Презентация на тему Проблема вирусного гепатита В в особых группах пациентов

нуклеокапсида

1. Внешняя оболочка представлена
комплексом протеинов,
формирующих поверхностный
«австралийский» антиген

(HBsAg)

2. Нуклеокапсид содержит
сердцевинный протеин
(С-протеин), или
(core) антиген (HBcAg),
ДНК и вирусные ферменты:
ДНК-полимеразу и протеинкиназу

3. Вирусная ДНК –
кольцевидная частично
двухцепочечная молекула,
состоящая из полной «-» цепи
и меньшей длины «+» цепи

антиген HBcAg (core)
Секретируемый антиген HBeAg

только формируют оболочку вируса, но и могут образовывать субвирусные

частицы, не содержащие нуклеокапсида и генетического материала

Экспрессия субвирусных частиц происходит гораздо интенсивнее, чем собственно вирусов, что приводит к концентрации этих частиц в плазме превосходящей концентрацию вируса в 10 000 раз!

Субвирусные частицы и вирусы имеют идентичные поверхностные антигены (оболочечные протеины) – HBsAg

Гиперэкспрессия HBsAg, таким образом, модулирует иммунный ответ организма и существенно снижает его эффективность

состоит из двух частей:
N-конец и С-конец

N-конец формирует сборочный

домен, необходимый для самостоятельной сборки капсидов

С-конец участвует в упаковке комплекса прегеномной РНК. Повреждение этого домена блокирует инкапсидацию нуклеиновых кислот (т.е. упаковку генетического материала в нуклеокапсид и формирование полноценной вирусной частицы)

с образованием HBeAg (секретируемый антиген, или антиген секретируемый при

репликации вируса)

HBeAg является серомаркером высокой репликативной активности и без процесса репликации вируса не выявляется!

Образование и выделение HBeAg происходит совместно с репликативными процессами, а его наличие в сыворотке соответствует активной репликации вируса

HBeAg не участвует ни в проникновении вируса в клетку, ни в его репликации, и его отсутствие не нарушает жизненный цикл вируса!

А, B, C, D, E, F, G и H

На

одной территории могут циркулировать несколько генотипов одновременно, однако один генотип, как правило, превалирует

Генотип HBV может влиять на течение заболевания (так, например, генотип С ассоциирован с тяжелым поражением печени и ГЦК, а при генотипе В HBeAg сероконверсия происходит в более раннем возрасте)

Генотип не влияет на эффективность лечения НА, в то же время он может влиять на эффективность интерферонотерапии (так, например, при генотипах А и В частота ответа на лечение ИФН достоверно выше, чем при генотипах D и C)

известных ДНК-содержащих вирусов!

Его высокий мутагенный потенциал обеспечивает сложный цикл

репликации, включающий в себя этап обратной транскрипции

Отдельные мутации связаны с различными клиническими вариантами HBV и резистентностью к ПВТ

Наиболее изучена мутация в preCore стоп кодоне, приводящая к утрате HBeAg (сохранение, и даже повышение, репликативной активности на фоне HBeAg-сероконверсии). Т.н. мутантный штамм!

Мутантные штаммы преобладают у лиц с иммунодефицитными состояниями, приводят к более агрессивному течению заболевания, чаще приводящему к ГЦК.

В последнее время большинство мутаций гена вирусной полимеразы обнаруживается у больных , проходивших курс лечения НА. При воздействии НА такие мутанты оказываются более жизнеспособными и начинают доминировать над «диким» штаммом

Наиболее изученными в данном вопросе являются ламивудин – резистентные мутанты

2%)



Mast EE, et al. MMWR Recomm Rep. 2006;55:1-33. Custer B,

et al. J Clin Gastroenterol. 2004;38(10 suppl):S158-S168.

Распространение хронической HBV- инфекции в мире

инфекция

Фазность инфекционного процесса

Уровень виремии определяет темп прогрессирования в

цирроз и ГЦР

Внепеченочная репликация ВГВ (моноциты, В-лимфоциты, клетки костного мозга, почки, легкие и др.) обусловливает системность проявлений

уровень АЛТ, минимальное или полное отсутствие воспаления по данным

биопсии

Продолжительность около 15 лет

Anti-HBe

HBeAg

HBV ДНК

АЛТ

Реактивация

Иммунный
контроль

Иммунный
клиренс

Иммунная
толерантность

Естественное течение ХГВ: современное представление

флуктуирующий уровень HBV ДНК, повышенный уровень АЛТ, активное воспаление

по данным биопсии

Средняя продолжительность 3 – 5 лет

Anti-HBe

HBeAg

HBV ДНК

АЛТ

Естественное течение ХГВ: современное представление

Реактивация

Иммунный
контроль

Иммунный
клиренс

Иммунная
толерантность

носительство HBV
HBeAg(-), anti-HBe(+), низкий (

HBV ДНК, постоянно нормальный уровень АЛТ, минимальное воспаление и фиброз на биопсии

Может продолжаться до конца жизни

Anti-HBe

HBeAg

HBV ДНК

АЛТ

Реактивация

Иммунный
контроль

Иммунный
клиренс

Иммунная
толерантность

определяемый уровень HBV ДНК (>2000 ME/мл), повышенный уровень АЛТ,

активное воспаление по данным биопсии

Anti-HBe

HBeAg

HBV ДНК

АЛТ

Реактивация

Иммунный
контроль

Иммунный
клиренс

Иммунная
толерантность

Естественное течение ХГВ: современное представление

anti-HBs (+/-), HBV ДНК в крови не определяется, определяется

в гепатобиоптате, нормальный уровень АЛТ

Anti-HBe

HBeAg

HBV ДНК

АЛТ

Реактивация

Иммунный
контроль

Иммунная
толерантность

Естественное течение ХГВ: современное представление

Латентная
инфекция

Anti-HBcore

Иммунный
клиренс

отсутствия HBeAg. Имеет значение только уровень вирусной нагрузки HBV
Фаза

иммунного контроля может вернуться в фазу иммунного клиренса (сероинверсия) с появлением HBeAg в крови. В основном это происходит в двух случаях: при отмене НА и реактивации вируса или на фоне иммуносупрессии

действие на клетки (цитолиз гепатоцитов осуществляется цитотоксическими Т-лимфоцитами с

момента распознавания антигенов вируса, локализованных в гепатоцитах)

ДНК HBV и антигены вируса не обнаруживаются ни в крови, ни в ткани печени на протяжении 4-7 недель с момента инфицирования, даже в больших дозах (у HCV, например, репликация начинается немедленно после заражения)

большинстве случаев диагноз устанавливается лабораторно (АЛТ, маркеры HBV)

Выраженность клинических

проявлений во многом зависит от репликативной активности вируса (HBeAg, ДНК HBV)

или препаратов крови, хирургические вмешательства, частые инъекции, половой контакт

с носителем)

Осмотр, жалобы
Общеклинические и биохимические исследования (тромбоциты, свертываемость, аминотрансферазы)

Серологическая диагностика (маркеры HBV)

Вирусологические исследования (ПЦР ДНК HBV, генотипирование, сопутствующие инфекции)

Гистологические исследования (биопсия)

Скрининговые исследования на ГЦК (АФП и УЗИ печени)

уровня HBV ДНК и АЛТ

Пациенты с циррозом печени
Возвратная HBV-инфекция

после трансплантации печени
Носители HBV, получающие иммуносупрессивную или цитотоксическую химиотерапию

почек

Лечение ХГВ в особых группах пациентов
Пациенты с иммуносупрессией
Пациенты

на диализе после трансплантации почек

Трансплантация печени

European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B virus infection. J Hepatol. 2012;57:167–85.

реактивация ВГВ1
Реактивация инфекции является серьезной причиной заболеваемости и

смертности, ассоциированной с заболеваниями печени, особенно у пациентов с положительным HBsAg2
Реактивация может наблюдаться как до, так и после иммуносупрессивной терапии:
Злокачественные гематологические заболевания2
Солидные опухоли2
Цитотоксическая химиотерапия3
Высокие дозы кортикостероидов или азатиоприна4,5
Терапия на основе моноклональных антител (например, ритуксимаб)

1. Loomba R, et al. Ann Intern Med. 2008;148: 519–28; 2. Hui C-K, et al. Gut 2005;54:1597–603; 3. Yeo W, et al. J Med Virol. 2000;62:299–307; 4. Manzano-Alonso ML, et al. World J Gastroenterol. 2011;17:1531–75; 5. Scullard GH, et al. Gastroenterol. 1981;81:987–91.

иммуносупрессивной терапии у ваших пациентов?
Проводят ли ваши коллеги

из других отделений скрининг HBsAg/anti-HBc перед началом иммуносупрессивной терапии?

пациентов, получающих химиотерапию или иммуносупрессивную терапию, в том числе

существующими и новыми модификаторами биологического ответа, наблюдается высокий риск реактивации, особенно если они получают ритуксимаб, отдельно или в комбинации со стероидами. Поэтому все кандидаты на химиотерапию и иммуносупрессивную терапию перед началом лечения должны быть обследованы на HBsAg и anti-HBc.

European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B
virus infection. J Hepatol. 2012;57:167–85.

Yeo W, Chan PK, Zhong

S, et al. Frequency of hepatitis B virus reactivation in cancer patients undergoing cytotoxic chemotherapy:a prospective study of 626 patients with identification of riskfactors. J Med Virol. 2000;62:299–307

HBsAg+ и уровень ДНК (ПЦР)
Ohishi W, Chayama K. Prevention of hepatitis B virus reactivation in immunosuppressive therapy or chemotherapy. Clin Exp Nephrol. 2011;15:634–40

Вариант иммуносупрессии (более агрессивная терапия)

Kanaan N, Kabamba B, Marechal C, et al. Significant rate of hepatitis B reactivation following kidney transplantation in patients with resolved infection. J Clin Virol. 2012;55:233–8.
Onozawa M, Hashino S, Izumiyama K, et al. Progressive disappearance of anti-hepatitis B surface antigen antibody and reverse seroconversion after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation in patients with previous hepatitis B virus infection. Transplantation. 2005;79:616–9

Seetharam A., Perrillo R., Gish R. Immunosuppression in patients with chronic
hepatitis B//Curr Hepatology Rep 2014; 13:235–244

HBV-DNA(-)
Превентивная терапия
аналогами нуклеоз(т)идов
Тщательный мониторинг АЛТ и ДНК ВГВ;

начало купирующей терапии по показаниям

Серологический статус пациента

Серологический профиль пациентов, нуждающихся в превентивной терапии или анализах АЛТ и ДНК ВГВ

European Association for the Study of the Liver.. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B virus infection. J Hepatol. 2012;57:167–85.

HBsAg(-),
anti-HBc(+),
HBV-DNA(+)

началом иммунотерапии или химиотерапии?

ВГВ-серонегативных пациентов. Для достижения anti-HBs ответа у пациентов с

иммунодефицитом могут потребоваться более высокие дозы вакцины
HBsAg-позитивные кандидаты на химио- и иммуносупрессивную терапию должны превентивно получать аналоги нуклеоз(т)идов до, во время лечения (независимо от уровня ДНК ВГВ) и в течение 12 месяцев после прекращения терапии
В руководящих принципах EASL сказано, что пациенты, особенно имеющие высокий уровень ДНК ВГВ и/или получающие длительные и повторяющихся курсы иммуносупрессии, должны быть защищены:
аналогами нуклеоз(т)идов с высокой противовирусной активностью
высоким барьером к развитию резистентности
т.е. ETV или TDF

J Gastroenterol Hepatol 2004; 19:1276-1282; 2. Hadziyannis S, et

al. Gastroenterology 2006;131:1743-1751; 3. Standring DN, et al. J Hepatol. 2006;44(Suppl 2):S191 (Poster 514); 4. Lai CL, et al. Hepatology. 2006;44(Suppl 1):222A (Oral 91).

LVD

100

ADV

HBeAg(-) пациенты

0

3

11

18

29

0

20

40

60

80

100

1

2

3

4

5

Год терапии

Кумулятивная вероятность (%)

Год терапии

HBeAg(+) и (-) пациенты

ETV

0

20

40

60

80

100

1

2

3

4

Год терапии

Кумулятивная вероятность (%)

0.2%

0.5%

1.2%

0

20

40

60

80

100

Год терапии

Кумулятивная частота развития (%)

HBeAg(+)

HBeAg(-)

LdT

5

1.2%

5

25

2

11

1

2

3

4

5

ND

1.2%

0

20

40

60

80

1

2

3

4

5

Кумулятивная вероятность (%)

17

40

57

67

ND

HBeAg(+) пациенты

663

278

149

120

108

N=

58

58

58

58

N=

183

134

NA

NA

60

N=

458

222

458

222

N=

6

1.2%

99

36

17

44

22

и и агрессивно1
Для определения риска реактивации ВГВ необходим скрининг

пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию2
Руководящие принципы лечения рекомендуют защищать пациентов из группы риска с помощью аналогов нуклеоз(т)идов с высокой противовирусной активностью и высоким барьером к развитию резистентности2

Заключение

1. Xiao S-Y, et al. Int J Clin Exp Pathol. 2008:1;396–402; 2. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B virus infection. J Hepatol. 2012;57:167–85.

печени
Начальная терапия ламивудином, но энтекавир и тенофовир рекомендованы при

декомпенсированном циррозе печени
После ТП комбинация иммуноглобулинов и аналогов нуклеозидов стандартная лечебная схема профилактики рецидива инфекции
При сочетании ЛАМ+ИГ риск рецидива выше, чем при схемах ИГ+энтекавир или тенофовир
При не использовании ИГ назначаются только энтекавир или тенофовир
Лечение рецидива преимущественно энтекавир или тенофовир

Cholongitas E., , Papatheodoridis G. V. Review of the pharmacological management of
hepatitis B viral infection before and after liver transplantation//World J Gastroenterol 2013
December 28; 19(48): 9189-9197

иммуномодуляция
противовоспалительное
Ограничения
- работает экстраклеточно - введение занимает много времени
стоимость

терапии

от матерей-носителей поверхностного антигена вируса гепатита В
Профилактика гепатита В

: у взрослых и детей старше двух лет, не вакцинированных против гепатита В и подвергшихся опасности заражения гепатитом В ; у лиц, у которых содержание антител по истечении 6 мес. после вакцинации составляет менее 10 МЕ/л
Использование у лиц с повышенным риском заражения вирусом гепатита В до или одновременно с вакцинацией против гепатита В (перед операциями, повторной гемотрансфузией, гемодиализом и т.п.)
Профилактика инфицирования трансплантата печени у пациентов, имеющих поверхностный антиген вируса гепатита В

Д-з: ПБЦ, терминальная стадия. ОТП 23.01.2013.
Посттрансплантационный период без особенностей.

Иммуносупрессия: циклоспорин+майфортик
Через 11 мес. цитолиз (АЛТ до 20 норм), билирубин 63, 3 мкмоль/л, ГГТП 183 Ед/л
HBsAg+, ПЦР HBV 4,8х108 Ме/л, HBeAg+, antiHbs 0

альбумин, альбуминовый диализ
Редукция иммуносупрессии
Динамика вирусной нагрузки 6х108 МЕ/мл;

5,4х106 МЕ/мл; 4,4х103 МЕ/мл