида Y в нервной ткани, являющегося маркером нейропатической боли

боли при герпетической невралгии



Dworkin RH, Portenoy RK, Pain and

its persistence in herpes zoster. Pain 1996; 67 (2 – 3): 241-51.

первые 48-72 часа после появления первых симптомов позволяет:

Ускорить

выздоровление в 2 раза1
Сократить длительность болевого синдрома1
Предотвратить развите постгерпетической невралгии2
Предотвратить поражение глаз2

Wood M.J., Kay R., Dworkin R.H. et al. Oral acyclovir therapy accelerates pain resolution in patients with herpes zoster:
a meta-analysis of placebo-controlled trials. Clin Infect Dis., 1996; 22: 341-347.
2. J I McGill, J E White Acyclovir and post-herpetic neuralgia and ocular involvement. BMJ 1994; 309: 1124

предшественник ацикловира и полностью превращается в него под действием

ферментов печени.
Молекула ацикловира обладает способностью встраиваться в вирусную ДНК, останавливая, таким образом, её репликацию и размножение вирусных частиц. Фамцикловир трансформируется в организме в пенцикловир и действует аналогично.

Эффективность и безопасность доказаны
При старте терапии в течение 72 часов уменьшают выраженность боли и вероятность постгерпетической невралгии.
Фамцикловир и валацикловир имеют более удобный режим приема, чем ацикловир, но они менее изучены и в несколько раз дороже.

Кортикостероидные препараты уменьшают воспаление и зуд.
Показана их способность в сочетании с противовирусными средствами уменьшать симптомы легких и средне-тяжелых форм заболевания.

Несмотря на эти данные, кортикостероиды не получили признания для лечения опоясывающего лишая по причинам безопасности.
В настоящее время эти препараты не рекомендованы для применения при этом заболевании.

Эффективное купирование острого болевого синдрома при ОГ является важнейшим

этапом профилактики ПГН.
Копацил ПАРАЦЕТАМОЛ – 100 МГ, АЦЕТИЛСАЛІЦИЛОВА КИСЛОТА – 300 МГ, КОФЕЇН – 50 МГ.

1-ый этап: аспирин, парацетамол, НПВС;
2-ой этап: опиоидные анальгетики, включая трамадол;
3-ий этап: препараты с центральным анальгетическим действием (трициклические атидепрессанты, антиконвульсанты)

эффективностью (класс А) – терапия первой линии:
1) габапентин (габагамма)1200-3600

мг/день, прегабалин (Лирика) 150-600 мг/день. Более эффективна комбинация габапентина и морфина, чем их раздельное применение
2) трициклические антидепрессанты – индивидуальные дозы 10-250 мг/день под контролем их концентрации в плазме крови
3) лидокаин 5% местно – до трех пластырей в день (особенно для пожилых)

(класс В):
1) опиоиды (оксикодон , морфин,

метадон), трамадол
2) капсаицин,


Не получено доказательств: карбамазепин, топирамат

Устновлен негативный результат применения декстрометорфана и мемантина (антагонистов NMDA);
неэффективны низкие дозы СИОЗСН (75 мг венлафаксина и 30 мг дулоксетина)
Имеются противоречивые данные на настоящий момент в отношении: СИОЗСН – венлафаксин 200-225 мг/день,
дулоксетин 60-120 мг/день;
антиконвульсантов: ламотриджин, вальпроат;
антиаритмиков: мексилетин;

рацион
Повреждение метаболитами (Гематоневральный барьер)
Гипергликемия (на фоне других факторов)
Генетические факторы

NSSD) (A. S.Ametov et al., 2003; P. J. B.Dyck,

1999)
В клинике без ЭНМГ диагностики невозможно определить субстрат (аксоно/миелинопатия), что затрудняет тактику терапии, динамику, прогноз
По нашим ЭНМГ данным проксимальные формы АПН относились к типу прогрессирующей миелинопатии
У больных с дистальными формами АПН превалировали смешанные аксоно-миелинопатии

считался синонимом острой воспалительной демиелинизирующей полирадикулоневропатии, но в последние

годы стало ясно, что в определенной части случаев при этом синдроме доминирует поражение не миелиновой оболочки, а аксонов - (аксональный вариант).

реакции против антигенов ПНС, не вызывает сомнений.
Против антигенов

леммоцитов и миелина. В других случаях атаке подвергаются антигены аксонов.

За 1—3 нед до развития параличей у 60 % больных отмечаются признаки респираторной или желудочно-кишечной инфекции.

Эта инфекция может быть бактериальной (Campylobacter jejuni), микоплазменной, вирусной (цитомегаловирус, вирус Эпштайна—Барра и др.).


Перенесенная инфекция, по-видимому, служит провоцирующим фактором, запускающим аутоиммунную реакцию.

критерий —нарастающий вялый тетрапарез (нижний вялый парапарез), сопровождающийся арефлексией.

Критерии диагностики синдрома Гийена-Барре
Облигатные признаки
- Нарастающая слабость не менее чем в двух конечностях
- Арефлексия в дистальных отделах в сочетании
с арефлексией или гипорефлексией в проксимальных отделах
Признаки, подтверждающие диагноз
- Прогрессирование симптоматики до 4 недель
- Относительно симметричный характер симптомов
- Легкость нарушения чувствительности
- Поражение черепных нервов (особенно лицевого)
- Начало восстановления не позднее 4 нед. от момента прекращения прогрессирования
- Отсутствие лихорадки в начале заболевания
- Повышение уровня белка в ЦСЖ с конца 1 нед. Цитоз в ЦСЖ<10/мкл
- Замедление или блок проведения по нервам, развивающиеся в течение
нескольких недель от начала болезни (ЭНМГ)

- Выраженная асимметрия мышечной слабости
- Дисфункция кишечника

или мочевого пузыря (в начале или длительная)
- Цитоз в ЦСЖ > 50 или хотя бы один нейтрофил в 1 мкл
- Четкий уровень нарушения чувствительности

улучшают исход (назначение их не показано и считается врачебной

ошибкой)
Плазмаферез и внутривенное введение иммуноглобулинов оказывают примерно одинаковый эффект, ускоряют восстановление и уменьшать резидуальный дефект.

тяжелом и быстро прогрессирующем дефекте и развитии дыхательной недостаточности.

Курс плазмафереза обычно включает 4-6 сеансов, которые проводят через день.

Если плазмоферез проводится позже 2 недель от начала заболевания лечебный эффект незначительный.